La alimentación en el mundo: hábitos alimentarios y problemas nutricionales

  • Mercè Rocaspana Moncayo

    Diplomada en Enfermería, licenciada en Antropología y máster en Medicina tropical y posgraduada en Pediatría por la Universidad Autónoma de Barcelona. Trabaja en Médicos sin Fronteras desde 2002. Ha desarrollado su labor profesional como enfermera y coordinadora de diversos programas nutricionales de ayuda humanitaria en Angola, Sudán, República Democrática del Congo y Afganistán, entre otros.

  • Maria Eugènia Vilella Nebot

    Doctoranda en Nutrición y Metabolismo en la Universidad Rovira i Virgili. Máster en Nutrición y salud pública en la Universidad de Gante (Bélgica). Licenciada en Ciencia y Tecnología de los Alimentos en la Universidad Autónoma Barcelona. Compagina su actividad como docente e investigadora en la Universidad Rovira i Virgili, con la dirección del Centro de Apoyo Nutricional de Ibo en Mozambique. Su línea principal de investigación es el impacto de la intervención nutricional en niños menores de 5 años en Mozambique.

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Índice

Introducción

Este módulo tiene como objetivo ser una aproximación a la situación nutricional mundial, haciendo especial hincapié en la desnutrición infantil aguda.
La justificación de estos contenidos es la alta morbi-mortalidad de esta patología, sobre todo entre los menores de cinco años, que constituye un importante problema de salud pública en un gran número de países. Las consecuencias sociales de la pérdida de tantos niños hacen que la desnutrición y su prevención sean un elemento destacado de los mandatos de las diversas agencias y organizaciones humanitarias internacionales.
Se estima que una quinta parte de la población mundial sufre los efectos de la falta de alimentos.
Haremos una breve introducción a la antropología de la nutrición y el concepto de seguridad alimentaria.
Vamos a conocer qué es la desnutrición, su clínica, sus complicaciones y los diversos tipos en los que se presenta.
Conoceremos el tratamiento médico y nutricional, así como las intervenciones terapéuticas que se llevan a cabo.
Por último, intentaremos hacer una aproximación a lo que nos depara el futuro, en términos de prevalencia y tratamiento.

1.La alimentación en el mundo. Seguridad alimentaria

1.1.Antropología de la alimentación

Alimentarse es una necesidad básica y un derecho. Todos los seres humanos trabajan a diario para conseguir su sustento y el de sus hijos.
Conseguir las calorías necesarias que el organismo precisa cada día es una auténtica lucha para muchos de los habitantes de este planeta. Para algunos es más fácil y para otros más difícil. La siguiente imagen pretende ilustrar la dificultad de la obtención del sustento en la mano cuarteada de un agricultor joven del Hazarajat, Afganistán.
Puñado de semillas. Afganistán. 2003
Puñado de semillas. Afganistán. 2003
Vamos a hacer una aproximación antropológica a la nutrición del ser humano.
La alimentación humana está determinada por algo más que la mera búsqueda e ingesta de nutrientes esenciales para la vida. El hecho de comer unos alimentos u otros y que esa elección sea de muy variada índole en distintos lugares del mundo y momentos de la historia se debe a aspectos religiosos, geográficos, psicológicos, económicos e incluso políticos. Por todo ello se demuestra la relación estrecha entre la nutrición y la cultura.
Fuente: Adaptado de P. Fieldhouse (1996). Food and Nutrition. Stanley Thornes.
Fuente: Adaptado de P. Fieldhouse (1996). Food and Nutrition. Stanley Thornes.
En el esquema anterior pueden verse de forma gráfica y resumida los diversos factores que intervienen en la elección de la dieta, además de los factores climáticos y geográficos, que estarían incluidos en la disponibilidad.
Diversos antropólogos se han interesado por estudiar las conductas alimenticias de los distintos grupos de población. Se han hecho estudios históricos para conocer por qué nuestros antepasados incorporaron ciertos alimentos a su dieta y por qué hoy en día los hábitos cambian y evolucionan.
Sabemos que la base de la dieta y las fuentes principales de energía y proteínas son distintas en cada lugar del planeta. El factor geográfico y climático sería el primero en el que todos pensaríamos para justificar por qué, por ejemplo, se come más maíz en América y más arroz en Asia. Pero como ya hemos comentado, existen otros factores que determinan qué se cultiva, se recolecta, se cría, se caza o se pesca.
Los medios de producción de alimentos utilizados por los diferentes grupos de población serían el punto de partida. Sabemos que hay sociedades, todavía hoy en día, que obtienen sus proteínas gracias a la caza o la pesca tradicional. La agricultura, si bien está muy extendida en el planeta, varía mucho en su nivel tecnológico y con ello también varía la cantidad y calidad de lo que se obtiene de la tierra. A continuación pueden verse unas fotografías tomadas en el 2003 y el 2004 que muestran las precarias condiciones del trabajo agrícola en dos continentes distintos.
Familia de agricultores extrayendo grano en la provincia de Bamyan, Hazarajat. Afganistán. 2003
Familia de agricultores extrayendo grano en la provincia de Bamyan, Hazarajat. Afganistán. 2003
Padre e hijo labrando la tierra en la provincia de South Gonder. Etiopía. 2004
Padre e hijo labrando la tierra en la provincia de South Gonder. Etiopía. 2004
Existe controversia entre el fomento de los medios de cultivo tradicionales y la tecnificación de la agricultura. Se considera que los ecosistemas están sometidos a tensiones medioambientales, económicas y políticas y que los seres humanos están bajo la influencia de eventos, intereses y procesos que a veces ni entienden ni controlan.
La complejidad de la organización política mundial comporta una inestabilidad de los fundamentos ecológicos. Se dice que la supervivencia de la especie aumentaría si se fomentasen la diversidad y la estabilidad de los ecosistemas. Esto podría comportar un cambio en la estructura social y económica mundial.
En definitiva, la madurez de la explotación de los ecosistemas no debería estar reñida con el desarrollo tecnológico, social y político. Por otro lado, sin embargo, la sociedad moderna está absorbiendo y condenando a la desaparición métodos de cultivos maduros y eficientes sin que los alternativos se hayan revelado como sostenibles y respetuosos con el medio y la cultura.
Pesca en el río Congo. República Democrática del Congo. 2003
Pesca en el río Congo. República Democrática del Congo. 2003
Más allá de la mera obtención de calorías, la elección de determinados alimentos y la manera como son manipulados y consumidos viene determinada por factores religiosos, tabúes y normativas, y por factores socio-económicos.
La antropóloga Mary Douglas, en su trabajo sobre las restricciones de origen religioso, dice que su existencia no es arbitraria y que se debe a la búsqueda de la santidad. Las reglas dietéticas son como una metáfora de las normas que llevan a esa santidad. Se cualifican los animales comestibles aplicando criterios que se acercan a aquello que es sano o puro, pero no parece que sea fácil determinar la razón de la prohibición para algunos y en cambio por qué en otros lugares el cerdo es la base de la alimentación.
Marvin Harris, antropólogo conocido por sus trabajos de divulgación, comparó la diferente posición ante el cerdo de judíos y musulmanes frente a los Tsembaga de Nueva Guinea. La porcofilia y la porcofobia están vinculadas a la adaptación ecológica, pero también responden a funciones sociales, como la de ser un símbolo de identidad de una comunidad concreta. Tanto la porcofobia como la porcofilia tienen explicaciones legítimas, pero no hay una pauta clara ni un por qué generalizado ni una única justificación.
Por otro lado, también sabemos que el acto de comer se asocia a rituales sociales, algunos de ellos de extrema importancia. En nuestra sociedad, casi todo lo que celebramos tiene asociado un alimento particular o una fiesta con banquete. Hay muchos estudios sobre el origen de los productos consumidos en nuestro país.
El turrón y el porqué de su consumo navideño.
Las bodas son ejemplos paradigmáticos de la utilización de la comida en un ritual de socialización que aporta prestigio y reafirmación social.
Nos puede parecer que todo ello no es de vital importancia para el buen estado nutricional de nuestra sociedad, pero si abrimos un poco el campo de visión, veremos que en el mundo ciertas prácticas sociales asociadas a los alimentos sí pueden determinar la salud de una población y viceversa.
El potlach
La ceremonia del potlach que celebraban los indios norteamericanos de la costa noroeste. Se trataba de acumular gran cantidad de bienes y comida para agasajar a los invitados. En las ceremonias se acababa destruyendo gran parte de ello como muestra de prestigio social y riqueza ante el visitante. Cuanto más se tiene, más se puede destruir o desperdiciar. Sabemos que esta práctica se modificaba en épocas de escasez o dificultades, como ocurría durante las epidemias.
Así vemos que el alimento es algo más que fuente de energía y que no podemos separar su uso nutricional de su uso social o cultural. De hecho, ningún grupo humano actual o pasado establece sus pautas dietéticas en base a criterios científicos bioquímicos, pero está claro que la mayoría de las prácticas nutricionales atienden a las necesidades de la población y salvo en contadas ocasiones, en condiciones ideales las dietas se ajustan a lo que consideramos equilibrado y saludable.
Generalmente, las poblaciones escogen qué comen y cómo lo comen y elaboran pautas alimenticias en base a lo siguiente:

  • selección de ciertos alimentos como principales y complementarios,

  • reiteración de un tipo de sabores y aromas,

  • tipo de cocción o elaboración,

  • sistema de normas, restricciones e indicaciones del uso festivo o simbólico de los alimentos.

Algunas prácticas muy arraigadas en algunas poblaciones pueden ser beneficiosas y la mayoría tiene ese objetivo, pero algunas pueden ejercer un efecto negativo.
Un caso simple pero muy claro puede ser el consumo de harina refinada de arroz como base de la dieta en algunos lugares de Asia, que puede comportar un déficit de vitamina B1 o tiamina y ello desembocar en beriberi.
A continuación podemos leer un fragmento de un texto que ilustra los métodos de obtención de alimentos por un grupo poblacional de Costa Rica.
Manejo del medio natural y alimentación en la cultura de las tribus bribri y cabécar de la zona atlántica de Costa Rica
Los indígenas bribris y cabecares de la costa atlántica de Costa Rica mantienen un sistema de agricultura cuyo objetivo principal es el autoabastecimiento, ya que prácticamente no mantiene relaciones comerciales de venta de productos agrícolas con el exterior, con la excepción del plátano, que fue introducido como cultivo intensivo por empresas norteamericanas recientes.
En el manejo del medio natural con fines agrícolas, estos indígenas dividen el espacio en civilizado y selvático. En el espacio civilizado, en función de la intensidad de su actuación, de sistemas y de la riqueza en biodiversidad que mantienen o introducen, es donde se encuentran los sistemas agrícolas: huerto indígena (huerto tropical mixto), agricultura rotativa (roza y quema), policultivo del plátano (asociación de distintas especies donde el plátano es la más abundante) y el monocultivo del plátano. En el selvático sólo efectúan labores de recolección siguiendo estrictos criterios de sostenibilidad.
Para su alimentación utilizan un total aproximado de 97 especies, de las que 49 son cultivadas y entre las que están las que se pueden considerar de primera necesidad (maíz, fríjol, pejibaye, aguacate, zapote, cacao, yuca, tiquizque, etc.) y 48 recolectadas, como hombrón, semko, platanillo, tacaco o cas.
La dieta alimentaria de estas etnias se fundamenta en especies autóctonas; no obstante, el proceso de transculturalización que han sufrido ha introducido en su dieta especies alóctonas de amplio uso como arroz, caña de azúcar, plátano, coco y cítricos, que son cultivadas.
C. Ramos; J. P. del Monte (1998). "Manejo del medio natural y alimentación en la cultura de las tribus bribri y cabécar de la zona atlántica de Costa Rica". En: Varios autores (1999). Alimentación y Cultura. Actas del Congreso Internacional, 1998. Huesca: La Val de Onsera.
Ramos y del Monte son docentes investigadores de la Escuela Superior de Ingenieros Agrónomos, Universidad Politécnica de Madrid.
Es interesante ver cómo los grupos humanos pueden adoptar nuevas prácticas o mantener las tradiciones según el contexto. Los procesos de aculturación han afectado a muchas comunidades del planeta que han cambiado sus cultivos a demanda de grandes empresas o terratenientes.
Los movimientos migratorios del campo a la ciudad, la economía de mercado y la expansión del comercio internacional han dado lugar a la desaparición de la agricultura de subsistencia. En muchos lugares sólo quedan los mayores para cultivar las tierras y eso se traduce en un descenso de su productividad. En otros casos, poblaciones enteras se dedican a cultivos de vegetales no comestibles (cocaína, tabaco, té, opio, etc.) y ello les ha llevado a tener que comprar los alimentos.
Diversas iniciativas de potenciación del sector agrícola sólo han contribuido a empeorar el problema.
La capacitación e impulso de los agricultores para entrar en el mundo de la ganadería ha provocado que el cultivo de forraje para los animales sea lo único que extraigan de la tierra, abandonando los huertos o cultivos tradicionales.
Promoción de monocultivos para ayudar a los campesinos a entrar en el mercado, lo que ha provocado la disminución de la diversidad de aporte nutricional.
Con todo ello, existen muchas poblaciones a las que el cambio en los modos de producción y la entrada en el mercado les han perjudicado, aumentando así su riesgo de sufrir desnutrición o carencias.
En las imágenes siguientes podemos ver un comercio de una pequeña isla, a priori aislada, en el gran lago Victoria, Uganda. Vemos que en su interior se puede encontrar una amplia variedad de productos, pero la fotografía más interesante es la del exterior, donde vemos un cartel de Coca-Cola© y otro de Pepsi©.
Interior de un comercio en las Sesse Islands, lago Victoria, Uganda. 2003
Interior de un comercio en las Sesse Islands, lago Victoria, Uganda. 2003
Exterior de comercio en Uganda. 2003
Exterior de comercio en Uganda. 2003
Además de considerar el tema de la alimentación como algo relacionado con los medios de producción, el consumo y la distribución, debemos pensar en el acceso y los derechos de la población, especialmente cuando se abre el debate sobre el hambre en el mundo. Debemos preguntarnos si es posible que la alimentación sea considerada un derecho universal y por tanto todos debamos trabajar para que nadie sufra su carencia.
Algunos se preguntan también si la producción global de alimentos podrá hacer frente al crecimiento global de población. Unos dicen que todo pasa por mejorar los medios de producción, la efectividad relacionada con la tecnología. Otros argumentan que no es un problema de cantidad de alimentos sino de su distribución, la equidad y la justicia que deberían permitir que todos los humanos tuvieran suficiente alimento para conservar su salud. Sea como sea, lo que está claro es que la falta de alimentos es multifactorial y que queda mucho por hacer.
Las estrategias más habituales de mejora de los medios de producción, desarrollo agrícola y económico se basan en programas de refuerzo de las estructuras locales, más que en ayudas directas desde arriba. Casi todos tienen como objetivo la sostenibilidad y autonomía en la obtención de recursos. La mayoría de estos proyectos se dirige a campesinos y mujeres.

1.2.Seguridad alimentaria

Por seguridad alimentaria se entiende el grado de acceso de una población a los alimentos que le proporcione un nivel nutricional adecuado para el mantenimiento de su salud y su buen desarrollo y funcionamiento.
La inseguridad alimentaria se determina por tres factores:

  • Disponibilidad de alimentos: cantidad y calidad de comida disponible a nivel familiar.

  • Accesibilidad al alimento: los métodos por los que se obtiene la comida. Puede ser mediante la producción (cosechas, ganado); empleo (trabajo remunerado, profesión); transacción comercial; otros (regalos, caridad, préstamos, subsidios).

  • Utilización del alimento: el uso del alimento disponible dependerá de la disponibilidad de combustible, utensilios, herramientas, molinos, calidad del agua, distribución del hogar/familia, procesamiento de la comida, etc.

Aparte de los factores culturales ya mencionados brevemente en las páginas anteriores, en nuestro mundo actual debemos tener en cuenta los siguientes elementos:

  • conflictos armados,

  • crisis económica mundial,

  • el cambio climático,

  • los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

1.2.1.Conflictos armados
Habitualmente, las crisis económicas y la inseguridad política (en especial la guerra) crean y agravan la inseguridad alimentaria. Durante estas situaciones, las poblaciones intentar sobrevivir a los daños en la infraestructura, la pérdida y el robo de cosechas y hogares.
En situaciones de conflicto, los grupos armados tienden a controlar el acceso a los alimentos con el objetivo de manipular a la población civil, alimentar las milicias y ejércitos. Esto tiene como resultado una reducción en la disponibilidad y el acceso a los alimentos y un incremento de los movimientos de población.
Los desastres naturales (sequías, inundaciones, terremotos, etc.) no suelen ser la única causa de inseguridad alimentaria.
1.2.2.Crisis económica mundial
Hoy en día nos enfrentamos a un mayor riesgo de hambrunas y crisis alimentarias a causa del aumento de los precios y la crisis económica mundial.
Las causas del encarecimiento de los alimentos son:

  • el alto precio de los carburantes;

  • la falta de inversiones en el sector agrícola;

  • el rápido aumento de la demanda de alimentos en economías en expansión, como India y China;

  • las políticas de subsidios agrarios de EE.UU y la UE que afectan a la competitividad de los agricultores en los países en desarrollo;

  • la recurrencia de fenómenos meteorológicos adversos;

  • la degradación medio-ambiental;

  • las ayudas a la producción de bio-combustible que sustituye a la producción de alimentos;

  • la imposición de restricciones la exportación;

  • la especulación.

1.2.3.Cambio climático
Los efectos del cambio climático no se repartirán equitativamente entre todos y afectarán más precisamente a los países que menos han contribuido al calentamiento del planeta, algunos de los cuales ya atraviesan serias crisis humanitarias que se verán incrementadas durante los próximos años si no se logran acuerdos globales que sean cumplidos con rigor. El Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) estima que los países donantes tendrán que proporcionar 2.000 millones adicionales al año para programas de emergencia ante los desastres hasta el 2015, para hacer frente a desastres naturales debidos al cambio climático y las crisis humanitarias que ello provocará.
El aumento de los desplazamientos de población y la escasez de agua también será consecuencia del cambio climático. Muchas personas traspasarán fronteras en busca de una mejora de vida, más allá de motivaciones económicas o la voluntariedad.
Los riesgos climáticos atrapan a las personas en condiciones cada vez más desventajosas que minan sus futuras oportunidades. Nacer en época de sequía puede aumentar el riesgo de sufrir desnutrición.
En el siguiente gráfico vemos de forma muy clara la afectación de los seres humanos ante el cambio climático, según sean de países en desarrollo o de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico).
Personas afectadas por el cambio climático por 100.000. (2000-04). Fuente: www.undp.org
Personas afectadas por el cambio climático por 100.000. (2000-04). Fuente: www.undp.org
Más del 80% de la población mundial vive en países donde los diferenciales de ingreso siguen aumentando y se incrementa la desigualdad.
Las desigualdades actúan como un obstáculo para la pronta recuperación después de una crisis.
La ONU (Organización de Naciones Unidas) hace hincapié en algunos aspectos del desarrollo humano que tienen influencia en la economía y la salud de las poblaciones, Son cinco puntos que se consideran clave en la gestación y perpetuación del hambre del planeta:

  • Menor productividad agrícola

  • Mayor inseguridad del agua

  • Mayor exposición a fenómenos climáticos extremos

  • Colapso de los ecosistemas

  • Aumento de los riesgos de salud

El informe sobre desarrollo humano de la ONU pone énfasis en lo siguiente:

  • Los pobres están sufriendo y sufrirán más todavía con el cambio climático. Son quienes se enfrentan a los mayores riesgos de sufrir reveses que redunden en trampas de desarrollo humano bajo.

  • El cambio climático es un problema urgente. Debemos tomar medidas ahora.

  • Se necesita tanto mitigación como adaptación para luchar contra el cambio climático y las amenazas que plantea a la humanidad.

  • Los países desarrollados deben reducir las emisiones en un 30% antes de 2020 y en un 80% antes de 2050.

  • Se necesita cooperación internacional en las transferencias financieras y tecnológicas. El informe propone la creación de un Fondo de Mitigación de Cambio Climático.

  • Existen enormes desigualdades entre las capacidades de adaptación. La materialización de la cooperación internacional ha sido lenta. Los planes de adaptación deben formar parte de estrategias más amplias de reducción de la pobreza.

El hambre, que afecta a la quinta parte de la población del mundo en desarrollo, es un impedimento profundo para el avance de las personas y las sociedades. Sin una intervención apropiada, en cada generación se repite la desnutrición, junto con la muerte y enfermedad que ocasiona.
La relación entre pobreza, mortalidad infantil y desnutrición ha sido probada de sobras. Se considera que hay unos mil millones de personas que viven con menos de un dólar al día y por tanto por debajo del umbral de la pobreza. Un alto porcentaje de niños tiene un bajo peso para su edad y sufren retraso del crecimiento.
Sólo 32 países (de 147) están bien encaminados para lograr el objetivo del Milenio de Naciones Unidas en cuanto a mortalidad infantil
Las personas hambrientas sufren en silencio y son a menudo invisibles. El hambre crónica aumenta la susceptibilidad a las enfermedades y lleva a la población a la debilidad y al letargo, reduciendo su capacidad de trabajo. Esto se manifiesta en las economías y contribuye a un ciclo devastador de hambre y pobreza familiar.
Las deficiencias de vitaminas y minerales en los niños dan lugar a un crecimiento retardado, ceguera y problemas en el desarrollo mental. La anemia por deficiencia de hierro provoca el 20% de las muertes maternas en África y Asia.
Sin embargo, la desnutrición no se limita a la población pobre ni la hipernutrición es un "lujo" de los ricos. La nutrición deficiente atraviesa las líneas económicas y ocasiona problemas de salud por comer muy poco (desnutrición), demasiado (hipernutrición) o por ser una alimentación desequilibrada carente de nutrientes esenciales para una vida sana (deficiencias de micronutrientes).
La ingesta elevada de energía, los hábitos alimenticios deficientes y los trastornos del metabolismo conducen a un conjunto totalmente distinto de problemas. La obesidad y las enfermedades crónicas como la cardiopatía, la diabetes y la hipertensión, se están convirtiendo con rapidez en una carga socioeconómica para los países en desarrollo.
Si bien las consecuencias específicas para la salud varían, tanto la insuficiencia ponderal como el exceso de peso llevan consigo niveles elevados de enfermedad y discapacidad, acortamiento de la vida y disminución de la productividad. La consecuencia es que los países en desarrollo, cuyos recursos ya se han reducido al máximo, deben hacer frente ahora a problemas graves de salud en ambos extremos del espectro nutricional.
Las mujeres constituyen un punto de enlace decisivo, biológica y socialmente, con el bienestar de los hogares y las comunidades, y a menudo son más vulnerables que los hombres a la desnutrición. La desnutrición supone para las mujeres un riesgo mayor de complicaciones y de muerte durante el embarazo y el parto. Los factores relacionados con el embarazo son la principal causa de muerte de mujeres jóvenes de 15 a 19 años de edad. Estas adolescentes, cuyo cuerpo todavía no ha terminado de crecer y que a menudo padecen ellas mismas deficiencias de nutrientes, afrontan un riesgo de muerte entre un 20 y un 200% superior al de las madres de 20 a 24 años.
La desnutrición también representa una amenaza para los recién nacidos. Más de la mitad de los 12 millones de muertes anuales de niños menores de cinco años están relacionadas con la desnutrición, a menudo debido a la nutrición deficiente de las madres durante el embarazo. Hay pruebas de que las tasas de mortalidad infantil de los hijos de madres muy jóvenes son superiores a las de los hijos nacidos de madres de mayor edad.
Debido a que los niños son uno de los segmentos más vulnerables de la población, su estado de salud suele ser un buen indicador de la salud de una comunidad. En particular, suelen ser las primeras víctimas de las deficiencias de micronutrientes.
Podemos resumir que tanto la inseguridad alimentaria global, como los conflictos armados, la crisis económica mundial, los éxodos poblacionales y los factores medioambientales son determinantes que derivan a un estado nutricional no adecuado. Estos, juntamente con las estrategias políticas de salud de cada país, permitirán que un país sea más o menos inseguro a nivel nutricional.
1.2.4.Objetivos de Desarrollo del Milenio
Estamos ante una década muy interesante, ya que el próximo año se van a evaluar si los Objetivos de Desarrollo del Milenio marcados en 1990 para ser cumplidos en el 2015 se han conseguido y en qué porcentaje:
1) Erradicar la pobreza extrema y el hambre.
2) Lograr la enseñanza primaria universal.
3) Promover la igualdad de género y la autonomía de la mujer.
4) Reducir la mortalidad infantil.
5) Mejorar la salud materna.
6) Combatir VIF/SIDA, paludismo y otras enfermedades.
7) Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente.
8) Fomentar una asociación mundial para el desarrollo.
A nivel global, podemos destacar que:

  • En todo el mundo el porcentaje de gente que vive en la pobreza extrema se ha reducido a la mitad.

