Els orígens i la necessitat de l'ésser humà de cuidar-se. El jurament hipocràtic

  • Xavier Allué Martínez

    Xavier Allué Martínez

    Llicenciat en Medicina i Cirurgia a la Facultat de Medicina de la Universitat de Barcelona (1966) i especialista en Pediatria per la Universitat de Barcelona (1966-1968). Va rebre formació de postgraduat als EUA (becari Fulbright) a la Universitat d'Oklahoma (1968-1969) i al Quebec (Canadà) a la Universitat McGill de Mont-real (1971-1972). És màster en Antropologia de la medicina (1996) i doctor en Antropologia per la Universitat Rovira i Virgili (1997). Cap del Servei de Pediatria de l'Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. És professor associat de la Facultat de Medicina de la Universitat Rovira i Virgili, des del 1984, i del Departament d'Antropologia, Filosofia i Treball Social de la mateixa universitat, des del 1996. Ha estat director mèdic de l'Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII (1992-1994). Ha estat ponent d'un gran nombre de cursos, taules rodones i conferències professionals. Té seixanta-dues publicacions científiques referenciades, més de vuitanta comunicacions científiques en congressos i reunions científiques i més de mil cent publicacions periodístiques en premsa escrita local i nacional. Ha escrit dos llibres com a autor únic i vint capítols de llibres, i ha traduït vuit llibres de l'anglès. És membre fundador de les societats de Vigilància Intensiva Pediàtrica i Pneumologia Pediàtrica de l'Associació Espanyola de Pediatria. Va ser president del Col·legi Oficial de Metges de les Illes Balears-Eivissa (1981-1983). Durant vuit anys ha estat vocal de la Junta Directiva de la Societat Catalana de Pediatria i actualment ho és de la Societat Espanyola de Pediatria Social.

PID_00206190
Cap part d'aquesta publicació, incloent-hi el disseny general i la coberta, no pot ser copiada, reproduïda, emmagatzemada o transmesa de cap manera ni per cap mitjà, tant si és elèctric com químic, mecànic, òptic, de gravació, de fotocòpia o per altres mètodes, sense l'autorització prèvia per escrit dels titulars del copyright.

Introducció

L'atenció i les cures de salut són activitats assistencials de totes les èpoques i totes les cultures. La tradició i els coneixements d'aquestes activitats són amplis i tenen uns orígens remots.
Aquest text vol familiaritzar el lector amb el que van ser els orígens d'aquestes activitats i quan es constitueixen per primera vegada com a exercici professional. La medicina hipocràtica és a la base de la medicina moderna i els seus principis ètics i professionals han constituït les pràctiques de la medicina al llarg de molts segles en el món occidental, de manera que no es poden entendre bé aquestes pràctiques sense conèixer-ne els orígens.
A més a més, per la seva solidesa, la seva base filosòfica i la seva construcció decisiva, l'eclosió de la medicina hipocràtica representa una fita històrica que Laín no dubta a qualificar de gesta. Doncs gesta és portar al cim del coneixement una idea i aconseguir que perduri.
De la mateixa manera, en situar a la base del coneixement els principis ètics s'eleva la pràctica i l'exercici d'una professió fins a l'estatus que se li ha reconegut i es reconeix a la professió mèdica, que han servit de model per a moltes altres.

1.Salut-malaltia-atenció

El paradigma o la seqüència paradigmàtica que dirigia actualment el discurs de l'antropologia mèdica i la mateixa medicina entén una conceptualització, tant de la salut com de la malaltia, que no ha estat una constant des de l'antiguitat.
Per començar per algun lloc, el que avui podem entendre com a àmbit de la salut va ser durant molt temps una cosa que incloïa benestars d'una base més àmplia. Igual que la malaltia, que, en canvi, es va poder quedar reduïda a processos, però no a estats com la discapacitat o l'infortuni o, fins i tot, allunyada de les ferides o les lesions.
Els àmbits de l'atenció es van anar fragmentant i l'atenció al ferit en el camp de batalla o en l'accident no entenia les mateixes responsabilitats o necessitats que la malaltia adquirida o desenvolupada en la vida habitual.
Una cosa així es pot diferenciar entre la malaltia com a procés crònic que mereix atenció i cures per part d'un entès, enfront de l'afectació aguda que s'atén i es remeia en l'àmbit més proper de la família o el grup social.
Malgrat el pas dels anys i els estudis, la definició de salut roman elusiva. La major part de diccionaris i enciclopèdies defineixen la salut a partir de l'absència de malaltia que, al seu torn, remet a la falta de salut.
Sanitaris i polítics han intentat precisar la terminologia, especialment en el segle passat, quan els enormes progressos de la ciència i el desenvolupament de la seva aplicació pràctica als éssers humans van obligar a precisar-ne els límits.
L'Organització Mundial de la Salut (OMS), en el preàmbul de la seva constitució del 1946, defineix la salut de la manera següent:

"el benestar físic, mental i social".

WHO definition of Health: Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity.

I la institueix com un dret humà fonamental i un objectiu de l'acció dels estats. I precisa que la salut no és la mera absència de malaltia.
Més proper a nosaltres, el 1976, el X Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana proposava el següent:

"la salut de l'home és la manera de viure autònoma, solidària i feliç."

ACMCB (1976). Libro de actas (pàg. 394). X Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana. Perpinyà.

S'entén que és "autònoma" la capacitat de tirar endavant una vida sense dependències, així com una assignació de la responsabilitat de les persones i de la comunitat sobre la seva pròpia salut. La preocupació pels altres i per l'entorn es recull en el terme solidària, alhora que feliç recupera l'ideal d'una visió positiva i optimista de la vida, de les relacions humanes i la capacitat per a gaudir de totes les seves possibilitats.
Els voluntariosos metges catalans, en la cruïlla del que després, històricament, s'ha conegut com la transició democràtica espanyola, que va succeir en acabar-se la dictadura franquista, apuntaven més enllà de l'àmbit del que comunament es pugui entendre com a salut. El concepte que hi havia al carrer, la paraula que orientava tots els discursos en aquell moment era llibertat en oposició amb l'oprobi de la dictadura. Al mateix temps, entenien que la lluita contra la malaltia havia d'incloure també la preocupació per la salut social, en què l'absència de llibertats era una clara situació patològica a la qual el professional s'havia d'enfrontar. I apuntaven que la medicina s'havia de configurar no en una perspectiva de malaltia, o malalties, sinó de salut (op. cit., pàg. 412).
La malaltia, no obstant això, té una entitat perceptible, tant subjectivament com objectivament. Les persones noten la falta de benestar si més no. Però, sovint, el que es percep són els símptomes, des dels canvis de temperatura o l'aparició d'una erupció a la pell fins al que pot representar un traumatisme i el dolor que l'acompanya.
Òbviament, hi ha situacions en què la pèrdua de benestar no es percep d'una manera inicial pel caràcter "intern" del desenvolupament del procés nosològic, o bé per la dificultat d'apreciació pel mateix subjecte, com naturalment succeeix en els problemes de salut mental. Tanmateix, els altres sí que percebran l'alteració de l'estat. En qualsevol cas, la realitat que passa alguna cosa va acompanyada del sentiment que aquesta alguna cosa seria preferible que no passés, que no hagués passat o que deixi de succeir; una cosa intrínsecament dolenta, indesitjable i negativa.
És natural aleshores que, en seqüència amb la malaltia, es plantegi la necessitat de posar-hi remei, d'oposar-se al seu progrés i, en conèixer-ne l'existència, s'intenti evitar o prevenir. Per tant, es tracta d'una cosa que mereix atenció. La malaltia requereix atenció i el malalt, assistència.
Oportunament, les iniciatives s'han d'orientar a distingir situacions diferents per a aplicar-los la solució adequada. Això inclourà, a més de descriure el problema, intentar atribuir-li una causa que permeti entendre'l, cosa que constitueix el diagnòstic. Una vegada establert el diagnòstic, se'n pot proposar el tractament. El tractament el pot fer una persona o bé pot caldre l'ajuda d'altres persones: això és l'assistència.

