Neuropsicología de la percepción

  • Begoña González Rodríguez

    Licenciada en Psicología por la Universidad Autónoma de Madrid y máster en Neuropsicología por la Universidad Complutense de Madrid. Desempeña su labor profesional como neuropsicóloga en la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana de Madrid, y es profesora colaboradora en la UOC desde el año 2007.

  • Mercè Jodar Vicente

    Licenciada en Psicología y doctora en Neuropsicología. Pertenece al Servicio de Neurología del Hospital de Sabadell (Parc Taulí). Es profesora asociada en la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB), donde dirige la maestría de Neuropsicología Clínica Infantil y de Adultos desde 1999. Su interés se ha centrado en los procesos relacionados con el envejecimiento y las demencias, y fue miembro del Comitè d’Experts per a l’Elaboració del Pla Integral de la Gent Gran en Cataluña y del Consell Assessor en Psicogeriatria de la Generalitat de Cataluña. Ha participado en varios proyectos de investigación en el ámbito de las demencias y es autora de numerosas publicaciones en revistas científicas. Durante los últimos años, ha centrado su interés investigador en la aplicación de las nuevas tecnologías y la innovación en rehabilitación cognitiva.

  • Elena Muñoz Marrón

    Elena Muñoz Marrón

    Doctora en Psicología por la Universidad Complutense de Madrid y máster en Neuropsicología Cognitiva por la Universidad Complutense de Madrid. A lo largo de su carrera profesional ha combinado investigación, docencia e intervención neuropsicológica clínica en pacientes con daño cerebral. En la actualidad es profesora de los Estudios de Ciencias de la Salud de la UOC (Universitat Oberta de Catalunya) y directora del máster Universitario en Neuropsicología. Su actividad investigadora está centrada en el estudio de las bases neurales de los procesos cognitivos, sus alteraciones y su recuperación mediante la técnica de estimulación magnética transcraneal. Actualmente es codirectora del grupo de investigación reconocido por la AGAUR Neurociencia Cognitiva y Tecnologías de la Información (2014 SGR 1483) y codirectora y cofundadora del laboratorio Cognitive Neurolab (www.cognitiveneurolab.org).

  • Diego Redolar Ripoll

    Doctor en Neurociencias por la Universidad Autónoma de Barcelona y máster en Estadística en Ciencias de la Salud por la misma universidad. Profesor del área de Psicobiología y Neurociencias de la UOC (Universitat Oberta de Catalunya), ha liderado diferentes proyectos de investigación financiados por el Ministerio de Educación y Ciencia, por la Dirección general de Investigación y por la Generalitat de Cataluña, desarrollando investigaciones básicas en neurociencia cognitiva. Dispone de amplia experiencia investigadora en el estudio de las funciones cognitivas mediante técnicas de estimulación cerebral en modelos animales y en humanos. Concretamente, su ámbito de investigación se ha centrado en el estudio de las bases neurales del aprendizaje, la memoria y el control cognitivo, a partir de la modulación de la excitabilidad cerebral a través de técnicas de estimulación cerebral invasivas y no invasivas. Actualmente es codirector del grupo de investigación reconocido por la AGAUR Neurociencia Cognitiva y Tecnologías de la Información (2014 SGR 1483) y codirector y cofundador del laboratorio Cognitive Neurolab (www.cognitiveneurolab.org).

  • Marc Turon Viñas

    Licenciado en Psicología, máster en Neuropsicología, experto en Neuropsicología Clínica por el COPC y colaborador docente en el máster de Neuropsicología Clínica Infantil y de Adultos de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB). Pertenece al departamento de investigación del Instituto de Investigación e Innovación Parc Taulí (I3PT), a la Fundació Sant Joan de Déu de Barcelona y al Centro de Investigación Biomédica En Red en Enfermedades Respiratorias (CIBERES) del Carlos III de Madrid. Su interés se ha centrado en el estudio de los procesos mecanísticos de afectación cognitiva y en la rehabilitación de los déficits cognitivos. En la actualidad desarrolla programas de rehabilitación cognitiva basados en nuevas soluciones tecnológicas para pacientes de diferentes etiologías clínicas.

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Índice

1.Los procesos perceptivos y sus alteraciones

1.1.Fisiología de los sistemas sensoriales

Para poder interactuar con un medio cambiante, la evolución nos ha dotado de diferentes mecanismos biológicos sensibles a diversos tipos de energía. Se trata de los denominados sistemas sensoriales. Estos sistemas nos permiten recoger información del entorno lo que, en última instancia, posibilita nuestra supervivencia y la perpetuación de la especie. Existen diferentes tipos de energía estimular que nuestros sistemas sensoriales pueden detectar: ondas electromagnéticas (luz), ondas sonoras, calor, fuerzas mecánicas, presión, química, etc. Esta información debe llegar necesariamente a nuestro sistema nervioso para poder modificar nuestra conducta y posibilitar una interacción adaptativa al medio.
La unidad estructural y funcional del cerebro son las neuronas y las células gliales. Se calcula que existen alrededor de 100 billones de neuronas en el sistema nervioso humano y unas diez veces más de células gliales. Las neuronas son unas células especializadas que reciben, procesan y transmiten la información con gran especificidad y exactitud, permitiendo la comunicación entre diferentes circuitos y sistemas. Para ello, estas células nerviosas deben tener unas propiedades químicas y eléctricas determinadas que puedan posibilitar los procesos de transmisión de la información. Se conjugan, por lo tanto, dos tipos de señales:

  • Los mecanismos de comunicación y señalización eléctricos que sirven para transmitir la información de una parte a otra dentro de la misma neurona (potenciales locales y potencial de acción).

  • Los mecanismos químicos que son utilizados para transmitir la información entre células diferentes (liberación de la sustancia trasmisora o neurotransmisor).