  • Más de 2000 millones de personas han logrado acceder a fuentes mejoradas de agua potable.

  • Se han realizado notables avances en la lucha contra el paludismo y la tuberculosis.

  • En los países en desarrollo, el número de habitantes de tugurios de ciudades y metrópolis está disminuyendo.

  • Una menor carga de la deuda y un mejor clima comercial están generando un entorno más equitativo para los países en desarrollo.

Elaborando un pequeño análisis sobre los objetivos más relacionados con la desnutrición infantil, es decir, el 1, 2, 4, 5, 6 y 7, vemos la siguiente evaluación:
ODM1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre
Proporción de personas que viven con menos de 1,25 dólares al día, 1990, 2005 y 2010 (porcentaje)
Proporción de personas que viven con menos de 1,25 dólares al día, 1990, 2005 y 2010 (porcentaje)

  • Las tasas de pobreza se han reducido a la mitad, y 700 millones menos de personas vivían en el 2010 en condiciones de extrema pobreza que en 1990.

  • La crisis económica y financiera ha ampliado el déficit mundial de empleo en 67 millones de personas.

  • A pesar de los grandes avances, una de cada ocho personas no come al día lo suficiente.

  • A nivel mundial, casi uno de cada seis niños menores de 5 años tiene deficiencia de peso, y uno de cada cuatro tiene retraso del crecimiento.

  • Se calcula que el 7% de los niños menores de 5 años de todo el mundo tiene sobrepeso, que es otro aspecto de una mala nutrición; la cuarta parte de ellos vive en África subsahariana.

ODM2. Lograr la enseñanza primaria universal
Tasa neta ajustada de escolarización en enseñanza primaria*, 1990, 2000 y 2011 (porcentaje)
Tasa neta ajustada de escolarización en enseñanza primaria*, 1990, 2000 y 2011 (porcentaje)

  • En el 2011, 57 millones de niños en edad de recibir enseñanza primaria no estaban escolarizados, comparado con los 102 millones del año 2000.

  • Más de la mitad de los niños no escolarizados vive en África subsahariana.

  • A nivel mundial, 123 millones de jóvenes (entre los 15 y los 24 años) no cuentan con la capacidad básica de leer y escribir; el 61% de ellos son mujeres.

ODM4. Reducir la mortalidad infantil
Declives en las tasas de mortalidad de niños menores de 5 años y mortalidad neonatal, 1990-2011 (porcentaje)
Declives en las tasas de mortalidad de niños menores de 5 años y mortalidad neonatal, 1990-2011 (porcentaje)

  • Desde 1990, la tasa de mortalidad infantil ha disminuido un 41% a nivel mundial: se producen 14.000 muertes infantiles menos por día.

  • Aun así, 6,9 millones de niños menores de 5 años murieron en el 2011, en la mayor parte de los casos, de enfermedades previsibles.

  • En África subsahariana, 1 de cada 9 niños muere antes de cumplir los 5 años, más de 16 veces el promedio de muertes de niños en las regiones desarrolladas.

ODM5. Mejorar la salud materna
Tasa de mortalidad materna, 1990 y 2010 (muertes de madres por cada 100.000 niños nacidos vivos, mujeres de 15 a 49 años)
Tasa de mortalidad materna, 1990 y 2010 (muertes de madres por cada 100.000 niños nacidos vivos, mujeres de 15 a 49 años)

  • La mortalidad materna ha disminuido en Asia oriental, África septentrional y Asia meridional en casi dos tercios.

  • Solo la mitad de las embarazadas de las regiones en desarrollo recibe los cuidados prenatales recomendados, que comprenden un mínimo de cuatro consultas médicas antes del parto.

  • Aproximadamente 140 millones de mujeres de todo el mundo, casadas o en relación de pareja, declaran querer evitar el embarazo o demorarlo, aunque no están usando métodos anticonceptivos.

ODM6. Combatir VIF/SIDA, paludismo y otras enfermedades
Tasa de incidencia de VIH (cantidad estimada de nuevas infecciones con VIH por año por cada 100 personas de 15 a 49 años), 2001 y 2011
Tasa de incidencia de VIH (cantidad estimada de nuevas infecciones con VIH por año por cada 100 personas de 15 a 49 años), 2001 y 2011

  • En el 2011 hubo 230.000 casos menos de menores de 15 años infectados con VIH que en el 2001.

  • A finales del 2011, 8 millones de personas estaban recibiendo tratamiento con antirretrovirales para combatir el VIH.

  • En la década que comenzó en el 2000 se evitaron 1,1 millones de muertes por paludismo.

  • Entre 1995 y el 2011, el tratamiento para la tuberculosis ha salvado alrededor de 20 millones de vidas.

ODM7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente
Emisiones de dióxido de carbono (CO2), en 1990, 2009 y 2010 (miles de millones de toneladas métricas)
Emisiones de dióxido de carbono (CO2), en 1990, 2009 y 2010 (miles de millones de toneladas métricas)

  • Desde 1990, las emisiones de dióxido de carbono (CO2) se han incrementado en más del 46%.

  • Casi un tercio de los peces marinos han sido sobreexplotados.

  • Muchas especies están en peligro de extinción, a pesar del incremento de las áreas protegidas.

  • Desde 1990, más de 2.100 millones de personas han tenido acceso a fuentes mejoradas de agua, y 1.900 millones de personas han contado con instalaciones sanitarias mejoradas.

  • Se calcula que 863 millones de personas viven en tugurios en los países en desarrollo.

Fuente: http://www.undp.org/content/undp/es/home/librarypage/mdg/the-millennium-development-goals-report-2013.html

1.3.Obesidad, preocupación creciente

Aunque se considera a menudo un símbolo de riqueza y abundancia, la obesidad suele ser un signo de nutrición deficiente. A medida que las poblaciones se desplazan de entornos rurales a urbanos, la alimentación cambia y el estilo de vida comienza a ser más sedentario. La alimentación a base de legumbres, cereales y raíces deja paso a otra con un contenido mayor de grasas y azúcares. Esto lleva a la obesidad, y con ella, a un aumento del riesgo de cardiopatías, hipertensión, ataques apopléticos, diabetes y ciertos tipos de cáncer. La consecuencia es una paradoja trágica: los países que todavía siguen luchando para alimentar a gran parte de su población tienen que hacer frente ahora a los costos del tratamiento de la obesidad y las enfermedades crónicas graves relacionadas con ella.
A medida que los países en desarrollo avanzan, necesitan educar a su población acerca del consumo de los alimentos apropiados –no sólo del consumo de más alimentos– a fin de evitar lo que podría ser una abrumadora carga económica y social en los próximos 15 o 20 años.
Diagrama de la desnutrición. FAO
Diagrama de la desnutrición. FAO
En el gráfico "Diagrama de la desnutrición FAO", vemos el ciclo de las causas y diferentes factores relacionados con la desnutrición. En algunos casos puede convertirse en un círculo vicioso cuando las madres también sufren de carencias nutricionales o cuando el embarazo se produce en adolescentes.
1.3.1.Transición nutricional
En las últimas décadas se ha producido en el mundo un intenso proceso de transición alimentaria caracterizada porque, al aumentar los ingresos de la población, aumenta el consumo total de alimentos, de grasa total, de grasas saturadas y de alimentos procesados. La urbanización y los medios de comunicación promueven estos cambios. En especial, en los estratos socioeconómicos más bajos, al aumentar su ingreso comienzan a consumir más grasas, azúcares y carbohidratos procesados. En estas circunstancias desarrollan obesidad, resistencia a la insulina y, eventualmente, Diabetes mellitus tipo 2.
Se ha señalado que el ritmo de cambio de los patrones de la dieta a escala global se ha acelerado, haciéndose necesario establecer las relaciones de tales cambios con aquellos de orden económico, social, demográfico y de salud para entender las causas y consecuencias de tales cambios, y ayudar en la promoción de ajustes en el patrón de la dieta, tanto desde las perspectivas de salud como de nutrición.
La transición nutricional está acompañada o es precedida tanto por la transición demográfica (el cambio de un patrón de una alta fertilidad y una alta mortalidad a un patrón de baja fertilidad y baja mortalidad) como por la transición epidemiológica (el cambio de un patrón en el cual la insalubridad y las hambrunas llevaban a una alta prevalencia de enfermedades infecciosas y de desnutrición, a un patrón de altas prevalencias de las llamadas enfermedades crónicas no transmisibles).
La transición alimentaria en países con ingresos medio-bajo y menos industrializados cuando se compara con aquella de los más industrializados, se caracteriza porque la velocidad de cambio es más rápida (10-20 años en lugar de 50 o 60, como ocurrió en los países industrializados) por la coexistencia de sobrepeso y bajo peso en los hogares y las comunidades a consecuencia de la inseguridad alimentaria y el desbalance energético. Sin embargo, no se trata de un simple cambio alimentario; son procesos multifactoriales, a menudo interconectados, que reflejan cambios socioculturales, económicos y de comportamiento individual y estilos de vida. Por ejemplo, un factor contribuyente importante es el mayor acceso a las grasas vegetales, relativamente económicas, y a la comida rápida, lo cual ha aumentado el consumo total de grasas en países en desarrollo con ingresos moderados y bajos y que se acelera por la urbanización.
La transición demográfica y nutricional en América Latina ha sido muy rápida, en el año 2001 Guatemala estaba iniciando la transición, México estaba en el medio del proceso, Chile se encontraba al final de la transición y Uruguay estaba ya en la postransición. En el caso de Venezuela, la transición se inició a finales de la década de los años sesenta y principios de los setenta, caracterizándose por un aumento en el consumo de alimentos industrializados como la harina de maíz precocida, de aceite vegetal y de carne de pollo; alrededor del 16% de las calorías disponibles proviene de azúcares refinados y se ha producido una disminución de las leguminosas, raíces y tubérculos y frutas, y de la manteca de cerdo y la mantequilla. En el lapso entre 1970 y 2000 se ha producido un marcado incremento de la margarina, que hacia el final del período rivaliza en importancia con la disponibilidad de aceite vegetal. No obstante, la transición no llegó a completarse debido, entre otros factores, a la severa crisis económica que ha afectado al país desde mediados de la década de los años 80, lo que ha motivado que, en lugar de transición, se haya producido un proceso de superposición alimentaria y nutricional con prevalencia de bajo peso y desnutrición con sobrepeso y obesidad.
Transición demográfica, transición epidemiológica y transición nutricional
Fuente: Popkin, 1994.
Fuente: Popkin, 1994.
Lecturas recomendadas

Artículos relacionados:

http://www.biomedcentral.com/1471-2458/12/511

http://www.academia.edu/1190846/Globalizacion_transicion_nutricional_y_desarrollo_social_de_los_paises_en_vias_de_desarrollo

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0325-00752005000300002&script=sci_arttext

http://www.scielo.org.ve/scielo.php?pid=S0798-07522005000100017&script=sci_arttext

http://www.nutricion.org/publicaciones/suplemento_2012_02/Transicion-nutricional.pdf

http://www.fao.org/fileadmin/templates/esa/Global_persepctives/Long_term_papers/JSPStransition.pdf

2.Desnutrición infantil

La desnutrición es un problema infantil de alcance mundial que afecta sobre todo a los denominados países del sur o en vías de desarrollo. UNICEF considera que aproximadamente un tercio de los niños del planeta sufre algún grado de desnutrición.
Existen diversas formas de deficiencia de micronutrientes (raquitismo, escorbuto, pelagra, etc.), pero el problema nutricional más importante es la deficiencia general de alimentos de todo tipo que se produce en los contextos de crisis humanitarias.
La relevancia del problema radica en la altísima mortalidad asociada a la desnutrición aguda. Si bien, como vamos a ver, hay distintos tipos de desnutrición, las crisis nutricionales, las hambrunas, suponen una auténtica emergencia sanitaria y humanitaria. Para los profesionales de la salud, esta es una situación difícil de afrontar porque la mortalidad es alta y porque las causas, a menudo relacionadas con conflictos o catástrofes provocadas por el hombre, generan frustración e impacto emocional.
Aun así, tratar desnutridos agudos es una tarea altamente satisfactoria porque el índice de éxitos es alto y el tratamiento es muy sencillo.
Tal como estamos viendo, la desnutrición es un problema complejo pero a la vez relativamente fácil de solucionar, por lo menos desde el punto de vista médico, siempre que no existan complicaciones.
Veremos que con muy poco se soluciona un problema muy grave.
En un gran número de países, el crecimiento y desarrollo de los niños menores de cinco años está limitado por las deficiencias nutricionales.
Entre los niños que han sido amamantados, la desnutrición afecta sobre todo a los mayores de 6 meses y menores de 5 años. En ausencia de lactancia materna, los niños están en riesgo de desnutrición desde el nacimiento.
Hacia los seis años, se considera que los niños son capaces de luchar por el alimento disponible en la familia. También a esta edad pueden haber superado con éxito diversas enfermedades infecciosas y su organismo es más resistente.
La mortalidad y morbilidad debidas a desnutrición son sin duda muy altas. Aparte del riesgo de muerte por mera inanición, la desnutrición tiene como principal consecuencia el incremento de la mortalidad por otras enfermedades infantiles. La mortalidad por sarampión, difteria y bronquiolitis es superior en niños desnutridos que en niños previamente sanos.

2.1.Causas de la desnutrición infantil

Obviamente la causa primaria de la desnutrición es la ingesta insuficiente de alimentos, pero también hay otras causas de origen social y familiar.
Este gráfico, que es utilizado por diversas fuentes pero es original de la OMS, muestra las causas subyacentes de la desnutrición y de las enfermedades relacionadas con ella.
Causas de desnutrición. UNICEF
Causas de desnutrición. UNICEF
Podemos hacer una primera distinción de la desnutrición según sea primaria o secundaria:
2.1.1.Desnutrición primaria
Generalmente se combina con un mal estado de salud y falta de acceso a los servicios sanitarios.
La falta de alimentos es la causa principal y más obvia. Esto sucede por desplazamientos de población, sequías, alto precio de los alimentos, conflicto armado. Pero no es sólo una cuestión de cantidad sino también de calidad. Estos otros factores son: composición de la dieta, lactancia materna, acceso a la salud y educación sanitaria.
Una combinación de pobreza y falta de educación produce prácticas inadecuadas en el cuidado y el bienestar de los niños. La falta de conocimientos sobre la lactancia, planificación familiar y composición de la dieta contribuyen al problema en diverso grado.
Niño desnutrido. Angola. 2004
Niño desnutrido. Angola. 2004
2.1.2.Desnutrición secundaria
Infección y desnutrición están estrechamente unidas. Las infecciones pueden causarla, pero a la vez, un estado nutricional deficitario supone mayor vulnerabilidad ante las enfermedades infecciosas, por lo que se origina un círculo vicioso.
Asociamos la desnutrición a enfermedades como el sida, la tuberculosis y el sarampión, pero también hay otras patologías que causan desnutrición, como las neoplasias o los trastornos de absorción.
Más adelante detallaremos la relación entre sida y desnutrición.
En relación con el sarampión, el factor determinante es la descamación de la piel y de la mucosa digestiva. Se produce un trastorno de mala absorción que es reversible. Los fallecimientos por sarampión son causados por infecciones respiratorias graves y por desnutrición secundaria. Cabe tener en cuenta que un niño no vacunado contra el sarampión es un niño que no tuvo acceso a los servicios básicos de atención primaria y por tanto es una persona con un nivel de salud precario.
En el siguiente gráfico elaborado por Unicef (1) , observamos que la inmunización contra el sarampión no alcanza el objetivo del 90%. Muestra la evolución y la mejora en los últimos años, pero deja patente que queda mucho por hacer al respecto.
Cobertura vacunación sarampión en África. UNICEF
Cobertura vacunación sarampión en África. UNICEF
Otro elemento importante en relación con el sarampión es que puede causar epidemias. Por tanto podemos encontrar un número súbito y elevado de niños desnutridos tras una epidemia de este tipo. La mortalidad asociada al sarampión es elevada y por ello su vacunación es una de las prioridades de la OMS.

2.2.Clasificación de la desnutrición

Durante mucho tiempo la desnutrición infantil se denominaba desnutrición proteico-energética. Recientemente se ha determinado un nuevo esquema de clasificación basado en la carencia de distintos nutrientes.

Deficiencias

Características

Tipo I

Tipo II

Tipo I

Tipo II

Selenio

Yodo

Hierro

Cobre

Calcio

Manganeso

Tiamina

Riboflavina

Ácido ascórbico

Retinol

Tocoferol

Calciferol

Ácido fólico

Vitamina B12

Piridoxina

Nitrógeno

Aminoácidos esenciales

Potasio

Sodio

Magnesio

Zinc

Fósforo

Agua

( Energía )

Reducción de la concentración tisular

Sin efectos directos sobre el crecimiento

Reservas existentes

Afecta a algunos procesos metabólicos

Signos clínicos característicos

Fácil de diagnosticar y tratar

Concentración normal pero reducción de la nueva síntesis

Efectos directos en el peso y la talla

Reservas inexistentes (es precisa la ingesta diaria)

Uso de otros nutrientes de forma limitada

Signos clínicos no específicos

Tabla nueva clasificación de la desnutrición

En este módulo haremos especial énfasis en la desnutrición de tipo II. En el siguiente cuadro vemos de forma desglosada cómo se clasifica este tipo de desnutrición. En color violeta se resaltan los tipos más graves, los que causan mayor mortalidad.
Clasificación desnutrición
Clasificación desnutrición

2.3.Fisiología de la desnutrición

El metabolismo se reduce en los desnutridos para preservar energía. El mecanismo es el siguiente:

  • Reducción de la bomba de sodio/potasio (aumenta el Na+ y disminuye el K+ a nivel celular). Esto supone problemas en el tratamiento.

  • Reducción del recambio de proteínas (catabolismo y anabolismo).

Las consecuencias de la reducción del metabolismo sobre el organismo que impactan a nivel clínico y terapéutico son:

  • incapacidad para controlar la temperatura corporal;

  • alteración de la función neuro-muscular;

  • alteración de la función intestinal (pérdida de integridad de la mucosa, reducción de la producción enzimática y de jugos gástricos);

  • cambios hormonales;

  • alteración de la función de los órganos vitales (corazón, riñón, hígado, etc.);

  • Supresión del sistema inmunológico, así como otros sistemas de defensa y el sistema inflamatorio.

2.4.Clínica

Se distinguen dos tipos principales de desnutrición infantil, según su clínica: marasmo y kwashiorkor. A pesar de tener presentaciones diferentes, sus causas no han sido claramente determinadas a nivel bioquímico y fisiopatológico.
2.4.1.Marasmo
Es la forma más habitual de desnutrición. Se caracteriza por una pérdida de peso que puede llevar a la caquexia. Los niños pierden el tejido adiposo y la masa muscular hasta tener un aspecto emaciado.
Produce un retraso del crecimiento, que puede llegar a detenerse del todo en las formas más graves.
Niña angoleña con desnutrición tipo marasmo por falta de alimento. 2004
Niña angoleña con desnutrición tipo marasmo por falta de alimento. 2004
Niño afgano con desnutrición tipo marasmo asociada a patología cardiaca. 2003
Niño afgano con desnutrición tipo marasmo asociada a patología cardiaca. 2003
2.4.2.Kwashiorkor
Niño con kwashiorkor que presenta edemas y lesiones cutáneas. RDC, 2003
Niño con kwashiorkor que presenta edemas y lesiones cutáneas. RDC, 2003
Su característica principal, que lo define y diferencia, es la existencia de edemas. Aparecen inicialmente en los pies, pero según la gravedad, pueden ir evolucionando hasta afectar el rostro. Se suele acompañar de hepatomegalia, lesiones dérmicas y decoloración del cabello.
Las causas del kwashiorkor no están del todo claras pero lo que ya se ha descartado es que sea debido exclusivamente a la carencia de proteínas.
Las posibles causas que se apuntan pero que no han sido demostradas son:

  • Fallo de la adaptación a las carencias a pesar de las reservas.

  • Asociado a agresiones externas: infecciones, toxinas.

  • Asociado a dietas específicas.

  • Asociado a carencias de micronutrientes específicos: antioxidantes.

Es importante tener en cuenta que muchos niños con kwashiorkor presentan hipo-albuminemia, pero es muy peligroso tratarlos con una dieta hiper-proteica puesto que, de hecho, se recuperan mejor si utilizamos dietas bajas en proteínas.
Los niños con este tipo de desnutrición presentan edemas, lesiones cutáneas, alta vulnerabilidad ante las infecciones y un riesgo importante de desenlace fatal. No obstante, la respuesta al tratamiento suele ser muy positiva.
Desnutrición aguda severa
En la siguiente imagen vemos a una madre con dos niños que presentan las dos modalidades de desnutrición aguda severa.
Es un ejemplo de que la misma dieta, el mismo origen étnico y geográfico y similar carga genética pueden estar indistintamente relacionados con la desnutrición de tipo marasmo o kwashiorkor.
Madre con dos hijos desnutridos: el pequeño afectado por marasmo y el mayor por kwashiorkor. República Democrática del Congo, 2003
Madre con dos hijos desnutridos: el pequeño afectado por marasmo y el mayor por kwashiorkor. República Democrática del Congo, 2003
2.4.3.Combinación
Muy a menudo observamos en un mismo niño signos de marasmo y de kwashiorkor. Se acepta que existe una versión mixta y no es necesario etiquetar al paciente de un tipo o de otro.
En la combinación de marasmo-kwashiorkor los niños se encuentran delgados (puede apreciarse en los brazos) y con edemas en pies, piernas y/o rostro.
A la hora de ser tratados, se les considera como kwashiorkor, por las implicaciones que tienen los edemas en el manejo de los líquidos y por las graves complicaciones que se pueden producir.
Desnutrición aguda severa del tipo combinado
A continuación vemos otro ejemplo de dos hermanos. El de la derecha presenta una desnutrición aguda severa de tipo combinado, mientras que el de la izquierda sufre marasmo y tal vez retraso del crecimiento.
Es por tanto muy importante tener en cuenta que los diferentes tipos de desnutrición pueden combinarse de muy diversas formas.
Dos niños con desnutrición severa. A la derecha: kwashiorkor y a la izquierda marasmo. República Democrática del Congo, 2003
Dos niños con desnutrición severa. A la derecha: kwashiorkor y a la izquierda marasmo. República Democrática del Congo, 2003
Hemos apuntado que los menores de cinco años son los más vulnerables, pero también podemos observar casos en adolescentes, adultos y ancianos. En todos los casos, la desnutrición puede presentarse de forma parecida.

2.5.Complicaciones

El niño con desnutrición aguda puede presentar una serie de complicaciones o signos asociados que serán más graves y relevantes en aquellos que padezcan desnutrición severa.
Lo más habitual es que a mayor deterioro nutricional, más graves sean las complicaciones y más complejo su manejo.
Como veremos más adelante, los diferentes tipos de programas de intervención se definen en función del estado nutricional y médico de los niños, siendo la presencia o no de complicaciones graves un criterio más a la hora de decidir el tipo de manejo que aplicaremos al desnutrido.
A pesar de un buen manejo nutricional y médico de los niños con desnutrición severa aguda, la mortalidad es alta y las principales causas de ella son las siguientes complicaciones:

  • Diarrea con deshidratación

  • Hipotermia

  • Hipoglucemia

  • Anemia severa

  • Infección, septicemia y shock

  • Malaria

2.5.1.Diarrea y deshidratación
La diarrea es un problema muy frecuente en los lugares donde la desnutrición es prevalente.
Consideramos dos tipos de diarrea: acuosa o con sangre. La segunda suele estar causada por Shigella (disentería) aunque la Entamoeba histolytica (amebiasis) también puede ser la causa en algunas ocasiones. De todos modos, por norma general y ante la ausencia de laboratorio, en un caso aislado de diarrea con sangre (no epidemia) trataremos al niño como si fuera disentería. El fármaco de elección suele ser el ciprofloxacino.
En el caso de la diarrea acuosa, lo primero que debe hacerse es descartar la posibilidad de existencia de una epidemia de cólera en la zona. De todas formas, sea cual sea la causa, la gravedad de la situación radica en el riesgo de deshidratación, que es especialmente importante en los niños desnutridos.
La deshidratación produce disminución del volumen sanguíneo que puede resultar en shock hipovolémico.
La deshidratación es de difícil diagnóstico en niños severamente desnutridos. Habitualmente se diagnostican más casos de los ciertamente deshidratados.
Los signos de deshidratación son:

Signos clínicos de deshidratación

 

Moderada

Severa

Diarrea acuosa

>3 deposiciones/día

Continua

Ojos

Hundidos

Hundidos

Rápida pérdida de peso

1-5%

5-10%

Sed

Bebe con avidez

Ausencia de sed

Lágrimas

Presentes

Ausentes

Pulso radial

Normal

Débil

Manos y/o pies

Normal

Fríos

Estado de consciencia

Irritable

Letárgico/comatoso

Diuresis

Disminuida

Ausente

Tabla deshidratación

La piel de estos niños se encuentra muy afectada por la deficiencia de nutrientes y la falta de tejido adiposo asemeja los signos de deshidratación, como la persistencia del pliegue cutáneo al pellizcar.
Otro factor de confusión, por defecto, son los edemas. Los niños con kwashiorkor pueden padecer deshidratación que puede pasar desapercibida si no se conoce que un bajo volumen sanguíneo puede coexistir con edemas.
Por norma general, consideraremos que todo niño con diarrea acuosa presenta algún grado de deshidratación.
El peligro de sobre-diagnosticar la deshidratación es el tratamiento, por el riesgo de sobrecarga cardiaca. Este debe ser administrado de forma rigorosa y bajo estrecha vigilancia.
Para evitar mayores complicaciones, reservaremos la vía endovenosa (IV) para los casos graves, cuando el niño presenta estado de shock.
En caso que el niño se encuentre débil o rechace el alimento y la bebida o en caso de náuseas y vómitos, debemos intentar la vía por sonda naso-gástrica (SNG) antes de la endovenosa.
En todos los casos: IV, SNG u oral, la dosis debe ser calculada, el niño debe ser vigilado y evaluada la necesidad de modificar la dosis de forma continua.
Aparte de los antibióticos, si fueran necesarios, los productos utilizados para el tratamiento de la diarrea y la deshidratación son:

  • ReSoMal: sales de rehidratación especialmente formuladas para desnutridos severos. Se utiliza por vía oral o SNG. El preparado resultante de la dilución en agua debe desecharse a las 24 horas y deben seguirse de forma estricta las indicaciones del fabricante para su conservación y uso. Nunca se dispensa para uso doméstico.