2.L'atenció a l'infortuni

Cuidar-se d'un mateix probablement és una pràctica ancestral, si més no dels mamífers. Tots hem vist els animals llepar-se les ferides fins al punt que "llepar-se les ferides" s'ha convertit en un lloc comú per a expressar l'autocura després d'una experiència traumàtica física o psicològica.
La tendència a amagar-se per protegir-se i promoure alguna activitat que alleugi i ajudi a la recuperació és recognoscible en moltes espècies i, per tant, ha de ser una pràctica de la nostra espècie de caràcter atàvic.
Tota l'aplicació de Spencer a la teoria darwiniana de l'evolució, de la supervivència dels més ben dotats, es conjuga amb la capacitat de reposar-se d'adversitats que permeti la supervivència fins i tot després d'aquestes adversitats. Potser el recreixement de la cua de les sargantanes és la metàfora de la resiliència. Però la veritat és que, en les espècies socials, entre les quals s'esdevé l'ajuda mútua, l'evidència ens porta a creure que en aquestes situacions fins i tot els menys dotats, si tenen ajuda, poden sobreviure i reproduir-se.
En afrontar el tema de les cures, ens podem remuntar a orígens realment primitius. Descobriments paleontològics recents han posat de manifest que la iniciativa de tenir cura d'altres membres de l'espècie o del clan, amb dificultats, és una qualitat humana i antiga. És el que ha portat Hublin a parlar de la prehistòria de la compassió.
Efectivament, s'ha trobat evidència que en algun moment de la història, fa centenars de milers d'anys, un pobre homínid va perdre les dents i, no obstant això, va sobreviure (Lordkipanidze, 2005). Algú es va prendre la molèstia d'alimentar-lo de manera que pogués ingerir menjar que no s'ha de mastegar, en comptes de deixar-lo a la seva sort en un món hostil.
És també una tècnica que coneixen i practiquen molts animals. En els documentals de televisió podem veure que molts ocells ingereixen aliments que conserven a la bossa paraesofàgica o al pap i, una vegada arriben al niu, els regurgiten al bec de les cries. Les cries humanes continuen essent dependents dels pares pel que fa a abric, cura i aliment durant períodes llargs de temps, d'uns quants anys, en comparació d'altres espècies. Estendre aquestes pràctiques de cures a altres desvalguts que no siguin necessàriament cries recents són tècniques que no requereixen cap aprenentatge, sinó l'oportunitat i la voluntat de posar-les en pràctica.
En temps més recents, la pràctica de cures rep en anglès el mateix nom que la criança: nursing. I les infermeres són nurses, la traducció primera de les quals és nodrisses.
Això es relaciona també amb l'atenció que va requerir el propietari del crani trobat a la Sima de los Huesos d'Atapuerca, la deformitat dels quals remet a un patiment important, molt probablement discapacitant i d'origen congènit que, no obstant això, va permetre que sobrevisqués diversos anys.
Es pot argumentar que, en societats primigènies –que, ateses les connotacions, evitem anomenar primitives–, l'ajuda al desafortunat podria ser que s'esdevingués en èpoques d'abundància o bonança. I també que s'atribuïssin avantatges secundaris o vicaris, a la cura del deforme o el desgraciat, cosa que hem vist fins i tot actualment, quan persones discapacitades o minusvàlides utilitzen la discapacitat que tenen com a reclam en la mendicitat. O fins i tot l'atribució de recursos màgics a l'ésser anòmal o al monstre.
Independentment que l'interès sigui compassiu o utilitari, l'aportació de cures a l'altre sembla que és entre nosaltres des del principi dels temps.
D'altra banda, l'abandó de les cures en circumstàncies adverses és una altra realitat que perviu i que es manifesta clarament cada dia. Aquesta realitat ha estat molt ben estudiada i exposada en un clàssic de l'antropologia moderna de les cures, Death without weeping, de Nancy Scheper-Hughes.
Les alteracions de la salut, les malalties, les lesions o fins i tot els malestars, atès que no són esperats ni desitjats, irrompen en la vida de les persones sense anunciar-ho. Fins i tot per als qui poden estar en una situació òbvia de risc, com el guerrer abans de la batalla, encara que hi pot haver por, en general s'entén el que pugui succeeir només com un mal revés de la fortuna. L'infortuni s'esdevé perquè, malgrat que hi hagi mesures preventives, com l'escut del guerrer, el fet que es produeixi una lesió va més enllà de les voluntats. Per aquest motiu, a l'infortuni en general se li resta culpabilitat. El ferit, el malalt o el desvalgut conciten sentiments d'ajuda i d'atenció, encara que la ferida o el desemperament siguin fruit d'activitats arriscades. En qualsevol cas, naturalment, el ferit i el malalt reclamen atenció.
Si les situacions es repeteixen o es perllonguen en el temps, o si afecten no solament l'individu sinó també el grup, el mateix afany de supervivència porta a organitzar recursos d'atenció. En l'entorn més proper, les cures són una extensió de les cures de la maternitat. La partera en el tràngol que passa o el nounat en el desemparament que pateix requereixen una ajuda que després es pot estendre al malalt o al ferit.
El desenvolupament intel·lectual de la Grècia clàssica inclou la cura en les respostes a la realitat de l'infortuni.
El filòsof, alhora que comença a entendre el que som, esdevé conscient de les debilitats i intenta explicar-les i explicar-se-les i, a continuació, s'obliga a donar-los una resposta reparadora. No és que el metge segueixi el filòsof, sinó que el filòsof i el metge es comencen a preguntar i a respondre sobre la realitat de l'infortuni. I ho deixen escrit.
Tanmateix, han de passar dos mil anys perquè es comenci a conjugar l'atenció, l'atenció a la salut com un procés, amb els agents i els pacients, amb les estructures i els contextos, amb els avenços i retrocessos, amb les categories i amb els desenvolupaments.

"La noció de procés assistencial es va elaborar per a atendre, en el seu moment, la impossibilitat de destriar, al principi dels anys vuitanta, entre una idea de medicina popular autònoma i segregada de la pràctica biomèdica, i una noció de la medicina que integrés la presència, en les societats europees, de la interacció secular entre la medicina hipocraticogalènica (i la seva successora, la biomedicina actual), el dispositiu de protecció social institucional (els hospicis i els hospitals medievals i moderns) i el dispositiu institucional de l'Església representat pel culte als sants guaridors, a les relíquies i a l'ús dels santuaris."

J. M. Comelles i altres (1991). L'Hospital de Valls. Assaig sobre l'estructura i les transformacions de les institucions d'assistència. Valls: Institut d'Estudis Vallencs.

3.La professionalització de les cures

El bruixot, el metge, el xaman, l'home (o dona) savi, van ocupar un lloc de privilegi des del principi quan van obtenir un retorn o benefici per la seva activitat. N'hi ha referències abundants en els textos o les inscripcions més antics, des d'Assíria fins a Egipte, des de la Xina fins a l'Índia, des de la Bíblia fins al papir d'Ebers.
El papir d'Ebers
El papir d'Ebers és un dels tractats mèdics més antics que es coneixen. Va ser redactat en l'antic Egipte, cap a l'any 1500 aC; data de l'any vuitè del regnat d'Amenhotep I, de la dinastia XVIII.
El papir va ser descobert al costat de les restes d'una mòmia a la tomba d'Assasif, a Luxor, per Edwin Smith el 1862. Posteriorment, va ser adquirit per l'egiptòleg alemany Georg Ebers (a qui deu el nom), que el va traduir. Actualment es conserva a la biblioteca de la Universitat de Leipzig.
Es tracta d'un dels documents escrits més llargs que s'han trobat de l'antic Egipte: fa més de vint metres de llargària i trenta centímetres d'alçària. Conté 877 apartats en què es descriuen nombroses malalties en diferents àmbits de la medicina, com l'oftalmologia, la ginecologia, la gastroenterologia, etc. amb les prescripcions corresponents. També hi apareix un primer esbós del que es pot entendre com una depressió clínica ja en l'àmbit de la salut mental.
El papir d'Ebers està escrit en llenguatge hieràtic. Té unes cent deu pàgines amb més de set-centes fórmules magistrals i remeis diversos.
Si ens fixem concretament en l'antiga Grècia, és fàcil trobar referències molt antigues als "asclepíades", els descendents per família o per ofici d'Asclepi (Esculapi per als romans). Més que atribuir-se una descendència familiar, volien posar de manifest el caràcter gremial del seu ofici.
Asclepi o Esculapi
Asclepi o Esculapi era el déu de la medicina en la mitologia grega i romana. Era fill d'Apol·lo i de la nimfa Coronis. Va aprendre el seu art del centaure Quiró, però Zeus, com que tenia por que faria els homes immortals, el va matar amb un llamp. Se'l representa dret, vestit amb una túnica llarga, amb el pit descobert i recolzat en un bastó en el qual s'enrosca una serp que és el símbol de la medicina.
http://es.wikipedia.org/wiki/asclepio
Com a ofici, és obvi reconèixer que els metges de l'antiga Grècia percebien una compensació pel seu exercici, que cobraven per guarir o per ser consultats.
Els metges anaven a casa de qui els demanava assistència. Ells mateixos aportaven una part dels elements terapèutics, especialment els que requerien una certa elaboració, i mantenien la composició amb una certa discreció.
Alguns malalts eren atesos en llocs públics, generalment associats al punt on el docte impartia els seus ensenyaments. L'experiència sobre el malalt formava part del procés d'ensenyament; mostrava als deixebles els detalls de les manifestacions de la malaltia i tornava a veure els malalts, al cap d'un temps, per comprovar com havien evolucionat.
La relació entre els mestres i els deixebles establia els vincles de grup, al mateix temps que se separava l'activitat de la que practicaven els que eren considerats inexperts i no coneixedors de l'ofici. Els vincles familiars i d'aprenentatge esdevenien una relació gremial.
L'atenció continuada als malalts quedava en mans dels seus familiars i parents, encara que s'insistia en la responsabilitat del mateix malalt d'atenir-se a les recomanacions, sobretot les dietètiques i d'estils de vida.
La coexistència de grups d'interessos comuns i la relació econòmica entre pacient i malalt estableixen els patrons de la professionalització.