En definitiva, la capacidad de comunicación entre las neuronas se da gracias a la generación y trasmisión de señales eléctricas. La potencialidad para originar señales eléctricas se debe a las particulares propiedades que presentan las membranas celulares de las neuronas. Las neuronas utilizan dichas señales eléctricas para comunicarse entre sí, dado que sus membranas son capaces de transformar estas señales de forma que puedan ser trasmitidas a otras neuronas. Los contactos funcionales entre las neuronas se denominan sinapsis. El espacio extracelular que separa físicamente a las dos neuronas que establecen contacto, se denomina espacio o hendidura sináptica.
Gracias a las sinapsis, las neuronas se activan, se inhiben o sufren modificaciones de su actividad. La mayoría de los contactos sinápticos en el sistema nervioso de los mamíferos son de naturaleza química, de forma que se libera una sustancia química, denominada neurotransmisor, desde el botón axónico de una neurona, para que se una en unas localizaciones especializadas de otra neurona, denominadas receptores. Las neuronas que liberan el neurotransmisor se denominan neuronas presinápticas, mientras que las neuronas que reciben la información (es decir, el neurotransmisor se une a ellas en los receptores) se denominan neuronas postsinápticas. Obviamente, las neuronas postsinápticas pueden convertirse en presinápticas si, a su vez, transmiten información a otras (es decir, si liberan la sustancia transmisora desde sus terminales axónicos).
Llegados a este punto, una cuestión a plantearse es la siguiente: si la comunicación en el sistema nervioso se produce a partir de cambios en la actividad eléctrica de las neuronas, ¿cómo diferentes tipos de energía estimular pueden influir sobre la actividad del cerebro? Para que la información de la luz, las ondas sonoras o las fuerza mecánicas puedan influir sobre nuestra conducta tendrán que transformarse en cambios eléctricos neuronales.
En primer lugar, existe un sistema preneural que recoge, filtra y amplía la energía del entorno (estímulo sensorial) para que pueda interactuar de forma efectiva con las células receptoras sensoriales. Por ejemplo, en el caso de la audición, el pabellón de la oreja recoge las ondas sonoras del exterior y estas penetran a través del canal auditivo externo para hacer vibrar la membrana timpánica con una frecuencia y amplitud proporcional a la frecuencia e intensidad de la onda sonora. El martillo conecta con la membrana timpánica y transmite las vibraciones a través del yunque y el estribo a la cóclea (la estructura que contiene los receptores). Las vibraciones se transmiten a un medio líquido en la cóclea, afectando a dos membranas de su interior que sufren una deflección.
Una vez el estímulo sensorial ha podido interaccionar con las células receptoras, genera un cambio eléctrico en estas (por ejemplo, en los fotorreceptores de la retina, en los mecanorreceptores de la piel, etc.); dicho cambio modificará la tasa de disparo de las neuronas sensoriales (frecuencia de impulsos nerviosos), codificando la información sensorial y transmitiéndola a diferentes regiones del sistema nervioso central, donde se procesará, se integrará y se interpretará la información sensorial.
Cada modalidad sensorial proporciona al organismo la información derivada de una forma específica de energía crucial para poder desenvolverse en el nicho ecológico que ocupa la especie.
1.1.1.La transducción
Cada receptor sensorial puede responder a un estrecho rango de valores de un tipo específico de energía, que es lo que denominamos el estímulo adecuado para cada receptor. Lo primero que tenemos que tener presente es que el receptor sensorial puede ser una célula no neuronal especializada (fotorreceptores de la retina –visión–, células de los botones gustativos –gusto–, células ciliadas del aparato vestibular –equilibrio– y de la cóclea –audición–) o una neurona sensorial (propiorreceptores, interorreceptores, receptores cutáneos, receptores olfatorios). Tanto si la estimulación sensorial incide directamente sobre una célula no neuronal especializada como si lo hace sobre una neurona sensorial, el efecto de la estimulación generará una modificación de potencial eléctrico similar al que sucede en las neuronas postsinápticas cuando la presináptica libera el neurotransmisor.
Modificación en la frecuencia de disparo
En algunos sistemas sensoriales, la activación de los receptores no genera potenciales de acción en las neuronas sensoriales, sino una modificación de su tasa de disparo. Por ejemplo, en el caso del sistema visual, la estimulación de los fotorreceptores provoca una modificación en la frecuencia de disparo de las células ganglionares de la retina. Las células ganglionares son neuronas sensoriales que se encuentran constantemente activadas.
El denominador común de la transducción sensorial es un cambio en la permeabilidad de membrana de la célula receptora, producido por la energía del estímulo sensorial, de manera que el efecto del estímulo modifica el potencial de membrana del receptor y, en última instancia, genera potenciales de acción en las neuronas aferentes que llevan información hacia el sistema nervioso central. Por consiguiente, podemos decir que la transducción comienza con una modificación en el potencial de reposo generada en un receptor sensorial por la energía de un estímulo determinado.
Esta modificación en el potencial suele ser una despolarización graduada (a excepción de los fotorreceptores de la retina, en los que se da una hiperpolarización). En el caso de que la célula receptora sea de tipo neuronal, si el cambio eléctrico en el potencial llega al umbral de disparo, se generará un potencial de acción en su axón. En el caso de que la célula receptora sea especializada (no neural), la modificación del potencial necesitará afectar al potencial de membrana de la neurona sensorial con la que establece sinapsis para que la información se transmita hacia el sistema nervioso central.
Los mecanismos subyacentes a la transducción sensorial son bastante complejos y diferenciales para cada tipo de receptor sensorial. De forma habitual, el potencial receptor aparece por la apertura y/o el cierre de diferentes canales iónicos de forma directa o a través de sistemas de segundos mensajeros.
Los mecanismos implicados en la transducción sensorial son muy variados dependiendo del tipo de receptor sensorial. Por ejemplo, en el caso de los bastones (un tipo de fotorreceptor), la estimulación por parte de la energía lumínica de un fotopigmento denominado rodopsina genera la activación de una proteína G denominada transducina. Esta proteína G activa, por su parte, a la enzima fosfosdiesterasa, la cual inactiva al GMPc convirtiéndolo en GMP y provocando el cierre de canales iónicos de Na+, hiperpolarizando la membrana.
Los mecanismos implicados en la transducción sensorial son muy variados dependiendo del tipo de receptor sensorial. Por ejemplo, en el caso de los bastones (un tipo de fotorreceptor), la estimulación por parte de la energía lumínica de un fotopigmento denominado rodopsina genera la activación de una proteína G denominada transducina. Esta proteína G activa, por su parte, a la enzima fosfosdiesterasa, la cual inactiva al GMPc convirtiéndolo en GMP y provocando el cierre de canales iónicos de Na+, hiperpolarizando la membrana.
La transducción sensorial es el proceso de transformación de los diversos tipos de energía (estimulación sensorial) en impulsos nerviosos llevada a cabo por los receptores sensoriales.
1.1.2.Procesamiento subcortical
A partir de que diferentes tipos de energía del medio en el que nos movemos activan los receptores sensoriales y esto genera cambios en los potenciales de acción de las neuronas sensoriales (de forma indirecta o de forma directa, tal como acabamos de ver), la información será enviada al sistema nervioso central a través de los nervios craneales y espinales. Por ejemplo, en el caso de la transmisión de la información táctil de nuestro brazo, el soma de la neurona sensorial se encuentra ubicado en el ganglio de la raíz dorsal y envía su axón a la médula espinal. Este sube por las columnas blancas dorsales (sistema lemniscal) y establece sinapsis con una segunda neurona a nivel del bulbo raquídeo (núcleo de la columna dorsal). El axón de esta segunda neurona cruza hacia el lado contralateral del cuerpo estableciendo contacto con una neurona talámica.
En el caso del sistema visual, las células ganglionares de la retina envían su axón a través del nervio óptico para alcanzar el núcleo geniculado lateral del tálamo (además de enviar la información en menor medida al hipotálamo –regulación de los ritmos circadianos–, a la región pretectal –control del reflejo de la pupila y el cristalino– y al colículo superior –movimientos de orientación de la cabeza y los ojos–). En el caso del procesamiento de la información auditiva, la información proveniente del nervio auditivo llega a los núcleos cocleares del bulbo raquídeo y transcurre por varias vías paralelas, terminando (por lo que se refiere al procesamiento subcortical) en el núcleo geniculado medial del tálamo. La información del gusto es enviada a través de tres nervios craneales (facial, VII; glosofaríngeo, IX; y vago, X) hasta el núcleo del tracto solitario para alcanzar las neuronas del núcleo ventral posteromedial del tálamo, del hipotálamo lateral y de la amígdala.
La excepción del esquema la constituye el sistema olfatorio, ya que el resto de sistemas sensoriales pasan primero por el tálamo antes de alcanzar la corteza. En el caso del sistema olfatorio, los axones de las células receptoras establecen contacto con los penachos dendríticos apicales de las células mitrales y las prolongaciones de las células periglomerulares en el interior de los glomérulos. Los axones de las células mitrales alcanzan diferentes regiones cerebrales a través de los tractos olfatorios. Algunos de estos axones cruzan hacia el lado contralateral del cuerpo terminando en el bulbo olfatorio contralateral, mientras que otros terminan en diferentes regiones del prosencéfalo del mismo lado del cuerpo. Los axones del tracto olfatorio proyectan directamente a la corteza piriforme, a la corteza entorrinal y a la amígdala. De la corteza piriforme se envía la información al hipotálamo y a la corteza orbitofrontal (alcanzando esta última a través del núcleo dorsomedial del tálamo), de la corteza perirrinal al hipocampo y de la amígdala al hipotálamo.
Representación esquemática del sistema lemniscal. El soma de la neurona sensorial se encuentra ubicado en el ganglio de la raíz dorsal y envía su axón a la médula espinal. Este sube por las columnas blancas dorsales y establece sinapsis con una segunda neurona a nivel del bulbo raquídeo (núcleo grácil y núcleo cuneiforme). El axón de esta segunda neurona cruza hacia el lado contralateral del cuerpo estableciendo contacto con una neurona talámica.
Representación esquemática del sistema lemniscal. El soma de la neurona sensorial se encuentra ubicado en el ganglio de la raíz dorsal y envía su axón a la médula espinal. Este sube por las columnas blancas dorsales y establece sinapsis con una segunda neurona a nivel del bulbo raquídeo (núcleo grácil y núcleo cuneiforme). El axón de esta segunda neurona cruza hacia el lado contralateral del cuerpo estableciendo contacto con una neurona talámica.
Podemos dividir el procesamiento de la información sensorial que tiene lugar en el sistema nervioso central en dos clases claramente diferenciadas:

  • El procesamiento subcortical.