  • Solución de Darrow's: fluido preparado para infusión endovenosa formulado para desnutridos. Contiene sodio, potasio y glucosa. Puede ser substituido por Ringer Lactato mezclado con suero glucosado al 5%. En todo caso, la administración IV debe ser realizada con microgotero pediátrico para un control estricto del flujo.

  • Sulfato de zinc: comprimidos. Se ha demostrado el efecto terapéutico del zinc en la diarrea infantil según la severidad y duración de la misma. Se suelen administrar 20mg diarios durante diez días para niños de entre seis meses y cinco años.

Pauta de rehidratación:

  • Si el niño tiene diarrea, pero no presenta signos de deshidratación, debe beber agua, leche materna o leche terapéutica.

  • La siguiente tabla resume el plan de rehidratación en un niño sin shock:

    Rehidratación con ReSoMal. Desnutridos severos con deshidratación sin shock.

     

    Durante las primeras 2 horas

    Durante las siguientes 10 horas

    Peso

    5 ml/kg cada 30 minutos

    Total a las 2 horas 20 ml/kg

    5 ml/kg/hora

    Total a las 10 horas 50 ml/kg

    3

    15 ml

    60 ml

    15 ml

    150 ml

    4

    20 ml

    80 ml

    20 ml

    200 ml

    5

    25 ml

    100 ml

    25 ml

    250 ml

    6

    30 ml

    120 ml

    30 ml

    300 ml

    7

    35 ml

    140 ml

    35 ml

    350 ml

    8

    40 ml

    160 ml

    40 ml

    400 ml

    9

    45 ml

    180 ml

    45 ml

    450 ml

    10

    50 ml

    200 ml

    50 ml

    500 ml

    11

    55 ml

    220 ml

    55 ml

    550 ml

    12

    60 ml

    240 ml

    60 ml

    600 ml

    13

    65 ml

    260 ml

    65 ml

    650 ml

    14

    70 ml

    280 ml

    70 ml

    700 ml

    15

    75 ml

    300 ml

    75 ml

    750 ml

    Tabla plan de rehidratación

Cuando el tratamiento IV es necesario puede presentarse un nuevo problema, el acceso a los vasos sanguíneos. Se precisa personal de enfermería muy experimentado para la canalización venosa periférica. Si falla, podemos acceder por vía central o intraósea. Ambos accesos tienen alto riesgo de infección y sólo deben ser utilizados por personal cualificado. En numerosas ocasiones ha sido la vía intraósea la medida más efectiva para sacar al niño del estado de shock, así que es recomendable que los profesionales de la salud que trabajen en programas de nutrición se entrenen previamente en esta técnica.
Cualquier acceso parenteral para rehidratación debe ser suspendido y substituido por la vía oral en cuanto el niño empiece a tolerar líquidos, para minimizar así el riesgo de sobrecarga e infección.
Durante la rehidratación debemos monitorizar la frecuencia respiratoria y el pulso y proceder a una frecuente auscultación cardiaca y respiratoria en busca de signos de sobre hidratación y sobrecarga. En las primeras dos horas el control será cada veinte minutos, pudiendo pasar después a un seguimiento horario.
Si el niño es amamantado y siente apetito, debe seguir siendo alimentado por su madre.
2.5.2.Hipotermia
La hipotermia es frecuente entre los desnutridos severos y puede ser causa de mortalidad en los primeros días de tratamiento.
El estado de estos niños es tan extremo que la regulación de la temperatura corporal está seriamente alterada.
Generalmente la hipotermia se asocia a infección grave y se acompaña de hipoglucemia. En los niños más graves la fiebre puede estar ausente y precisamente la hipotermia uno de los signos más claros de shock séptico.
Para prevenirla debemos proporcionar al niño el adecuado tratamiento nutricional y médico y adoptar medidas de vigilancia de los signos vitales.
Consideramos una temperatura axilar por debajo de 35° C y rectal por debajo de 35,5° C como hipotermia. Se acompaña de bradicardia y bradipnea, letargia, falta de reactividad al dolor o a estímulos verbales.
El manejo debe ser inmediato y asociado a otras medidas, como la reposición de líquidos, corrección de la glucemia y tratamiento de la infección.
Si el niño es un lactante aplicaremos el método canguro y haremos que la madre lo abrace piel con piel para transmitirle su calor, tapados ambos con mantas.
Si el niño es mayor de doce meses podemos utilizar mantas térmicas. Es importante cubrir la cabeza pues los niños pierden mucho calor por ahí.
Tendremos mucho cuidado con mecanismos eléctricos o fuentes de calor no regulables para evitar quemaduras.
Tomaremos la temperatura rectal del niño cada treinta minutos las primeras dos horas o hasta que alcance los 36,5° C.
Desde el punto de vista de la prevención, debemos tener especial cuidado en la madrugada pues es el momento en el que se presenta con más frecuencia esta complicación. Debemos proporcionar suficiente abrigo a las madres y los niños y debemos permitir que duerman juntos.
Se recomienda cubrir la cabeza de los niños para evitar la pérdida de calor. Angola, 2004
Se recomienda cubrir la cabeza de los niños para evitar la pérdida de calor. Angola, 2004
2.5.3.Hipoglucemia
Ya hemos comentado que hipotermia e hipoglucemia suelen ir de la mano y ambas son signos de infección grave y complicaciones que causan la muerte de los niños severamente desnutridos en los primeros días de tratamiento. Además, la hipoglucemia está relacionada con la infección por Plasmodium falciparum (malaria) y el tratamiento IV con quinina.
Desde el mismo momento del ingreso en el centro nutricional, el niño debe recibir aportes de glucosa. Idealmente la alimentación con los alimentos terapéuticos se empieza al poco de llegar, pero mientras se realizan los trámites del ingreso, la anamnesia y la exploración física podemos dar al niño agua con azúcar. Es una medida muy sencilla que puede salvar una vida. Si el paciente no está consciente o no puede ingerir alimento podemos administrar glucosa por sonda o si el estado es muy grave, o hay riesgo de vómito y aspiración, administrar un bolo de glucosa entre 10-25% mínimo por vía IV. Si 10%: 5 ml/kg. Si 25%: 1 ml/kg. La glucosa al 50% es muy útil, pero puede ser irritante por vía endovenosa. La recuperación suele ser muy rápida.
Los signos son muy similares a los de la hipotermia. En niños desnutridos no suelen aparecer ni sudoración ni palidez, como sucede en personas bien nutridas.
A modo de prevención durante todo el proceso de tratamiento se establecen horarios de toma de alimentos cada tres horas durante los primeros días.
2.5.4.Anemia severa
Podemos suponer que todos los niños desnutridos, severos y moderados, tienen algún grado de anemia. Esta puede ser de origen nutricional, pero también está asociada a otros procesos. De hecho se trata de un problema multifactorial. Como veremos a continuación, en los lugares donde la malaria es endémica la anemia supone un problema muy frecuente que afecta a muchos niños y adultos. Una persona que padece malaria de forma periódica, está mal alimentada y padece de parasitosis intestinal puede sufrir anemia crónica que ante cualquier nuevo evento puede llevar la hemoglobina hasta límites muy bajos.
Habitualmente cierto grado de anemia es crónico y esto hace que sea bastante bien tolerada.
En el caso de los niños desnutridos podemos llegar a encontrar casos con valores de hemoglobina por debajo de 3 g/dl.
Los alimentos terapéuticos son el mejor tratamiento para la anemia, junto con la corrección de otros trastornos asociados como los que hemos comentado.
A continuación vamos a destacar la indicación de transfusión sanguínea en niños con desnutrición y anemia severa. El hierro y el ácido fólico no son indicados para el tratamiento de la anemia severa cuando los niveles de hemoglobina son tan bajos que comprometen la supervivencia del niño. En estos casos extremos la única solución es la transfusión.
Como la desnutrición aguda severa acontece en contextos de crisis humanitaria o falta de acceso a los servicios sanitarios, la transfusión sanguínea debe reservarse para los casos más graves, pues las garantías de calidad de la sangre pueden estar comprometidas. Generalmente el criterio que se utiliza para justificar su uso es la condición clínica del paciente a pesar del resultado de laboratorio. Es decir, podemos encontrar niños con hemoglobina de 5 g/dl que toleren bien esta situación y puedan ser estabilizados con otras medidas médicas y nutricionales. El grave riesgo que supone recibir una transfusión en mal estado o sin control serológico debe ser tenido en cuenta al tomar la decisión de prescribirla.
En muchos protocolos de atención nutricional se suele considerar que la hemoglobina <4 g/dl o el hematocrito <12% es motivo de transfusión a pesar del estado del niño. Si la hemoglobina está entre 4-6 g/dl, se considerará el estado clínico para tomar la decisión. Si el niño sufre malaria por Plasmodium faciparum pero su estado es estable (Hb 4-6 g/dl), es muy posible que también se indique la transfusión puesto que es esperable una gran destrucción de hematíes (y mayor disminución de la Hb) si el tratamiento antimalárico no ha sido administrado todavía.
No es fácil diagnosticar la anemia ni hacer un diagnostico diferencial adecuado cuando los medios son escasos y el paciente sufre una desnutrición severa. Por un lado, la hipovolemia puede enmascarar la anemia y por otro, la hipervolemia (tras rehidratación excesiva) puede dar un falso positivo para anemia (dilución de la hemoglobina). En este segundo caso, transfundir sería muy grave pues el riesgo de sobrecarga es muy alto.
Así pues, los riesgos de complicaciones que deben medirse antes de tomar la decisión de administrar una transfusión sanguínea son:

  • infección por falta de control sexológico,

  • reacción transfusional por falta de control de grupos sanguíneos,

  • sobrecarga cardiaca.

En cuanto al control serológico, existen test rápidos, de muy fácil realización y sin necesidad de laboratorio que pueden ser usados por cualquier profesional de la salud y que garantizan una alta sensibilidad y especificidad. Los hay para sífilis, HIV, hepatitis B y C y malaria.
Los reactivos para determinación de grupo sanguíneo también deberían ser accesibles en todo centro nutricional y su uso es muy sencillo. De todos modos, para reducir riesgos se suele transfundir sangre de un familiar de primer grado en la medida de lo posible. En muchos lugares no existen bancos de sangre y las donaciones de sangre se hacen ad hoc, es decir, cuando se identifica un caso se solicita un donante entre los familiares del niño. Habitualmente es el padre, si son del mismo grupo, porque las madres con mucha frecuencia están embarazadas o amamantando.
Para evitar la sobrecarga, debemos asegurarnos de la indicación de la transfusión y hacer un seguimiento muy estrecho del niño durante y después del procedimiento.
2.5.5.Infección, septicemia y shock
Los niños con desnutrición aguda y especialmente aquellos con un cuadro severo tienen una especial vulnerabilidad ante las infecciones. Su sistema inmunológico y su descompensación metabólica hacen que sean más sensibles y que los signos de infección sean confusos y atípicos.
Por norma general, consideraremos que todo niño desnutrido severo tiene alguna infección. Como veremos más adelante, existe una pauta de tratamiento antibiótico sistemático.
Las infecciones en estos niños derivan con cierta facilidad a la septicemia y el shock; así, ante la sospecha de infección grave, debemos ingresarlo para administración de antibióticos vía IV o IM si es necesario.
Existe una amplia variedad de fármacos que pueden usarse. La elección dependerá de la accesibilidad a ellos, el coste y en ocasiones los protocolos nacionales. Por norma general, los más usados son: ceftriaxona, ampicilina, gentamicina, ciprofloxacino y cloxacilina. También puede usarse penicilina (en sus diversas formulaciones) y cloranfenicol.
El manejo de la fiebre suele ser con paracetamol oral o IV.
Las convulsiones febriles son frecuentes y deben prevenirse con un manejo de los antibióticos y antipiréticos. El tratamiento de urgencia también depende de la accesibilidad a los diversos fármacos, pero la vía de elección siempre es la rectal, para evitar complicaciones mayores. Así, el diazepan rectal suele ser lo más utilizado.
2.5.6.Malaria
Esta es una patología de alta prevalencia en los países donde la desnutrición es, a su vez, altamente prevalente. La malaria o paludismo es una infección parasitaria transmitida por la picadura del mosquito Anopheles. Existen cuatro tipos de Plasmodium (parásito de la malaria): ovale, malarie, vivaz y falciparum. Este último es el que provoca el cuadro más grave, pues sobre todo en niños y viajeros, provoca malaria cerebral que sin el adecuado tratamiento tiene un alto índice de letalidad. Aparte de esta complicación, los signos más evidentes de malaria son fiebre, anemia y diarrea en los niños. La anemia se produce por la destrucción de los hematíes a cargo del parásito, que los utiliza para su replicación.
Debemos recordar que a pesar de que a menudo los casos de desnutrición severa aguda no presentan fiebre (el signo más evidente de malaria) nunca debe excluirse la posibilidad de infección por Plasmodium. De hecho, en cualquier diagnostico diferencial en zona endémica no se puede excluir la malaria como primera o segunda patología.
La importancia de la asociación malaria + desnutrición es sobre todo la anemia grave que ambos procesos provocan por solitario, exacerbada cuando coinciden. Además, al tratarse de una infección grave, puede resultar letal en un niño con el sistema inmunológico deteriorado.

2.6.Tratamiento médico

Como hemos visto anteriormente, las complicaciones médicas son frecuentes y especialmente graves en los niños con desnutrición aguda severa. Hemos hecho una breve referencia al tratamiento de las mismas, pero también podemos trabajar para prevenirlas.
Está estandarizado un tratamiento sistemático para luchar contra esas complicaciones y reducir la mortalidad de los niños.
2.6.1.Tratamiento sistemático
Los niños desnutridos deben recibir tratamiento médico de forma sistemática aun sin presentar ningún tipo de complicación.
La alta probabilidad de presentar infecciones asociadas y deficiencias de micronutrientes justifica la administración de ciertos medicamentos a todos los pacientes admitidos en el programa nutricional.
El objetivo es doble. Por un lado, se trata de prevenir posibles complicaciones y por otro, de resolver complicaciones existentes no visibles.
Además del tratamiento sistemático, cada niño será sometido a un tratamiento médico individualizado destinado a curar los problemas que vaya presentando en cualquier momento del proceso de recuperación.
Distinguimos dos programas de tratamiento médico sistemático, según se trate de un niño con desnutrición severa o moderada.
Los pacientes severos se tratarán con la pauta que aparece a continuación, independientemente de si son admitidos en un programa de atención ambulatoria o admitidos en internamiento.

Tratamiento sistemático para desnutrición severa

Patología

Tratamiento

Día

 

 

1

2

3

4

5

6

8

16,17,18,etc.

Alta

Infecciones bacterianas

Amoxicilina

X

X

X

X

X

 

 

 

 

Sarampión

Vacuna (si no inmunizado).

X

 

 

 

 

 

 

 

 

Malaria

Según resultado laboratorio. Terapia combinada, según protocolo nacional.

X

X

X

 

 

 

 

 

 

Parásitos intestinales

Albendazol

 

 

 

 

 

X

 

 

X

Deficiencia de Vitamina A

Retinol

X

 

 

 

 

 

 

 

 

Deficiencia de ácido fólico

Ácido fólico

X

 

 

 

 

 

 

 

 

Deficiencia de hierro

Hierro

No usar los primeros 14 días

X

X (no usar si RUTF)

X

Fuente: "Guía de Nutrición". Médicos sin Fronteras

En el caso de los pacientes que presentan desnutrición moderada, la pauta es la siguiente:

Tratamiento sistemático para desnutrición moderada

Tratamiento

Día

 

1

8

15

22

Alta

Vacuna sarampión

X

 

 

 

 

Malaria

X (si test positivo)

 

 

 

 

Retinol

X

 

 

 

 

Albendazol

X

 

 

 

X

Hierro+ ácido fólico (no usar si RUTF)

X

X

X

X

 

Fuente: Adaptado de "Guía de Nutrición". MSF

Amoxicilina
Tal como comentamos al hablar de las complicaciones más frecuentes de la desnutrición, muy a menudo los pacientes no presentan fiebre, pero sí una alta vulnerabilidad a las infecciones.
La utilización de antibióticos de forma sistemática en estos casos se justifica por los beneficios que proporciona: prevención de septicemia, mejora de la respuesta al tratamiento nutricional y descenso de la mortalidad.
La amoxicilina es el tratamiento de elección porque es un antibiótico de amplio espectro, de fácil uso, de bajo coste y forma parte de la lista de medicamentos esenciales de la OMS.
Si existe sospecha de infección más grave o por algún germen que pueda responder mejor a otro tratamiento accesible, debe substituirse la amoxicilina por el antibiótico que consideremos oportuno.
En el caso de desnutrición en adolescentes, adultos o ancianos no se recomienda el uso sistemático de la amoxicilina y se espera que el tratamiento sea adaptado a la situación individual de cada persona. El tratamiento será siempre de forma oral y pasaremos a la vía parenteral sólo si la severidad del proceso infeccioso lo requiere.
Vacunación contra el sarampión
La asociación de sarampión y desnutrición supone un riesgo muy alto para la supervivencia pues se complican uno a otra.
Los niños desnutridos que sufren sarampión se exponen a una situación muy grave. Entre otras complicaciones, esta asociación conlleva un aumento del déficit inmunológico y empeora el déficit por vitamina A, precipitando la aparición de xeroftalmia. Además, las lesiones en la pared del tubo digestivo que provoca el sarampión reducen la absorción y por tanto favorecen la desnutrición. La neumonía, la complicación más grave del sarampión, puede resultar letal en un niño desnutrido. Por esta razón se vacunan todos los niños desnutridos.
Es habitual que aumente la incidencia de desnutrición en una zona que haya sufrido una epidemia de sarampión reciente. Generalmente, cuando se implementa una campaña de vacunación masiva contra el sarampión, se aprovecha para evaluar de forma rápida el estado nutricional de la población infantil, con el objetivo de identificar de forma precoz el mayor número de casos.
Niño recibiendo vacuna del sarampión. Etiopía, 2004
Niño recibiendo vacuna del sarampión. Etiopía, 2004
La vacuna del sarampión se administra a los niños de entre nueve meses y quince años, aunque cada país cuenta con su protocolo nacional y calendario de inmunización preventiva. Los menores de seis meses que sean vacunados deberán recibir una segunda dosis después de los nueve, pues se trata de una vacuna que actúa sobre la inmunidad humoral.
Malaria
Al igual que el sarampión, desnutrición y malaria suelen ir de la mano. Es tan alta la prevalencia en algunos países que podemos llegar a encontrar que el 80% de los niños admitidos en programa nutricional están afectados. De hecho todos los niños desnutridos residentes en una zona endémica de malaria deben ser sometidos a un test de laboratorio para descartarla.
Se trata de un proceso infeccioso grave y ello justifica el tratamiento sistemático de todo niño con resultado positivo o todo aquel que, en ausencia de laboratorio o test rápido, presenta clínica patognomónica de malaria.
El tipo de fármaco va a depender de la zona geográfica, las resistencias identificadas al tratamiento, el protocolo nacional y el estado clínico del niño.
Suele ser vía oral y sólo en caso de vómitos o náuseas se utiliza la vía intramuscular. La vía endovenosa se reserva para el tratamiento de la malaria grave o cerebral.
Debe tenerse en cuenta que la administración endovenosa de quinina y el propio proceso agudo de infección grave producen hipoglucemia. Por tanto, deben vigilarse de forma intensiva sus signos para evitar complicaciones mayores.
En el caso de adolescentes, adultos o ancianos procederemos del mismo modo, aunque las complicaciones, que pueden ser graves, no suelen ser fatales.
En los programas en los que los niños son internados, se recomienda el uso de mosquiteras impregnadas con insecticida para evitar la propagación de la enfermedad de forma intra-hospitalaria.
Enfermera tratando a los niños ingresados en un centro nutricional. República Democrática del Congo, 2003
Enfermera tratando a los niños ingresados en un centro nutricional. República Democrática del Congo, 2003
Parasitosis intestinal
Los parásitos intestinales también representan un problema de alta prevalencia entre los niños desnutridos. No se trata de una patología grave y su importancia resulta del alto consumo de alimento ingerido que hacen los parásitos intestinales, que favorece o empeora la desnutrición. Algunos de ellos, además, pueden producir anemia y obstrucción intestinal.
Existen muchos tipos de parásitos (nemátodos, protozoos, cestodos, trematodos) de los cuales destacamos el Schistosoma mansoni, Ascaris lumbricoides, Trichuiris trichuria, Anquilostoma duodenale, Giardia intestinales, Tenia solium, etc. Producen distintos efectos sobre el organismo, pero los más importantes o relevantes para el caso de los desnutridos son los mencionados en las líneas anteriores.
Se recomienda el tratamiento sistemático a partir del octavo día en el caso de los severos, porque una alta destrucción parasitaria puede producir una reacción anafiláctica a los parásitos muertos y ser difícil de soportar para el organismo de un niño en un estado tan precario.
El albendazol, si bien no es efectivo para todos los parásitos, se convierte en la elección por ser de amplio espectro, barato, fácil de administrar (monodosis) y formar parte de la lista de medicamentos esenciales de la OMS. Puede substituirse por mebendazol si no es accesible.
Ninguno de los medicamentos mencionados para el tratamiento de la parasitosis puede administrarse a embarazadas en el primer trimestre del embarazo y se recomienda sopesar riesgos y beneficios en menores de 1 año. De todas formas, los lactantes tienen menor riesgo de infestación por parásitos al no consumir alimentos ni agua a excepción de la leche materna.
La sospecha de otros parásitos, como el Schistosoma, deberá confirmarse por laboratorio y aplicarse el tratamiento específico.
Los parásitos suelen ser los responsables de los vientres abultados de los niños que se ven en las imágenes de las crisis humanitarias, aunque no son la única causa.
Retinol
La deficiencia de vitamina A produce graves trastornos en los niños desnutridos. Además, se trata de un elemento importante en el proceso del sarampión; por tanto, en el caso de combinarse con desnutrición, nos encontraríamos ante un empeoramiento de los signos de los tres procesos: avitaminosis A, desnutrición y sarampión.
Se administra de forma sistemática pues la deficiencia es difícil de detectar y se sabe que es muy prevalente en niños desnutridos. Su déficit produce, entre otros efectos, deficiencia en el sistema inmunológico, que a su vez produce un aumento de la mortalidad.
La vitamina A se presenta en cápsulas líquidas que pueden pincharse y administrarse en gotas para ajustar las dosis de niños muy pequeños. Se administra el primer día de admisión en el programa. Es de bajo coste y un medicamento esencial.
Hierro + ácido fólico
La anemia es un trastorno multifactorial pero la suplementación con hierro y ácido fólico puede ayudar a restablecer los niveles adecuados de hemoglobina si se combina con otras medidas terapéuticas o preventivas (por ejemplo, el tratamiento de la malaria o la parasitosis intestinal).
Debe tenerse en cuenta que los desnutridos severos pueden tener problemas de metabolismo del hierro en la fase más aguda. Por tanto, se administra el suplemento a partir del día 15 y durante los siguientes 2-3 meses. En caso de que el niño sea tratado con RTUF (ready to use food, alimento listo para usar) no es necesario suplementar pues se trata de un producto rico en hierro.
Los niños tratados con leche terapéutica sí precisan de esta pauta de tratamiento, pues su composición es pobre en hierro.
El ácido fólico se administrará el primer día de tratamiento como monodosis.
Para los desnutridos severos se suele usar una combinación de ambos micronutrientes en forma de único comprimido y desde el primer día.
La vitamina C, también implicada en el proceso de anemia, forma parte de la composición de todos los alimentos terapéuticos, por lo que no se considera su uso de forma sistemática.
2.6.2.Tratamiento nutricional
El tratamiento nutricional de los niños desnutridos se realiza mediante alimentos especialmente diseñados para ello.
En los últimos años ha habido una gran evolución de estos productos (los detalles sobre su composición los veremos más adelante). Los alimentos que más se utilizan son las leches terapéuticas, galletas energéticas, pasta energética RUTF (ready to use therapeutic food, alimentos listos para usar) y una diversidad de harinas fortificadas y mezcladas con base de maíz, trigo o soja.
El proceso de realimentación de un desnutrido es muy delicado y debe hacerse en base a un cronograma preestablecido y protocolizado.
La desnutrición severa es la que requiere mayor cuidado y atención a las posibles complicaciones de una realimentación demasiado rápida.
Se han definido distintas fases de tratamiento para mejor seguimiento y control del estado nutricional y clínico de los niños.
Ved también
En el apartado 5 estudiaremos las diferentes estrategias de intervención y los programas nutricionales de emergencia. Veremos que hay unos basados en el tratamiento ambulatorio y otros en el internamiento de los niños con o sin complicaciones médicas. Asimismo se diferencian las intervenciones para desnutridos severos y para desnutridos moderados.
En el apartado 6 veremos el detalle de los alimentos especiales y terapéuticos para el tratamiento de la desnutrición aguda.
Madre ayudando a su bebé a tomar el tratamiento nutricional. RDC, 2003
Madre ayudando a su bebé a tomar el tratamiento nutricional. RDC, 2003
Las diferentes agencias y organismos que tratan la desnutrición aguda utilizan protocolos muy semejantes, aunque hay diferencias entre ellos. Este es un tema en constate evolución del que se publican artículos muy a menudo con una clara intención de mejora e innovación. Mostrar un único protocolo no es posible y mostrarlos todos tampoco, así que haremos una aproximación a los aspectos comunes, los más frecuentes o los que tienen una eficacia demostrada.
Las fases de tratamiento convencional clásico que implica internamiento son:

  • Fase I.