4.Hipòcrates i les seves doctrines

Els textos d'Hipòcrates ens arriben en part, com molts antics clàssics, per mitjà de les traduccions àrabs que després es van traduir a les llengües romàniques, entre altres llocs, des de la fabulosa Escola de Traductors de Toledo. Els traductors de Salern, que ens van deixar les obres d'altres grans clàssics, van conèixer els tractats hipocràtics i els van citar en les seves obres. Dos mil cinc-cents anys i diversos traductors voluntariosos ens permeten tenir un coneixement del que pensaven els clàssics i intentar fer-ne una interpretació actual. Això és el que han fet tots els que ens van precedir en l'art, encara que, evidentment, amb resultats més o menys afortunats.
Pàgina dels aforismes corresponents a una edició medieval
Referència que figura en la nova col·lecció d'imatges d'història de la medicina que ofereix en línia la biblioteca dels instituts nacionals de salut del Govern dels Estats Units. [Disponible en línia]: http://www.nlm.nih.gov/hmd/ihm/
Referència que figura en la nova col·lecció d'imatges d'història de la medicina que ofereix en línia la biblioteca dels instituts nacionals de salut del Govern dels Estats Units. [Disponible en línia]: http://www.nlm.nih.gov/hmd/ihm/
Els tractats reapareixen als segles XIV i XV de procedències diverses i els textos actuals són traduccions dels d'aquesta època. Òbviament, la integritat és variada i en alguns casos s'han hagut de recompondre de diverses fonts. Per a l'estudiós, la referència global més recent, com a traducció i estudi crític, és la de Littre (ref.). Per als lectors de parla hispana, el text de Laín és essencial.
Vivim amb la creença que els escrits que han passat de mà en mà i de segle en segle han mantingut la vigència en vista dels nostres coneixements. No obstant això, la realitat és que cada nou lector dels clàssics ha recollit d'ells el que s'acomodava més als seus coneixements previs, a les seves creences i a la seva pràctica. I en això han inclòs des de la interpretació més liberal fins a la més dogmàtica i sectària.
La lectura crítica no és un fenomen nou, però hem de ser conscients que les llibertats que la nova (de fa un parell de segles) societat occidental té i exerceix, permeten no solament una interpretació molt lliure sinó també una difusió igualment poc restringida. Internet és només una mostra fantàstica de les possibilitats que hi ha. Això ens obliga a ser molt cauts i, alhora, comprensius quan hem d'interpretar o jutjar les activitats o pràctiques dels qui ens van precedir i l'ús que van fer del coneixement en el seu temps.
Hipòcrates és conegut com "l'ancià de Cos" per la llarga vida que va tenir acompanyat de lucidesa i saviesa. Probablement, va néixer cap a l'any 460 aC a l'illa de Cos, on va exercir, igual que en altres llocs de Grècia, incloent-hi Atenes. Va morir a Làrissa, a la Tessàlia, cap a l'any 377. La informació que es conserva sobre la seva vida és escassa i fragmentària. Plató, contemporani seu, el cita i assenyala que ensenyava als seus alumnes a canvi d'estipendis.
Aristòtil comenta que Hipòcrates era conegut com "el gran metge", encara que era "baix d'alçada". No es coneix amb certesa la seva figura. Cap dels bustos que se li havien atribuït ho són amb seguretat. No obstant això, a l'illa de Cos es van trobar quatre monedes del segle I aC gravades amb l'efígie i el nom d'Hipòcrates. Es tracta del cap d'un home robust, calb, amb nas gruixut i barba a la manera de l'època. Si més no, un dels bustos que existeixen mostra aquests trets.
Hipòcrates va viatjar extensament per Grècia i l'Àsia Menor, on practicava el seu ofici i l'ensenyava als seus deixebles i col·legues. Poca cosa més es coneix de la seva vida, ja que algunes biografies que es van escriure fins a cinc-cents anys després probablement inclouen molta ficció més o menys laudatòria.
En qualsevol cas, és racional creure que Hipòcrates va ser un professional de la medicina prudent i recordat el prestigi del qual es va difondre per tot el món grec i la fama del qual va perdurar molt de temps.
L'edició en espanyol més recent del corpus hipocraticum, de l'editorial Gredos, reparteix els tractats en set volums, que es van publicar successivament al llarg de deu anys, entre el 1983 i el 1993. L'edició va ser distribuïda d'una manera irregular i si més no un laboratori farmacèutic es va fer càrrec d'una edició limitada (400 exemplars) per a fer-ne la distribució com a regal promocional als metges. Posteriorment, l'editorial va oferir una distribució en cartons dels que es venen en els quioscs de premsa i que va ampliar-ne notablement l'accessibilitat.
Índex dels tractats hipocràtics
Tom I

  • Jurament

  • Llei

  • Sobre la ciència mèdica

  • Sobre la medicina antiga

  • Sobre el metge

  • Sobre la decència

  • Aforismes

  • Preceptes

  • El pronòstic

  • Sobre la dieta en les malalties agudes

  • Sobre la malaltia sagrada

  • Sobre els aires, les aigües i els llocs

  • Sobre els humors

  • Sobre la flatositat

  • Prediccions I

  • Prediccions II

  • Prenocions de Cos

  • Sobre la dieta

  • Sobre les afeccions

  • Sobre la dieta en les malalties agudes

  • Sobre l'ús dels líquids

  • Sobre l'aliment

  • Tractats ginecològics:

  • Sobre les malalties de les dones

  • Sobre les dones estèrils

  • Sobre les malalties de les dones verges

  • Sobre la superfetació

  • Sobre l'excisió del fetus

  • Sobre la naturalesa de la dona

  • Epidèmies, llibres I, II, III, IV, V, VI i VII

  • Malalties, llibres I, II i III

  • Sobre les afeccions internes

  • Tractats quirúrgics

  • Sobre les ferides del cap

  • Sobre el dispensari mèdic

  • Sobre les fractures

  • Sobre les articulacions

  • Instruments de reducció

  • Sobre les fístules

  • Sobre les hemorroides

  • Sobre les úlceres

Tom II
Tom III
Tom IV
Tom V
Tom VI
Tom VII

4.1.Els tractats hipocràtics (corpus hippocraticum = CH)

Els tractats hipocràtics són una recopilació de textos d'autoria diversa. A més a més, molt probablement, es van escriure al llarg de períodes de temps de fins a uns quants segles. Independentment de quan es van escriure, sembla obvi que els tractats van formar part de la biblioteca de referència per a l'Escola de Medicina de Cos.
Els tractats s'han de situar en un context històric, en la Grècia dels segles V i IV aC, quan la medicina es comença a desenvolupar com a pràctica, com a techné i adquireix una importància considerable enfront de la medicina que els mateixos textos anomenen antiga, arrelada en la màgia i el simbolisme. Potser el manuscit més antic es pot datar fins al segle X aC
Precisament el tractat sobre la medicina antiga recull un al·legat en contra del que entenen com a errors importants. S'oposen de manera ferma a aplicar una metodologia filosòfica a l'exercici de la medicina. Es refereix inicialment a l'existència de professionals apreciats pel seu saber i la seva pràctica. Així, apareix la primera reivindicació de l'evidència com a base del saber. Vint-i-cinc segles més tard, els paradigmes de la ciència es reuneixen en la "nova" doctrina de la medicina basada en l'evidència (MBE), de la qual la Fundació Cochrane és el valedor principal.
MBE
MBE (en anglès, EBM) és la doctrina que propugna que l'assistència mèdica es basi en proves, en l'evidència recollida en el conjunt de les publicacions amb informació contrastada. Com a mecanisme té la metaanàlisi i els seus principals resultats són publicats per la Fundació Cochrane com a informes.
També reclama com un aspecte fonamental que "el que parli d'aquest art digui coses intel·ligibles per als profans", recomanació oblidada durant segles i que ara es recull com la necessitat d'una millora en la comunicació amb els pacients, salvant la distància cultural natural que hi ha entre llecs i doctes.
Philolaus i Empèdocles són l'objecte de les crítiques a la medicina antiga. La referència, encara que no és gaire directa, es mou en el sentit que la idea filosòfica de l'origen humà té més a veure amb un discurs literari que amb l'art, la tècnica de la medicina. La tècnica, l'ofici de la medicina, té suficient entitat i sentit per a no necessitar la filosofia per a desenvolupar-se. Mentrestant, el tractat detalla les utilitats que tenen les diverses dietes que, si bé reconeix que vénen d'antic, només adquireixen eficàcia amb l'experiència de l'observació.
A aquest discurs segueix una llarga dissertació sobre les dietes i els efectes que tenen.
4.1.1.Tom II
El tractat sobre els aires, les aigües i els llocs probablement és un dels més coneguts i, d'altra banda, el més genuïnament atribuït al mateix Hipòcrates i anomenat "el llibre d'or" de la col·lecció. Es tracta d'una contemplació racional del que l'envolta que el porta a fer consideracions sobre la situació de les ciutats en relació amb el sol i els vents i la influència que això pot tenir en les malalties que pateixen els humans. Es pot dir el mateix de l'observació física de les propietats de les aigües, i també les diferències dels climes diferents de les zones on va viure i la influència que tenen en els seus habitants.
Aquesta manera d'entendre la medicina s'ha anomenat medicina meteorològica, que, segurament, formava part important de les tradicions mèdiques de l'escola de Cos, un precedent del que avui dia s'entén com a ecomedicina, medicina ecològica o mediambiental, mentre que les referències a les diferències entre els pobles de Grècia i de l'Àsia Menor es poden entendre com una aproximació a l'etnomedicina, que ha ocupat els últims decennis dels antropòlegs de la medicina.
Crida l'atenció que, en la descripció de les aigües quietes o pantanoses, els adjudica uns efectes directament compatibles amb les formes greus i cròniques del paludisme:

"Las aguas quietas, pantanosas y estancadas son, por fuerza, en el verano calientes, gordas (salinas) y fétidas, porque no fluyen, pero como las alimenta el agua de lluvia, siempre nueva, y las calienta el sol son, necesariamente, de mal color, nocivas y productoras de bilis [...].