  • El procesamiento cortical.

En la mayor parte de los sistemas sensoriales, el procesamiento de la información proporcionada por las señales neurales iniciadas a partir del receptor comienza en diversas estructuras subcorticales antes de alcanzar la corteza cerebral. Es en esta donde se cree que tiene lugar la percepción.
La estructura subcortical principal del procesamiento de la información sensorial es el tálamo. Toda la información sensorial, con excepción de la del sistema olfatorio, pasa por el tálamo antes de llegar a la corteza, concretamente, por los núcleos de relevo de la información sensorial:

  • Núcleo geniculado lateral (visión).

  • Núcleo geniculado medial (audición).

  • Núcleo ventral posteromedial (gusto e información somatosensorial).

  • Núcleo ventral posterolateral (información somatosensorial).

Representación esquemática de la posición de los tálamos con relación al resto del encéfalo (parte derecha de la imagen) y subdivisión del tálamo izquierdo en diferentes núcleos.
Ampliación
Representación esquemática de la posición de los tálamos con relación al resto del encéfalo (parte derecha de la imagen) y subdivisión del tálamo izquierdo en diferentes núcleos.
Hemos de tener presente que el tálamo no es simplemente una estación de relevo de la información sensorial. La información que llega al tálamo lo hace de una forma extremadamente organizada; dentro de esta estructura tienen lugar una serie de conexiones intratalámicas que probablemente filtran y modulan la información que será enviada a la corteza. Además, desde la corteza y desde otras regiones cerebrales, se envían extensas fibras descendentes hacia cada uno de los núcleos de relevo de la información sensorial del tálamo, probablemente modulando y modificando el procesamiento que tiene lugar en el propio tálamo.
Otros núcleos que procesan información
A pesar de que el tálamo sea la principal estructura de procesamiento subcortical de la información sensorial, la información es procesada en diferentes núcleos del tronco del encéfalo antes de alcanzar la corteza. Por ejemplo, en el caso de la audición, la información procedente del nervio auditivo llega a diferentes núcleos del bulbo raquídeo (núcleos cocleares, complejo olivar superior, cuerpo trapezoide, etc.) y de ahí es enviada a través del lemnisco lateral al colículo inferior del mesencéfalo para alcanzar, finalmente, el núcleo geniculado medial del tálamo.
El tálamo no es una simple estación de relevo de la información sensorial, en tanto que participa activamente en su procesamiento.
1.1.3.Corteza y reorganización sensorial

"La suave y cálida brisa marina acariciaba la piel de María y le inducía una placentera y reconfortante sensación que evocaba recuerdos de su más tierna infancia cuando pasaba los veranos con sus padres en la playa de San Sebastián".

