Los ISRS (fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina, citalopram) pueden ser los fármacos de elección en el tratamiento de la depresión, por la ausencia de efectos adversos anticolinérgicos y antiadrenérgicos y por su alto nivel de seguridad en caso de sobredosificación .

Rara vez causan sedación, aunque este efecto, ocasionalmente, puede aparecer en la fase de inducción del tratamiento, particularmente, con paroxetina.

Inconvenientes

Inicialmente pueden tener un efecto estimulante, que en pacientes en los que previamente existe ansiedad puede resultar intolerable.

Pueden causar disfunción sexual, la cual no desaparece con el uso continuado de la medicación.

En general, el efecto estimulante inicial tiende a disminuir con el uso continuado de la medicación, mientras que la disfunción sexual tiende a cronificarse.

Si estos últimos síntomas persisten, se puede considerar el cambio a otra medicación alternativa.

Dosificación

A diferencia de las dosis iniciales de tricíclicos, que deben ser al inicio un tercio o un cuarto de la dosis terapéutica final, la dosis inicial de los ISRS es la misma que la dosis terapéutica final.

En los pacientes en los que es necesario evitar el efecto estimulante inicial, puede ser útil al principio dar la mitad de la dosis terapéutica.

Fluoxetina

Fernández y Levy (1991) evaluaron la respuesta terapéutica a la fluoxetina en 103 pacientes con depresión de aparición simultánea o posterior a la infección por VIH.

La dosis media en estos pacientes fue de 20 mg/día de fluoxetina (rango de 5 a 50 mg/día).

Se obtuvo respuesta terapéutica marcada o moderada en el 66 % de los pacientes con trastorno depresivo grave, y en un 72 % de los que tenían un trastorno afectivo orgánico.

En los pacientes con VIH, como en otros pacientes depresivos, la fluoxetina puede causar en las primeras semanas del tratamiento insomnio, agitación y molestias gastrointestinales, que pueden cesar posteriormente.

El insomnio producido por fluoxetina puede remitir con la administración de pequeñas dosis de trazodona (25-50 mg/día) .

Uno de los riesgos a considerar con la utilización de trazodona es el riesgo de priapismo, que en caso de aparecer requeriría una intervención inmediata.

Otros efectos secundarios con esta sustancia, por su afinidad sobre los receptores alfa 1-adrenérgicos es la hipotensión ortostática y la taquicardia compensadora.

La pérdida de peso durante el tratamiento con fluoxetina debe tenerse en cuenta cuando se prescribe a pacientes con SIDA en estadios avanzados de la enfermedad, ya que estos pacientes muestran con frecuencia signos de desnutrición y anorexia.

Un efecto adverso poco común observado de la fluoxetina, y que es relevante para este grupo de pacientes, es la posibilidad de inducir akatisia, la cual ha sido relacionada con su potente actividad serotoninérgica .

La utilización de fluoxetina obliga a considerar la elevada vida media de esta sustancia y de su metabolito principal, la norfluoxetina, así como la dependencia de su metabolismo con la función hepática.

En pacientes con una actividad hepática deteriorada, la dosis prescrita debería ser o inferior a la usual, o más espaciada en el tiempo (2-3 veces/semana).

Es importante tener en cuenta otras medicaciones prescritas de forma simultánea que puedan interferir con el metabolismo hepático y causar un incremento de las concentraciones plasmáticas de fluoxetina en el plasma, incluso hasta niveles tóxicos (benzodiacepinas, antipsicóticos, anticonvulsivantes, beta-bloqueantes).

Paroxetina

Existen también estudios acerca de la efectividad de la paroxetina en el tratamiento de la depresión en pacientes VIH .

Se observó respuesta al tratamiento con paroxetina, sin tener en cuenta los niveles de inmunodepresión, y con una mayor tolerabilidad que la imipramina, produciéndose un mayor número de abandonos del tratamiento antidepresivo en los pacientes que recibieron imipramina.

La paroxetina y la sertralina tienen una vida media corta, que debe ser considerada en el momento de interrumpir el tratamiento.

Una interrupción brusca puede ocasionar la aparición de síntomas de abstinencia serotoninérgica (Síndrome de discontinuación) leves pero molestos (cefaleas, desorientación, alteraciones visuales).

Pacientes en tratamiento con agentes con un potencial importante de supresión de las enzimas del citocromo P-450, tales como ritonavir y delavirdine, deben ser tratados con dosis menores de antidepresivos que son metabolizados por el citocromo P-450.

En estos pacientes, los antidepresivos que pueden causar arritmias cardíacas (tricíclicos) o convulsiones (tricíclicos, bupropion) no deben ser administrados conjuntamente con aquellos fármacos.