[...] quienes la beben tienen siempre el bazo grande y fuerte, y el vientre duro, delgado y caliente. Se les quedan delgados los hombros, clavículas y la cara, pues las carnes se consumen [...]."

És una època en què les febres palúdiques ja eren ben conegudes, com es descriu en altres punts dels tractats.
Segueixen llargues descripcions de les aigües i les procedències d'aquestes, a més de la seva composició, que relaciona amb diversos patiments i malalties.
La part referent als diferents llocs del món conegut (o recorregut) pels grecs inclou referències detallades als pobles escites (1) . Les descripcions que es fan dels biotips es relacionen amb la "humitat" dels seus cossos i l'ús de cavalcadures i el sotragueig que comporta. En canvi, això ho acompanya amb un seguit de disquisicions sobre la consistència del semen i la capacitat de concebre de les dones escites notablement inconseqüents.
En qualsevol cas, l'observació de diverses condicions de vida i els canvis que s'hi poden associar és una contribució notable a la consideració del medi on viuen les persones com un factor determinant de les condicions de salut i de les malalties que tenen.
El tractat sobre els humors és, per contra, un dels més enigmàtics, per no dir confusos, dels setanta llibres. Els comentaristes dels tractats insisteixen que el text sembla dirigit a persones d'alguna manera compromeses amb misteris i a no compartir els seus coneixements.
La descripció dels humors i la importància, la distribució i el tractament d'aquests se segueixen de l'observació de les alteracions que pateixen els malalts i de les malalties que es produeixen en cada estació de l'any.
Els humors, que és com s'anomenen diferents substàncies líquides, tenen la característica dels fluids; és a dir, flueixen d'un lloc a un altre. La descripció que en fa segons el color (flegma blanca, bilis negra, bilis groga, sang o limfa) es pot associar a les característiques duals de fred i calor, humit i sec. El metge ha de conèixer tots els moviments dels humors i relacionar-los amb la salut i la malaltia dels pacients. I si en coneix els moviments, pot intentar modificar, alterar o conduir aquests fluxos per tractar la malaltia.
No obstant això, seguir les recomanacions és difícil i, en alguns casos, prou contradictori per a induir a pensar que cal un coneixement ocult per a desentranyar les claus del que escriu.
Amb tot, les disquisicions sobre els humors van orientar al llarg d'uns quants segles les interpretacions dels metges i es van incorporar al llenguatge comú com una característica, no ja del cos, sinó de les actituds i els comportaments, com el "bon humor" o el "mal humor".
Els tractats Prediccions I i II i el de les Prenocions són seqüències numerades dedicades al pronòstic de les malalties. Per l'estructura, sembla que han estat recollits per deixebles dedicats durant els períodes més moderns o recents de l'escola de Cos. La majoria són admonitoris de l'ominositat de molts signes i símptomes quan l'evolució de la malaltia no es pot canviar. Són signes i símptomes de mal pronòstic. En la frustració d'observar la mala evolució natural de molts patiments i l'escassetat de remeis eficaços, al metge, al docte o a l'home de coneixement només li cal anunciar la realitat coneguda per l'experiència.
L'aportació del metge a les cures se cenyia bàsicament a l'àmbit dels consells i les recomanacions. Quan aquests no tenien efectes beneficiosos, era indispensable disposar d'explicacions per a la impotència. Per això era important tenir unes prediccions que trobessin el suport dels textos.
4.1.2.Tom III
El tractat sobre la dieta és un dels més amplis. A banda de tractar dels aliments, conté també recomanacions sobre el règim i l'estil de vida per a les persones sanes i per a les persones malaltes. Així, s'hi inclouen aliments naturals i activitats i exercicis físics, i omet els remeis farmacèutics. D'altra banda, com esmenten alguns comentaristes traductors, l'autor, malgrat les protestes inicials que duu a terme en relació amb la importància de conèixer la naturalesa humana, no sembla que tingui un coneixement massa clar de la realitat anatòmica del cos humà; en canvi sí que abunda en referències més filosòfiques dels presocràtics.
L'apèndix sobre la dieta en les malalties agudes s'ha considerat fins un cert punt apòcrif o bé un resum d'un tractat més extens desaparegut. Conté aplicacions pràctiques i s'atura poc en consideracions de principis o teories.
4.1.3.Tom IV
El volum IV inclou els anomenats tractats ginecològics, dedicats íntegrament a les malalties de les dones: l'esterilitat, les malalties de les dones verges, els embarassos i les característiques d'aquests i, fins i tot, la mateixa naturalesa de la dona. La varietat pel que fa a la redacció i el contingut suggereix fortament que va tenir una autoria diversa; alguns traductors indiquen fins a tres possibles autors diferents. Sembla que recull un coneixement bastant ampli de les funcions fisiològiques de la dona; tanmateix, la interpretació anatòmica es perd en consideracions segons les quals els òrgans interns (els intestins, els ronyons, els genitals, el cor, etc.) estan connectats i oberts entre si, i així estan relacionats.
D'altra banda, cal assenyalar que, si bé es fa un tractament molt ampli de les malalties i els patiments de la dona, no es parla dels patiments que es poden considerar exclusius de l'home. La ginecologia no és corresposta amb una andrologia.
La consideració que es fa dels problemes de la dona en el tractat breu sobre les malalties de les dones verges adscriu les manifestacions a l'àmbit de la salut mental (histèria, depressió, ideació suïcida, etc.).
En canvi, en el tractat sobre la naturalesa de la dona, apareixen moltes instruccions sobre actuacions quirúrgiques o tocúrgiques sobre la dona i els seus òrgans de reproducció, de caràcter clarament intervencionista.
Encara que és difícil d'assegurar, no hi ha cap evidència que, en la redacció o en la recollida d'informació d'aquests tractats ginecològics, hi intervingués mai cap dona. El paper de les dones en les cures del malalt estava assumit, com ha continuat segles després, en l'aspecte purament pràctic. La dona no va tenir cap lloc en la participació en el coneixement, ni encara menys en la pràctica diagnòstica i ni tan sols una mica en la intel·lectual de l'elaboració o confecció d'un text. Les consideracions socials o antropològiques d'aquesta realitat escapen a la discussió d'aquest text, però cal dur-ne a terme una anàlisi i un estudi adients.
4.1.4.Tom V
El llibre dedicat a les epidèmies és un conjunt de tractats en què es recullen una gran quantitat de relats de relació entre pacient i metge, veritables històries clíniques que demostren la recollida de notes informatives, acompanyades d'alguna reflexió. En part, les experiències són recollides pels metges en els viatges que fan, ja que els metges de l'antiguitat exercien el seu ministeri allà on fossin. Això obliga a conèixer les particularitats dels patiments a cada localitat.
Això no coincideix amb el concepte actual d'epidèmia com una malaltia que afecta moltes persones en un període de temps concret. Els traductors han debatut sobre el terme, i li han adscrit un significat com de "malalties que estan de pas" (el terme que s'empra en català per a les epidèmies coincideix amb aquesta idea: passa).
Una bona part dels capítols s'inicien amb una descripció climatològica i meteorològica de la localització:

"En Tasos, en el otoño, hacia el equinoccio y durante las Pléyades, muchas lluvias, constantes, suavemente, entre vientos meridionales [...].

En Cranón, carbunclos en verano; en los calores, llovió agua abundante todo el tiempo [...]".

