Entre las limitaciones del MA, las más importantes son:

• La integración de los resultados de un grupo particular de estudios puede ser inapropiada desde el punto de vista clínico al producir un efecto promedio en la población mientras que el clínico quiere conocer la mejor manera de tratar a su paciente en particular.

• El MA puede originar resultados distorsionados a causa de los siguientes sesgos en la localización y selección de los estudios (esquema 2):

1. Sesgo de publicación: es el sesgo introducido cuando los estudios publicados no representan adecuadamente todos los estudios realizados sobre un tema específico. Muchos hechos pueden producirlo, aunque el mejor conocido es la tendencia a publicar los estudios con resultados significativos (p<0,05) o clínicamente relevantes (positivos). Otras variables que influyen en el sesgo de publicación son el tamaño de muestra (más en estudios pequeños), tipo de diseño (menos en los ensayos clínicos aleatorizados), financiación, conflicto de interés, prejuicio frente a una asociación, y la esponsorización.

2. Sesgos de localización: aunque el sesgo de publicación ha sido ampliamente reconocido y discutido, otros factores pueden contribuir a la inclusión sesgada de estudios en un MA. En realidad, la probabilidad de identificar los ensayos relevantes para un MA entre los estudios publicados también está influida por sus resultados. Estos sesgos han recibido mucha menor atención que los sesgos de publicación, pero sus consecuencias son igualmente importantes.

• Sesgo del idioma: sesgo introducido cuando la búsqueda de estudios potenciales de un MA se centra en un solo idioma, en general el inglés. Los estudios con resultados significativos alcanzados en países de habla no inglesa tienen una mayor probabilidad de ser publicados en inglés, por la mayor difusión alcanzada, mientras que aquellas con resultados negativos se publiquen en revistas locales. Por tanto, se pueden introducir sesgos en los MA basados exclusivamente en publicaciones en inglés.

• Sesgo de base de datos: en países menos desarrollados, los estudios con resultados significativos tienen mayor probabilidad de ser publicados en revistas indexadas en una determinada base de datos.

Este último sesgo se ve reforzado, es decir, se pierde una proporción importante de estudios relevantes, si para la identificación de los estudios publicados sólo se utilizan las bases de datos electrónicas dejándose de lado otras posibles fuentes de información.

• Sesgo de citación: los estudios con resultados significativos tienen una mayor probabilidad de ser citados. Por tanto, la utilización de listas de referencias bibliográficas favorecerá la localización de estudios favorables a un tema, lo cual puede sesgar los hallazgos del MA.

• Sesgo de publicación múltiple: los estudios con resultados significativos tienen más probabilidades de ser publicados de forma repetida.

3. Sesgo de inclusión que se basa en la influencia que puede tener conocer los resultados de un grupo determinado de estudios sobre los criterios de inclusión.

• La validez de los resultados y las conclusiones del MA depende de la calidad de los estudios individuales de modo que la combinación de estudios sesgados puede potenciar aún más el sesgo.

• La interpretación del MA en caso de heterogeneidad es difícil y controvertida.

El esquema 2 representa el proceso seguido en una RSEC (cuantitativa o no) y los diferentes sesgos que incidirán de manera clara en las conclusiones que de ella se derivarán.

Esquema 2. Limitaciones del metaanálisis: sesgos

RSEC: revisión sistemática de la evidencia científica