  • Fase intermedia (en algunos protocolos).

  • Fase II.

El tratamiento ambulatorio es igual todo el tiempo, no se distinguen fases, de hecho podríamos decir que es parecido a la fase II.
Fase I
En esta fase el estado del niño suele ser muy precario, así que el objetivo es normalizar las funciones metabólicas. El aporte calórico y proteico en esta fase es reducido para evitar la descompensación por sobrealimentación y para preparar el organismo para el aporte completo que llegará con la fase II.

Ración diaria para desnutrición severa. Fase I

Niños

100 kcal/kg/día

Adolescentes

55 kcal/kg/día

Adultos

40 kcal/kg/día (máximo 1500 kcal)

Tabla ración diaria fase I

El apetito puede estar ausente o muy reducido. Planificaremos tomas de alimento pequeñas y frecuentes para ajustarnos a ello y para evitar complicaciones como la hipoglucemia.
Generalmente se usa leche F-75, que se administra por vía oral cada tres horas.
La alimentación por sonda naso-gástrica se reservará sólo para casos graves.
La leche F-75 está especialmente formulada para desnutridos severos y para la primera fase de tratamiento. Contiene 75 kcal/ml. Se presenta en polvo que debe ser diluido en agua hervida de acuerdo a unas instrucciones muy estrictas indicadas por el fabricante.
La alimentación es exclusiva con esta leche y deben evitarse alimentos sólidos u otras preparaciones. Sólo permitiremos la leche materna (mayores de 6 meses) como alimento en esta fase aparte de la leche terapéutica según el apetito del niño. Para los menores de seis meses veremos un apartado especial porque su realimentación debe ser distinta.
La duración de esta fase no debería ser más de siete días porque el aporte nutricional es muy básico. En esta fase el niño no suele aumentar demasiado de peso, pero sí debemos ver una buena tolerancia a la leche, un descenso de los edemas, mejora del apetito y ausencia o mejora de las complicaciones médicas.
Fase intermedia
A pesar de ser utilizada por la mayoría de agencias y organismos, no es un estándar para todos.
El objetivo de esta fase es hacer de puente entre la fase I y la fase II. Suele durar entre uno y tres días. Se trata de ver que el niño tolera la nueva leche F-100. Es un producto parecido a la F-75, pero de mayor osmolaridad y mayor contenido energético y proteico (100 kcal/ml).
En esta fase tampoco se permite el consumo de otros alimentos a excepción de la leche materna.
El aporte, en tomas cada tres horas, se describe en la tabla siguiente.

Ración diaria para desnutrición severa. Fase intermedia

Niños

135 kcal/kg/día

Adolescentes

75 kcal/kg/día

Adultos

55 kcal/kg/día (máximo 1500 kcal)

Tabla ración diaria fase intermedia

Fase II
En esta fase el aporte energético ya cubre las necesidades del niño y es ahora cuando el aumento de peso es más importante.
Las tomas ya no son tan frecuentes, unas seis al día, porque los riesgos de complicaciones son menores y estado clínico del niño es mucho mejor.

Ración diaria para desnutrición severa. Fase II

Niños

200 kcal/kg/día

Adolescentes

100 kcal/kg/día

Adultos

80 kcal/kg/día (máximo 1500 kcal)

Tabla ración diaria fase II

El alimento utilizado es la leche F-100 combinada con una toma de alimento sólido. Se puede utilizar RUTF (ready to use therapeutic food, alimento listo para el uso) o papillas de harinas fortificadas.
Se trata en ambos casos de pastas semi-líquidas algo dulces, de sabor agradable y bien aceptada por los niños. El RUTF es un alimento especial manufacturado y envasado en dosis individuales. Se ha convertido en el alimento de elección para los programas ambulatorios de nutrición terapéutica y suplementaria.
Las papillas especiales se cocinan poco antes del consumo y la base son harinas fortificadas de soja con maíz o trigo a las que se añade aceite y azúcar en proporciones determinadas calculadas de forma específica para estos niños. Además de la papilla puede ofrecerse al niño una comida a base de productos locales con el fin de prepararlo para el alta del centro y para estimular su apetito.
Test del apetito
Es necesario para pasar al niño a fase II, para el momento del alta y para incluirlo de entrada en el programa de atención ambulatoria.
El niño debe tomar como mínimo la cantidad necesaria para no perder más peso. Se le ofrece el alimento junto con agua para beber y se deja que coma a su ritmo durante una hora. Transcurrido ese tiempo debe haber consumido la cantidad mínima descrita en la siguiente tabla:

Test del apetito, usando bolsas de Plumpy'nut© (92 g, 500 kcal)

Peso del niño en kg

Cantidad mínima que debe consumir para pasar el test

< 4 kg

1/8 a 1/4

4-6,9 kg

1/4 a 1/3

7-9,9 kg

1/3 a 1/2

10-14,9

1/2 a 3/4

15-29

3/4 a 1

>30 kg

>1 bolsa

Tabla test del apetito

Menores de seis meses
Los bebés desnutridos menores de seis meses suponen, por un lado, un fracaso y por otro, un reto para los profesionales de la salud.
En condiciones óptimas, un lactante debería alimentarse exclusivamente de la leche que le proporciona su madre. Si esto se hace, y se puede hacer, hasta los 6-12 meses no debería existir ningún niño desnutrido antes de esa edad. Ellos no deberían verse afectados por la falta de alimentos, porque no los ingieren y porque las madres mantienen la lactancia en las condiciones más extremas. Pero ya sea por la pérdida de su madre, por enfermedad o por un grave déficit nutricional de ella, el bebé puede sufrir de la carencia parcial o total de su único alimento.
Lactante mamando. Etiopía, 2004
Lactante mamando. Etiopía, 2004
Los niños menores de seis meses que no maman tienen diez veces mayor riesgo de muerte que los que sí lo hacen.
El reto para los profesionales es el tratamiento nutricional. Sustituir la leche materna puede ser, en la mayoría de casos, una solución permanente. Teniendo en cuenta que la OMS desaconseja el uso de fórmulas de leche maternizada en los países en vías de desarrollo, encontrar una salida óptima a largo plazo para estos niños es muy difícil.
Habitualmente, la familia encuentra una nodriza cuando la madre ha muerto. En otras ocasiones, se ha conseguido que las abuelas recuperen la leche (gracias al estímulo y la succión) y puedan alimentar a sus nietos como hijos propios.
Cuando la madre ha perdido la capacidad de alimentar a su hijo por una interrupción temporal de la lactancia, también puede intentarse la relactación mediante el estímulo. Suele dar buenos resultados.
Técnica para fomentar la succión mediante sonda anexa al pezón conectada a un vaso con leche. Médicos sin Fronteras
Técnica para fomentar la succión mediante sonda anexa al pezón conectada a un vaso con leche. Médicos sin Fronteras
Si el bebé tiene entre seis y doce meses, se promueve la introducción de alimentos sólidos o semi-líquidos y se obvia el uso de leche.
En el caso de que el menor de seis meses esté desnutrido, debe ser tratado de forma algo distinta a los demás niños de mayor edad.
Se usa la leche F-100 en una dilución especial (se añaden 35 ml de agua por cada 100 ml de F-100) y se aseguran tomas frecuentes. Nunca se utilizan tetinas o biberones. Se alimenta al niño mediante cucharillas.
El uso de leche terapéutica para el tratamiento de desnutridos menores de seis meses en caso de emergencia es el único caso tolerado por la OMS para el uso de substitutos de la leche materna.
Existen múltiples casos en la historia de la ayuda humanitaria en los que se han distribuido productos maternizados que acabaron dañando la salud de muchos niños.
A continuación podemos ver los principios que describe la Organización Mundial de la Salud en cuanto a la alimentación de los lactantes en situación de emergencia.

Lactancia Materna. Principios de la OMS.

Principio 1

Los nacidos en situaciones de emergencia o catástrofe deberían ser amantados, como alimento exclusivo, hasta los seis meses de edad.

Deben realizarse esfuerzos para identificar alternativas cuando la madre no puede proporcionarle el alimento.

Principio 2

Debe proporcionarse y asegurarse el ambiente propicio que fomente la lactancia materna hasta la edad de dos años.

Principio 3

La cantidad, la distribución y el uso de la leche maternizada (substitutos) en contextos de emergencia deben ser estrictamente controlados:

  • La leche maternizada debe ser usada, con vaso y cuchara, sólo para los niños menores de seis meses.

  • Las personas que utilizan estos productos deben ser adecuadamente formadas en su uso.

  • Alimentar con leche maternizada a un pequeño número de niños en situaciones especiales no debería obstaculizar las campañas de promoción de la lactancia materna en general.

  • El uso de biberones y tetinas está absolutamente desaconsejado en situaciones de emergencia.

Tabla lactancia materna

2.7.Salud mental y desnutrición

No debemos olvidar que las crisis nutricionales suceden a menudo en contextos de conflicto armado, desplazamiento y catástrofes. Obviamente todo ello tiene un impacto en la salud mental de la población, de los enfermos y de sus cuidadores.
Además, el grave estado de salud de los desnutridos severos o con complicaciones médicas también tiene un impacto directo en el estado de su salud mental y la de sus familiares.
En situaciones así la muerte es un elemento presente a diario, ya sea a causa del contexto o por la falta de alimento. Provoca un sufrimiento psicológico que como profesionales de la salud debemos remediar o minimizar.
Los programas nutricionales que incluyen largos periodos de internamiento también pueden contribuir a deteriorar la salud mental de las familias: la separación, la preocupación por los que quedan en casa, ser testigos del fracaso del tratamiento en otros niños, etc.
Podemos clasificar los factores que provocan estrés emocional según aparecen en la siguiente tabla:

Factores de estrés emocional relacionado con desnutrición

Culturales

Psicológicos

Sociales

Lactancia materna. Creencias culturales sobreafectan su efectividad.

Depresión o apatía de la madre ante la grave situación del hijo.

Integración social de familias más desfavorecidas por la crisis.

Destete. En ocasiones supone una separación abrupta de la madre ante el nacimiento de un nuevo hijo. No adecuada introducción de nuevos alimentos

Actitudes del niño desnutrido:

apatía, regresión, irritabilidad, incontinencia, falta de reactividad a estímulos, rechazo al juego, retraso psicomotriz en la marcha, el lenguaje, etc.

Falta de autonomía de las madres en algunas comunidades para la toma de decisiones sobre la salud de sus hijos.

Percepción de la salud. Creencias culturales sobre la salud, la enfermedad y la desnutrición pueden considerar algunos trastornos infantiles como "normales" y no darle la adecuada atención

 

Priorización de los niños sobre las niñas en algunas comunidades

Tabla estrés emocional.

Los programas nutricionales en cuanto a la salud mental deben ir encaminados a lograr los siguientes objetivos:

  • Prevenir los trastornos psicológicos a largo plazo.

  • Disminuir el impacto de la desnutrición en el desarrollo del niño.

  • Aumentar y mejorar la percepción y compresión de las causas de la desnutrición, eliminando tabúes y reforzando el éxito de los programas de tratamiento.

  • Reforzar la capacidad del cuidador o familiar para cuidar al niño desnutrido.

Deben planearse entonces diversas actividades que contribuyan a la consecución de estos objetivos. Entre ellas destacaremos:

  • Disminuir el stress en el momento del ingreso.

  • Preparar al niño y su familia para el alta.

  • Realizar actividades educativas y de promoción de la salud a cargo de personal local.

  • Proceder a counselling individualizados o grupos focales.

  • Dar soporte emocional ante la muerte del niño.

  • Fomentar la lactancia materna.

  • Realizar actividades de estimulación psicomotriz: juegos, canciones, dibujos, teatro, etc.

Todo ello da idea de lo importante que es conocer los factores culturales y sociales de la comunidad con la que estemos trabajando. Es imprescindible conocer para poder adaptar nuestra intervención y las tareas de cuidado.
Niños jugando a la piñata en un centro nutricional. Angola, 2002
Niños jugando a la piñata en un centro nutricional. Angola, 2002
Para ilustrar con un caso real lo que hemos comentado en este apartado y los anteriores, leeremos a continuación el caso de un niño, afectado de desnutrición severa aguda tipo kwashiorkor, en Angola en el 2002.
Estudio de caso: Pedro
Contexto
Angola, julio del 2002. La guerra civil, que había durado más de treinta años, terminó el pasado abril.
Durante el último año de guerra ambas facciones del conflicto han utilizado a la población civil como escudo y han vaciado aldeas para impedir el avance de las tropas. Los rebeldes se han visto obligados a desplazarse en numerosas ocasiones. Al estar acompañados por sus familias, todos han sufrido sus consecuencias.
En los últimos meses, los combatientes de las fuerzas rebeldes (UNITA) y sus familias, a iniciativa gubernamental, han sido concentrados en centros de acuartelamiento para facilitar su desarme, el control de disidentes y el inicio de su reinserción en la sociedad civil.
Las organizaciones humanitarias tienen acceso a un número de personas que sufren los estragos de la guerra y el hambre por primera vez en años. Las zonas en las que se movían las tropas no habían sido seguras para la intervención de ayuda.
Desde mayo del 2002, dos ONG trabajan en las zonas de acuartelamiento de la provincia de Huila.
Pedro
Pedro es un niño de siete años que es traído por su padre al centro nutricional suplementario de Galange de la provincia de Huila, Angola.
Su estado es literalmente lamentable: presenta edemas de grado III, heridas en zonas de flexión, sequedad extrema de la piel, signos vitales débiles, hipotermia e incapacidad para movilizarse.
Se le traslada al centro terapéutico y es ingresado en la sección de cuidados intensivos. Pedro es diagnosticado de desnutrición severa tipo kwashiorkor, acompañada de hipotermia y lesiones cutáneas. Se inicia su tratamiento médico sistemático más antibioterapia IV. El tratamiento nutricional puede iniciarse con leche terapéutica. Las múltiples heridas de la piel se tratan como si fueran quemaduras, requiriendo analgesia para las curas.
En la siguiente fotografía vemos a Pedro participando tímidamente junto a otros niños de las actividades de estimulación psicomotriz organizadas en el centro.
b0553_m1_027.jpg
Su evolución es excelente a excepción de la incapacidad para la movilización.
En ausencia de laboratorio, se concluye que Pedro puede sufrir beriberi ya que la escasez de alimentos en la zona de la que procedía antes de llegar a Galange es extrema.
Pedro responde satisfactoriamente al tratamiento, aunque de forma lenta.
Tres meses después de su ingreso, muestra un aspecto inmejorable y ya es capaz de jugar con su hermana.
Tras los primeros días de tratamiento supimos la historia que había llevado a Pedro a este estado. Vivía con su madre, su hermana (también malnutrida severa, pero menos grave), su hermano y su abuela. El padre, combatiente, se encontraba lejos de casa.
Estando el padre ya acuartelado recibe noticia del estado de salud de sus hijos. No hay teléfono ni servicio de correos, así que la noticia tarda semanas en llegar. El padre solicita permiso para abandonar el campo y viaja a pie más de 300 Km. Decide traer de vuelta a sus tres hijos porque sabe que en Galange hay una ONG que pueden ayudarles.
De esta forma, este padre se recorrió 600 Km con la mayor rapidez posible en busca de sus hijos y de la ayuda que pudiera salvarlos.
No sabemos qué ha sido de Pedro, pero al darle el alta en noviembre del 2002 su estado físico era óptimo y aparentemente su estado psíquico también lo era. No obstante, no se puede afirmar que siete años más tarde Pedro se encuentre bien y no tenga ninguna secuela de todo lo que sufrió.
Este niño es un ejemplo de los terribles efectos que tiene la falta de alimento, pero a su vez es una muestra de los muchos éxitos que se consiguen en el tratamiento de la desnutrición primaria.

2.8.Sida y desnutrición

Desde el inicio de la epidemia, unos 75 millones de personas han sido infectados con el virus del sida y alrededor de unos 36 millones de personas han muerto de esta enfermedad. Globalmente, 35.3 millones de personas vivían con sida a finales del 2012. De los cuales 3.3 millones son niños menores de 15 años y 17.7 millones son mujeres.
Se estima que un 0.8% de los adultos entre 15 y 49 años, a nivel mundial, viven con sida, aunque la carga de la epidemia continúa variando entre países y regiones.
La zona del África subsahariana permanece la más afectada, donde 1 de cada 20 adultos vive con el sida (25 millones de personas).
Lecturas recomendadas

Más información:

http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2013/20130630_treatment_report_en.pdf

http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/epidemiology/2013/gr2013/UNAIDS_Global_Report_2013_en.pdf

2.8.1.El VIH entre los niños
Son pocos los datos obtenidos de vigilancias directas del VIH realizadas en niños. Las encuestas de dispensarios prenatales normalmente capturan datos sobre embarazadas de quince años en adelante y la mayoría de las encuestas poblacionales nacionales con pruebas del VIH sólo incluyen adultos. Las estimaciones del VIH para los niños se obtienen a través de modelos basados principalmente en la prevalencia del VIH en mujeres adultas (15–49 años), en las tasas de fertilidad y en supuestos respecto de la supervivencia de los niños VIH. Esas estimaciones revelan que el número de niños que viven con el VIH en el mundo continúa creciendo de manera sostenida.
Se estima que más del 90% de los niños que viven con el VIH contrajeron el virus durante el embarazo, el parto o la lactancia, todas formas de transmisión del VIH que pueden prevenirse.
Sólo una pequeña fracción de las infecciones por el VIH en niños son el resultado de inyecciones contaminadas, de la transfusión de sangre o productos sanguíneos infectados, del abuso sexual, de relaciones sexuales (aunque este es un modo de transmisión importante entre los adolescentes) o de escarificación. Las nuevas infecciones en niños alcanzaron un punto máximo entre el 2000 y el 2002. Se cree que esto se debe principalmente a la estabilización de la prevalencia del VIH entre las mujeres en general y a la cobertura cada vez más amplia de los programas de prevención de la transmisión materno-infantil del VIH.
Nuevas infecciones en niños entre 1990-2007. ONUSIDA
Nuevas infecciones en niños entre 1990-2007. ONUSIDA
Se estima que la cifra de niños menores de quince años infectados con el VIH que fallecieron a causa del sida en el 2012 fue de 210.000 (190.000-250.000); más del 90% de estos niños vivían en el África subsahariana. En los países más afectados –como Botswana y Zimbabwe–, el VIH es la razón subyacente de más de un tercio de todos los fallecimientos de niños menores de cinco años. De hecho, sin tratamiento antirretroviral, el avance de la infección por el VIH en los niños es particularmente agresivo y muchos niños fallecen a temprana edad.
El número total de fallecimientos por sida en niños alcanzó el punto máximo cerca del 2003 y ha disminuido desde entonces. Esta disminución refleja principalmente la caída en la cantidad de nuevas infecciones en los niños, según se observó antes, y también el incremento en el acceso a la terapia antirretroviral.
Niños fallecidos a causa del sida 1990-2007
Niños fallecidos a causa del sida 1990-2007
En nuestro medio, está disminuyendo verticalmente el número de niños infectados desde que utilizamos la profilaxis y/o tratamiento de madres y neonatos.
En los casos en los que se detecta precozmente el VIH, los niños tienen mayor supervivencia y no vemos casos graves de desnutrición asociada. Hoy en día vemos que muchos de los niños son ya adolescentes, pues los años de vida han aumentado de forma muy significativa.
Aun así, todavía hay muchos niños que se escapan a ese diagnóstico precoz y los hay que a pesar de tener acceso a él, no tienen la posibilidad de ser tratados.
Estos casos, en los que los niños presentan retraso estatural severo e importantes alteraciones endocrinas, se encuentran en su gran mayoría en países en desarrollo.
Se suma al VIH la gran incidencia de infecciones y un potencial de bajo nivel nutricional de base. Todo ello causa pérdida de músculo esquelético e importante trastornos del sistema inmunitario.
La falta de acceso al tratamiento de estos niños hace que la combinación sida-nutrición constituya un problema muy serio.
Los cambios inmunológicos de un niño con sida son similares a los que provoca la desnutrición aguda severa, así que cuando coexisten ambas situaciones nos encontramos ante un síndrome de alteración inmune por desnutrición especialmente severo.
Los niños infectados por HIV son el terreno ideal para manifestar y perpetuar el ciclo infección-desnutrición-inmunosupresión-infección.
Niña desnutrida, hija de madre seropositiva. Angola, 2004
Niña desnutrida, hija de madre seropositiva. Angola, 2004
El retraso pondero-estatural de ≤-2DS en las tablas de percentiles de peso/talla, sigue siendo un criterio de sida según la clasificación de sida pediátrico del CDC (Centro para el control de enfermedades, Atlanta, USA).
En niños infectados verticalmente por VIH, la malnutrición puede precipitar la aparición de sida y es un marcador de progresión de la enfermedad. Un 80% de los niños infectados presentan algún déficit nutricional durante su evolución y en un tercio de los niños infectados la malnutrición se asocia con disminución de la supervivencia.
Por tanto, la intervención nutricional precoz, profilaxis o tratamiento, debe ser parte del manejo del niño infectado por VIH.
Las causas de malnutrición en estos niños son:

  • Disminución de la ingesta calórica. Es a menudo difícil que los niños consigan un buen aporte de alimentos, por la falta de apetito o por la mera falta de comida al alcance de la familia. Los problemas vienen por el déficit calórico pero también por determinados micronutrientes. El déficit de zinc se relaciona con alteraciones mucosas y diarrea persistente, que contribuirá a perpetuar la malnutrición como en un círculo vicioso.

  • Pérdidas calóricas excesivas relacionadas con el síndrome de malabsorción que conllevan las diarreas. Esta es la causa más frecuente de pérdida calórica en los niños con VIH y tanto las infecciones como el propio VIH contribuyen a la pérdida de vellosidades.

  • Aumento de los requerimientos nutricionales, debido a pérdidas excesivas por las infecciones.

La alteración del crecimiento, que es una manifestación muy frecuente en el sida pediátrico, es un indicador muy sensible de la progresión de la enfermedad y un marcador de mal pronóstico
2.8.2.Huérfanos y sida
Los sistemas familiares extensos habitualmente cuidan de sus huérfanos de forma eficiente, pero las graves pérdidas sufridas han agotado, en muchos casos, las estrategias de las comunidades más afectadas por el sida. La muerte de los adultos supone la pérdida del sustento y con frecuencia fuerza la entrada de los niños en el mundo laboral. El deterioro de la situación familiar tiene múltiples efectos perniciosos para la salud, incluyendo el riesgo de carencias nutricionales. Se calcula que nueve de cada diez huérfanos vive en el África subsahariana.
Niño desnutrido huérfano, atendido por su abuela. Angola, 2004
Niño desnutrido huérfano, atendido por su abuela. Angola, 2004

3.Deficiencias de micronutrientes

Para muchos de nosotros las deficiencias de micronutrientes y las patologías que provocan nos llevan a los libros de historia y a pensar en enfermedades medievales u olvidadas. Problemas como el escorbuto o la pelagra nos llevan automáticamente a pensar en los largos viajes transoceánicos del siglo XVI. Enfrentarse a estos problemas de forma masiva representa un importante golpe emocional, casi tanto como la malnutrición aguda severa.
En este apartado vamos a ver que, además de la anemia y el bocio, hay otras deficiencias de micronutrientes que son muy vigentes hoy en día y suponen un riesgo para la salud de muchas personas.
Las carencias por micronutrientes son muy habituales entre los habitantes de los países más pobres.
Las deficiencias más comunes son las de vitamina A, hierro y yodo. Pueden observarse otras carencias, pero son menos recuentes y suelen presentarse en un contexto de gran crisis alimentaria o en contextos geográficos determinados.
A continuación puede verse una tabla resumida de los micronutrientes que causan las principales enfermedades o trastornos carenciales, así como las principales intervenciones específicas.