Esta podría ser la forma de comenzar una novela, en la que nos imaginamos a la protagonista, María, tumbada en la playa, tomando el sol en un día no excesivamente cálido, recibiendo en su cuerpo la estimulación de una agradable brisa y experimentando una amalgama de olores provenientes del agua del Cantábrico. La información que recibe María por el choque de la brisa sobre su propia piel es detectada por receptores especializados que responden a cambios mecánicos en la superficie del cuerpo y es enviada hacia el sistema nervioso central. Lo mismo ocurre cuando alguien nos acaricia una mano o nos toca en la espalda para avisarnos. En nuestra piel tenemos receptores especializados que no solo detectan las caricias o el contacto de estímulos sobre nuestra piel, sino que también nos pueden informar de la temperatura e incluso de los elementos nocivos que generan una percepción de dolor.
Toda la información que recibimos en la superficie de nuestro cuerpo es enviada a través de diferentes conexiones a la corteza cerebral. Este tipo de organización implica que la corteza se organiza a semejanza del cuerpo. Ello conlleva que regiones que suelen trabajar de forma conjunta se encuentren en una ubicación más cercana en el cerebro, de forma que la información no tiene que recorrer distancias amplias.
Corteza sensorial primaria
En la corteza sensorial primaria, diferentes poblaciones de neuronas se encargan de procesar la información sensorial que llega de diferentes partes de nuestro cuerpo.
Si se dibuja un mapa de la región de la corteza que procesa esta información (lo que se conoce como una organización somatotópica de la corteza cerebral), se observa que las diferentes partes del cuerpo se representan de forma que no guardan las mismas proporciones que en el cuerpo. Hay una gran desproporción, de manera que el tamaño del área cortical dedicada a una determinada región del cuerpo no obedece a su tamaño real, sino que depende de la importancia funcional de esta parte y de la necesidad de precisión en lo relativo a la sensibilidad de esa zona. Por ejemplo, el área cortical es más grande para aquellas regiones de nuestra piel que desempeñan una función crítica en la discriminación táctil, ya que necesitamos obtener de ellas una cantidad ingente de información sensorial de gran precisión que posibilite un control exacto de su movilidad.
En los años treinta, Wilder Penfield llevó a cabo un análisis de la corteza de diferentes pacientes que iban a someterse a cirugía cerebral. Este neurocirujano descubrió que la región de la corteza que procesaba la información sensorial y la región que se encargaba de poner en marcha las órdenes motoras se organizaban de una forma topográfica como si se tratara de mapas. En la imagen podemos ver la disposición topográfica de la corteza responsable de procesar la información del tacto, la temperatura y el dolor, la denominada corteza somatosensorial primaria. Lo que hizo Penfield fue registrar la actividad eléctrica que mostraba la corteza tras la estimulación mecánica de diferentes zonas del cuerpo. Asimismo, también estimuló eléctricamente diferentes zonas de la corteza somatosensorial y analizó las sensaciones táctiles que provocaba dicha estimulación en diferentes zonas del cuerpo.Fuente: Adaptado de W. Penfield y T. Rasmussen (1950). The Cerebral Cortex of Man. Nueva York: MacMillan.
En los años treinta, Wilder Penfield llevó a cabo un análisis de la corteza de diferentes pacientes que iban a someterse a cirugía cerebral. Este neurocirujano descubrió que la región de la corteza que procesaba la información sensorial y la región que se encargaba de poner en marcha las órdenes motoras se organizaban de una forma topográfica como si se tratara de mapas. En la imagen podemos ver la disposición topográfica de la corteza responsable de procesar la información del tacto, la temperatura y el dolor, la denominada corteza somatosensorial primaria. Lo que hizo Penfield fue registrar la actividad eléctrica que mostraba la corteza tras la estimulación mecánica de diferentes zonas del cuerpo. Asimismo, también estimuló eléctricamente diferentes zonas de la corteza somatosensorial y analizó las sensaciones táctiles que provocaba dicha estimulación en diferentes zonas del cuerpo.
Fuente: Adaptado de W. Penfield y T. Rasmussen (1950). The Cerebral Cortex of Man. Nueva York: MacMillan.
Las yemas de los dedos o los labios presentan una capacidad muy alta de discriminación sensorial. Por ello, cuando besamos otros labios o cuando acariciamos otra piel con los dedos, somos capaces de experimentar sensaciones muy ricas en cuanto a estimulación sensorial se refiere. Lo mismo ocurre con el movimiento: no se necesita la misma precisión para llevar a cabo el movimiento de los dedos cuando tocamos un piano o una guitarra que el movimiento que podemos inferir al tronco para girarnos noventa grados.
El estudiante puede realizar un pequeño experimento de discriminación sensorial. Pedir a alguien que le vaya tocando la espalda con varios dedos de la mano, de tal forma que entre los dedos no exista una separación superior a dos centímetros y las puntas de todos los dedos toquen al mismo tiempo la superficie de la espalda. Luego hay que pedir a la persona que vaya variando aleatoriamente el número de dedos que tocarán la espalda e intentar adivinar cuántos son después de cada prueba. Lo que seguramente sorprenderá al estudiante es que en muchas de las ocasiones percibirá un solo dedo aun cuando le estén tocando con dos o tres. Si este mismo experimento lo lleváramos a cabo en otra parte de nuestro cuerpo con mayor capacidad de discriminación sensorial, la detección de los dedos sería más certera.
La representación desmedida en la corteza sensorial de las diversas regiones de nuestro cuerpo se encuentra proporcionalmente relacionada a la densidad de las conexiones sensoriales que recibe de cada una de ellas. Es decir, las regiones de nuestro cuerpo que requieran gran cantidad de conexiones y que proporcionen información detallada necesaria para llevar a cabo ciertas funciones contarán con más superficie cortical.
Las áreas sensoriales primarias son aquellas que reciben proyecciones de los núcleos de relevo de la información sensorial del tálamo.
La corteza somatosensorial primaria se encuentra en el lóbulo parietal, concretamente en la circunvolución postcentral (justo detrás de la cisura o surco central o de Rolando). Esta región cortical (correspondiente a las áreas 3, 1 y 2 de Broadmann) recibe información de los núcleos ventral posterolateral y posteromedial del tálamo. Las neuronas del área 3 reciben la mayoría de las proyecciones talámicas, mientras que las áreas 1 y 2 reciben progresivamente menos proyecciones talámicas y más proyecciones desde las otras áreas corticales. Tal como acabamos de ver, en la corteza somatosensorial primaria observamos una organización somatotópica.
La corteza visual primaria se localiza en el lóbulo occipital (correspondiente al área 17 de Broadmann), en la parte más posterior del mismo en una visión lateral y ocupando la cisura calcarina en una visión sagital medial. Esta región cortical recibe información del núcleo geniculado lateral del tálamo. En la corteza visual primaria observamos una organización retinotópica (podemos establecer un mapa de la retina en esta región cortical).
La corteza auditiva primaria, por su parte, se localiza en el lóbulo temporal (concretamente en la región correspondiente al área 41 de Broadmann). Esta región de corteza agranular recibe información del núcleo geniculado lateral del tálamo. En la corteza auditiva primaria observamos una organización tonotópica (en esta región cortical se establece un mapa de todo el espectro de frecuencias audibles).
La corteza gustativa primaria se localiza en el opérculo frontal y en una región de la ínsula anterior (áreas 36 y 43 de Broadmann). Esta región recibe información del núcleo ventral posteromedial del tálamo.
La información olfatoria, como hemos dicho, es la única que no hace un relevo en el tálamo antes de alcanzar la corteza. La corteza piriforme es lo que podríamos considerar análogo a la corteza sensorial primaria en la visión, la audición y el procesamiento somatosensorial.
La corteza sensorial primaria se organiza de una forma modular, de manera que habitualmente se muestra un patrón de organización por columnas de neuronas con propiedades funcionales similares. Hoy en día, los módulos corticales se han puesto de manifiesto en los sistemas somatosensorial y visual y, en menor grado, en el sistema auditivo.
Reorganización cortical
Las regiones que presentan mayor capacidad de discriminación sensorial, en términos generales, envían mayor cantidad de información que aquellas con baja resolución. No obstante, hemos de tener presente que el espacio que ocupa una parte del cuerpo en la corteza no es inmutable o estático. Además, tampoco se explica únicamente por la densidad de las conexiones sensoriales que recibe. Si una parte del cuerpo no se puede utilizar, su representación cortical disminuye de tamaño, y también a la inversa. Por este motivo, el tamaño de la representación cortical puede variar en función del uso y de la experiencia.
Lo mismo ocurre en caso de lesiones. Cuando hay una lesión en alguna de las vías o los sistemas que llevan la información a la corteza, la región que queda desprovista de entrada de información pasa a ocuparse de procesar la información de otras regiones que sí que envían información a la corteza sensorial. Por ejemplo, en un experimento clásico, Pons y colaboradores analizaron la corteza que recibía información sensorial en macacos adultos. Diez años antes de la evaluación habían seccionado las conexiones sensoriales que llegaban a la corteza provenientes del brazo. Estos autores demostraron que la representación en la corteza de la cara se había dilatado claramente, ensanchándose hacia la región de la corteza que se encargaba de recibir la información del brazo. De igual forma, Kaas y colaboradores pusieron de manifiesto la reorganización de la corteza visual de los animales adultos después de una lesión en la retina, de forma que las regiones de la corteza que recibían la información de la zona de la retina lesionada procesaban ahora la información de las zonas de la retina contiguas a las lesionadas. Asimismo, Jenkins y Merzenich le quitaron a un macaco adulto la región de la corteza sensorial que recibía la información sensorial de la palma de la mano. Estos investigadores observaron que, tiempo después de la lesión, las neuronas contiguas a la región extirpada recibían ahora información de la palma de la mano.