Els pacients són anomenats pel nom, i en alguns casos s'hi inclouen les relacions familiars: la dona, el germà, etc. Aquesta personalització es converteix en realitat en un registre de casos clínics que demostra el compromís de l'autor o autors amb els pacients.
Les descripcions s'ajusten a malalties que ara coneixem com a infeccioses, probablement epidèmies de còlera i disenteria bacil·lar, o bé d'altres agents bacterians com el meningococ, o víriques com la verola. Les malalties referides a la dona inclouen sobretot la febre puerperal, una autèntica plaga femenina vigent fins fa ben poc.
En qualsevol cas, el recompte de casos fa d'aquest tractat un autèntic llibre de malalties infeccioses, encara que ni de bon tros estableix relacions de causa i efecte i mai no defineix el fenomen del contagi. Més aviat, entén que la simultaneïtat dels casos és una coincidència de factors, però no reconeix la transmissió d'una persona a una altra.
4.1.5.Toms VI i VII
Els tractats sobre malalties i els tractats quirúrgics representen l'equivalent als que en la formació actual dels metges són la patologia mèdica i la patologia quirúrgica, que ocupen una bona part del segon cicle de la llicenciatura de Medicina a l'Estat espanyol.
En general es reconeix l'autoria múltiple dels tractats hipocràtics, i en aquests textos encara és més evident. El tractat sobre les afeccions internes ja va ser negat com a pertanyent a Hipòcrates per metges i estudiosos de l'antiguitat i atribuït a un metge de l'escola de Cnidos, Eurifont. La mateixa existència d'aquesta escola també ha estat qüestionada, ja que hi ha moltes semblances doctrinals comunes amb l'escola de Cos, i la seva proximitat geogràfica, lingüística i cultural en dificulta la diferenciació.
Aquests tractats es caracteritzen perquè són representatius d'una medicina racional i positivista, basada en experiències àmplies i amb un propòsit curatiu que busca l'eficàcia.
Les recomanacions terapèutiques es presenten en forma de regles detallades, encara que les limitacions òbvies dels recursos porten a una certa profusió de l'ús de purgants evacuadors. En general, s'hi inclouen recomanacions de dietes i règim de vida que encara conserven validesa.
Les descripcions i els tractaments dels tractats quirúrgics tenen molt sentit comú i solucions pràctiques. Especialment, el tractat Sobre les ferides al cap manté una actitud intervencionista que, per desgràcia, no es va seguir en segles successius. L'ús de la trepanació, probablement apresa de la medicina egípcia que es recomana amb sentit en els traumatismes cranials, va perdre vigència en generacions posteriors i en la medicina romana ja estava molt restringida.
Els traductors reconeixen que copistes posteriors, probablement, van afegir i rectificar parts d'aquests tractats, i la seva integritat ha estat qüestionada. En qualsevol cas, aquests tractats tanquen la sèrie del que representa un cos de doctrina que va modular la pràctica de la medicina durant segles i va condicionar moltes generacions de metges per a seguir-los i aplicar-los.

4.2.Comentari científic

La constitució de la medicina com un coneixement tècnic i un ofici, definit com a techné, representa una revolució en la història de la medicina de l'antiguitat. Emprèn la substitució en l'explicació de la salut i la malaltia de tots els elements màgics o sobrenaturals per una teoria circumscrita a l'ésser humà i la seva naturalesa, la seva physis.
En una ciència empírica, és essencial que es relacionin els fets obtinguts mitjançant l'observació i se'ls doni una explicació que permeti definir la realitat de les coses. Les explicacions màgiques o sobrenaturals són immutables, i tenen un caràcter de veritat absoluta. En canvi, l'esquema teòric d'una ciència en principi és hipotètic; es pot avaluar, investigar i modificar. Per tant, és mutable i provisional.
La medicina hipocràtica es basa en la filosofia i posteriorment se'n separa, encara que va continuar unida al coneixement general.
La idea fonamental que aquesta nova medicina va prendre de la filosofia presocràtica va ser la de la naturalesa. La physis és, segons els hipocràtics, una força que no pot ser superada per l'home i té uns límits insuperables per l'humà.
La naturalesa té una raó, el logos, accessible a la raó humana. Així, hi pot haver un estudi de la naturalesa humana sobre la qual actuen forces o principis actius (la calor, el fred, la humitat i la sequedat), reproduint els elements de la natura. Les circumstàncies poden dependre de forces externes, inexorables, determinades per l'atzar i també poden reconèixer unes causes més properes i reals.
Com ja s'ha dit en els comentaris als tractats, la descripció dels humors centra el discurs dels fluxos en el cos i des del cos (sang i bilis negra, flegma i bilis groga). Cada humor pot tenir les qualitats d'un dels elements de la physis, com són l'aire, la terra, l'aigua i el foc.
Els humors són descrits perquè es poden veure: la sang, que flueix en les ferides; la bilis negra, en la femta, especialment en les hemorràgies digestives, les melenes, que són negres; la bilis groga, que es troba en els vòmits i la flegma o pituïta, present en les efusions nasals o bronquials, els esputs.
Els hipocràtics estableixen una relació dels humors amb les estacions de l'any. La sang és calenta i humida com l'aire i augmenta a la primavera; la bilis és negra, freda i seca com la terra i augmenta a la tardor; la flegma és freda i humida com l'aigua i augmenta a l'hivern, i la bilis és groga, calenta i seca com el foc i augmenta a l'estiu. S'originen i renoven la sang del cor; la bilis negra, de la melsa; la flegma, del cervell, i la bilis groga, del fetge.
D'altra banda, entenen l'existència en la naturalesa humana d'una potencialitat curativa natural, que ajuda a la superació i la recuperació de les malalties.
Accepten el principi del tractament pels contraris, que aleshores es considerava una terapèutica racional, ja que els remeis també tenien qualitats elementals.
L'estat de salut es concebia com una mescla dels humors equilibrada i harmònica. Era just, fort, equilibrat, proveït de bellesa. En canvi, la malaltia era una alteració d'aquesta naturalesa, que resultava d'una mescla inadequada dels humors, una desharmonia general, i la persona emmalaltia íntegrament.
Les causes de les malalties, l'etiologia, malgrat que té importància teòrica en la medicina hipocràtica, no es va desenvolupar perquè, per bé que els mètodes d'examen físic dels pacients eren prolixos, les seqüències no eren ben compreses. Els factors causals principals es referien al clima, als canvis de les estacions de l'any, els vents, els llocs, els aliments i els traumatismes físics.
Sí que es reconeixien els aspectes evolutius de les malalties. Les malalties tenien dies crítics, dies en què es podia produir la crisi que determinava l'evolució cap a la curació o la mort. En part, l'elaboració de la teoria dels dies crítics està basada i condicionada per l'observació que certes febres feien crisis al cap d'uns quants dies determinats, com succeeix amb les malàries terçana i quartana.
En els hipocràtics preval, en qualsevol cas, la idea de la malaltia com un procés patològic generalitzat. La malaltia és la lluita entre la naturalesa humana i el mal; els símptomes són la forma d'expressió d'aquesta lluita. No obstant això, de vegades es confon el símptoma amb l'entitat nosològica. Amb això, es comprenen com a malalties patiments que avui sabem que són molt dispars, encara que tinguin una manifestació principal comuna.
Per exemple, el còlic, expressat com a dolor de ventre, inclou des del que produeixen els càlculs biliars fins a les afeccions quirúrgiques abdominals com l'apendicitis o la perforació; totes dues produeixen dolor i vòmits. Les malalties consumptives, des de la tuberculosi fins al càncer, tampoc no es diferencien com d'origen diferent definit.
Amb tot, la racionalitat al llarg de tot el discurs i la recollida metòdica evident d'experiències observades porten els tractats hipocràtics al cim del coneixement sobre l'art de guarir, i així es va mantenir durant uns quants segles.

5.Els aforismes

Per la seva peculiaritat, els aforismes mereixen ser considerats a part. La medicina, o més ben dit, l'art de guarir, ha evolucionat molt més que altres ciències i s'ha trobat amb vicissituds i aventures diverses en relació amb la seva doctrina i la seva pràctica al llarg dels segles.
Però, malgrat això, els coneixements que es troben en els aforismes han mantingut vigències que van més enllà d'una simple estima o respecte per una autoria antiga. Probablement, cap altre tractat no ha estat traduït ni recopilat tantes vegades. Durant segles, ha servit com a text en escoles de medicina per l'expressió sintètica que en facilita el record i la memorització.
Els aforismes recullen l'experiència clínica dels metges que van transformar l'atenció als malalts en una activitat tècnica i científica. Tècnica perquè homogeneïtza les pràctiques; i ciència, perquè fa el coneixement racional, transmissible i reproduïble.
L'atenció als malalts, l'anomenat art de guarir, ha passat èpoques i vicissituds molt diverses, de vegades contradictòries, sistemes, modes i controvèrsies. Tanmateix, els aforismes han mantingut una aura de respecte per part dels professionals i una gran part d'ells s'han convertit en referència comuna per a tots. Refranyers i antologies en recullen molts com si fossin part de la saviesa popular; en molts casos amb la pretensió que es tracta d'una saviesa popular autòctona, tot i que, en realitat, tenen un origen que es remunta a unes èpoques en què el pensament va prosperar primer per a la cultura occidental i després per a l'universal.
Naturalment, alguns han perdut vigència davant els avenços de coneixement, i en d'altres pot sorprendre la ingenuïtat o l'obvietat, però en conjunt ofereixen una visió prudent i plena de sentit per a qui els llegeix, fins i tot més de dos mil anys després que es recopilessin.
Els textos dels aforismes que han arribat fins als nostres dies estan repartits en vuit seccions, encara que l'última, la vuitena, alguns autors han considerat que es va afegir en un altre temps i lloc i l'anomenen aforismes falsos.