Micronutriente

Enfermedad carencial

Intervención específica

Hierro

Anemia: puede ser causada por déficit de hierro, ácido fólico o vitamina B12. Difícil de diagnosticar y aislar la causa subyacente en muchos de los países donde es altamente prevalente.

Suplementos a desnutridos y embarazadas sanas.

Retinol, vitamina A

Hemeralopia: trastorno de visión nocturna. Signo precoz de déficit de vitamina A.

Distribución en campañas de vacunación de sarampión.

Xeroftalmia: manchas de Bitot, ulceración corneal y hemeralopia.

Favorece la inmunosupresión y tiene un papel importante en las complicaciones por sarampión.

Yodo

Cretinismo: déficit intelectual y físico grave en niños hijos de madres con carencia durante el primer trimestre del embarazo.

Sal yodada.

Bocio: inflamación glándula tiroides.

Niacina, vitamina PP

Pelagra: afectación de la piel, el sistema gastrointestinal y el sistema nervioso. Enfermedad de la 3D: dermatitis, demencia y diarrea.

Fortificación alimentos terapéuticos.

Tiamina, vitamina B1

Beriberi: tiene dos presentaciones, beriberi húmedo y beriberi seco. El primero presenta edemas y fallo cardiaco y el segundo afectación muscular y alteración de la marcha.

Fortificación alimentos terapéuticos.

Ácido ascórbico, vitamina C

Escorbuto: dolor articular, sangrado gingival y problemas de cicatrización de heridas.

Distribución preventiva en zonas de riesgo durante el invierno.

Tabla micronutrientes

Es muy probable que converjan deficiencias de varios micronutrientes en una misma persona, por tanto los signos y síntomas descritos pueden combinarse.

3.1.Vitamina A

El retinol es una vitamina liposoluble disponible en muchos alimentos. La falta de acceso o consumo de ellos puede producir serios problemas de salud.
Afecta especialmente a niños y a embarazadas. En los primeros supone la causa más importante de ceguera prevenible en el mundo y produce un déficit inmunitario que conlleva un incremento de la mortalidad infantil por enfermedades infecciosas. En las madres, la vitamina A es causa de ceguera nocturna y puede incrementar el riesgo de mortalidad materna.
La carencia de retinol supone un problema de salud pública a nivel mundial. Existen diversos programas preventivos y educativos para minimizar su prevalencia y sus graves secuelas.
Se estima que alrededor de 250 millones de niños menores de cinco años tienen déficit de vitamina A. Cada año entre 250.000 y 500.000 niños desarrollan algún grado de ceguera debido a esta deficiencia. También aumenta la susceptibilidad a las enfermedades, se retrasa el crecimiento y el desarrollo y aumentan las tasas de mortalidad por sarampión, diarrea y enfermedades respiratorias.
Solamente en 1997, la administración complementaria de vitamina A salvó la vida de 300.000 niños pequeños como mínimo en los países en desarrollo.
La administración a las madres debe ser lo más temprana posible.

Grupo población

Dosis

Forma de administración

Niños <6 meses

 

 

  • No lactantes

50.000 UI

Dosis única

  • Lactantes de madres que no han recibido suplemento

50.000 UI

Dosis única

Niños de 6 a 12 meses

100.000 UI

Cada 4-6 meses

Niños >12 meses

200.000 UI

Cada 4-6 meses

Mujeres en edad reproductiva (15-45 años)

 

Evitar si sospecha de embarazo

Madres

200.000 UI

Dosis única dentro de las ocho semanas siguientes al parto.

Tabla suplementos de vitamina A. 1998. Adaptado de la OMS

En el cuadro anterior podemos ver un ejemplo de distribución de los suplementos a los diferentes grupos de edad. La presentación es oral, en cápsulas líquidas de 100.000 o 200.000 UI. El calendario debe adaptarse a la situación particular de cada caso, en base a las características geográficas y de acceso al alimento, las condiciones estacionales y meteorológicas y a las situaciones de crisis puntual. De estas últimas destaca la condición de los refugiados o desplazados que constituyen un grupo de alto riesgo. Por norma, en todos los programas de atención sanitaria a refugiados/desplazados debe incluirse la suplementación de vitamina A los menores de cinco años.
Por norma general no se recomienda administrar vitamina A aquellas personas que han recibido un suplemento en los últimos 4-6 meses.
Por otro lado, las estrategias habituales son las siguientes:

  • Programas nacionales de prevención y manejo del niño sano: desde la declaración de Alma Ata, muchos países incluyen los suplementos de vitamina A dentro del programa de atención al niño sano. Esto requiere un fortalecimiento de las estructuras sanitarias de salud primaria y sólo funciona en los lugares donde el sistema sanitario está bien implementado.

  • Programa ampliado de inmunización (PAI): el programa nacional de inmunización de las enfermedades infantiles prevenibles incluye la suplementación de vitamina A en determinados países.

  • Programas contra la ceguera: en ciertos países donde la prevalencia de deficiencia por vitamina A es muy alta, el sistema sanitario nacional organiza programas especiales de prevención. Generalmente se trata de distribuciones en escuelas.

  • Día nacional: cuando no existen programas específicos de prevención o el sistema sanitario de atención primaria es deficitario, los gobiernos suelen organizar días nacionales de distribución de vitamina A, a instancias de UNICEF.

  • Campañas de inmunización masiva: generalmente, cuando sucede una epidemia de sarampión y se lanza una campaña masiva de vacunación, se aprovecha para administrar dosis de vitamina A a todos los niños. El objetivo es doble: suplementar de modo preventivo y tratar a aquellos que aun siendo vacunados desarrollarán el sarampión por encontrarse ya infectados en el momento de la inmunización. Actualmente no hay campaña de vacunación de sarampión que no incluya suplementación de retinol.

En el caso de que la deficiencia sea manifiesta, el tratamiento se realiza mediante la administración oral de vitamina A y las curas locales de las lesiones. Las dosis terapéuticas son las siguientes:

Grupo población

Dosis

Forma de administración

Niños <6 meses

50.000 UI

Diaria: día 1, 2 y 8

Niños de 6 a 12 meses

100.000 UI

Diaria: día 1, 2 y 8

Niños >12 meses y adultos

200.000 UI

Diaria: día 1, 2 y 8

Mujeres en edad reproductiva (15-45 años)

10.000 UI

o

25.000 UI

Diaria durante 4 semanas.

Una por semana, durante 4 semanas.

Embarazadas:

  • Hemeralopia o manchas de Bitot:

  • Lesión corneal/queratomalacia

10.000 UI

o

25.000 UI

200.000 UI

Máximo, diaria durante 4 semanas.

Una por semana, durante 4 semanas.

Diaria, día 1, 2 y 8.

Tabla dosis vitamina A. Adaptado de Médicos Sin Fronteras. 2007

La vitamina A puede ser tóxica en dosis elevadas: vómitos, cefaleas e hipertensión intracraneal con abombamiento de fontanela.
Puede tener un efecto teratogénico y por prevención no se recomienda su uso durante el embarazo. En caso de lesiones o xeroftalmia el riesgo de ceguera debe ser considerado sobre el riesgo de lesiones fetales. Generalmente se decide tratar.

3.2.Hierro

Una de cada dos mujeres y aproximadamente el 40% de los niños de cinco años presenta anemia.
La deficiencia de hierro se considera el déficit de micronutriente más frecuente del mundo y afecta especialmente a los países más pobres.
En muchos casos la anemia asociada al déficit de hierro va de la mano de otras circunstancias agravantes: infección por VIH, malaria o infestación por parásitos intestinales.
La anemia es causa de aproximadamente el 20% de las muertes maternas. Asímismo, en países de alta incidencia, la combinación malaria + anemia es la responsable de buena parte de las muertes de los niños más pequeños.
Por todo ello es que se destinan fondos e importantes iniciativas a la erradicación de la deficiencia de hierro, pues sería la principal causa prevenible de anemia.
Al ser una deficiencia que afecta también al primer mundo, el número de personas que la padecen es enorme: aproximadamente el 30% de la población mundial. No obstante, donde el problema constituye un asunto relevante de salud pública es en los países pobres.
Anemia en embarazadas
Anemia en embarazadas
Anemia en niños menores de cinco años
Anemia en niños menores de cinco años
La relevancia de la deficiencia de hierro y su principal consecuencia, la anemia, son dos de las principales preocupaciones de los programas de salud preventiva. Un informe de la organización Sight and Life sobre anemia y hierro destaca lo siguiente:

  • La deficiencia de hierro podría estar impidiendo que el 40-60% de niños en los países en vías de desarrollo pueda crecer y alcanzar su potencial mental total.

  • La OMS identifica la deficiencia de hierro como uno de los diez riesgos más serios en los países con tasas elevadas de mortalidad general e infantil.

  • Las intervenciones para reducir la deficiencia de hierro están entre las más efectivas con relación a costos en la salud pública.

  • Se estima que la razón costo-beneficio de las intervenciones para reducir la anemia es de 200:1.

  • En una lista de 17 posibles inversiones para el desarrollo, los rendimientos de inversión en programas de micronutrientes ocupan el segundo lugar, sólo un peldaño por debajo de las que combaten el VIH/sida.

Efectos de la deficiencia de hierro:

  • alteración de la capacidad intelectual, comportamiento y desarrollo físico de los bebés y niños de cualquier edad;

  • alteración del sistema inmunológico y aumento de la morbilidad por infección a cualquier edad;

  • disminución de la capacidad de trabajo a cualquier edad.

Efectos de la deficiencia de hierro durante la gestación:

  • aumento de los riesgos perineales de madres y recién nacidos;

  • amento de la mortalidad infantil.

Además de estos efectos, el déficit de hierro también es la causa de trastornos metabólicos, producción de hormonas y disfunciones gastrointestinales.
Las estrategias preventivas se dirigen en diversas direcciones:

  • reducción de la pobreza,

  • mejora del acceso a una dieta rica y variada,

  • mejora del acceso a los servicios de salud e higiene,

  • promoción de las prácticas saludables de alimentación y cuidado de los niños.

La suplementación con hierro es la estrategia más usada para la prevención del déficit en los países en vías de desarrollo, puesto que fortificar los alimentos o asegurar un régimen adecuado a una dieta completa todavía resulta utópico.
Los suplementos, en forma de comprimidos, son usados de forma preventiva y terapéutica. Se suele administrar junto a ácido fólico. La prevención se realiza a nivel comunitario en poblaciones sin anemia pero con alto riesgo de padecerla. El grupo diana son las embarazadas.
El tratamiento de la anemia incluye la administración de suplementos de hierro, especialmente si se considera que está causada por un déficit.
Pero para mayor efectividad en la lucha contra la anemia, además de la distribución de comprimidos de hierro y la fortificación de algunos alimentos, debe hacerse especial hincapié en las siguientes estrategias:

  • Profilaxis de malaria: distribución de mosquiteras impregnadas con insecticida, profilaxis a embarazadas y diagnóstico precoz.

  • Control de parásitos intestinales/urinarios causantes de anemia, como los anquilostomas o esquistosomas.

  • Programa ampliado de inmunización infantil.

  • Salud medio ambiental.

  • Control de malnutrición y otras deficiencias de micronutrientes.

  • Salud primaria basada en la comunidad.

Grupo de edad

Indicaciones para suplementación

Pauta de dosificación

Duración

Recién nacidos de bajo peso

Suplemento universal

Hierro: 2 mg/kg/día

Desde los 2 meses hasta los 23 meses de edad.

Niños de 6 a 23 meses

Si prevalencia de anemia >40% o si la dieta no incluye alimentos fortificados

Hierro: 2 mg/kg/día

Desde los 6 meses hasta los 23 meses de edad.

Niños de 24 a 59 meses (5 años)

Si prevalencia de anemia >40%

Hierro: 2 mg/kg/día hasta 30 mg

3 meses

Niños mayores de 60 meses.

Si prevalencia de anemia >40%

Hierro: 30 mg/día.

Acido Fólico: 250 µg

3 meses

Mujeres en edad reproductiva

Si prevalencia de anemia >40%

Hierro: 60 mg/día

Ácido fólico: 400 µg

3 meses

Embarazadas

Suplemento universal

Hierro: 60 mg/día

Ácido fólico: 400 µg

Cuanto antes sea posible, idealmente antes del tercer mes y hasta el final de la gestación.

Mujeres lactantes

Si prevalencia de anemia >40%

Hierro: 60 mg/día

Ácido fólico: 400 µg

Hasta 3 meses posteriores al parto

Tabla suplementos hierro.

Sobre la deficiencia de hierro hay muchísima bibliografía publicada que muestra la relevancia del problema en todo el mundo. Hay trabajos sobre la mejor manera de detectar el déficit, los mejores programas de prevención y sobre la relación del hierro, la anemia u otros factores. De entre ellos, destaco este fragmento sobre la relación que existe entre el déficit de hierro y el de cobre o zinc:
Las interacciones del zinc y del cobre en la anemia. Una perspectiva de salud pública
Manuel Olivares, Eva Hertrampt y Ricardo Uauy
¿Cuál es el problema y qué sabemos actualmente sobre el tema?
Tanto el cobre como el zinc son nutrientes esenciales, y las deficiencias de ambos pueden dar lugar a la anemia. Estudios experimentales han mostrado un efecto inhibitorio del zinc en la absorción de hierro y se ha planteado que ambos compiten por una vía de absorción compartida, pero los mecanismos exactos involucrados en la interacción en el ámbito de la absorción no son conocidos plenamente. También se ha demostrado que las dosis grandes de zinc inhiben la absorción del cobre y pueden producir deficiencia de cobre, lo que indirectamente podría afectar el estado nutricional del hierro, conduciendo a la anemia. El zinc y el cobre interactúan antagónicamente dentro del eritrocito. La importancia de estas interacciones para la salud pública se ha considerado de alcance limitado en el pasado, pero los estudios recientes muestran que la administración combinada de suplementos de hierro y de zinc fue menos eficaz que la sola administración de suplementos con hierro en la reducción de la anemia y la mejora del nivel del estado nutricional del hierro. Es necesario destacar que algunos estudios no han confirmado este efecto perjudicial, pero tres estudios en sujetos con deficiencias de hierro y zinc demostraron un mayor incremento de la hemoglobina después de la administración combinada de suplementos con hierro y zinc, que con hierro o zinc únicamente (...).
¿Cuál es el mensaje clave?
A pesar de que el impacto potencial de las interacciones de zinc y cobre con hierro en la salud pública permanece indefinido, ambas repercuten potencialmente en la carga de morbilidad por anemia, directa e indirectamente mediante la infección, y no deben ser pasadas por alto en las intervenciones para reducir la prevalencia de la anemia nutricional.
Fuente: Jane Badhma (ed.) (2007). Guía sobre anemia nutricional. Basilea: Sight and Life.

3.3.Yodo

La deficiencia de yodo es de distribución universal aunque tiene mayor relevancia en determinados lugares geográficos donde el acceso a este nutriente es limitado. Hoy en día el número de países con problemas para aportar yodo a la dieta ha disminuido de forma muy significativa. No obstante, hay todavía 54 países que se consideran carentes de yodo, la mayoría de ellos en Asia y África.
Constituye un problema de salud pública muy importante porque es la causa prevenible más frecuente de retraso mental. De hecho, el daño que el déficit de yodo produce en los niños se inicia en la gestación. A continuación una tabla muestra los trastornos producidos por la falta de ingesta de yodo.

Grupo de edad

Consecuencias para la salud

Cualquier edad

Bocio

Hipotiroidismo

Mayor susceptibilidad a la radiación nuclear

Feto

Aborto

Muerte perinatal

Anomalías congénitas

Neonato

Cretinismo: ataxia, mutismo, sordera o enanismo

Mortalidad

Niños y adolescentes

Trastorno de la función mental

Retraso del desarrollo físico

Adultos

Trastorno de la función mental

Tabla deficiencias de yodo

Hay más de 16 millones de casos de cretinismo y cerca de 49,5 millones de personas que sufren lesiones cerebrales debido a la deficiencia de yodo.
El bocio (aumento de tamaño de la glándula tiroides) es la complicación más frecuente causada por la deficiencia de yodo. También puede ser causado por un exceso de dosis o por toxicidad.
Existen tres grados para clasificar su severidad:

  • Grado 0. Tiroides no palpable o visible.

  • Grado 1. Tiroides palpable, pero no visible cuando el cuello está en posición normal.

  • Grado 2. Tiroides palpable y visible cuando el cuello está en posición normal.

Una dificultad para el diagnóstico es disponer de profesionales sanitarios capacitados para realizar una adecuada palpación de la glándula tiroides.
Es por ello que hay diversas iniciativas encaminadas a conseguir métodos diagnósticos más precisos mediante determinación del nivel de yodo.
La prevalencia de deficiencia de yodo en el mundo se refleja en el mapa siguiente, elaborado por la OMS.
Distribución severidad deficiencia de yodo para la salud pública
Distribución severidad deficiencia de yodo para la salud pública
Entre 1994 y el 2006, el número de países que ha realizado estudios de prevalencia de deficiencia de yodo ha aumentado, de forma que existen datos fiables del 91% del mundo. Esto representa 130 países. De ellos, sólo en 47 se considera que existe un problema de salud pública relacionado con el yodo. En 1993 este número era de 126, así que la mejora en las intervenciones de prevención es muy significativa y relevante.

Región definida por Naciones Unidas

Prevalencia de bocio (%) en niños de 6 a 12 años

África

26,8

Este de África

29,9

Centro de África

23,3

Norte de África

25,3

Sur de África

29,1

Oeste de África

25,9

Asia

14,5

Este de Asia

5,3

Sur-centro de Asia

23,8

Sur-este de Asia

8,3

Oeste de Asia

20,4

Europa

16,3

Este de Europa

27,2

Norte de Europa

12,2

Sur de Europa

10,9

Oeste de Europa

10,7

América

4,7

Caribe

4,9

Centroamérica

8,7

Sudamérica

2,9

Norte América

-

Oceanía

12,9

Australia y Nueva Zelanda

15,3

Melanesia

4,4

Micronesia

-

Polinesia

-

Total

15,8

Tabla prevalencia deficiencia de yodo - sin datos. Fuente: OMS. 2003.

La OMS recomienda la utilización universal de sal yodada desde 1993 porque es un elemento utilizado en todos los lugares del mundo, de fácil acceso y su manipulación genera un bajo coste. El contenido de yodo de la sal debe ser de 20-40 mg de yodo o 34-66 mg de yodato de potasio por cada kilogramo.

Población con ingesta inadecuada de yodo y acceso a la sal yodada. Datos de la OMS correspondientes al período 1994-2006.

Regiones OMS

Ingesta inadecuada de yodo

Hogares sin acceso a la sal yodada (%)

 

Porcentaje (%)

Número total (millones)

África

41,5

312,9

66,6

América

11,0

98,6

86,8

Sudeste Asia

30,0

503,6

61,0

Europa

52,0

459,7

49,2

Mediterráneo oriental

47,2

259,3

47,3

Pacífico oeste

21,2

374,7

89,5

Total

36,6

1900,9

70

Distribución deficiencia yodo por regiones. Fuente: World Health Organization, UNICEF, ICCIDD. "Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination". A guide for programme managers. Tercera edición (actualizada 1 de setiembre del 2008)

Esta estrategia ha sido muy bien acogida y se considera un éxito, aunque aún quede mucho por hacer. UNICEF considera que alrededor del 70% de los hogares tienen acceso a la sal yodada. De esta manera se ha reducido, desde 1990, el número de recién nacidos afectados cada año por el cretinismo al nacer a menos de la mitad, quedando menos de 55.000 casos.
La cantidad diaria de ingesta de yodo recomendada por la OMS y UNICEF es la siguiente:

Grupo de edad

Cantidad diaria de yodo

Menores de 5 años

90 µg

Escolares (6-12 años)

120 µg

Adolescentes y adultos

150 µg

Embarazadas y madres lactantes

250 µg

Cantidad diaria recomendada de yodo

En los países en que existe alta prevalencia de bocio y las campañas de sal yodada no alcanzan un nivel satisfactorio deberían administrarse suplementos a las personas más vulnerables: embarazadas y madres lactantes. Se consideran indicadores para determinar la necesidad de esta intervención:

  • Prevalencia de bocio >5% en niños de 6-12 años.

  • Casos de cretinismo.

  • Área geográfica carente de fuentes de yodo.

  • Dieta basada en alimentos que dificultan la absorción del yodo (hojas de mandioca, coles, etc.)

En el caso de los niños, pueden fortificarse con yodo algunos alimentos complementarios de distribución en escuelas, al mismo tiempo que se refuerzan las campañas nacionales de sal yodada.
Pero lo más habitual es el uso de cápsulas de aceite yodado o inyectables.
Las dosis recomendadas para la prevención y el tratamiento son muy similares y se muestran en la tabla siguiente:

Grupo de edad

Cápsula de aceite yodado, via oral

Inyectable, ampollas de 1ml (480mg)

Menores de 12 meses

200 mg

1/2 ampolla

Niños de 1-5 años

400 mg

1 ampolla

Niños de 6-15 años

600-800 mg

1 ampolla

Embarazadas

400 mg

1 ampolla

Mujeres en edad fértil

600-800 mg

1 ampolla

Hombres adultos

600-800 mg

1 ampolla

Tabla tratamiento yodo. Fuente: MSF

El tratamiento demora unas dos semanas en normalizar la función tiroidea. El bocio en niños desaparece con el tiempo, pero en adultos puede persistir a pesar de normalizarse el nivel de yodo y hormonas. Existe riesgo de hipertiroidismo en adultos con bocio de larga evolución pues la utilización del yodo puede ser inadecuada y provocar su acumulación. Es por ello que no se recomienda tratar a los mayores de cuarenta años.
A continuación esta tabla resume las principales características de las tres deficiencias de micronutrientes más relevantes para la salud pública.

Deficiencia de yodo

Deficiencia de hierro

Deficiencia de vitamina A

Etiología

Geográfica

Dieta inadecuada o insuficiente

Dieta inadecuada o insuficiente

Aumento del consumo corporal

Aumento del consumo corporal

Grupos vulnerables

Toda la población

Embarazadas y mujeres lactantes

Embarazadas y mujeres lactantes

Lactantes

Lactantes menores de 6 meses.

Menores de 5 años

Menores de 5 años

Mujeres en edad reproductiva (15-45)

 

Grupos de seguimiento

Niños de 5-15 años

Embarazadas

Menores de 5 años.

Menores de 5 años

 

Tabla resumen de las tres deficiencias de micronutrientes

3.4.Niacina

La deficiencia de niacina y/o de su precursor, el triptófano, produce pelagra. Se trata de una enfermedad asociada clásicamente a la falta de alimento y a dietas basadas en maíz. Se han reportado epidemias en diversos lugares del mundo, generalmente en campos de refugiados o desplazados y su área de influencia. Los signos característicos de la pelagra son dermatitis, diarrea y demencia. Por ello es conocida como la enfermedad de las tres D.

  • Lesiones dérmicas. Inicia con un eritema que asemeja una quemadura solar y que aparece en las zonas expuestas al sol. Son típicos los llamados guantes y cuello de pelagra: manos y antebrazos delimitando la zona cubierta por las mangas, cuello y parte superior de pecho siguiendo el borde de la camisa. En la cara, la nariz y pómulos asemejan una mariposa. Pueden afectarse también los genitales y las zonas de presión. El eritema se acompaña de prurito y descamación que evoluciona del centro a la periferia. La piel afectada presenta hiperpigmentación.

  • Signos gastrointestinales. Los síntomas que refieren los afectados son: náuseas, hipersalivación, gastralgia y diarrea. La boca aparece reseca y la lengua inflamada y enrojecida. La inflamación evoluciona y afecta el tracto digestivo, produciendo diarrea.

  • Signos neurológicos. Los síntomas iniciales de pelagra son ansiedad, fatiga y depresión. Más delante puede aparecer apatía, cefalea, vértigos, irritabilidad y temblores.

Se han reportado casos de neuritis periférica que pueden estar asociados a deficiencia simultánea de niacina, tiamina y vitamina B12. Alrededor del 4-10% de los casos puede evolucionar hasta la demencia.
En la siguiente tabla, elaborada por la OMS, se resumen las manifestaciones clínicas de la pelagra en adultos.