El arquitecto, pintor y escritor italiano Giorgino Vasari (1515-1574) recoge en su célebre obra Vida de los mejores arquitectos, pintores y escultores italianos una colección extensa de biografías de diferentes artistas italianos. En esta obra, Vasari explica cómo llevó a cabo Miguel Ángel la creación del techo de la Capilla Sixtina durante casi dos años seguidos de pintura:
"El trabajo se llevaba a cabo en condiciones muy fatigosas, dado que Miguel Ángel tenía que estar de pie con la cabeza tendida hacia detrás, y su vista se debilitó de tal forma que durante varios meses solo fue capaz de leer y mirar sus bocetos en dicha posición".
Esta narración constituye un claro ejemplo de cómo la experiencia puede llevar a inducir una reorganización del cerebro adulto.
Estos son algunos de los ejemplos que podemos encontrar en la literatura científica sobre la reorganización de la corteza sensorial después de una lesión del tejido. No obstante, la experiencia también desempeña un papel crítico. Imaginemos una persona ciega que comienza a leer textos en Braille. A medida que va incrementando su experiencia con este método de lectura, su capacidad de discriminación a través de las yemas de los dedos aumenta notablemente, de manera que termina por ser capaz de leer páginas escritas con este sistema.
Paul Bach-y-Rita fue uno de los primeros investigadores que puso en tela de juicio la afirmación preponderante a mediados del siglo XX de que las diferentes áreas de nuestro cerebro estaban tan especializadas que nunca unas serían capaces de asumir las funciones de otras. De esta forma, a finales de los años setenta Bach-y-Rita, Collins, Saunders, White y Scadden publicaron un trabajo que parecía romper muchas barreras y dogmas en la biología de la época. Estos autores mostraban un artilugio que posibilitaba que ciegos de nacimiento pudieran ver. Se trataba de una gran cámara conectada a un aparato que recogía la información visual del entorno y la enviaba a unos estimuladores que se encontraban en una lámina metálica adherida al respaldo de la silla donde se sentaba la persona ciega, de tal forma que la piel de la espalda de la persona quedaba en contacto con los estimuladores. La información visual recogida por la cámara hacía vibrar los estimuladores que tenía la persona ciega adheridos a su espalda y provocaba una estimulación táctil en función de la imagen captada.
Mediante este artilugio, las personas eran capaces de distinguir objetos, reconocer caras de personas, etcétera. A medida que los pacientes comenzaron a practicar con el aparato y se convirtieron en avezados usuarios de la máquina, consiguieron crearse una percepción del mundo que los rodeaba en tres dimensiones. Esto resultaba en cierta forma paradójico, ya que la cámara captaba el entorno en dos dimensiones y los pacientes se recreaban en un mundo tridimensional. Este experimento demostró que la visión tenía lugar en el cerebro y no en los ojos. Personas que podían ver con sus espaldas.
Debemos tener presente que no sentimos las caricias con nuestra piel, tal como lo hacía María reconfortándose con la brisa del Cantábrico. Tampoco somos capaces de ver con nuestros ojos. Es nuestro cerebro el que se encarga de que seamos capaces de percibir una caricia, sentir un beso o contemplar un atardecer. ¿Cómo puede el cerebro procesar la información sobre el tacto para construir imágenes? Imaginémonos a una persona ciega que sale a dar un paseo acompañada únicamente de su bastón, mediante el cual esa persona se guía en el entorno. Con la punta del bastón va tocando los objetos de forma continua de manera que le proporcionan información somatosensorial con los receptores de la mano. Usando esta información que le suministra la mano, la persona es capaz de guiarse en la calle, ya que construye un espacio mental tridimensional de cómo se encuentran dispuestos los elementos del contexto.
En el caso del experimento de Bach-y-Rita y colaboradores, la información facilitada por la cámara era mucho más rica que la de la mano de una persona ciega que mueve su bastón para orientarse, ya que dependía directamente de la imagen que captaba. El cerebro de los pacientes ciegos de Bach-y-Rita debía descodificar la información táctil de los vibradores para poder componer las percepciones visuales. De esta forma, la corteza que procesa la información del tacto ha de ajustarse y acomodarse a la información nueva proporcionada por la máquina. Esta adaptación apunta a que nuestro sistema nervioso es modificable y que la organización funcional de la corteza no es inmutable, es decir, que puede cambiar. Los sistemas sensoriales se pueden reorganizar, hasta llegar a posibilitar que las personas ciegas vieran con su espalda.
Estos mismos autores sugirieron que la reorganización sensorial debía implicar que la información somatosensorial (es decir, aquella originaria del sentido del tacto y enviada para procesarse en la corteza somatosensorial) se recondujera a la corteza encargada de procesar la información visual. Para contrastar empíricamente esta hipótesis, el equipo de Álvaro Pascual-Leone empezó a estudiar qué sucedía en el cerebro de los ciegos que leían mediante el sistema Braille. No quedaba claro si lo que posibilitaba que una persona invidente pudiera leer con sus dedos se debía a un aumento del mapa sensorial del tacto inducido por una reorganización en la corteza sensorial, o bien se producía por modificaciones plásticas en la corteza visual. Para ello, Pascual-Leone inactivó de forma temporal la corteza visual de los invidentes, mediante la inducción de una corriente en su cerebro usando un campo magnético (a través de la estimulación magnética transcraneal). Los pacientes fueron incapaces de leer con el método Braille después de la inactivación de la corteza visual. Este hallazgo sugería que la corteza visual se estaba utilizando para procesar la información táctil procedente de los dedos de los pacientes invidentes cuando leían con el método Braille.
¿Qué sucedería si de repente no tuviéramos información visual de nuestro entorno? Invitamos al estudiante a que haga lo siguiente: coger un paño oscuro y vendarse fuertemente los ojos, asegurándose de que no llega brillo o destello alguno; seguidamente, sentarse cómodamente en una silla, relajarse lo máximo posible y prestar atención a lo que sucede a su alrededor. Al cabo de un tiempo, empezará a sentir que el resto de modalidades sensoriales empiezan a potenciarse.
¿Por qué en ocasiones cerramos los ojos cuando llevamos a cabo una determina acción que, a pesar de ser relativamente automática en su ejecución, implica una motricidad fina? Cuando hacemos esto, sentimos que realizamos la tarea con mejor precisión. ¿Por qué hacemos esto? Lo primero que debemos tener presente es que la vista resulta ser uno de nuestros sentidos más fuertes y poderosos. La tendencia natural de la corteza que se encarga de procesar la información visual (la que proviene de nuestras retinas) es analizar este tipo de información, aunque llegue en un estado deficiente, antes que encargarse de procesar otras modalidades como el tacto o la audición.
Un trabajo realizado por el equipo de Pascual-Leone desveló algunos aspectos importantes subyacentes al uso y desuso de la información visual. Estos autores vendaron los ojos completamente a un grupo de sujetos voluntarios durante cinco días. La oscuridad que experimentasen los sujetos debía ser completa, ya que cualquier destello o brillo activaría el sistema visual. Se trataba de bloquear durante cinco días el procesamiento visual del entorno. Lo que sucedió llamó la atención de la comunidad científica y de muchos medios de comunicación. Resulta que tras este período de ausentismo visual experimentado por los sujetos, Pascual-Leone observó, al analizar la corteza de los sujetos experimentales, que la región encargada de procesar la información visual (corteza visual) comenzaba a recibir y procesar información de otras modalidades sensoriales como, por ejemplo, la información táctil procedente de las manos de los voluntarios, tal como sucedía con los invidentes que eran capaces de leer mediante el uso del Braille. Esto demostraba la capacidad del cerebro para reorganizarse cuando se da algún cambio estimular en el entorno del sujeto y que la corteza visual podía procesar información auditiva y táctil. Por ejemplo, las personas que participaron en este experimento explicaron que, cuando percibían un sonido, alguien les palpaba o se cambiaban de posición en el espacio, podían experimentar complejas percepciones visuales relacionadas con paisajes, caras, pequeñas figuras correteando, etc.
¿Qué sucedió al quitar las vendas a estos sujetos? Unas horas después de terminar con la privación sensorial, la corteza visual dejó de procesar la información auditiva y táctil, lo que puso de manifiesto la gran velocidad de la reorganización funcional que puede experimentar la corteza ante cambios estimulares en el entorno.
Hoy en día, el aparataje diseñado por Bach-y-Rita para ver con la espalda resulta ser mucho menos engorroso. De esta forma, la cámara, que inicialmente recordaba a una de esas cámaras de televisión, se ha convertido en una microcámara ensamblada en unas gafas especiales. Mientras que la plancha metálica provista de los vibradores que se sujetaba a la espalda del paciente se ha convertido en una fina laminilla de electrodos que se adhieren a la lengua de los sujetos. Así, ahora los invidentes son capaces de ver con su lengua.
¿Qué es lo que sucede en el cerebro de una persona ciega que comienza a utilizar un conjunto de electrodos posicionados en su lengua para poder percibir visualmente el entorno que lo rodea? Mediante la utilización de diferentes técnicas de neuroimagen se ha podido comprobar que la información táctil captada por la lengua de estos pacientes termina siendo procesada por la corteza visual, en lugar de ser procesada por la somatosensorial, tal como correspondería a la información proveniente de esa parte del cuerpo.
Corteza de asociación
Podemos dividir la corteza de asociación en dos grupos claramente diferenciados:

  • Las áreas de asociación unimodales.

  • Las áreas de asociación multimodales o heteromodales.

Las áreas de asociación unimodales se encuentran adyacentes a las áreas sensoriales primarias y llevan a cabo un procesamiento más complejo de la información que estas, integrando normalmente diferentes características del estímulo (por ejemplo, el color, el brillo, la forma, etc., en el sistema visual; el timbre, el tono, el volumen, etc., en el sistema auditivo). Las áreas de asociación unimodal suelen denominarse áreas sensoriales secundarias.
Las neuronas en las áreas de asociación multimodales responden a múltiples modalidades sensoriales y modifican su respuesta en base a diferentes circunstancias. Se trata de neuronas que recogen información de otras modalidades sensoriales y de otras regiones cerebrales implicadas en otras funciones (como por ejemplo, la atención y la memoria) y que parecen ser las responsables de las funciones cognitivas superiores.
El área somatosensorial secundaria (S2) se localiza en una parte del opérculo parietal, quedando oculta en su mayor parte en el surco lateral y probablemente extendiéndose hasta la ínsula. Esta área recibe información tanto del área somatosensorial primaria como también de los núcleos ventral posterolateral y posteromedial del tálamo. Es un área que está organizada somatotópicamente, aunque de manera inversa a como lo está la corteza somatosensorial primaria. Las neuronas del área somatosensorial secundaria presentan a menudo campos receptivos bilaterales.
En el caso del sistema visual, de la corteza visual primaria (corteza estriada) se envía la información a la corteza visual de asociación (la corteza extraestriada). Esta contiene varias regiones, cada una de las cuales está especializada para procesar la información visual relacionada con una característica (color, movimiento, profundidad, etc.) y presenta uno o varios mapas independientes del campo visual. El esquema del procesamiento de la información se da fundamentalmente de forma jerárquica, de manera que se analiza la información en una región y se envían los resultados a regiones que se encuentran por encima de la jerarquía para que lleven a cabo un análisis posterior.
De esta forma, de la corteza visual primaria (V1) se envía la información a la región V2 (una región de la corteza extraestriada que se encuentra adyacente a V1). A partir de este punto, la corteza visual de asociación se divide en dos corrientes o vías: la corriente dorsal (región V7, región temporal superior medial, región temporal medial, área intraparietal lateral, área intraparietal ventral, área intraparietal anterior, área intraparietal media y área intraparietal caudal) y la corriente ventral (región V3, región VP, región V3A, región V4dV4v, región V8, complejo occipital lateral, área facial fusiforme, área de lugar parahipocámpica, área corporal extraestriada). La corriente dorsal termina en la corteza parietal posterior y se encarga fundamentalmente de la percepción de la localización espacial (atención visual, percepción del movimiento, percepción de la profundidad, control de los movimientos oculares y de las manos para la manipulación, etc.), mientras que la corriente ventral termina en la corteza temporal inferior y se encarga fundamentalmente de la percepción de la forma (reconocimiento de objetos, rostros y lugares, percepción del color, análisis de la forma, etc.).
Por lo que se refiere a la corteza auditiva de asociación, el primer nivel queda constituido por la denominada región del cinturón (que a su vez puede subdividirse en siete partes), que se ubica rodeando a la corteza auditiva primaria. Esta región recibe información tanto de la corteza auditiva primaria como del núcleo geniculado medial del tálamo. El nivel superior en la corteza de asociación auditiva queda constituido por la denominada región del paracinturón. Esta región rodea a la región del cinturón y recibe información tanto de la región del cinturón como del núcleo geniculado lateral del tálamo. En general, podemos definir dos corrientes o vías: una corriente dorsal que termina en la corteza parietal posterior y una corriente ventral que termina en la región del paracinturón del lóbulo temporal anterior. Parece ser que la corriente dorsal se encuentra implicada en la localización del sonido, mientras que la ventral lo está en el análisis de los sonidos complejos.
Tal como hemos visto anteriormente, la corteza piriforme es análoga a lo que consideramos corteza sensorial primaria en el caso de los sistemas somatosensorial, visual y auditivo. La corteza entorrinal sería lo análogo a la corteza de asociación sensorial. Es necesario tener presente que algunas neuronas de la corteza piriforme también envían proyecciones a la corteza orbitofrontal.
Por lo que se refiere al gusto, la corteza de asociación sensorial se encuentra en la corteza orbitofrontal caudolateral. Las neuronas de esta región parecen responder a combinaciones de estímulos gustativos, olfatorios, visuales y somatosensoriales.
En algunas de las cortezas sensoriales secundarias también es posible distinguir mapas de representación topográfica de la información sensorial; no obstante, a medida que aumenta la distancia con relación al área sensorial primaria, resultan menos evidentes.
Podemos distinguir diferentes áreas funcionales en la corteza cerebral: áreas sensoriales, áreas motoras y áreas de asociación. Las áreas sensoriales se especializan en el procesamiento de la información relacionada con los diferentes sistemas sensoriales. De esta forma, una parte de la corteza procesará la información visual (corteza visual), otra región la información auditiva (corteza auditiva), y así con cada uno de los sistemas que reciben la información de los sentidos. La corteza motora es la que se encarga de programar los movimientos y poner en marcha la orden motora. La corteza de asociación (corteza prefrontal, temporal y parietal posterior) se encuentra implicada en funciones superiores como el lenguaje, la memoria, la atención, las emociones, las funciones ejecutivas, etc.
Podemos distinguir diferentes áreas funcionales en la corteza cerebral: áreas sensoriales, áreas motoras y áreas de asociación. Las áreas sensoriales se especializan en el procesamiento de la información relacionada con los diferentes sistemas sensoriales. De esta forma, una parte de la corteza procesará la información visual (corteza visual), otra región la información auditiva (corteza auditiva), y así con cada uno de los sistemas que reciben la información de los sentidos. La corteza motora es la que se encarga de programar los movimientos y poner en marcha la orden motora. La corteza de asociación (corteza prefrontal, temporal y parietal posterior) se encuentra implicada en funciones superiores como el lenguaje, la memoria, la atención, las emociones, las funciones ejecutivas, etc.
Las áreas de asociación multimodales se localizan fundamentalmente en la corteza prefontal, en la corteza parietal posterior y en la corteza temporal. En estas cortezas se genera una importante convergencia de información y las áreas de asociación multimodales se encargan de integrar las señales que les llegan. Muchas de estas señales provienen de los sistema sensoriales (fundamentalmente de las cortezas sensoriales secundarias), aunque también les llega información de otras áreas de asociación, de la corteza motora y de algunas estructuras subcorticales, como por ejemplo algunos núcleos talámicos (núcleos como el dorsomedial, el lateral posterior y el pulvinar que, a su vez, reciben proyecciones de las mismas o de otras áreas de asociación). En tanto que se produce esta confluencia de la información, estas regiones pueden poner en marcha una integración de nivel superior al procesamiento que llevan a cabo las áreas sensoriales y motoras y pueden convertirse, al mismo tiempo, en el nexo de unión entre la corteza motora y la sensorial.
Entre las distintas áreas de asociación multimodal se da un importante flujo de señales, tanto entre diferentes áreas de un mismo hemisferio como entre las áreas homólogas del hemisferio contralateral. La corteza de asociación parietal resulta de cardinal importancia en los procesos atencionales a estímulos complejos, además de que aporta las claves motivacionales y sensoriales en los movimientos dirigidos a un objetivo. Por su parte, la corteza de asociación prefrontal parece ser importante para el razonamiento y la toma de decisiones, desempeña un papel en el procesamiento de la información emocional y en la memoria de trabajo; la corteza prefrontal dorsolateral participa en la selección de la estrategia más adecuada para poner en marcha un movimiento en función de la experiencia y en la toma de la decisión de iniciarlo.
Por lo que se refiere a la corteza de asociación temporal, a pesar de que no parece tener una función unitaria tan clara como las anteriores, se ha vinculado con el procesamiento de orden superior de señales visuales y auditivas, con la atención y con el lenguaje.
A las áreas de asociación multimodales les llega información de más de un sistema sensorial, principalmente a través de la corteza sensorial secundaria de cada sistema.