  • La secció primera està composta per vint-i-cinc aforismes dedicats a elements essencials en el tractament, amb una dedicació especial a les evacuacions i als règims dietètics.

  • La secció segona està distribuïda en cinquanta-quatre aforismes, alguns molt breus, i s'ocupa de la dieta i la relació que té amb l'estat físic, l'esforç i la recuperació pertinent. Així mateix, n'inclou uns quants amb consideracions sobre el pronòstic, i uns altres sobre el son.

  • La secció tercera conté trenta-un aforismes amb referències a les estacions de l'any i les variacions corresponents.

  • La secció quarta està constituïda per vuitanta-tres aforismes diferenciats en diversos grups temàtics: sobre les evacuacions, sobre la composició de les deposicions, les febres, les suors o l'orina.

  • La secció cinquena es reparteix en setanta-dos aforismes de contingut divers que va des de les convulsions fins als problemes de la salut de les dones, passant pels efectes nocius de la calor i del fred.

  • La secció sisena inclou seixanta aforismes més aviat breus, però d'una varietat temàtica àmplia. N'hi ha que assenyalen els signes d'agreujament de les malalties; d'altres, alguns tractaments; encara uns altres, els símptomes favorables, i un grup final, del mal pronòstic de certes lesions o ferides.

  • La secció setena i més llarga és constituïda per vuitanta-set aforismes, alguns repetits de seccions anteriors, sobre símptomes de les malalties, el pronòstic i alguns detalls de diagnòstics de malalties.

  • La secció vuitena, entesa com una part més o menys apòcrifa, només conté divuit aforismes, l'últim dels quals, el més llarg, sembla que vol tancar l'obra amb una reflexió sobre el final de la vida.

Aforismes
1.1 La vida és curta, l'art llarg, l'ocasió fugaç, l'experiència insegura, el judici dificultós. És el primer i potser el més conegut, que alerta el lector sobre les dificultats que es trobarà en el camí, en l'exercici com a metge. Repetit mil vegades pels professionals aclaparats pel progrés de la ciència i el molt poc temps que ens queda per aprendre, i les dificultats en els judicis clínics.
1.6 A grans mals, grans remeis. És tan popular que ha esdevingut un lloc comú, aplicable a mals i remeis de qualsevol tipus.
1. 25 Si un purgant fa efecte en els materials que convé evacuar, és molt útil i el malalt el suporta amb facilitat. Si no és així, el tolera malament. Per bé que és una obvietat, recorda la importància que donaven els antics a les purgues com a neteja de l'organisme.
2. 11 Els aliments líquids atipen més que els sòlids. Es refereix al fet que ajuden més a recuperar-se.
2. 16 Treballar amb gana no és bo. L'esforç i la fatiga sense alimentar-se són dolents per a la salut. És obvi, però cal recordar-ho.
2. 26 La febre després d'una convulsió és millor que la convulsió després de la febre. Aquesta observació aclareix dubtes en les afeccions del sistema nerviós central. Una convulsió de qualsevol origen pot anar seguida d'un accés febril, sovint a causa de la mateixa convulsió, mentre que un procés febril en què després es produeixin convulsions és indicador d'una afectació greu del cervell, com succeeix en les meningitis.
2. 44 Els homes obesos tenen més perill de patir una mort sobtada que els prims. És una consideració oportuna en aquesta època en què les morts sobtades de la patologia coronària són una de les causes més importants de mortalitat en homes.
3. 15 En totes les estacions de l'any, els temps secs són més saludables que els plujosos i menys mortífers. Són referències repetides al llarg de tot el corpus sobre la influència del clima i la meteorologia en la salut.
3. 24 Segons l'edat, els nens petits tenen aftes, vòmits, tos, insomni i terror nocturn, inflamacions del melic i supuracions de l'orella. És un petit tractat de pediatria, que indica les afeccions infantils més comunes.
4. 22 Tota malaltia en què, al principi, es llança bilis negra per dalt o per baix, és mortal. La bilis negra sol ser sang digerida. La seva presència delata hemorràgies intestinals que, en l'antiguitat, independentment de quina en fos la causa, no tenien remei.
4. 44 A les persones que pateixen febre durant molt temps els apareixen tumors o dolències de les articulacions. Les febres perllongades són sospitoses de malalties tumorals o bé manifestacions articulars de malalties sistèmiques com l'artritis reumatoide o el lupus.
5. 7 L'epilèpsia anterior a la pubertat se sol guarir, la que escomet un cop fets els vint-i-cinc anys dura fins a la mort. Observació que les convulsions, epilèptiques o no, en la infància són freqüents i de resolució espontània, mentre que les síndromes convulsives de l'adult no remeten.
5. 61 La dona que no té la menstruació i, sense patir fred ni febre, té nàusees, no dubtis que està embarassada. Antiga observació dels vòmits i les nàusees del primer trimestre de l'embaràs normal.
6. 32 i 6. 34 Els tartamuts tenen llargues diarrees. // Els calbs no tenen varices grans. I si en tenen, els torna a sortir el cabell. Amb tota la saviesa que poden tenir, els aforismes no estan exempts d'incoherències i fins i tot d'absurditats.
7. 56 El vi aigualit a parts iguals calma l'ansietat, els badalls i les esgarrifances. El vi rebaixat és un remei fàcil amb molts usos.
8. 6 El que no guareixen les medicines, ho guareix el ferro; el que no guareix el ferro, ho guareix el foc; el que no guareix el foc, s'ha de considerar incurable. Sembla una al·legoria del tractament actual del càncer: quimioteràpia, cirurgia, radioteràpia; és una seqüència comuna en l'oncologia moderna.
Quatre-centes trenta veritats, quatre-centes trenta idees, mencions, sentències, fàcils de memoritzar per l'estudiós, recurs intel·lectual, resposta i pregunta al mateix temps. És una col·lecció impressionant d'experiències recollides, estudiades, enteses i explicades.
No hi és tot, i part del que hi ha ja no és vigent. No obstant això, recull el sentir d'una pràctica l'objectiu de la qual és ajudar el malalt, facilitar-li les cures, guarir-lo si és possible, consolar explicant un pronòstic, entendre i fer-se entendre.
Ja el primer dels aforismes prevé el lector, l'estudiós i el vocacional que s'aproxima al coneixement de les dificultats que l'aguaiten. El repetim aquí, sencer:

"La vida és curta, l'art llarg, l'ocasió fugaç, l'experiència insegura, el judici dificultós. No n'hi ha prou que el metge faci per la seva banda tot el que ha de fer, sinó que a més hi han de col·laborar el mateix malalt, els que l'assisteixen i les circumstàncies externes."

No hi ha gaire temps quan t'enfrontes als mals i encara queden moltes coses per aprendre. De fet, cada dia que passa hi ha alguna cosa més per aprendre, i les oportunitats de fer-ho estan plenes d'incertesa. Si no saps el que busques, mai no ho trobaràs. Una experiència de vegades et pot induir a un error que, lamentablement, si la incorpores al teu coneixement i no l'identifiques com a tal, t'acompanyarà tota la vida. El teu error formarà part de tu. La certesa de l'experiència només te la donarà l'evidència contrastada, i aquesta és elusiva.
A més a més, el metge tot sol no ho pot fer tot. No es pot guarir bé el que no vol ser guarit. Si el malalt no col·labora, recaurà en el mal.
I cal comptar amb els qui assisteixen el malalt. En una sola frase es concentra tota la realitat de les cures: cal tenir cura d'un mateix i tenir cura dels altres.
Encara així, les circumstàncies externes poden ser determinants.

6.La responsabilitat del professional

Els tractats hipocràtics inclouen també una part important dedicada a la pràctica, a l'exercici professional i a les seves normes.
Els primers tractats inclouen el famós jurament, que deixem per més endavant, el Tractat de la llei, el que tracta Sobre la ciència mèdica i el que ho fa Sobre el metge. A més a més, hi ha el que tracta Sobre la decència i els Preceptes.

6.1.Llei

Aquesta obra breu, segons els traductors i els estudiosos, té un origen fosc. Es tracta d'una exposició pedagògica amb el propòsit d'alliçonar els estudiants joves com a preparació a l'exercici professional. Sembla una arenga o discurs d'iniciació a l'escola de medicina. Lloa l'art de la medicina com el més noble de tots, al mateix temps que es lamenta que els qui no l'aprecien la releguen a un lloc que no li pertany. I culpa els mals metges, els que exerceixen sense coneixement, del desprestigi.
Demana als que s'apropen que disposin de capacitat natural i ganes d'aprendre, que disposin d'un lloc adequat, que segueixin una educació des de la infància, que siguin aplicats i dediquin el temps necessari a l'aprenentatge. Després compara l'art après amb els fruits de la terra: la capacitat és la terra, els ensenyaments dels mestres la llavor, el conreu el treball, i el temps el que cal perquè madurin els fruits.
Finalment, condemna la falta d'experiència i coneixement, "nodrissa de covardia i temeritat", i la diferència entre ciència i opinió, ja que la primera produeix coneixement i la segona, ignorància.