Manifestaciones clínicas de la pelagra

Órgano

Lesiones

Piel

Eritema, similar al de origen solar

Hiperpigmentación e hiperqueratosis

Descamación

Bilateral, simétrica en zonas de presión o expuestas al sol, no protegidas por la ropa.

Boca

Gingivitis, estomatitis y glositis.

Tracto intestinal

Diarrea

Sistema nervioso central

Demencia progresiva acompañada de temores y confusión.

Pelagra, clínica

Como hemos visto en apartados anteriores, la desnutrición infantil, sobre todo del tipo kwashiorkor, presenta lesiones dérmicas que en ocasiones pueden confundirse con pelagra. A continuación vemos una tabla que supone una ayuda para el diagnóstico diferencial.

Diferencial de pelagra frente a desnutrición u otras deficiencias

 

Síntomas

Diferencias con pelagra

Kwashiorkor

Áreas extensas y bilaterales de descamación y pigmentación.

Afecta a niños pequeños.

De mayor frecuencia en muslos o nalgas.

Lesiones en zonas no expuestas al sol. No existe línea clara de demarcación.

Los niños no son un grupo típico de afectación por pelagra.

Desnutrición

Epidermis delgada, seca y en ocasiones descamada. Más frecuente en piernas.

No se observa línea clara de demarcación. Aparece en casos de desnutrición.

Otros

Piel de manos y pies agrietada. Frecuente en lugares de clima extremo.

No se observa línea clara de demarcación.

No se asocia a desnutrición y suele curar con una simple loción.

Diferencial de pelagra

Niño hazara
En la siguiente imagen podemos ver un niño afgano residente en las montañas del centro del país. Se trata de una zona de alta montaña donde las condiciones climáticas son extremas: veranos calurosos y muy secos, inviernos gélidos (hasta -20°). Es un área en la que prevalecen diversas deficiencias, sobre todo en invierno. En este caso, vemos el aspecto agrietado de sus manos y la sequedad extrema del rostro. Debería examinarse de forma minuciosa para descartar alguna deficiencia. Cabe tener en cuenta que en muchos lugares los niños trabajan en el campo o cuidan animales, así que algunas lesiones dérmicas en las manos pueden estar asociadas a la dureza de su trabajo y no a causas nutricionales.
Niño hazara. Panjab. Hazarajat. Afganistán
Niño hazara. Panjab. Hazarajat. Afganistán
Existen diversos factores que afectan los requerimientos de niacina, y son los siguientes:

  • Composición de la dieta. Como hemos comentado, la pelagra puede aparecer al tiempo que otras deficiencias, sobre todo las causadas por carencia de alimentos. Las personas que basan su dieta en el consumo de maíz, que es deficiente en triptófano y bajo en niacina, son susceptibles de sufrir esta patología.

  • Peso corporal. Al igual que las necesidades calóricas, los requerimientos de niacina varían según el peso corporal.

  • Actividad física. Los agricultores son un grupo especialmente afectado por pelagra. Se desconoce si la causa es el mayor requerimiento calórico y por tanto una mayor necesidad de niacina, o si, por el contrario, no se trata de una mayor susceptibilidad sino de un agravamiento de los signos debido a su mayor exposición solar.

La prevención viene determinada por un aporte adecuado de niacina, que se estima en 25-20 mg/día.
El tratamiento consiste en la administración de 300mg de nicotinamida por día durante tres o cuatro semanas. El efecto suele ser muy rápido.

3.5.Tiamina

La deficiencia de vitamina B1 o tiamina provoca la enfermedad conocida como beriberi. Poblaciones afectadas por emergencias o dependientes de una dieta basada en el consumo de arroz (harina refinada) o mandioca, con pocas posibilidades de diversificar su dieta, pueden presentar deficiencias por ingesta insuficiente de tiamina a pesar de que el aporte calórico sea adecuado.
A pesar de que las epidemias de beriberi no son frecuentes, en la actualidad existen muchas poblaciones con cierto déficit crónico que son más vulnerables a desarrollar clínica de beriberi si la situación social se deteriorara.
El beriberi recibe varios nombres, según la zona geográfica y según los síntomas que presenta.
La clínica en adultos presenta dos modalidades:

  • Beriberi seco o neuropatía periférica. Consiste en polineuropatía con parestesias, especialmente en las piernas, reducción de los reflejos y debilidad progresiva. La vulnerabilidad ante la infección se incrementa.

  • Beriberi húmedo o en forma de cardiopatía. La persona afectada presenta edema (de inicio en las piernas pero pudiendo evolucionar), aumento del gasto cardiaco, fallo ventricular y derrame pleural. La muerte acontece por fallo cardiaco, que puede aparecer de forma súbita. Con menor frecuencia puede presentarse acidosis láctica, hipotensión arterial y edema pulmonar.

Algunos casos de deficiencia de tiamina presentan signos de ambas modalidades, de modo que deben tenerse en cuenta las potenciales complicaciones que pueden ocurrir.
Los signos se confunden con los de otras deficiencias, que pueden estar asociadas, así como con las infecciones. El diagnóstico diferencial es difícil y debe hacerse teniendo en cuenta el contexto. En ocasiones, si se determina que la persona afectada sufre carencias nutricionales, puede optarse por el tratamiento del beriberi aun sin haber confirmado el diagnóstico.
Los casos infantiles son poco frecuentes y graves. Afectan sobre todo a lactantes de madres con deficiencia severa de tiamina. Evolucionan de forma rápida, en pocos días. El niño puede presentar, como signos iniciales, irritabilidad, llanto, estreñimiento y vómitos. Más adelante aparecen edemas, disnea, trastornos cardiacos y oliguria. La diversidad de signos y síntomas varía mucho según el individuo.
El tratamiento del beriberi en mujeres embarazadas consiste en una dosis oral de tiamina durante varias semanas.
En casos graves el tratamiento es intramuscular o endovenoso y tiene un alto porcentaje de éxito.
En poblaciones de riesgo, la prevención es necesaria. Generalmente se hace mediante el fomento del consumo de legumbres y semillas.

3.6.Ácido ascórbico

La deficiencia severa de vitamina C o ácido ascórbico causa escorbuto.
Clásicamente, esta enfermedad ha sido relacionada con largas travesías oceánicas, hasta que en el siglo XIX se descubre su origen y se establecen medidas.
Se caracteriza por signos hemorrágicos, que sin el apropiado tratamiento conducen a la muerte.
El escorbuto es relativamente frecuente entre los refugiados. Se describen los siguientes factores de riesgo para esta población:

  • Gran número de personas dependientes durante largo tiempo de la ayuda internacional en forma de alimentos.

  • Ausencia o falta de acceso a mercados locales, fuente de productos frescos, vegetales, frutas y leche.

  • Limitación para el cultivo de vegetales debido a escasez de agua o de tierra.

  • Los ancianos, las mujeres en edad reproductiva y las embarazadas son los grupos más vulnerables.

  • Época seca en lugares poco fértiles y cálidos o zonas heladas en invierno debido a la escasez de vegetales.

La clínica clásica del escorbuto incluye los siguientes signos y síntomas en su estadio inicial: debilidad, irritabilidad, dolor muscular y articular en piernas y pies. Cuando el escorbuto es manifiesto, puede aparecer artritis, hiperqueratosis, signos hemorrágicos (gingivorrea), edema y anemia.
En niños cabe considerar el efecto que el escorbuto puede tener en las articulaciones y el crecimiento óseo.
A continuación vemos en una tabla la clínica más frecuente en niños.

Escorbuto en niños. Clínica

Signos más frecuentes

Irritabilidad

Debilidad de las piernas

Pseudo-parálisis de las extremidades inferiores

Alteración de las articulaciones costocondrales.

Hemorragia en la erupción de los primeros dientes.

Anemia

Signos posibles

Anorexia

Febrícula

Diarrea, a veces sanguinolenta

Petequias

Clínica escorbuto

En todos los casos, la vulnerabilidad ante las infecciones se incrementa y sin tratamiento causa la muerte.
Algunos factores pueden afectar las reservas de vitamina C:

  • Edad. Los ancianos tienen menor capacidad de reserva, por tanto son más vulnerables ante la carencia en el aporte diario.

  • Estación /clima. En época o zonas con déficit de alimentos frescos, ya sea por escaso cultivo o por el consiguiente alza de precios en el mercado.

La prevención del escorbuto en poblaciones refugiadas se basa en:

  • el aprovisionamiento de alimentos que contengan vitamina C,

  • la fortificación de alimentos,

  • los suplementos mediante comprimidos de vitamina C en determinados periodos.

4.Evaluación del estado nutricional individual. Indicadores antropométricos

El diagnóstico de la malnutrición se basa en determinaciones antropométricas como el peso, la talla, la circunferencia del brazo y los signos como la presencia de edemas. El sexo y la edad son también variables consideradas a la hora de definir el estado nutricional de una persona. De las determinaciones antropométricas se derivan unos índices y de ellos, unos indicadores.

Antropometría

Determinaciones

Peso

Talla

Circunferencia del brazo

Edad

Sexo

Signos

Edema bilateral

Índices

Peso / Talla P/T

Talla / Edad T/E

Peso / Edad P/E

Índice de masa corporal IMC

Indicadores

Prevalencia

Incidencia

Tabla antropometría

Los índices son combinaciones de las determinaciones antropométricas. Su utilización depende de lo que queremos medir y del tipo de malnutrición:

  • Peso/Talla. Malnutrición aguda severa y moderada.

  • Talla/Edad. Malnutrición crónica, retraso de crecimiento.

  • Peso/Edad. Combinación de ambas: malnutrición aguda en niños con retraso del crecimiento.

  • IMC. Para adultos.

  • MUAC. Mide el riesgo de mortalidad.

  • Edemas. Signo de gravedad.

Aparte de todo esto, nos sirven para evaluar la entrada, salida y evolución de los niños en programa nutricional.

4.1.Peso/talla

El peso es la medida más sensible a los cambios del estado nutricional de las personas y en especial de los niños.
Para medir el peso utilizaremos básculas de una precisión de 100 gr, como mínimo. Las más utilizadas son las de tipo Salter, donadas gratuitamente por UNICEF. Son básculas en las que podemos "colgar" mediante unos pantalones a los niños pequeños. Los más mayores pueden agarrarse con las manos y balancearse. Son instrumentos muy precisos, resistentes y fáciles de usar siguiendo las instrucciones.
Niña en báscula. Angola, 2002
Niña en báscula. Angola, 2002
Niño en báscula para medir su peso. RDC, 2003
Niño en báscula para medir su peso. RDC, 2003
La talla (para niños pequeños) o altura es una medición utilizada para ser combinada con el peso para determinar la malnutrición aguda. Combinada con la edad nos indica el retraso en el crecimiento.
Lo que se denomina talla es para niños menores de 85 cm y debe tomarse en posición decúbito supino.
La medición de la altura es para niños mayores de 85 cm y se toma en bipedestación.
Se requiere un instrumento de medida con una precisión de 1 mm. Habitualmente se usan tallímetros estándar, donados por UNICEF, que pueden usarse en las dos posiciones indistintamente.
Niño sometido a determinación de su altura. Angola, 2002
Niño sometido a determinación de su altura. Angola, 2002
El índice del peso por la talla es la referencia para la malnutrición aguda. Para su medición utilizamos las tablas de la OMS del peso y la talla estándar. Lo que hacemos es comparar el peso y la talla del niño con la tabla para ver la desviación que tiene sobre la media.
El resultado se puede expresar de dos modos:

  • Mediante el porcentaje de peso que tiene el respecto a la mediana de los de su misma talla: % P/T.

  • Mediante la desviación estándar que tiene el peso del niño respecto a la media de los de su misma talla: se expresa en número de Z-scores o puntuación Z.

Ambos índices se basan en la curva que dibuja el peso de la población y que representa una distribución normal (campana de Gauss).
De hecho la distribución está ligeramente desviada hacia la derecha y media y mediana no coinciden por muy poco, pero se acepta como norma general referirse por igual, en este caso, tanto a la media como a la mediana. Para hacerlo bien, debemos hablar de mediana cuando nos referimos al porcentaje del P/T y de media cuando hablamos de la desviación estándar. Pero como decíamos, en muchas publicaciones veremos que se refieren a ambas en relación a la media.
La desviación estándar nos indica cómo se distribuye una determinada población en relación a la media. El 68% de la población se encuentra entre ±1 DS (desviación estándar), mientras que el 95% se encuentra entre ±2 DS.
La unidad de medida de la desviación estándar (DS o σ) es la puntuación z.
Es equivalente decir que un niño se encuentra a:

  • -2 DS = -2 σ = -2 Z-scores

Un peso que represente el 80% de la mediana suele corresponder a -2 Z-scores.
Un peso que represente el 70% de la mediana suele corresponder a -3 Z-scores.
La razón de usar uno u otro índice depende de varios factores, pero habitualmente se aceptan ambos.
Porcentaje de la mediana:

  • Cálculo simple.

  • Subestima la malnutrición en niños más altos de la media.

  • Los programas de nutrición suelen usarlo como criterio diagnóstico y de admisión

  • Z-score: es el criterio de algunas agencias, como UNICEF.

  • La sensibilidad es más alta: detecta más niños. Se suele usar en encuestas nutricionales y estudio de prevalencia.

La OMS ha diseñado nuevas tablas de referencia basadas en z-scores para niños y niñas.
Tablas de referencia basadas en z-scores para niños y niñas. Fuente: OMS
Los índices relacionados con la edad indican malnutrición crónica y son menos usados en situaciones de crisis. Añaden una dificultad que es la imposibilidad de determinar la edad de los niños en muchos lugares por la inexistencia de censos o documentos de identidad.
El diagnóstico de la malnutrición es el siguiente:

Peso/talla para niños y adolescentes. Diagnóstico de malnutrición

Malnutrición aguda

%mediana

z-scores

Severa

< 70%

< - 3 z-scores

Moderada

≥ 70% - 80%

≥ - 3 z-scores - -2 z-scores

Global

< 80%

< - 2 z-scores

Tabla diagnóstico de malnutrición

4.2.Edema

Es imprescindible valorar siempre la presencia de edemas en los niños con sospecha de malnutrición, incluso en intervenciones de detección rápida (screening).
A pesar de que los edemas pueden ser provocados por otras causas, en niños y según el contexto pueden fácilmente ser relacionados con malnutrición grave.
En adultos es más difícil y debe hacerse un buen diagnóstico diferencial.
Los edemas de causa nutricional son bilaterales y al presionar durante tres segundos, queda fóvea visible y palpable. Si no hay fóvea o no son bilaterales, no puede determinarse que su causa sea de origen nutricional.
Se trata del signo más característico de la malnutrición aguda severa de tipo kwashiokor. Es asimismo un signo de gravedad.

4.3.Circunferencia del brazo (MUAC)

La medición de la circunferencia del brazo ha demostrado ser la mejor manera de evaluar el riesgo de muerte debido a malnutrición. Es una técnica de alta sensibilidad que detecta la pérdida aguda de peso pues muestra la atrofia muscular y la disminución del tejido adiposo.
Se suele utilizar para la detección rápida (screening) de casos de malnutrición entre una población determinada.
También constituye un elemento diagnóstico individual y puede usarse como criterio de admisión en los programas nutricionales.
El MUAC fue diseñado para ser usado en niños de entre uno y cinco años. Esto suele corresponder a una talla entre 75-110 cm. Puede usarse para niños a partir de 65cm si consideramos que el riesgo en este grupo es especialmente alto en una situación determinada. Usarlo en los más pequeños compromete la calidad de la técnica y puede darnos falsos positivos ya que los brazos pueden ser pequeños sin estar desnutridos.
Medición del MUAC a un niño durante encuesta nutricional. Angola, 2002
Medición del MUAC a un niño durante encuesta nutricional. Angola, 2002
Por otro lado, el MUAC ha sido modificado en una versión para adultos.
La correcta realización de la técnica, aparentemente sencilla, es muy importante. Consiste en medir la circunferencia de la parte media del brazo sin comprimir y con el brazo estirado y relajado junto al cuerpo.
Para facilitar su lectura se ha pintado en tres colores el MUAC infantil. De esta manera, el verde significa normalidad, el amarillo riesgo bajo, el naranja riesgo moderado y el rojo riesgo alto. En niños, el naranja y el rojo pueden corresponder a malnutrición moderada y severa respectivamente, pero no necesariamente. Es preciso determinar el peso/talla en todos los niños que den ese resultado.
Diagnóstico por MUAC
Diagnóstico por MUAC

4.4.Índice de masa corporal (IMC)

Se utiliza sólo para el diagnóstico de la malnutrición en adultos. Se combina con el MUAC porque por sí solo puede dar falsos resultados.
No se usa en mujeres embarazadas por la variabilidad del peso en su estado.
Las cifras que se usan para determinar la malnutrición son las siguientes:

Diagnóstico de la malnutrición mediante el IMC

 

Adultos

Ancianos

Severa

< 16

< 15

Moderada

≥ 16 – 17

≥ 15 - < 16

A riesgo

≥ 17 – 18,5

Sin referencia

Tabla IMC

5.Evaluación del estado nutricional de una población en situación de emergencia

Para determinar el estado nutricional de una población se determina la prevalencia de desnutrición global, que incluye a todos los niños por debajo del 80% de su peso o -2DS. Se utiliza la siguiente referencia:

Prevalencia

Estado nutricional

<5%

Aceptable

5-10%

Precario

11-20%

Grave

>20%

Muy grave

Tabla diagnóstico desnutrición en la población

Para la determinación del estado nutricional se utilizan dos herramientas:

  • Screening rápido.

  • Encuestas nutricionales.

5.1.Screening rápido

Habitualmente realizado en situaciones de emergencia para obtener un primer diagnóstico de la población. Se trata de identificar los desnutridos menores de cinco años mediante el MUAC.
Se solicita la concentración de los menores en un lugar o en varios lugares públicos para proceder de forma ordenada, evitando repeticiones, a la medición de la circunferencia del brazo y la constatación de la existencia de edemas bilaterales.
En ocasiones se aprovechan concentraciones de familias organizadas con otro objetivo (vacunaciones masivas, distribución de alimentos, censos, etc.) para medir el MUAC.
Con los resultados obtenidos se pueden tomar decisiones en cuanto al tipo de estrategia de ayuda que se debe prestar.

5.2.Encuestas nutricionales

Es el método más exacto para evaluar el estado nutricional de una población.
Es un estudio transversal de prevalencia. Consiste en determinar, a través una muestra de la población, la prevalencia de desnutrición global, moderada y severa. Se utiliza el peso, la talla, el MUAC y la existencia de edemas. Se expresa habitualmente en número de desviaciones estándar, aunque también se expresa en porcentaje de la mediana.
Se visitan los hogares escogidos por el método de muestreo y se determina el estado nutricional de todos los niños menores de cinco años.
Su utilidad, aparte del diagnóstico inicial, también consiste en evaluar el impacto de las intervenciones nutricionales o de seguridad alimentaria en marcha.
La principal dificultad radica en el método de muestreo. Para poder dar validez a los resultados debemos asegurarnos que la muestra es representativa de la población y que elimina los posibles sesgos.
El método más utilizado es el de muestreo por clusters (grupos). Consiste en escoger treinta grupos de personas de una población determinada de forma aleatoria. Según el nivel de prevalencia esperado, el número de personas por clusters varía. Cuando se desconoce o es difícil de estimar, se utiliza el estándar de treinta niños por cluster, resultando en un total de 900.
Es necesario disponer de datos demográficos y mapas fiables antes de proceder al muestreo. En ocasiones la baja calidad de esta información puede conllevar un trabajo previo de censo o recuento de la población de forma estimada.
Encuesta nutricional en la ciudad de Uige. Angola, 2002
Encuesta nutricional en la ciudad de Uige. Angola, 2002
La puesta en marcha de una encuesta supone un gran esfuerzo logístico y gran dotación de recursos humanos.
La planificación y formación del personal requiere varios días. La implementación de la encuesta suele llevar un máximo de una semana.
Habitualmente, aparte de las determinaciones antropométricas, se aprovecha la ocasión para preguntar sobre la seguridad alimentaria de las familias o la cobertura vacunal del sarampión.
Una dificultad importante es la determinación de la edad de los niños. La encuesta se dirige a los menores de cinco años que son identificados por su edad en meses. Esto representa que la población diana es la que tiene entre 6 y 59 meses y mide entre 65 y 110 cm.
Prácticamente todas las encuestas nutricionales incluyen un estudio de la mortalidad retrospectiva. Es decir, se pregunta a las familias por los fallecidos en un periodo determinado, su edad y sus causas. Para que sea fiable, no debería remontarse más allá de seis meses, aunque hay estudios que investigan las muertes acontecidas en los últimos doce meses.
En muchos lugares no existen documentos de identidad y muchas personas de zonas rurales remotas no conocen las fechas oficiales. Para poder superar este obstáculo se elaboran calendarios especiales. Consiste en preguntar por los eventos más conocidos sucedidos en la zona y conocidos por todos en los últimos meses.
Se pregunta por el inicio de estaciones, eclipses, combates, vacunaciones masivas, eventos meteorológicos de relevancia, visitas de personalidades, inauguración del campo de refugiados, fiestas religiosas, etc.
A continuación podemos ver el calendario que elaboré para una encuesta realizada en Darfur, Sudán.
Tabla calendario para encuesta en Sudán
Tabla calendario para encuesta en Sudán

6.Estrategias de intervención de emergencia

La implementación sobre el terreno de programas de intervención en casos de emergencias nutricionales no está estandarizada, de manera que la elección de un tipo u otro de estrategia dependerá del tipo de contexto y de los recursos que tenga el organismo que se haga cargo del programa.
De todas formas, sí están definidas diferentes estrategias de manejo de los casos de malnutrición que suelen ser bastante similares, en la práctica, para todas las agencias u organizaciones de ayuda.
Pueden aplicarse todas las estrategias o programas o uno o varios de ellos:

  • Programa nutricional terapéutico

  • Programa nutricional suplementario

  • Distribución general de alimentos

  • Distribución tipo Blanket

6.1.Programas nutricionales terapéuticos

6.1.1.Beneficiarios del programa
Son atendidos en los programas terapéuticos los colectivos de población afectada por malnutrición severa. Dependiendo de los recursos, el rango de edad será mayor o menor. Los menores de cinco años son el grupo más vulnerable y ellos son la diana de cualquier programa nutricional. Incluir menos de esta población no tiene ningún sentido ni relevancia para minimizar la mortalidad debida a malnutrición. A partir de este mínimo estándar pueden ser incluidos en programa, por este orden, los menores de diez años, menores de quince años, embarazadas/lactantes, ancianos y adultos afectados.
Enfermera dirigiendo actividad con niños desnutridos en un centro nutricional en Angola. 2002
Enfermera dirigiendo actividad con niños desnutridos en un centro nutricional en Angola. 2002
6.1.2.Objetivos del programa terapéutico
El objetivo principal del programa nutricional terapéutico (PNT) es reducir la mortalidad de los desnutridos severos, con y sin complicaciones médicas asociadas.
Los desnutridos moderados con complicaciones médicas son incluidos en el programa, pero estadísticamente son tratados aparte.
6.1.3.Organización del programa
Existen dos tipos de estrategia. La clásica se basa en el internamiento de todos los niños desnutridos severos (con y sin complicaciones) en centro de atención médica las 24h del día (CNT, centro nutricional terapéutico) hasta que superen el límite de la malnutrición moderada, es decir por encima del 80% del peso/talla. Esto puede representar unos 30 días de ingreso.
La nueva estrategia y más usada es la llamada CTC (community therapeutic care) que se basa en el tratamiento ambulatorio de los niños desnutridos severos. Se reserva el ingreso exclusivamente para los niños malnutridos severos o moderados con complicaciones médicas.
Ventajas de la CTC
Hoy en día prácticamente todas las agencias y organismos abogan por este tipo de manejo porque con un menor número de recursos destinados obtiene los mismos resultados. Suele ser aceptado por la población y mejora el manejo de los niños más graves porque disminuye el número de ingresos y la sobrecarga del personal sanitario.
Así tenemos dos estaturas distintas:

  • El CNT, centro terapéutico o de estabilización: es un centro de atención 24 horas para niños desnutridos enfermos.

  • EL CNA o centro ambulatorio: es un centro de atención ambulatoria para niños desnutridos sin patología y para el seguimiento de quienes obtienen el alta del CNT.

El tratamiento nutricional tiene dos fases, como hemos visto anteriormente, pudiendo contemplar una fase intermedia.
El centro está organizado en base a ello. Se distinguen zonas separadas para los niños ingresados en fase I, fase intermedia o fase II.
En el CNA (centro nutricional ambulatorio) sólo se manejan niños en fase II.
La primera fase (estabilización) tiene como objetivos:

  • Mejorar la condición médica de los niños.

  • Restablecer las funciones metabólicas.