1.2.Las agnosias

La palabra agnosia proviene del griego a-gnosis, que significa 'falta de conocimiento', y fue utilizada por primera vez por S. Freud en el año 1891 para referirse a una alteración en la capacidad de reconocer un estímulo en aquellos pacientes en los que el problema no se hallaba en la capacidad para encontrar el nombre de los objetos, sino en la capacidad para reconocer el objeto como tal. En definitiva, el término fue utilizado para referirse a una alteración en el reconocimiento y no en el lenguaje.
La agnosia es una alteración en la capacidad para reconocer un estímulo previamente aprendido, que se produce como consecuencia de una lesión o una disfunción cerebral, en ausencia de alteración cognitiva global y sin que esa alteración pueda explicarse por una afectación de las áreas sensoriales primarias o de las vías sensoriales periféricas.
La agnosia no se limita exclusivamente a la información visual. Aunque las agnosias visuales son las más comunes y las más conocidas, una agnosia puede producirse también en relación con el resto de canales sensoriales humanos. De este modo, tenemos agnosias auditivas, agnosias táctiles y también agnosias olfativas y gustativas. La agnosia implica una alteración en el reconocimiento a través de un determinado canal sensorial, pero no de los otros. Así pues, un paciente que padece agnosia visual, no reconocerá un estímulo presentado visualmente, pero sí lo hará a través del tacto o a través de su sonido, por ejemplo.
Dentro de un mismo canal sensorial, los estímulos pueden percibirse incorrectamente dependiendo de diversos factores. Si tomamos como ejemplo el canal visual, estos pueden ser el hecho de si son tridimensionales o bidimensionales, si son rostros o imágenes completas, si tienen color o no, si son números o letras... Cada uno de los aspectos que componen la percepción global de un objeto puede, por sí mismo, alterar la capacidad para reconocer la totalidad. Actualmente sabemos que los estímulos no se almacenan en una zona asignada de nuestro cerebro, sino que se almacenan distribuidos en función de todos los componentes que forman ese estímulo. Esos componentes son su forma, su color, su olor, su uso, su movimiento, su nombre, pero también lo son nuestras experiencias previas con relación a ese estímulo, incluyendo nuestras emociones al respecto. La percepción de un objeto es, por tanto, distinta en cada uno de nosotros.
M. Gazzaniga explicó esta idea poniendo como ejemplo una manzana:
Tenemos almacenada la forma redonda de esa fruta, pero también su color, el olor y el sabor tan característicos, su nombre, la forma como se monda la piel, incluso el movimiento que hacemos con los labios al pronunciar la palabra manzana. Pero es que además tenemos almacenados recuerdos relacionados con ella. Puede ser que por algún motivo de nuestra experiencia personal, una manzana nos despierte una emoción especial. Cualquiera de estas porciones de información aisladas puede ser evocada por el recuerdo de una manzana y contribuye a nuestro reconocimiento total de la misma.
1.2.1.Agnosia visual
Tal como hemos visto anteriormente, la información visual llega desde la retina, pasando por los cuerpos geniculados del tálamo, hasta el área visual primaria en el lóbulo occipital. Cada ojo proyecta la información a una capa magnocelular y a una o dos capas parvocelulares, y esta división de capas se mantiene en el área visual primaria y en otras áreas más complejas, como el área v4 relacionada con el color o el área Mt, relacionada con el movimiento. El procesamiento de la información visual, una vez ha llegado al área visual primaria, se realiza por separado para cada uno de los componentes de la imagen, tales como la forma, el color, el tamaño, etc.
Los estudios realizados con monos, aunque no son extrapolables al cerebro humano, han permitido diferenciar un sistema magnocelular responsable de aportar información sobre la profundidad y el movimiento y de propiciar una interpretación global de la percepción espacial, y un sistema parvocelular que sirve para captar los contornos añadiendo el análisis del color y permitiendo el análisis del detalle de la escena visual. Ambos sistemas coinciden en permitir el análisis de la forma. El sistema magnocelular es más primitivo, y por tanto, es el que está presente en los animales inferiores, mientras que el parvocelular es un sistema más reciente y más desarrollado en los primates.
Mishkin y Ungerleider (1982) postularon la existencia de dos grandes vías o sistemas en el procesamiento de la información visual de las que ya hemos hablado: la vía dorsal y la vía ventral o rostral. Ambas vías parten del córtex estriado occipital, pero una sigue un camino lateral o dorsal y se dirige hacia el córtex parietal, mientras que la otra se dirige ventral o rostralmente hacia el córtex temporal. La vía dorsal permite la percepción espacial, mientras que la vía ventral es imprescindible para el reconocimiento de objetos. Así, la información que llega al córtex visual primario parte hacia el córtex parietal posterior, donde se analizan los aspectos espaciales y de la imagen visual, y paralelamente parte hacia el córtex temporal posterior, cuya especialización visuoperceptiva (color, forma, caras...) es imprescindible para el reconocimiento.
La vía dorsal parte del córtex occipital estriado hacia el córtex parietal, que es donde se analizan los aspectos visuoespaciales de la imagen visual. La vía ventral o rostral se dirige hacia el córtex temporal, que es donde se analizan paralelamente los aspectos más visuoperceptivos.
La vía dorsal parte del córtex occipital estriado hacia el córtex parietal, que es donde se analizan los aspectos visuoespaciales de la imagen visual. La vía ventral o rostral se dirige hacia el córtex temporal, que es donde se analizan paralelamente los aspectos más visuoperceptivos.
Agnosia visual para los objetos
La agnosia visual para los objetos es la alteración en la capacidad para reconocer estímulos visuales ya aprendidos previamente, como consecuencia de una lesión cerebral y no explicable por un déficit cognitivo global ni por una alteración en las áreas visuales que impidan la visión de dicho estímulo.
Lisauer introdujo en 1890 los términos agnosia aperceptiva y agnosia asociativa con el fin de diferenciar el trastorno en el que el paciente no es capaz de percibir correctamente la imagen visual, del trastorno en el cual el paciente, aun percibiéndola correctamente, no es capaz de reconocerla.
La agnosia aperceptiva se produce como consecuencia de una lesión o disfunción en las áreas que permiten discriminar las propiedades visuales del objeto. Este fallo en la discriminación se traduce en una imposibilidad para la percepción de dicho objeto. No puede reconocerse la información que no es percibida correctamente y, por tanto, el paciente, aun con la visión conservada, no puede reconocer el objeto que está viendo. En la práctica clínica, observaremos que tampoco es capaz de dibujar los objetos ni de clasificarlos.
La agnosia aperceptiva no implica necesariamente una falta de reconocimiento total de las imágenes visuales. Las imágenes menos complejas son más fácilmente identificables, las que son en color más que las que son en blanco y negro, y las reales más que las representadas. Dependerá de la especialización del grupo de células más lesionadas, que el paciente sea capaz o no de identificar determinados elementos. Las propiedades y la ubicación de estos elementos también condicionará la capacidad de identificación: un elemento estático puede identificarse en cuanto se pone en movimiento, o un tomate dibujado en gris puede identificarse rápidamente en cuanto se pinta de color rojo.
La agnosia aperceptiva se produce por lesiones bilaterales en las áreas de asociación visual en los lóbulos occipitales (áreas 18 y 19 de Brodman) y se diferencia de la ceguera cortical o de la ceguera periférica en que la agudeza visual es normal, los pacientes pueden denominar los colores, pueden seguir el movimiento sin dificultad y pueden diferenciar claridad y oscuridad.
Resonancia magnética de un paciente con una lesión bilateral en los dos lóbulos occipitales. La lesión alcanza áreas asociativas, pero no afecta a las áreas visuales primarias.
Resonancia magnética de un paciente con una lesión bilateral en los dos lóbulos occipitales. La lesión alcanza áreas asociativas, pero no afecta a las áreas visuales primarias.
Estudios recientes muestran que también es posible observar alteraciones en la percepción visual en pacientes que tienen lesiones exclusivamente en el hemisferio derecho. E. Warrington y A. Taylor realizaron una serie de experimentos y llegaron a la conclusión de que en el hemisferio derecho existen grupos de células que están especializadas específicamente en el procesamiento de las imágenes visuales cuando los objetos se presentan en una forma inusual. Los pacientes con lesiones en el lóbulo parietal derecho eran capaces de reconocer sin problemas objetos presentados tal y como los imaginamos habitualmente, pero tenían muchas dificultades en el reconocimiento de los mismos objetos cuando se presentaban desde una perspectiva inusual. Como que en la realidad los objetos no siempre se presentan en perspectivas habituales, estos pacientes se muestran solo parcialmente agnósicos.
Los resultados de estos estudios sirvieron para que Warrington y Taylor elaboraran un modelo para el reconocimiento de objetos. Según este modelo, podemos distinguir tres fases en el procesamiento de la información visual:

  • La primera fase consiste en un análisis visual primario que se produce de forma bilateral en las áreas visuales occipitales.

  • La segunda fase, que los autores denominan de categorización perceptiva, tendría lugar exclusivamente en el lóbulo parietal del hemisferio derecho y consistiría en atribuir constancia al objeto, es decir, en permitir reconocer como de la misma categoría a los objetos que son presentados en perspectivas diferentes. En sus experimentos, los pacientes con lesiones en esta área del hemisferio derecho no podían reconocer como igual el mismo objeto mostrado en perspectivas diferentes.

  • La tercera fase consistiría en la categorización semántica, que supone la atribución de significado a las imágenes visuales y de la que sería responsable el hemisferio izquierdo.

