Dependiendo de la cuestión formulada y el tipo de exposición experimentada por el paciente (prueba diagnóstica, factor pronóstico, tratamiento, efecto adverso), existen diversos condicionantes en el diseño y características de los estudios que permiten examinar su validez y relevancia.

 Lectura crítica de los estudios identificados

Estos instrumentos tienen las limitaciones de cualquier cuestionario, como la variabilidad inter e intraobservador y otras limitaciones que pueden disminuir su fiabilidad y/o reproducibilidad.

Algunas veces, a pesar de que el estudio presenta una buena calidad metodológica, puede faltar información relevante (quizás por la limitación de la extensión de la publicación) o puede observarse un redactado incorrecto que dificulta la comprensión del estudio. En estos casos, se puede contactar con los autores para solicitar la información necesaria.

¿Cómo se evalúa la calidad de los estudios con estos instrumentos?

Idealmente, dos investigadores, de forma independiente y enmascarada deberían pasar el instrumento a cada artículo seleccionado y después comparar y discutir los resultados. En caso de discrepancia, un tercer evaluador debería intervenir.

Existen multitud de cuestionarios. En este módulo se han incluido aquellos considerados, a juicio de los autores, los más utilizados y difundidos:

• Cuestionarios publicados por la revista JAMA

  La revista JAMA, en su edición española, ha publicado un número monográfico (1997) que recopila todos los artículos publicados hasta la fecha en JAMA por el Evidence Based Medicine Working Group, creado en torno a la Universidad de McMaster (Canadá). En este monográfico, se han publicado 10 cuestionarios de valoración crítica de artículos científicos, y en ellos se resume la forma de abordar la evaluación y aplicación de los resultados de artículos diversos, desde los de intervenciones terapéuticas y/o preventivas hasta los de revisión o evaluación económica de la atención médica considerando también otros como los de evaluación de pruebas diagnósticas, de calidad de vida relacionada con la salud, entre otros.

  En principio, la evaluación crítica que estos cuestionarios proporcionan es de tipo cualitativo, aunque también puede cuantificarse mediante, por ejemplo, el cálculo de una puntuación media. La cuantificación implica la asignación de una determinada puntuación (por ejemplo, 1 punto si se cumple un criterio o ningún punto en los otros casos) a cada una de las preguntas. La puntuación final para cada uno de los estudios depende del cuestionario, de modo que a mayor puntuación mayor calidad del estudio.

• Cuestionarios desarrollados por la NHS Centre For Reviews and Dissemination (CRD) de la Universidad de York (1996)

Se utilizan 4 tipos de cuestionarios para evaluar la validez interna de los resultados de los estudios con datos primarios y su elección se realiza en función del diseño de investigación utilizado en el estudio a evaluar (ensayos controlados y aleatorizados, estudios de cohorte, estudios caso-control y estudios longitudinales o series de casos).

• La Colaboración Cochrane

La Colaboración Cochrane realiza fundamentalmente revisiones sistemáticas de ensayos controlados y aleatorizados, y dispone de un manual sobre cómo preparar, actualizar y divulgar revisiones sistemáticas sobre los efectos de la atención sanitaria (2003). En este manual no se detalla qué tipo de cuestionario se utiliza pero sí que se mencionan las características que debe cumplir un ensayo, basándose en la mejor información disponible, para ser incluido en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados realizados en el ámbito sanitario (Cochrane Controlled Trials Register-CCTR).

• Escala de Chalmers para ensayos controlados y aleatorizados (1981)

La escala de Chalmers proporciona un índice de calidad global de cada ensayo controlado y aleatorizado a partir de la valoración cuantitativa de sus distintos ítems.

• Escala de Jadad para ensayos controlados y aleatorizados (1996)

La escala de Jadad proporciona un índice de calidad global de cada ensayo controlado y aleatorizado a partir de la valoración cuantitativa de sus distintos ítems. Sólo considera aquellos aspectos relacionados con los sesgos.

En el Esquema 1 se presentan de forma resumida los cuestionarios de Jadad y de Chalmers.

Esquema 1. Ejemplos de instrumentos de valoración cuantitativa de la calidad de los ensayos controlados y aleatorizados

 Extracción de la información

Se debería extraer información referente a:

• Características del diseño de los estudios (características de la muestra, factores pronósticos, intervención, medidas del resultado, etc.) para poder valorar el grado de comparabilidad entre ellos

• Calidad metodológica de los estudios

• Resultados de los estudios (medida del efecto)

La obtención de la información debería realizarse por dos evaluadores independientes y con la ayuda de una hoja estandarizada de recogida de datos para maximizar su objetividad, fiabilidad y precisión.