  • Prevenir complicaciones asociadas a la malnutrición severa.

  • Realizar seguimiento y vigilancia intensiva de los niños, dado que la mortalidad es muy alta en esta fase.

  • Readmitir pacientes que han fracasado en su evolución en la fase II.

Los niños pasan a la fase II cuando recuperan el apetito, se encuentran alerta y reactivos, se han recuperado de sus complicaciones médicas y el edema ha desaparecido.
La segunda fase (rehabilitación) tiene como objetivos:

  • Promover la ganancia rápida de peso.

  • Completar el tratamiento médico.

  • Hacer un seguimiento de la aparición de posibles complicaciones.

  • Estimular psíquica y emocionalmente a los niños.

  • Preparar al niño para la ingesta normal de alimentos al alta.

Los criterios de ingreso y alta en centro de ingreso 24/24h se describen en esta tabla, adaptada de los protocolos de Médicos sin Fronteras.

Terapéutico

Ingreso

Alta

Niños de 6 meses a 10 años

Si se produce uno de los siguientes síntomas:

  • P/T <70% o <3Z de la media,

  • presencia de edema bilateral con fóvea,

  • MUAC <110 mm (sólo para niños de 65-110 cm de altura), o

  • desnutrición moderada con complicaciones

  • Si existe programa suplementario: P/T >80% de la media,

  • Si no existe programa suplementario: P/T >85% de la media, y

  • ausencia de edemas,

  • ausencia de problemas médicos agudos, y

  • apetito adecuado

Adolescentes de 10 a 18 años (>130 cm de altura)

Si se produce uno de los siguientes síntomas:

  • P/T <70% o <3 Z de la media,

  • presencia de edema bilateral con fóvea, o

  • desnutrición moderada con complicaciones

  • P/T >80% de la media,

  • ausencia de edemas,

  • buena condición clínica, y

  • apetito adecuado

Adultos

Si se produce uno de los siguientes síntomas:

  • MUAC <160 mm,

  • presencia de edema bilateral con fóvea grado 3,

  • MUAC >185 mm con grave condición clínica, o

  • desnutrición moderada con complicaciones

  • aumento de peso dos semanas consecutivas,

  • aumento total de peso >10-15%,

  • edema < grado 2,

  • buena condición clínica, y

  • apetito adecuado

Embarazadas y mujeres lactantes

Si se produce uno de los siguientes síntomas:

  • MUAC <170 mm,

  • presencia de edema bilateral con fóvea grado 3, o

  • desnutrición moderada con complicaciones

  • aumento de peso dos semanas consecutivas,

  • edema < grado 2,

  • buena condición clínica,

  • apetito adecuado

Ancianos, mayores de 50 años

Si se produce uno de los siguientes síntomas:

  • MUAC <160 mm,

  • grave situación clínica (deshidratación...),

  • presencia de edema bilateral con fóvea grado 3, o

  • desnutrición moderada con complicaciones

  • aumento de peso dos semanas consecutivas, o

  • edema < grado 2,

  • buena condición clínica, y

  • apetito adecuado

Tabla criterios programa terapéutico

Interior de una tienda para el tratamiento de niños con desnutrición severa y complicaciones. Angola, 2004
Interior de una tienda para el tratamiento de niños con desnutrición severa y complicaciones. Angola, 2004
Por norma general, tal como hemos apuntado al inicio, todos los desnutridos severos o moderados con complicaciones médicas ingresarán en el centro de internamiento. Los pacientes sin complicaciones y que superen un test de apetito serán admitidos de forma ambulatoria. Vivirán en sus casas y acudirán al centro una vez por semana para el seguimiento médico y nutricional de su estado. Serán transferidos al centro para ingreso cuando su evolución nutricional no sea la esperada o presenten alguna complicación médica.
El siguiente diagrama de flujo expresa de forma sencilla los criterios de admisión en un programa u otro.
Criterios de ingreso en programa ambulatorio. Fuente: Médicos sin Fronteras. Guía de nutrición 2007
Criterios de ingreso en programa ambulatorio. Fuente: Médicos sin Fronteras. Guía de nutrición 2007
La estimulación psicomotriz de los niños ingresados es muy importante. En apartados anteriores hemos hablado de los aspectos psicológicos de la malnutrición, sobre todo en contextos de emergencia humanitaria. Deben tenerse en cuenta las necesidades de los desnutridos al respecto a la hora de definir el programa, el espacio físico y el personal asistencial. En ocasiones, el ingreso puede prolongarse por varias semanas.
Niño con desnutrición severa, en sala de tratamiento intensivo, jugando con un globo
Niño con desnutrición severa, en sala de tratamiento intensivo, jugando con un globo
La estructura debe proporcionar abrigo y protección a los niños además de permitir la adecuada labor del personal sanitario.
Según el contexto, los recursos y la inmediatez de la intervención, se puede construir un centro con materiales duraderos, establecerse en tiendas o utilizar las estructuras existentes como centros de salud u hospitales.

6.2.Programas suplementarios

Los programas suplementarios se dirigen a las personas (generalmente menores de cinco años) con malnutrición moderada aguda no complicada. En segundo término también tienen como objetivo el seguimiento médico y nutricional de los desnutridos severos a su salida del programa terapéutico.
Este tipo de programas se basa en la reducción de la morbilidad de los desnutridos moderados para evitar que su estado se deteriore y acaben desarrollando un cuadro de desnutrición severa.
El seguimiento que se ofrece a estos niños es semanal o quincenal pues no se encuentran en una situación grave que requiera asistencia diaria. Así, el programa suplementario está basado en el domicilio, es ambulatorio.
Los criterios de admisión y alta se describen en la siguiente tabla, adaptada de Médicos sin Fronteras:

Suplementario

Ingreso

Alta

Niños de 6 meses a 10 años

  • P/T entre 70% y 80% de la mediana,

  • entre 2 Z-3 Z de la media, o

  • dado de alta del programa terapéutico (aunque esté por encima de estos indicadores)

P/T >85% de la mediana, durante dos semanas consecutivas

Adolescentes de 10 a 18 años (>130 cm de altura)

  • P/T <80% y deterioro clínico o

  • dado de alta del programa terapéutico

P/T >85% durante dos semanas consecutivas y buena condición clínica

Adultos

  • MUAC <185 mm o

  • dado de alta del programa terapéutico

Aumento de peso dos semanas consecutivas y buena condición clínica

Embarazadas y mujeres lactantes

  • MUAC <210 mm o

  • dada de alta del programa terapéutico

Alta seis meses después del parto

Ancianos, mayores de 50 años

  • MUAC <175 mm o

  • dado de alta del programa terapéutico

Aumento de peso y

buena condición clínica

Tabla criterios ingreso y alta en programa suplementario

Los niños dados de alta del programa terapéutico estarán un mínimo de cuatro semanas en tratamiento suplementario, aunque superen el 85% de su P/T.
La existencia de edemas o complicaciones médicas deben llevar al niño a ser ingresado en un centro terapéutico.
No obstante, en el caso de los adultos y ancianos, si su condición clínica es estable, a pesar de presentar edemas de grado I y II serán admitidos en el programa suplementario. De todas formas, los criterios utilizados para la desnutrición aguda en adultos no están estandarizados y varían según las organizaciones o agencias. Generalmente la base de estas diferencias está en la cantidad de recursos disponibles, pues se suele priorizar a los menores de cinco años y en todo caso, a las embarazadas. Como hemos comentado, la malnutrición moderada no es grave y en realidad sólo están en peligro de rápido deterioro, y potencialmente de muerte, los más pequeños.
El alimento de elección distribuido en el programa suplementario es el RUTF. Sólo en algunos casos se sigue distribuyendo hoy en día una mezcla de harinas fortificadas, aceite y azúcar (premix), que se prepara en casa, en forma de papilla, añadiendo agua hirviendo.
Mezcla de ingredientes para obtener premix y empaquetamiento en bolsas individuales (ración semanal). Afganistán, 2003
Mezcla de ingredientes para obtener premix y empaquetamiento en bolsas individuales (ración semanal). Afganistán, 2003
El uso de RUTF se ha extendido a todas las organizaciones y ya sea producido localmente o importado, su éxito y aceptación son notables.
La ración distribuida es de 1200 kcal/día. Al tratarse de un suplemento, no se pretende cubrir la totalidad de las necesidades nutricionales, pero como es más que probable que el alimento distribuido sea compartido con otros miembros de la familia, se provee esta cantidad de kilocalorías.
En las visitas semanales o quincenales al centro, el niño es sometido a un examen médico y se procede a la medición del peso, la talla, el MUAC y a constatar la presencia de edemas.
El tratamiento sistemático incluye vacunación de sarampión, actuación anti-parasitaria, aportación de vitamina A. Hierro y ácido fólico sólo se administran si el tratamiento nutricional no incluye RUTF. En algunos protocolos se incluyen suplementos de zinc, con el ánimo de minimizar la diarrea de repetición.
A veces los programas dependientes del RUTF se ven limitados por la ruptura del stock y las limitaciones de logística, en estos casos, una buena alternativa es crear suplementos nutricionales a base de papillas con ingredientes locales. De esta manera nos aseguramos la continuidad y al mismo tiempo, la sostenibilidad del programa. También se pueden cultivar los mismos ingredientes en el centro y así las familias ven el ciclo de crecimiento de los ingredientes.
La evaluación del apetito del niño es muy importante, porque si no fuera adecuado podría conllevar el ingreso en un centro terapéutico.

6.3.Distribución de alimentos: GFD y Blanket

6.3.1.Distribución general de alimentos
La distribución general de alimentos (DGA) consiste en el reparto gratuito de alimentos a todos los miembros de las familias de una determinada población.
El objetivo de la DGC es aportar las necesidades básicas nutricionales a una población en situación de grave escasez de alimentos. Idealmente la DGA, aplicada a tiempo, debería servir para evitar la implementación de otros programas nutricionales y de este modo impedir el deterioro de la situación nutricional de la población.
La DGA debe ser:

  • Apropiada. Sólo cuando es realmente necesaria y sólo por el tiempo que sea realmente necesaria.

  • Eficiente. Las entregas de alimentos deben ser regulares.

  • Imparcial. Basada únicamente en criterios nutricionales.

  • Equitativa. Todas las personas de la población diana deben recibir la ración que les corresponde, de forma que las familias recibirán la cantidad de alimentos adecuada al número de miembros que la componen.

  • Transparente: la DGA debe ser organizada de forma que los datos puedan compartirse con otras agencias, con la población beneficiaria y los donantes.

En situaciones graves de crisis los alimentos pueden ser usados como arma de guerra y debe evitarse que la DGA se convierta en un elemento de manipulación de la población por parte de las partes en conflicto o por parte de los órganos de poder. No debemos permitir que los alimentos sean fuente de conflictos ni parte de él. Para ello lo más adecuado es mantener la neutralidad e imparcialidad en todo momento.
La decisión de implementar una DGA depende de la situación de seguridad alimentaria y no estrictamente de la situación nutricional de la población. Como hemos comentado, la DGA debe iniciarse antes de que la situación de salud de las personas se vea afectada por la falta de alimentos.
Pero en numerosas ocasiones la detección de los signos de deterioro de una población llega tarde o puede ocurrir que no se tenga acceso a ella hasta que la situación ya es crítica. Por tanto, podemos decir que hay tres niveles en los que la distribución general de alimentos puede tener lugar:

  • Inseguridad alimentaria. El objetivo es mantener el sustento de las familias y generalmente la ración es complementaria. Suele ser destinada a los más vulnerables o más pobres.

  • Crisis nutricional. Generalmente se destina a un grupo de población especialmente vulnerable y la ración es completa.

  • Hambruna. En este caso la ración es completa y se distribuye a toda la población.

Los alimentos distribuidos se miden por toneladas y representan un alto coste. Suele ser el Programa Mundial de Alimentos (PAM) de Naciones Unidas (ONU) quien los aporta y trasporta hasta los países afectados por estas crisis. Esto tiene un coste logístico muy importante que incluye medios de transporte como aviones-cargo destinados al transporte exclusivo de alimentos.
La distribución directa a la población suele ser realizada por otras agencias u organizaciones que cooperan con el PAM. Al ser este un tema muy delicado, por lo que hemos comentado anteriormente, las agencias que distribuyen la comida deben ser reconocidas por su solvencia y su rigurosidad. Entre las más importantes se destacan: Acción contra el Hambre (ACF), Save the Children (SC), Comité danés para los refugiados (DRC) y Goal.
La colaboración entre las diferentes partes, el gobierno local y la población es fundamental para el éxito de la intervención.
Antes de iniciarse la DGA debe haberse hecho un adecuado análisis de la situación y las necesidades. Este análisis debe convertirse en monitorización continua pues pueden suceder problemas y la situación puede modificarse con el tiempo. Es muy importante no prolongar las distribuciones generales de alimentos más allá de lo necesario porque existe un riesgo de empeoramiento de la situación. Sucede que puede observarse una disminución de los precios muy acusada, lo que repercute en el hundimiento de la producción local de alimentos. También puede suceder que los mecanismos de supervivencia sean minimizados por la sensación perversa que produce el no tener que hacer nada para conseguir el sustento. Es por ello que en cuanto el riesgo de crisis nutricional o ella misma haya desparecido debe detenerse este tipo de intervención. La intención final siempre debería ser ayudar a una población a obtener su sustento de forma temporal mientras la situación en la que se encuentra no lo permita sin fomentar su dependencia de la ayuda externa. Es por todo ello que al tiempo que implementamos esta intervención, otros actores se encargan de aplicar programas de recuperación agrícola y de restablecimiento de la economía familiar. Entre las ONG que destacan por este tipo de iniciativas destacan Intermon-Oxfam y Acción contra el Hambre y agencias como la FAO.
Familias a la espera de la DGA. Etiopía, 2004
Familias a la espera de la DGA. Etiopía, 2004
Una de las tareas más difíciles de realizar es conocer el censo de población que va a recibir los alimentos. En muchas ocasiones no existen censos oficiales y debe hacerse un recuento físico de las personas. Es una tarea muy delicada que debe hacerse con total seriedad y rigurosidad. Sólo puede tener éxito si se realiza en colaboración con los líderes locales, tradicionales o gubernamentales según el caso. Lo que suele hacerse en convocar a las familias en lugares públicos y conocidos en todas las localidades de la zona afectada de forma simultánea y exigir la presencia de todos los miembros de la familia. Se cuentan las personas, se realiza un registro y se entrega una cartilla de identificación a cada familia en la que consta el número de personas que la componen y la localidad a la que pertenecen.
La frecuencia de las DGA debe ser regular. Lo habitual es hacerlo quincenal o mensualmente pero debido a dificultades logísticas de almacenaje o transporte puede hacerse también de forma bimensual, aunque no es lo deseable.
Los intervalos fijados deben ser debidamente informados y respetados. El incumplimiento del calendario puede generar graves problemas. La comida puede escasear entre entrega y entrega, se pueden fomentar las malas prácticas como el engaño y el robo, y lo más importante, puede provocar casos de malnutrición y arriesgar la vida de muchos niños.
La ración distribuida por persona puede ser total o parcial. Lo que queremos conseguir con ello es aportar la cantidad necesaria para la subsistencia que se obtiene de lo que se distribuye y lo que las familias consiguen por sus propios medios. No obstante, si los recursos son suficientes, lo más habitual es aportar una ración completa por persona y día.
Se calcula que una persona requiere, de media para todas las edades, un mínimo de 2100 kcal (ver tabla) y esa es precisamente la cantidad que se entrega en la DGA.

Grupo de edad

Hombres y mujeres

% de la población total

Necesidades energéticas por persona (kilocalorías)

0-4

12,37

1.290

5-9

11,69

1.860

10-14

10,53

2.210

15-19

9,54

2.420

20-59

48,63

2.230

>60

7,24

1.890

Embarazadas

2,4

+258

Madres lactantes

2,6

+500

Toda la población

 

2.070 (2.100)

Tabla ración DGA

La cantidad de kcal puede ampliarse según el contexto o factores demográficos. Las condiciones climáticas extremas modifican las necesidades energéticas y por tanto la ración debe ser ajustada según la temperatura ambiental:

Temperatura

Kilocalorías a añadir a las 2.070

20°

-

15°

+100

10°

+200

5°

+300

0°

+400

Tabla DGA según temperatura

La ración debe ser diversa (cereales, legumbres, aceite), de un tipo que sea culturalmente aceptada por la comunidad, segura y sin riesgos para salud y fácil de manipular y procesar, es decir que el coste de moler el grano sea proporcional o inferior al contenido calórico del alimento.
Existen ejemplos recientes de distinta composición de la ración dependiendo de la población. En Bosnia no se distribuyó el mismo tipo de cereal que se distribuyó en el sur de Sudán. En el primer caso, la población no estaba acostumbrada a cereales como el maíz o el sorgo y en lugar de legumbres se distribuyó carne enlatada.
En Etiopía, durante la hambruna de 1984, se distribuyó arroz, un cereal poco conocido por buena parte de la población. Hoy muchos etíopes relacionan el consumo de arroz a pobreza y escasez, por ello en pocos hogares se consume y nunca es ofrecido a los huéspedes.
Los alimentos más comunes de la DGA suelen ser donados por países miembros de la ONU, siendo EE.UU. uno de los mayores donantes.
Los ingredientes más comunes son:

  • Cereales: arroz, maíz, trigo y sorgo.

  • Legumbres o fuentes de proteínas: lentejas, guisantes secos, alubias, carne enlatada, etc.

  • Aceite: siempre de origen vegetal.

  • Mezcla de harinas fortificadas: CSB (corn soybean blend), WSB (wheat soy blend). Son harinas de trigo o maíz mezcladas con soja que resultan en alto contenido proteico y energético.

  • Sal yodada.

Opcionalmente y según el contexto puede distribuirse también azúcar o té.
A continuación, un ejemplo de ración de PAM y ACNUR (Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados):

Alimento

Ración (g/pers./día)

Cereal

400

Alubias

60

Aceite

25

Harina fortificada

50

Azúcar

15

Sal

5

Total energía (kcal)

2113

Proteínas (gramos y porcentaje)

58 g; 11%

Lípidos (gramos y porcentaje)

43 g; 18%

Tabla tipo alimentos DGA

Las harinas fortificadas, el aceite y la sal aportan la cantidad deseable y recomendada de micronutrientes para prevenir problemas carenciales.
De todas formas, el uso muy prolongado de alimentos básicos aportados mediante DGA puede generar problemas de salud, más allá de la dependencia que ya hemos comentado. El consumo prolongado de harina refinada de arroz puede inducir beriberi; el maíz y el sorgo, pelagra; la falta de frutas o vegetales frescos, escorbuto. Es una razón más para forzar el restablecimiento de los medios de producción local lo antes posible.
Nunca se distribuye leche en polvo porque existe el riesgo de que pueda ser usada como substituto de la leche materna. El código de la OMS sobre alimentación infantil de 1981 dice que se debe:

"contribuir a asegurar una nutrición adecuada y segura de los niños de corta edad mediante la promoción y protección de la lactancia materna y velar por la utilización apropiada de los productos de substitución de la lecha maternal, sólo cuando estos sean necesarios, mediante las pertinentes instrucciones de uso, comercialización y distribución".

6.3.2.Blanket
La distribución de alimentos de tipo blanket (en castellano, 'global' o 'general') debe diferenciarse de la DGA. En este caso se distribuyen alimentos para las familias, generalmente aquellas que tienen niños menores de cinco años, aunque puede ampliarse a los menores de quince. Se hace indistintamente de si los pequeños están o no desnutridos. Es una estrategia, igual que la DGA, de prevención y protección.
El objetivo es similar, se trata de aportar una ración diaria suficiente para todos los miembros de la familia. Su periodicidad es quincenal o mensual.
Es una estrategia de elección cuando no disponemos de recursos para llegar a toda la población y suele ser implementada el inicio de una crisis, cuando la logística no permite el movimiento o almacenamiento de ingentes toneladas de comida.
También puede ser implementada una blanket cuando la DGA es insuficiente y no llega a la población diana. En ese caso nos puede interesar proteger como mínimo a los más vulnerables, en espera de que los recursos y las condiciones mejoren.
La blanket es una estrategia temporal que no debiera prolongarse más allá de tres o seis meses y jamás debe sustituir a la DGA, si es que es necesaria.
En caso de tener ya establecido un programa nutricional suplementario, deberíamos estudiar la posibilidad de suspender la blanket, pues los menores a riego ya estarían cubiertos.
La ración dependerá de las condiciones logísticas y de los recursos, pero el mínimo debe ser 500 kcal por persona y día.
El tipo de alimento suele ser una combinación de CSB o WSB, aceite y azúcar. También suelen utilizarse galletas energéticas.
Una distribución de tipo blanket, al inicio de las intervenciones en situaciones de crisis, suele ser utilizada para medir el estado de la población infantil. Debe aprovecharse el hecho de tener a un gran número de niños, familias enteras, en filas a la espera de alimento para hacer un screening rápido con MUAC y así identificar a los desnutridos más severos. También suele aprovecharse la infraestructura para hacer encuestas sobre seguridad alimentaria, estado vacunal o mortalidad retrospectiva.
Punto de distribución de alimentos mediante blanket. República Democrática del Congo, 2003
Punto de distribución de alimentos mediante blanket. República Democrática del Congo, 2003

7.Alimentos especiales

En los últimos años se ha avanzado mucho en la formulación de nuevos alimentos para el tratamiento de la malnutrición aguda. De hecho, la invención del RUTF ha modificado las estrategias de intervención y cada vez más se tiende a los programas ambulatorios.
Pero siguen siendo necesarios los alimentos más clásicos porque muchos niños siguen requiriendo ingreso y una vigilancia estrecha del tratamiento nutricional.
A continuación veremos las especificaciones de estos productos. Su uso ya ha sido detallado en el apartado 2.

7.1.RUTF

RUTF (Ready to Use Therapeutic Food) es una pasta suave que pueden comer los niños a partir de los seis meses sin necesidad de ayuda y sin necesidad de añadir agua ni otra preparación.
Su presentación permite que sea el alimento de elección para los programas ambulatorios ya que no precisa refrigeración ni manipulación alguna. Por tanto es también un alimento de difícil contaminación y es apropiado para usarse en lugares donde las condiciones higiénicas o el acceso al agua son precarias. La forma de RUTF más conocida es el Plumpy'nut© fabricado por Nutriset©.
Fuente: www.nutriset.fr
Fuente: www.nutriset.fr
El Plumpy'nut© es la comida lista para el consumo más utilizada. Se trata de una pasta con sabor a cacahuete que aporta los nutrientes necesarios para el tratamiento de la malnutrición severa o moderada.
Se presenta en bolsas de 92 g para su consumo individual que aportan 500 kcal. No precisa refrigeración, cocción ni dilución. Debe proporcionarse al niño abundante agua porque tiene un sabor dulce y salado a la vez.
Su composición es parecida a la de la leche F-100.
Existen iniciativas muy exitosas de producción local del RUTF, de modo que el Plumpy'nut© no es la única opción.
Se ha probado a fabricar en distintos sabores, más adecuados a los gustos de poblaciones determinadas, pero el cacahuete sigue siendo el más aceptado.
Contiene suficientes micronutrientes para que no sea necesario suplementar al niño desnutrido.
La composición puede verse en la siguiente tabla.

Composición de RUTF

Elemento

Cantidad en 100 g

Energía

520-550 kcal

Proteínas

10-12%

Lípidos

45-60%

Sodio

290 mg

Potasio

1.110-1.400 mg

Calcio

300-600 mg

Fósforo

300-600 mg

Magnesio

80-140 mg

Hierro

10-14 mg

Zinc

11-14 mg

Cobre

1,4-1,8 mg

Selenio

20-40 µg

Yodo

70-140 µg

Vitamina A

0,8-1,1 mg

Vitamina D

15-20 µg

Vitamina E

20 mg

Vitamina K

15-30 µg

Vitamina B1

0,5 mg

Vitamina B2

1,6 mg

Vitamina C

50 mg

Vitamina B6

0,6 mg

Vitamina B12

1,6 µg

Acido fólico

200 µg

Niacina

5 mg

Tabla composición RUTF

Niña comiendo Plumpy'nut©. RDC, 2003
Niña comiendo Plumpy'nut©. RDC, 2003

7.2.Leche terapéutica F-75

Su nombre es genérico, aunque en la fotografía vemos una bolsa de la marca Nutriset©.
Es una leche en polvo diseñada para el tratamiento inicial de los desnutridos severos o moderados con complicaciones, internados en centros nutricionales u hospitales.
Fuente: www.nutriset.fr
Fuente: www.nutriset.fr

7.3.Leche teapéutica F-100

Su nombre es genérico y se refiere a la leche especialmente preparada para el tratamiento de los desnutridos severos internados en centros de nutrición u hospitales.
Fuente: www.nutriset.fr
Fuente: www.nutriset.fr

7.4.ReSoMal

Es un producto especialmente formulado para el tratamiento de la deshidratación en niños desnutridos.
Fuente: www.nutriset.fr
Fuente: www.nutriset.fr

Componente

Concentración (mmol/l)

Glucosa

125

Sodio

45

Potasio

40

Cloruro

40

Citrato

7

Magnesio

3

Zinc

0,3

Cobre

0,045

Composición ReSolMal

Referencia bibliográfica

Héctor Mejía Salas (2006). "Sales de Rehidratación Oral: de Osmolaridad reducida y otras Sales de Rehidratación. Reduced Osmolarity Oral Rehydration Salts". Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría (vol. 45, núm. 3). La Paz.

