Se entiende por calidad de una GPC la ausencia de sesgos potenciales en su elaboración y desarrollo (o la conveniente señalización de los mismos si los hubiera), y la validez interna y externa de las recomendaciones para poderlas llevar a la práctica.

Este proceso de valoración incluye la medición de los beneficios, los daños o perjuicios y los costes de las recomendaciones, así como de los aspectos prácticos que conllevan. La evaluación, por tanto, comporta juicios de valor acerca de los métodos utilizados en la elaboración de la GPC, el contenido de las recomendaciones finales y los factores relacionados con su aceptación.

Si bien es cierto que para determinadas condiciones clínicas o problemas de salud no se ha elaborado ninguna GPC, puede ocurrir que para otros se hallen disponibles varias. Ante esta última situación, la evaluación de la calidad con la que se ha desarrollado una GPC ayudará a seleccionar la mejor alternativa. Sin embargo, incluso en los casos donde sólo se disponga de una GPC, conviene evaluarla y comprobar que cumple una serie de criterios.

Afortunadamente, existe un instrumento para poder evaluar la calidad de una GPC. Se trata del cuestionario AGREE (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation), que se diseñó y elaboró mediante un proyecto colaborativo financiado por la Comisión Europea. Su interés radica en que, entre todos los instrumentos de evaluación de GPC, es el único que tiene en consideración todos los atributos que debería cumplir una GPC.

El instrumento AGREE intenta evaluar tanto la calidad de la información contenida en el documento de la GPC como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones. No valora, sin embargo, el impacto que la utilización de la GPC pueda tener sobre los resultados en los pacientes.

El instrumento AGREE permite evaluar cualquier tipo de GPC:

• Sea nueva, ya existente o represente la actualización de una previa.

• Esté desarrollada por grupos locales, regionales, nacionales o internacionales.

• Se aplique a diferentes aspectos de un problema de salud, desde el diagnóstico o el tratamiento hasta las posibles intervenciones preventivas o de promoción de la salud.

• Se haya publicado en formato papel o en soporte electrónico.

Se trata, pues, de un instrumento genérico que debe ser considerado como un reflejo del estado de conocimiento en este campo y que, además, puede ser utilizado por diferentes profesionales:

• Gestores y políticos sanitarios. Pueden usarlo en el curso de un proceso de evaluación formal para tomar decisiones sobre la recomendación de introducir o no una GPC.

• Autores de GPC. En este caso, la posible utilidad es doble. Por una parte, puede considerarse como guía metodológica para una elaboración estructurada y rigurosa de la GPC y, por otra, puede constituir una herramienta de autoevaluación que garantice la calidad de la GPC.

• Proveedores de servicios sanitarios. El instrumento es útil cuando se desea realizar una evaluación propia de la GPC antes de adoptar las recomendaciones propuestas en la misma.

• Docentes y profesores de ciencias de la salud. La utilización del instrumento AGREE puede contribuir a la mejora de las habilidades de lectura crítica que deben adquirir los profesionales sanitarios.

El instrumento o cuestionario AGREE contiene 23 ítems claves distribuidos en 6 dimensiones o áreas. Cada área intenta corresponderse con una dimensión diferenciada de la calidad de la GPC:

1. Alcance y Objetivo (ítems 1-3), esta dimensión se refiere al propósito general de la GPC, a las preguntas clínicas específicas y a la población diana de pacientes.

2. Participación de los implicados (ítems 4-7), es la dimensión que hace referencia al grado con que la GPC representa los puntos de vista de los usuarios a los que va destinada.

3. Rigor en la elaboración (ítems 8-14), o dimensión referente al proceso utilizado para obtener y sintetizar la evidencia científica, los métodos para formular las recomendaciones y, también, para actualizarlas.

4. Claridad y presentación (ítems 15-18), es la dimensión que se ocupa del lenguaje y del formato de la GPC.

5. Aplicabilidad (ítems 19-21), dimensión que hace referencia a las posibles implicaciones de la aplicación de la GPC en aspectos organizativos, de comportamiento y de costes;

6. Independencia editorial (ítems 22-23), como su nombre indica, esta dimensión tiene que ver con la independencia de las recomendaciones y el reconocimiento de los posibles conflictos de interés por parte del grupo de elaboración de la GPC.

Cada ítem es una afirmación donde el evaluador tiene que decidir, en una escala de Likert de 1 a 4 (desde el 1 "Muy en desacuerdo" al 4 "Muy de acuerdo", pasando por dos puntos intermedios) cuál es su grado de acuerdo con el ítem revisado (Figura 3). La escala mide, pues, la intensidad con la que se cumple cada ítem. El cuestionario debería ser cumplimentado, al menos, por dos evaluadores (aunque idealmente el número recomendado es cuatro) y obtenerse la media de las puntuaciones respectivas.

Con relación a éstas, hay que mencionar que el cuestionario AGREE no permite obtener una puntuación global, puesto que las dimensiones son necesariamente independientes y no deben ser combinadas en una única puntuación de calidad. Además, hay que añadir que no es posible establecer puntuaciones umbral o de corte para clasificar una GPC, como más o menos "buena", en función de dichos valores.

Las puntuaciones de las distintas dimensiones se obtienen sumando todos los puntos obtenidos en cada uno de los ítems que las configuran y estandarizando el total sobre las puntuaciones máxima y mínima de cada dimensión. Los resultados se presentan como porcentajes estandarizados (Figura 4).

En resumen, el cuestionario AGREE es un buen instrumento para separar el grano de la paja, ya sea para seleccionar una GPC para utilizarla en la práctica clínica o para elaborarla desde el principio (puesto que el primer paso es buscar si se han publicado otras GPC con el mismo objetivo que la que se pretende desarrollar). También puede utilizarse para la revisión externa de una GPC elaborada por un determinado grupo, para objetivos formativos, o bien para decidir financiar la implementación de una GPC.