6.2.Tractat Sobre la ciència mèdica

El tractat Sobre la ciència mèdica redueix el títol a pràcticament un terme: tecnés (2) . El terme inclou tot un ampli significat semàntic no reproduïble en la traducció. Tecnés és l'art, la ciència, la tècnica, l'ofici o la professió. La ciència convertida en pràctica, l'exercici d'un ministeri.
En el tractat, es defensa l'exercici de la medicina molt més enllà del simple coneixement, emmarcat en els límits que té aquest exercici, lluny de qualsevol vel·leïtat taumatúrgica o miraculosa i defensant-la, en canvi, dels que addueixen que les curacions es deuen a l'atzar, que alguns guareixen sense consultar el metge, que uns altres moren malgrat el metge i que els metges refusen tractar els casos desesperats.
Per contra, la medicina com a tècnica va més enllà del fet de ser simplement un consol o una ajuda, que pretén entendre, com a ciència, el que li passa al malalt. O bé perquè és una cosa visible o bé perquè, encara que sigui un patiment "intern", el pugui deduir a partir del coneixement i l'experiència que té. I que els remeis que s'aconsellen estan avalats per l'experiència.
I conclou amb un al·legat a la importància dels fets, de les obres dels metges, per sobre dels discursos.

6.3.Tractat Sobre el metge

El tractat Sobre el metge conté un seguit de recomanacions sobre l'exercici pràctic, dedicat sobretot a principiants.
La primera part es dedica a l'aparença del metge. Un exercici professional que ha d'inspirar confiança requereix una disposició no solament d'ànim sinó també de presència que contribueixi a això. Elogia la netedat, l'abillament adequat i la higiene personal per a resultar agradable als que li demanen assistència.
Requereix del professional que mantingui una vida ordenada i que sigui alhora seriós i afectuós. També li demana sobrietat i fins i tot un gest de preocupació que no contingui amargor, i indica que el riure en aquestes situacions és una grolleria. I finalment diu que el metge ha d'estar disposat a ser-ho en cos i ànima.
A aquestes recomanacions, en segueixen després unes altres que constitueixen tot un seguit de consells, de primer higiènics i després eminentment pràctics sobre la disposició dels embenatges, la precisió en les operacions, la idoneïtat de l'instrumental, les lligadures dels vasos sanguinis o el tractament de les ferides, que bé sembla un manual d'urgències.
En l'últim paràgraf, recomana al metge allistar-se a un exèrcit en campanya per tal d'adquirir experiència en les ferides i oferir aquest coneixement als combatents ferits.

6.4.Tractat Sobre la decència

El tractat Sobre la decència conté un seguit de consells i recomanacions per al bon comportament del professional. Probablement, és una de les obres més tardanes de tots els tractats, per la qual cosa mostra la influència d'Aristòtil i els epicuris, que van escriure al segle IV aC.
L'objectiu d'aquests textos és recordar al metge com s'ha de formar i actuar amb els malalts per a dur a terme la seva funció amb eficàcia i comportar-se amb els malalts, de manera que justifiqui la seva fama. Es fan referències a l'abillament; es reclama el decòrum i la senzillesa i que, a més, sigui adequat per a caminar, tenint en compte els desplaçaments que s'exigien al metge.
Adscriu a la medicina les qualitats de la saviesa: despreniment, modèstia, punt d'honor, dignitat, prestigi, judici, calma, capacitat de rèplica, integritat, llenguatge adequadament sentenciós, coneixement del que és útil en la vida, rebuig de la impuresa, allunyament de qualsevol superstició i de l'excel·lència, que no dubta a qualificar de divina. I les oposa a la intemperància, la vulgaritat, la cobdícia, l'ànsia, la rampinya i el desvergonyiment.
També inclou recomanacions sobre la destresa, la cura de l'instrumental i del material de cures, i indica que cal tenir ben apresos els medicaments, conèixer-ne les propietats i tenir una bona preparació en general.
Finalment recomana deixar un dels deixebles al costat del malalt perquè aquest no utilitzi malament les prescripcions i que el que s'ha ordenat compleixi la funció corresponent. En aquest punt, voldríem veure nosaltres la descripció de la col·laboració necessària que el metge requereix d'altres cuidadors. Aquestes funcions avui s'assignen al personal de cures o d'infermeria. Van haver de passar mil tres-cents anys fins que Florence Nightingale conferís estatus professional a les cures.

7.El compromís ètic

7.1.El jurament hipocràtic

Hem deixat deliberadament per a aquesta última part els comentaris sobre el jurament hipocràtic.
N'apareix una mostra en la imatge adjunta.
Jurament que apareix en el Col·legi de Metges de Tarragona
Jurament que apareix en el Col·legi de Metges de Tarragona
El text, que és breu, es reprodueix a continuació:

"JURAMENT D'HIPÒCRATES

JURO PER APOL·LO, metge, i per Asclepi i per Higia i per Panacea i tots els déus i deesses, posant-los per testimonis, que compliré, segons la meva capacitat i el meu criteri, aquest jurament i declaració escrita:

TRACTARÉ el que m'hagi ensenyat aquest art com els meus progenitors, i hi compartiré la vida, i el faré partícip, si m'ho demana, de tot el que necessiti, i consideraré els seus descendents com a germans homes, i els ensenyaré aquest art, si el volen aprendre, sense remuneració ni contracte.

I FARÉ partícips dels preceptes i de les lliçons orals i de tot un altre mitjà d'aprenentatge no solament els meus fills, sinó també els de qui m'hagi ensenyat i els deixebles inscrits i lligats per jurament segons la norma mèdica, però ningú més.

I EM SERVIRÉ, segons la meva capacitat i el meu criteri, del règim que tendeixi al benefici dels malalts, però m'abstindré de tot el que comporti perjudici o afany de danyar.

I NO DONARÉ cap droga letal a ningú, encara que me la demanin, ni suggeriré aquest ús i, de la mateixa manera, tampoc no donaré a cap dona pessaris abortius, sinó que, al llarg de la meva vida, exerciré l'art de la medicina d'una manera pura i santa.

I NO CASTRARÉ ni tan sols (per tallar) els calculosos, sinó que abans deixaré aquesta activitat als artesans d'això.

I CADA VEGADA QUE entri en una casa, no ho faré sinó per bé dels malalts, i m'abstindré de mala acció o corrupció voluntària, però especialment de tracte eròtic amb cossos femenins o masculins, lliures o servils.

I, SI EN LA MEVA PRÀCTICA mèdica, o fins i tot fora d'aquesta, veig o sento, pel que fa a la vida d'altres homes, alguna cosa que mai no hagi de ser revelada a l'exterior, ho consideraré secret i no en diré res.

Així doncs, si observo aquest jurament sense infringir-lo, sigui'm donat gaudir de la meva vida i del meu art i ser honrat per sempre entre els homes; però si l'infringeixo i cometo perjuri, que em succeeixi el contrari."

És la versió que figura en el codi deontològic del Consell General de Col·legis de Metges d'Espanya, 1999.

7.1.1.L'aportació del jurament
El jurament hipocràtic es continua utilitzant en escoles de medicina com a compromís iniciàtic en concloure els estudis. En moltes altres, no es va utilitzar mai o es va deixar d'emprar per les controvèrsies que el text, antic com és, podia concitar. Apareix a l'inici de moltes publicacions de bioètica i de deontologia, ja que és el primer, i es pot dir que molt important, compromís d'actuació professional.
Representa un compromís clar amb una pràctica professional que ha estat objecte d'interpretacions múltiples. Una d'habitual és que es tracta d'un compromís per a defensar els interessos d'un grup o gremi, amb vincles gairebé familiars i d'alguna manera excloent.
Ja en el segon paràgraf, posa de manifest algunes particularitats, com que l'ensenyament de la medicina en l'antiga Grècia no era una activitat gratuïta sinó que s'havia de pagar. Igual que la pràctica clínica assistencial, que també estava remunerada.
La referència al respecte als mestres i de l'ensenyament als fills d'aquests lliga amb la realitat que a Grècia hi havia famílies de metges que compartien coneixements que es passaven de generació en generació i a les quals es podien incorporar altres membres aliens.
Segueixen uns compromisos que enllacen amb els principis de la bioètica: la no-maleficència i la justícia.
Els dos paràgrafs següents, dedicats a pràctiques clíniques molt específiques, són els que han estat objecte de més controvèrsia: l'eutanàsia activa, l'avortament i, curiosament, la cirurgia perineal.
Molts autors, comentaristes dels textos i traductors han espremut aquestes frases fins a la sacietat. Per això, no entrarem en polèmica en aquest text. Però sí que cal observar que, en la Grècia de l'antiguitat, totes aquestes pràctiques es realitzaven habitualment quan les causes es consideraven justificades. En diferents punts dels tractats, hi ha evidència d'això, i també en altres escrits. La utilització sectària de les interpretacions, en un sentit o en el contrari, embruta el que té de monument ètic el jurament.
El jurament, per concloure, exigeix el compromís d'anar allà on el metge sigui reclamat, l'abstenció de relacions sexuals amb els malalts i les persones del seu entorn i el manteniment sagrat del secret mèdic.