8.Distribución mundial de la malnutrición

Un estudio realizado en el año 2000 para la OMS muestra la evolución de la prevalencia de malnutrición a nivel mundial desde 1980. Se hicieron 241 encuestas en 106 países. El estudio concluye que ha habido una mejora constante desde 1980, cuando la prevalencia mundial estimada era del 47,1%; a partir de ahí, se ha producido una disminución general de 0,73 puntos porcentuales por año durante los últimos dos decenios. A pesar del aumento de la población, el número estimado de menores de cinco años con retraso del crecimiento ha descendido en casi 40 millones en esos países durante los últimos 20 años. Sin embargo, los datos presentados confirman que la malnutrición infantil sigue siendo un serio problema de salud pública en los países en desarrollo, donde un tercio de todos los niños menores de cinco años sufren retraso del crecimiento El progreso logrado es desigual: en algunos países las tasas de retraso del crecimiento están aumentando de hecho, y en muchos, especialmente en el África subsahariana y en Asia meridional y central, siguen siendo muy elevadas.
UNICEF/WHO/The World Bank malnutrition database estiman que en el 2012, 162 millones de niños menores de cinco años tenían desnutrición crónica (stunting). La tendencia global en esta prevalencia es decreciente. Entre el 2000 y el 2012 el stunting disminuyó de un 33% a un 25%, es decir, de 197 millones a 162. Un 56% de estos niños viven en Asia y un 36% en África.
Globalmente, 68 millones de niños menores de 5 años tienen malnutrición aguda (wasting) donde un 71% viven en Asia y un 28% en África, y 99 millones de niños tenían en el 2012 bajo peso (underweight). La tendencia de la prevalencia de underweight continúa disminuyendo pero muy lentamente. Del total de los niños underweight, un 67% viven en Asia y un 29% en África.
En febrero del 2014 UNICEF publicó el estado nutricional global por países:
Malnutrition Status Feb. 2014

Nutritional Status

Country

Year

Age

Underweight (moderate and severe, %)*

Stunting (moderate and severe, %)*

Wasting (moderate and severe, %)*

Afghanistan

2003-2004

6-59 months

33

59

9

Albania

2008-2009

0-59 months

5

19

9

Algeria

2006

0-59 months

3

15

4

Angola

2007

6-59 months

16

29

8

Argentina

2005-2006

6-59 months

2

8

1

Armenia

2010

0-59 months

5

19

4

Azerbaijan

2006

0-59 months

8

25

7

Bangladesh

2011

0-59 months

36

41

16

Belarus

2005

0-59 months

1

4

2

Belize

2011

0-59 months

6

19

3

Benin

2011-2012

0-59 months

21

45

16

Bhutan

2010

0-59 months

13

34

6

Bolivia (Plurinational State of)

2008

0-59 months

4

27

1

Bosnia and Herzegovina

2011-2012

0-59 months

2

9

2

Botswana

2007

0-59 months

11

31

7

Brazil

2006

0-59 months

2

7

2

Burkina Faso

2012

0-59 months

24

33

11

Burundi

2010

0-59 months

29

58

6

Cambodia

2010

0-59 months

28

40

11

Cameroon

2011

0-59 months

15

33

6

Central African Republic

2010

0-59 months

24

41

7

Chad

2010

0-59 months

30

39

16

China

2010

0-59 months

4

10

2

Colombia

2010

0-59 months

3

13

1

Comoros

2012

0-59 months

15

30

11

Congo

2005

0-59 months

11

30

8

Democratic Republic of the Congo

2010

0-59 months

24

43

9

Costa Rica

2008-2009

0-59 months

1

6

1

Côte d'Ivoire

2011-2012

0-59 months

15

30

8

Djibouti

2011

6-59 months

23

31

10

Dominican Republic

2007

0-59 months

3

10

2

Ecuador

2004

0-59 months

6

29

2

Egypt

2008

0-59 months

6

29

7

El Salvador

2008

3 - 59 months

6

19

1

Equatorial Guinea

2004

0-59 months

11

35

3

Eritrea

2002

0-59 months

35

44

15

Ethiopia

2011

0-59 months

29

44

10

Gabon

2012

0-59 months

6

17

3

Gambia

2010

0-59 months

17

23

10

Georgia

2009

0-59 months

1

11

2

Ghana

2011

0-59 months

13

23

6

Guatemala

2008-2009

3-59 months

13

48

1

Guinea

2011-2012

0-59 months

16

35

5

Guinea-Bissau

2010

0-59 months

18

32

6

Guyana

2009

0-59 months

11

18

5

Haiti

2012

0-59 months

11

22

5

Honduras

2011-2012

0-59 months

7

23

1

India

2005-2006

0-59 months

43

48

20

Indonesia

2010

0-59 months

18

36

13

Iraq

2011

0-59 months

9

23

7

Jamaica

2010

0-59 months

3

5

4

Jordan

2012

0-59 months

3

8

2

Kazakhstan

2010-2011

0-59 months

4

13

4

Kenya

2008-2009

0-59 months

16

35

7

Democratic People's Republic of Korea

2012

0-59 months

15

28

4

Kyrgyzstan

2009

0-59 months

5

23

1

Lao People's Democratic Republic

2011-2012

0-59 months

27

44

6

Lesotho

2009

0-59 months

13

39

4

Liberia

2010

6-59 months

15

42

3

Libya

1995

0-59 months

4

21

4

Madagascar

2003-2004

0 - 59 months

36

50

15

Malawi

2010

0-59 months

13

47

4

Malaysia

2011

0-59 months

12

17

12

Maldives

2009

0-59 months

17

19

11

Mali

2010

0-59 months

19

28

9

Mauritania

2010

6-59 months

20

23

12

Mexico

2012

0-59 months

3

14

2

Republic of Moldova

2005

0-59 months

3

10

5

Mongolia

2010

0-59 months

3

15

2

Montenegro

2005

0-59 months

2

7

4

Morocco

2011

0-59 months

3

15

2

Mozambique

2011

0-59 months

15

43

6

Myanmar

2009-2010

0-59 months

23

35

8

Namibia

2006-2007

0-59 months

17

29

8

Nauru

2007

0-59 months

5

24

1

Nepal

2011

0-59 months

29

41

11

Nicaragua

2006-2007

0-59 months

6

22

1

Niger

2012

0-59 months

36

44

18

Nigeria

2011

0-59 months

24

36

10

Oman

2009

0-59 months

9

10

7

Pakistan

2011

0-59 months

32

44

15

Panama

2008

0 - 60 months

4

19

1

Papua New Guinea

2005

6-59 months

18

44

5

Paraguay

2005

0-59 months

3

18

1

Peru

2011

0-59 months

4

20

0

Philippines

2008

0 - 60 months

21

32

7

Romania

2002

0-59 months

4

13

4

Rwanda

2010

0-59 months

11

44

3

Sao Tome and Principe

2008-2009

0-59 months

13

29

11

Senegal

2010-2011

0-59 months

18

27

10

Serbia

2010

0-59 months

2

7

4

Sierra Leone

2010

0-59 months

22

44

9

Singapore

2000

0-59 months

3

4

4

Solomon Islands

2007

0-59 months

12

33

4

Somalia

2006

0-59 months

32

42

13

South Africa

2003

0-59 months

9

33

6

South Sudan

2010

0-59 months

28

31

23

Sri Lanka

2006-2007

0 - 59 months

21

17

15

State of Palestine

2010

0-59 months

4

11

3

Sudan

2010

0-59 months

32

35

16

Suriname

2010

0-59 months

6

9

5

Swaziland

2010

0-59 months

6

31

1

Syrian Arab Republic

2009

0-59 months

10

28

12

Tajikistan

2012

0-59 months

12

26

10

United Republic of Tanzania

2010

0-59 months

16

42

5

Thailand

2005-2006

0-59 months

7

16

5

The former Yugoslav Republic of Macedonia

2011

0-59 months

1

5

2

Timor-Leste

2009-2010

0-59 months

45

58

19

Togo

2010

0-59 months

17

30

5

Tunisia

2011-2012

0-59 months

2

10

3

Turkey

2008

0 - 59 months

2

12

1

Turkmenistan

2006

0-59 months

8

19

7

Tuvalu

2007

0-59 months

2

10

3

Uganda

2011

0-59 months

14

33

5

United States

1999-2002

24-59 months

1

3

0

Uruguay

2002

0-59 months

5

15

2

Uzbekistan

2006

0-59 months

4

19

4

Vanuatu

2007

0-59 months

11

26

6

Venezuela (Bolivarian Republic of)

2007

0-59 months

4

16

5

Viet Nam

2010-2011

0-59 months

12

23

4

Yemen

2003

0-59 months

43

58

15

Zambia

2007

0-59 months

15

45

5

Zimbabwe

2010-2011

0-59 months

10

32

3

Fuente: http://data.unicef.org/nutrition/malnutrition

9.Iniciativas locales. Programas mundiales

9.1.Iniciativas y programas

  • The Lancet Series (2) . La prestigiosa publicación médica lanzó en el 2008 una estrategia de difusión de la desnutrición infantil con una clara intención de divulgación. Se basa en diversas investigaciones basadas en la evidencia que muestran la eficacia de diversas iniciativas de lucha contra la desnutrición.

  • El Banco Mundial. Este organismo advierte que invertir en el desarrollo de estrategias para una mejor nutrición es importante y necesario. Advierte que el manejo de los problemas nutricionales debe ser multi-sectorial y anima a todos a adherirse a las campañas que en ese sentido se impulsen. Nos recuerda que la mejora del estado nutricional de las poblaciones tiene un impacto directo en su economía pues incide en la salud, la educación y el desarrollo.

  • Proyecto Fanta (3) . Se trata de una iniciativa del gobierno de los Estados Unidos de América a través de su agencia de cooperación internacional, USAID.

El objetivo del proyecto es mejorar las políticas de nutrición y seguridad alimentaria en colaboración con los gobiernos de los países afectados, diversas ONG internacionales y agencias americanas.
Su programa incluye la mejora de la asistencia materno-infantil, el acceso a la salud, el acceso al tratamiento del sida, seguridad alimentaria y mejor nutrición.

10.Organismos internacionales y malnutrición

10.1.UNICEF

La misión de UNICEF (4) consiste en proteger los derechos de niños y niñas para contribuir a resolver sus necesidades básicas y ampliar sus oportunidades a fin de que alcancen su pleno potencial. Para ello, UNICEF se rige bajo las disposiciones y principios de la Convención sobre los Derechos del Niño.
Basada en diversos sistemas jurídicos y tradiciones culturales, la Convención está compuesta por una serie de normas y obligaciones aceptadas por todos. Estas normas básicas –denominadas también derechos humanos– establecen derechos y libertades mínimas que los gobiernos deben cumplir. Se basan en el respeto a la dignidad y el valor de cada individuo, independientemente de su raza, color, género, idioma, religión, opinión, origen, riqueza, nacimiento o capacidad, y por tanto se aplican a todos los seres humanos en todas partes. Acompañan a estos derechos la obligación de los gobiernos y los individuos de no infringir los derechos paralelos de los demás.

10.2.Acción contra el Hambre

Es una organización (5) internacional no gubernamental, privada, apolítica, aconfesional y no lucrativa, creada en 1979 para intervenir en todo el mundo.
Su vocación es luchar contra el hambre, el sufrimiento físico y las situaciones de emergencia que amenazan a hombres, mujeres y niños indefensos.
Acción contra el Hambre interviene:

  • en caso de crisis grave, de origen natural o humano, que amenace la seguridad alimentaria o provoque una situación de hambruna;

  • en caso de desestructuración del tejido social ligada a razones internas o externas que pongan a ciertas poblaciones en situación de extrema vulnerabilidad;

  • allí donde la asistencia humanitaria se convierte en cuestión de supervivencia.

Las intervenciones de Acción contra el Hambre se sitúan antes (programas de prevención), durante (programas de emergencia) o después de la crisis (programas de rehabilitación).
Todos los programas de Acción contra el Hambre tienen la finalidad de permitir a sus destinatarios recuperar lo antes posible su autonomía y los medios necesarios para vivir sin depender de la asistencia exterior.

10.3.Médicos sin Fronteras

MSF son las siglas por las que se conoce a Médicos Sin Fronteras (6) , una organización médico-humanitaria de carácter internacional que aporta su ayuda a poblaciones en situación precaria y a víctimas de catástrofes de origen natural o humano y de conflictos armados, sin discriminación por raza, religión o ideología política. Es una organización independiente de todo poder político, económico o religioso. Está presente en más de 60 países, con cerca de 500 proyectos en marcha y 19 oficinas en los cinco continentes. Las intervenciones en emergencias nutricionales son una constante a lo largo de la historia de MSF. Países como Corea del Norte, Somalia, Sudán, Etiopía, Uganda, Angola o Níger han sido escenario de intervenciones de sus equipos. MSF trata la desnutrición severa utilizando RUTF. En el 2008, MSF llevó a cabo proyectos nutricionales en Somalia, Etiopía, Uganda, Níger y la India. Recibió el premio Nobel de la Paz en 1999.

10.4.Payasos sin fronteras

La misión de PsF (7) es velar y mejorar las condiciones psíquicas en las que viven las personas, particularmente los niños y niñas de los campos de refugiados, territorios en desarrollo y en situación de emergencia en todo el mundo. Payasos sin Fronteras desarrolla su actuación principalmente en el estado español y establece contratos y convenios con asociaciones y entidades, tanto públicas como privadas, de España y el extranjero. Asimismo, realiza sus finalidades en el extranjero, dada su proyección internacional de carácter humanitario.
PsF colaboran con otras ONG en los proyectos de intervención de emergencia como crisis nutricionales o catástrofes naturales.

10.5.Valid International

Fundada en 1999, esta organización (8) pretende dar apoyo técnico para la mejora de las intervenciones humanitarias a través del fomento de la investigación basada en la evidencia. Tiene un papel muy relevante en todo lo referente al tratamiento ambulatorio de la malnutrición aguda y el uso de RUTF, especialmente el que se produce localmente. Trabaja también para la formación de personal sanitario en temas de desnutrición y en la mejora del manejo de los pacientes. En el 2005 crea Valid Nutrition (9) , rama de la organización que se dedica por completo a la nutrición.

10.6.Save the Children

Esta organización (10) fue fundada hace noventa años en el Reino Unido. Trabaja con un enfoque de los derechos humanos de niños, niñas y adolescentes basado en la Convención sobre los Derechos del Niño de Naciones Unidas, que consiste en:

  • Actuar directamente sobre las violaciones de derechos. Incidir en las políticas públicas y en cambios legislativos.

  • Sensibilizar a la población en temas que afectan a la infancia.

  • Fortalecer las capacidades de las comunidades y sociedad civil que apoyan a los derechos humanos de la infancia.

  • Promover la participación de los niños, niñas y adolescentes.

  • Promover la igualdad de oportunidades entre niños y niñas de diferentes realidades sociales.

Desarrolla su labor en más de 120 países del mundo.

10.7.Programa Mundial de Alimentos de Naciones Unidas

Sus siglas en castellano son PAM y en inglés WFP. Se trata de la agencia de Naciones Unidas que lucha contra el hambre en el mundo. Es la mayor organización (11) humanitaria que existe.
Su mandato es distribuir alimentos a las poblaciones víctimas de catástrofes naturales o provocadas por el hombre.
Da asistencia a más de 100 millones de personas en 80 países.
Sus objetivos son:

  • Salvar vidas y proteger las familias en emergencias.

  • Dar preparación ante eventuales emergencias.

  • Restablecer y rehabilitar el sustento de las familias tras la emergencia.

  • Reducir la desnutrición crónica.

  • Fortalecer la capacidad de los países que sufren emergencias humanitarias.

También provee soporte logístico a otras organizaciones y agencias. Entre otros cometidos, se ocupa del transporte aéreo de miembros de ONG y materiales en situaciones de emergencia.

10.8.Fondo de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO)

Alcanzar la seguridad alimentaria para todos, y asegurar que las personas tengan acceso regular a alimentos de buena calidad que les permitan llevar una vida activa y saludable, es la esencia de las actividades de la FAO (12) . Su mandato consiste en mejorar la nutrición, aumentar la productividad agrícola, elevar el nivel de vida de la población rural y contribuir al crecimiento de la economía mundial. La FAO proporciona el tipo de ayuda que permite a las personas y a los países ayudarse a sí mismos. Si una comunidad desea incrementar sus cosechas, pero carece de aptitudes técnicas, la FAO introduce técnicas e instrumentos sencillos y sostenibles. Al transformar un país su régimen de propiedad agraria de estatal a privada, la FAO proporciona asesoría jurídica para facilitar el proceso, o moviliza la intervención si una sequía produce una hambruna entre los grupos vulnerables. En un mundo complejo de necesidades contradictorias, proporciona un lugar neutral de encuentro y los conocimientos generales imprescindibles para llegar a un consenso.
La Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación conduce las actividades internacionales encaminadas a erradicar el hambre.
La FAO también es una fuente de conocimientos y de información. La Organización ayuda a los países en desarrollo y a los países en transición a modernizar y mejorar sus actividades agrícolas, forestales y pesqueras, con el fin de asegurar una buena nutrición para todos. Desde su fundación en 1945, la FAO ha prestado especial atención al desarrollo de las zonas rurales, donde vive el 70 por ciento de la población mundial pobre y que pasa hambre.

11.Perspectivas de futuro

El Banco Mundial estima que la actual crisis económica y el incremento de los precios de los alimentos pueden arrastrar a la pobreza a unos 100 millones de personas. Se considera que el riesgo de hambrunas y malnutrición aumentará.
Asimismo, la capacidad de reacción e intervención de las agencias gubernamentales, Naciones Unidas y las ONG puede verse seriamente reducida por las mismas razones.
El poder adquisitivo del Programa Mundial de Alimentos (PAM/WFP) ha observado una reducción del 40% por el aumento de los precios.
Esta crisis que se cierne sobre nosotros, en especial sobre los países más pobres, está exacerbando la crisis crónica del hambre y la malnutrición infantil.
Muchos países no sólo no alcanzarán los objetivos del Milenio en el 2015 sino que retrocederán.
Según estimaciones de la FAO, la evolución de la desnutrición, a nivel global, descenderá hacia el 2030. Observa diferencias significativas entre las diferentes regiones de mundo. El África subsahariana será la región con más casos y con una evolución positiva más discreta (13) . Esta tabla es una muestra:

Proyección tendencias en malnutrición

 

1996 - 1998

2015

2030

1996 - 1998

2015

2030

% Población

Millones de personas

África subsahariana

34

22

15

186

184

165

Oriente Próximo y Norte de África

10

8

6

36

38

35

Latinoamérica y Caribe

11

7

5

55

45

2

China e India

16

7

3

348

195

98

Otros Asia

19

10

5

166

114

70

Países en desarrollo

18

10

6

791

576

400

Tabla proyección de la FAO. Fuente: FAO April 2000. Technical Interim report. Towards 2015/30

Resumen

La alimentación es un derecho universal. Todos los seres humanos deberían tener igual acceso, en cantidad y calidad, a los alimentos para preservar la vida.
Como hemos visto, diversas son las causas que impiden o dificultan que muchos millones de personas en el mundo sufran las consecuencias de las distintas formas de carencias nutricionales. Podemos enumerar diferentes factores causales de la desnutrición: geográficos, culturales, económicos y sociales.
Hemos destacado y dedicado buena parte de estas páginas a la desnutrición aguda infantil porque su alta morbi-mortalidad la convierten en una de las patologías más graves. La lucha contra el hambre es uno de los objetivos de desarrollo del Milenio de Naciones Unidas y el mandato principal de diversas agencias de cooperación internacional y organizaciones no gubernamentales.
Hemos clasificado la desnutrición en sus diferentes tipos, analizado sus causas, estudiado la clínica y las complicaciones y nos hemos aproximado a su tratamiento médico y nutricional.

Glosario

antropometría f
Estudio y técnica de la medición del cuerpo humano. Se usa para monitorizar el estatus nutricional de un individuo o grupo de población.
desnutrición aguda f
Desnutrición causada por la disminución del consumo de alimentos y/o por enfermedad que resulta en una pérdida rápida de peso o edema bilateral. Se define como emaciación y se diagnostica mediante la relación del peso/talla, medida en z-scores cuando se encuentran dos desviaciones estándar por debajo de la media, o medida en porcentaje, cuando se encuentra por debajo del 80%, o medida por MUAC, cuando la circunferencia media del brazo se encuentra por debajo de 125mm, o cuando existe edema bilateral con fóvea.
edema bilateral con fóvea m
También conocido como edema nutricional (en inglés pitting bilateral oedema), kwashiorkor o desnutrición edematosa, es un signo de desnutrición severa. Se define como la presencia de edema con fóvea en ambos pies, verificado cuando la presión realizada por el dedo durante 3 segundos deja una fóvea que se percibe al tacto.
Se clasifica en tres categorías:
Leve. Ambos pies (podría incluir tobillos), grado +
Moderado. Ambos pies, piernas, manos y antebrazos, grado ++
Severo. Generalizado, bilateral, incluyendo la cara, grado +++
encuesta nutricional f
Estudio transversal de prevalencia de desnutrición aguda. Se utiliza para evaluar el estado de una población y para medir el impacto de las intervenciones de ayuda humanitaria.
kwashiorkor m
Tipo de desnutrición aguda infantil grave o severa. Se caracteriza por la presencia de edemas bilaterales con fóvea en extremidades inferiores. La evolución de la patología puede provocar la expansión de los edemas hasta afectar al rostro. La pérdida de peso es significativa, pero puede no ser tan marcada como en el marasmo. La piel aparece seca y con lesiones.
Los indicadores utilizados para los niños y adolescentes son la relación del peso por la talla, y para los adultos, el índice de masa corporal.
marasmo m
Tipo de desnutrición aguda infantil caracterizada por la extrema pérdida de peso acompañada de pérdida de masa muscular y tejido adiposo. El niño presenta un aspecto envejecido muy característico.
marasmo kwashiorkor m
Condición simultánea de marasmo y edema bilateral con fóvea kwashiorkor.
MUAC n
Forma las siglas en inglés (Mid-Upper Arm Circumference) de la circunferencia de la parte media del brazo. Se utiliza como indicador diagnóstico de malnutrición para niños mayores de seis meses, o de talla superior a 75 cm, y menores de cinco años, o de altura inferior a 110 cm.
Cuando el MUAC es inferior a 110 mm indica emaciación severa. Cuando el MUAC es ≥110 mm y <125 mm indica emaciación moderada.
Se utiliza en intervenciones de detección rápida del estatus nutricional de una población (screening) y como indicador del riesgo de mortalidad por malnutrición.
Es una herramienta estándar utilizada por todos los actores y agencias implicados en la detección, manejo y prevención de la malnutrición.
Para la desnutrición se utiliza el peso, la talla y la circunferencia del brazo.
RUTF n
Forma las siglas en inglés (Ready to Use Therapeutic Food) de alimento terapéutico listo para usar. Se trata de una fórmula nutricional rica en vitaminas y minerales y de alto contenido energético especialmente diseñada para tratar la malnutrición severa. Tiene una composición similar a la leche F-100 que es la utilizada para el tratamiento nutricional en el programa de internamiento.
seguridad alimentaria f
Por seguridad alimentaria se entiende el grado de acceso de una población a los alimentos para proporcionarle un nivel nutricional adecuado para el mantenimiento de su salud y su buen desarrollo y funcionamiento.
test de apetito m
Criterio decisivo para la participación en un programa de atención ambulatoria. El test se realiza en la admisión y durante todas las citas de seguimiento para asegurar que el niño come los alimentos terapéuticos. Si el niño no tiene apetito, debería ser trasferido al programa de internamiento.
z-scores n
Valor estadístico que se traduce por puntuación Z y que indica la distancia de un valor determinado de la desviación estándar de una distribución.

Bibliografía

Informes de Naciones Unidas
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"Child Survival and Development in Africa". MDG status and trends: An overview of MDGs 1,4,5,6 & 7 in Africa. Johannesburgo, Sudáfrica. Enero del 2009.
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"Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention, and Control". A guide for programme managers. 2001.
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"La lucha contra el cambio climático: Solidaridad frente a un mundo dividido". Informe sobre Desarrollo Humano 2007-2008. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo.
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Pellagra and its prevention and control in major emergencies. World Health Organization, United Nations High Commissions for Refugees. 2000.
Scurvy and its prevention and control in major emergencies. World Health Organization. United Nations. High Commissions for Refugees. 1999.
Otros
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