7.2.Els altres compromisos

En altres èpoques i llocs, es van proclamar compromisos d'actuació per als qui es responsabilitzen de les cures de la salut de la gent. Encara que el jurament hipocràtic hagi mantingut la seva vigència i tradició durant gairebé vint-i-cinc segles, d'altres van construir compromisos adaptats a la seva època i creences.
7.2.1.L'oració de Maimònides
Moshé ben Maimon o Musa ibn Maymun, també anomenat des del Renaixement en català Maimònides, metge i religiós, d'una repercussió notable en el que al segle XII era el centre de la cultura i el coneixement, va compondre en forma d'oració un compromís que també resumeix les obligacions del metge.

"L'oració de Maimònides:

Oh Déu, omple la meva ànima d'amor pel meu art i per totes les criatures.

Que no admeti que la set de guany i l'afany de glòria m'influenciïn en l'exercici del meu art, perquè els enemics de la veritat i de l'amor dels homes podrien fàcilment fer que abusés i que m'apartés de fer bé als teus fills.

Mantén la força del meu cor perquè estigui sempre disposat a servir el pobre i el ric, l'amic i l'enemic, el bo i el dolent.

Fes que no vegi en l'home més que el que pateix.

Que el meu esperit es mantingui clar al llit del malalt, que no es distregui per qualsevol pensament estrany, perquè tingui present tot el que l'experiència i la ciència li van ensenyar; perquè grans i sublims són els progressos de la ciència que tenen com a finalitat conservar la salut i la vida de totes les criatures.

Fes que els meus pacients tinguin confiança en mi i en el meu art i que segueixin els meus consells i prescripcions.

Allunya del llit dels meus pacients els xerraires, l'exèrcit de parents que donen mil consells i els que sempre ho saben tot; perquè és una ingerència perillosa que, per vanitat, fa malmetre les millors intencions i porta moltes vegades a la mort.

Si els ignorants em censuren i escarneixen, atorga'm que l'amor del meu art, com una cuirassa, em torni invulnerable, perquè pugui perseverar en la veritat sense atendre el prestigi, el renom i l'edat dels meus detractors. Atorga'm, Déu meu, la indulgència i la paciència necessària al costat dels pacients apassionats o grollers.

Fes que sigui moderat en tot, però insaciable en el meu amor per la ciència. Aparta de mi la idea que ho puc solucionar tot.

Dóna'm la força, la voluntat i l'ocasió per ampliar cada vegada més els meus coneixements.

Que avui pugui descobrir en el meu saber coses que ahir no sospitava, perquè l'art és gran, però l'esperit de l'home pot avançar sempre més endavant."

És l'inici del codi deontològic del Consell General de Col·legis de Metges d'Espanya, 1999.

7.2.2.Codi internacional de Nuremberg
Les atrocitats que van acompanyar la implantació del règim totalitari del Tercer Reich a l'Europa de la primera meitat del segle XX van motivar que, en el curs dels judicis per crims de guerra que els aliats van imposar sobre Alemanya el 1946 i el 1947, s'inclogués una declaració contra l'experimentació amb éssers humans. El codi internacional de Nuremberg recull les prescripcions i proscripcions per a aquests exercicis i ha modulat l'àmbit de la recerca biomèdica des d'aleshores.

8.La declaració de Ginebra, 1948

"Jurament hipocràtic (Associació Mèdica Mundial)

En el moment de ser admès entre els membres de la professió mèdica, em comprometo solemnement a consagrar la meva vida al servei de la humanitat.

Tindré cap als meus mestres el respecte i el reconeixement que es mereixen.

Exerciré el meu art amb consciència i dignitat. La salut i la vida del malalt seran les meves principals preocupacions.

Respectaré el secret de qui hagi confiat en mi.

Mantindré, per tots els mitjans al meu abast, l'honor i les nobles tradicions de la professió mèdica. Els meus col·legues seran els meus germans.

No permetré que, entre el meu deure i el malalt, s'hi interposin consideracions de religió, de nacionalitat, de raça, de partit o de classe.

Tindré un respecte absolut per la vida humana, des de la concepció.

Fins i tot sota amenaces, no admetré utilitzar els meus coneixements mèdics contra les lleis de la humanitat.

Faig aquestes promeses solemnement, lliurement, pel meu honor."

Jurament d'Hipòcrates. Fórmula de Ginebra. Associació Mèdica Mundial: Assemblea 8/11-IX–1948.

La Declaració de Ginebra és un text renovat alternatiu al jurament hipocràtic que va ser proposat per l'Assemblea General de l'Associació Mèdica Mundial realitzada el setembre del 1948 a la ciutat de Ginebra, Suïssa, seu actual de l'Organització Mundial de la Salut.
El text té com a propòsit principal crear un document actualitzat que compleixi la funció que va tenir el text hipocràtic en el moment en què va ser creat; és a dir, crear una base de comportament per a tots els metges, i també arran de l'experiència de la Segona Guerra Mundial. Malgrat la pretensió que fos un text acceptat internacionalment, la veritat és que aquesta declaració ha tingut relativament poca repercussió pública. El text va ser esmenat el 1986, el 1983 i el 1994, i va revisat més recentment el 2005 i el 2006.

9.Codi de Londres

El Codi de Londres és el Codi internacional d'ètica mèdica. Va ser adoptat per la 3a. Assemblea General de l'Associació Mèdica Mundial (AMM), Londres, Anglaterra, l'octubre del 1949, i esmenat per la 22a. Assemblea Mèdica Mundial, Sydney, Austràlia, l'agost del 1968, i la 35a. Assemblea Mèdica Mundial, Venècia, Itàlia, l'octubre del 1983.
L'Associació Mèdica Mundial ha promulgat el document conegut com la Declaració d'Hèlsinki com el cos de principis de l'ètica que ha de guiar les persones i les institucions que es dediquen a l'experimentació amb éssers humans. Es tracta del document més important en l'ètica de la recerca amb éssers humans, si bé no és un text legal que comprometi internacionalment. La seva vigència es basa en el grau de codificació interna ordenada i en la influència que ha obtingut en l'àmbit internacional.
La Declaració d'Hèlsinki va ser adoptada el 1964 i ha estat esmenada sis vegades, l'última en l'Assemblea General de l'octubre del 2008. La versió actual és l'única oficial; totes les anteriors només s'han d'utilitzar o citar si és amb finalitats històriques.

Deures dels metges en general

"El metge ha de mantenir sempre el nivell més alt de conducta professional.

El metge no ha de permetre que motius de guany influeixin en l'exercici lliure i independent del seu judici professional dels seus pacients.

El metge, en tots els tipus de pràctica mèdica, ha de proporcionar un servei mèdic competent, amb una independència tècnica i moral absoluta i amb compassió i respecte per la dignitat humana.

El metge ha de tractar amb honestedat els pacients i els col·legues, i s'ha d'esforçar per denunciar els metges febles de caràcter o deficients pel que fa a la competència professional, o els que incorrin en frau o engany. Es consideren conducta no ètica les pràctiques següents:

a) La publicitat feta pel metge, llevat que estigui autoritzada per la lleis del país i el codi d'ètica mèdica de l'associació mèdica nacional.

b) El pagament o rebut de qualsevol honorari o una altra retribució amb l'únic propòsit d'obtenir un pacient o receptar, o enviar un pacient a un establiment.

El metge ha de respectar els drets del pacient, dels col·legues i d'altres professionals de la salut, i ha de salvaguardar les confidències dels pacients.

El metge ha d'actuar només en interès del pacient quan requereixi atenció mèdica que pugui tenir l'efecte d'afeblir la condició mental i física del pacient.

El metge ha d'actuar amb molta cautela a l'hora de divulgar descobriments o noves tècniques, o tractaments, per mitjà de canals no professionals.

El metge ha de certificar només el que ell ha verificat personalment."

Declaració d'Hèlsinki

Resum

Els hipocràtics, com s'ha dit, van marcar una fita en la història, no solament de la medicina sinó també del coneixement i la ciència en general. La introducció del mètode, el rigor en el registre de les observacions, l'esforç per l'homogeneïtzació del coneixement, el respecte per la condició de les persones que pateixen i el compromís professional no tenen paral·lelisme en altres cultures o èpoques.
La persistència de molts principis expressats en els tractats hipocràtics al llarg dels segles és prova de la seva solidesa. Encara més avui, com som tothom testimonis, els avenços de la ciència en general i molt especialment de les ciències mèdiques en els últims decennis són veritablement espectaculars i accelerats.
Que uns quants homes –i, lamentablement, cap dona o alguna, si més no per l'evidència que es té– fossin capaços de reunir coneixement i compromís amb la profunditat i l'amplitud que van assolir els hipocràtics, és tan admirable i sublim que només es pot comparar amb la importància que tenen totes les vides que aquests coneixements i aquestes pràctiques van salvar o van alleujar en la seva desgràcia.
Aquest deute contret per la humanitat íntegrament només es pot saldar amb l'estudi de les seves aportacions i el respecte pel seu record.