Estímulo utilizado por E. Warrington para estudiar las respuestas de los pacientes ante estímulos presentados en una forma usual (cubo en la parte izquierda) y en una perspectiva no usual (cubo en la parte derecha).
Estímulo utilizado por E. Warrington para estudiar las respuestas de los pacientes ante estímulos presentados en una forma usual (cubo en la parte izquierda) y en una perspectiva no usual (cubo en la parte derecha).
La agnosia visual asociativa consiste en una alteración en el reconocimiento de la información visual, sin que el paciente presente una alteración en la capacidad perceptiva. Se produce como consecuencia de lesiones en el lóbulo occipital del hemisferio dominante para el lenguaje, que desconectan la información que proviene de las áreas visuales de la que proviene de las áreas lingüísticas, desproveyéndola de su contenido semántico, es decir de su significado. Los pacientes con agnosia visual asociativa no pueden denominar los objetos que ven porque no pueden atribuirle un significado al quedar la imagen confinada exclusivamente en las áreas visuales del hemisferio derecho. Estos pacientes no utilizan gesticulaciones para referirse a los objetos porque su problema no es una alteración en la capacidad de encontrar la palabra, sino de acceso a su significado.
Dado que las áreas de asociación visuales del hemisferio que capta la información visual no están lesionadas, las cualidades visuales del objeto son percibidas con normalidad y, por tanto, el paciente puede copiar, aparejar o clasificar elementos correctamente.
Imagen en TAC de una lesión hipodensa en el lóbulo occipital izquierdo en un paciente con el lenguaje ubicado en su hemisferio derecho. Se observa una lesión que afecta el área visual primaria y parte del cuerpo calloso de este paciente, impidiendo que la información visual captada por el hemisferio derecho pueda llegar a las áreas del lenguaje en el hemisferio izquierdo. El resultado de esta lesión produjo agnosia asociativa y alexia.
Imagen en TAC de una lesión hipodensa en el lóbulo occipital izquierdo en un paciente con el lenguaje ubicado en su hemisferio derecho. Se observa una lesión que afecta el área visual primaria y parte del cuerpo calloso de este paciente, impidiendo que la información visual captada por el hemisferio derecho pueda llegar a las áreas del lenguaje en el hemisferio izquierdo. El resultado de esta lesión produjo agnosia asociativa y alexia.
Según Damasio, debemos reservar el término agnosia visual para los objetos, cuando la agnosia visual consiste solamente en una alteración en la capacidad para identificar los objetos, manteniendo intacta la capacidad para el reconocimiento de las caras. Los pacientes con agnosia visual pueden reconocer los estímulos cuando utilizan el tacto o cuando pueden guiarse por su sonido. De ahí que una de las características que se observan en la exploración clínica de estos pacientes es su tendencia a tocar o a reseguir con el dedo las imágenes presentadas visualmente.
Prosopagnosia
Bodamer introduce el término prosopagnosia en 1947 para describir la alteración específica que produce un déficit en el reconocimiento de caras familiares. La palabra prosopagnosia proviene del griego prosopon, término que designaba la máscara que cubría el rostro en las representaciones teatrales, y a-gnosis que, como hemos dicho, significa 'ausencia de conocimiento'.
La lesión bilateral de algunos sectores de las cortezas de asociación occipitotemporales produce esta alteración en el reconocimiento de la identidad facial, que incluye la identificación de la propia cara cuando uno se mira en un espejo. El paciente con esta lesión es incapaz de relacionar una cara con una persona conocida previamente. Sin embargo, es capaz de reconocer la identidad de la persona a través de la voz, el movimiento, o por cualquier otro canal sensorial que no sea la vista.
Cuando el contexto es favorable o familiar, el paciente con este trastorno puede tener éxito en el reconocimiento de las caras, pero cuando descontextualizamos completamente el rostro o lo ubicamos en un contexto inesperado, no hay posibilidad de reconocimiento. Esto sucede porque es posible realizar la identificación sin que haya reconocimiento, es decir, utilizando otras pistas paralelas que están relacionadas con esa identidad.
Los pacientes con prosopagnosia pueden, habitualmente, diferenciar si se trata de una cara humana o de un primate, pueden diferenciar si el propietario de la cara es del género masculino o femenino, y también si un rostro pertenece a un niño o a un adulto. Incluso pueden definir la expresión emocional que contiene la cara. Sin embargo, no son capaces de identificarla.
Para Damasio la prosopagnosia consiste en un fallo en la identificación de la pertenencia a alguien. "Sé que es una cara, pero no sé a quién pertenece". El problema en este trastorno se encuentra en la disociación de la información visual y la información de carácter semántico relacionada con esa imagen.
El hemisferio derecho es dominante para la discriminación de las caras. De hecho, es posible una forma de prosopagnosia aperceptiva, en la que los pacientes no identifican las características de la cara y, por tanto, no pueden realizar emparejamientos de caras, ni describir sus características. Las lesiones en el lóbulo occipital y temporal del hemisferio derecho pueden producir este trastorno.
Resonancia magnética de un paciente con lesión en el hemisferio derecho que presentaba prosopagnosia.
Resonancia magnética de un paciente con lesión en el hemisferio derecho que presentaba prosopagnosia.
Estudios recientes realizados con potenciales evocados han mostrado que el componente N170 es específico para la identificación y codificación de las caras, detectándose con mayor potencia en regiones temporales posteriores y más ampliamente en el hemisferio derecho que en el izquierdo. Gracias a las técnicas modernas de neuroimagen funcional, se ha podido identificar con mayor precisión una red occipitotemporal formada por tres áreas principales y sus conexiones con otros núcleos o áreas corticales. Las áreas principales son:

  • El giro fusiforme medial lateral (área fusiforme para las caras).

  • El giro occipital inferior.

  • El surco temporal anterior.

Estas tres regiones están íntimamente conectadas con el córtex temporal anterior, la amígdala, el córtex auditivo, el surco intraparietal y la ínsula. La conexión con estas áreas es la que permite que se lleve a cabo el proceso de identificación, o el acceso semántico a la información relacionada con la identidad. Aunque estas áreas se activan bilateralmente ante la visión de caras, el hemisferio derecho es dominante para esta tarea de identificación. Trabajos recientes han combinado la técnica de potenciales evocados y el estudio de la N170 con la neuroimagen funcional para apoyar estos hallazgos.
Recientemente, se han ido publicando un número considerable de casos en los que se describe la presencia de prosopagnosia sin que exista una lesión cerebral previa. Estos casos han sido denominados como prosopagnosia del desarrollo o prosopagnosia congénita, aunque cada vez existe mayor evidencia de que, probablemente, estos déficits son debidos a un daño cerebral temprano. Este síndrome se ha descrito, por ejemplo, en niños con síndrome de Asperger.
Otros estudios más recientes han descrito alteraciones estructurales en el córtex temporal inferior y el occipitotemporal ventral, y apuntan a que se trata de un trastorno con una fuerte base hereditaria puesto que se ha observado en familiares directos de personas que presentan este trastorno.
Podemos afirmar, en resumen, que existe una prosopagnosia asociativa, en la cual se observa una incapacidad para identificar una cara, a pesar de que es posible describir sus elementos y se pueden clasificar o aparejar correctamente caras iguales. En la forma de prosopagnosia aperceptiva no se identifican los rasgos principales de las caras y los pacientes no son capaces de clasificar o aparear caras iguales.
Agnosia para los colores
La pérdida de la capacidad para percibir los colores se denomina acromatopsia y se produce como consecuencia de una lesión en el giro lingual y fusiforme de los dos hemisferios cerebrales, en las regiones que contienen grupos de células que procesan específicamente el color.
Los pacientes con este trastorno pierden completamente la visión del color y solamente ven en tonos grises. No pueden denominar los colores, porque estos no son percibidos, y tampoco pueden clasificar ni escoger con éxito gamas de colores, aunque en algunos casos el brillo y la intensidad del color pueden ayudar a realizar esta tarea correctamente. Los pacientes con acromatopsia no pueden imaginar el color, puesto que las áreas que permiten imaginar los objetos en color son las mismas que se activan ante la visión real del objeto. Por tanto, en la acromatopsia, los pacientes no pueden recordar visualmente ni imaginar los objetos en color.
No obstante, es posible que las personas con acromatopsia respondan correctamente ante preguntas que implican, en lugar de la percepción, la memoria verbal del nombre del color asociado con un objeto. Por ejemplo, si preguntamos verbalmente ¿de qué color es la sangre?, la respuesta de un acromatópsico probablemente será correcta. Esto es posible porque, independientemente de la imaginación visual, hemos aprendido que la sangre es roja y esta información está almacenada en nuestra memoria verbal. La pérdida de visión del color se presenta con frecuencia acompañada de prosopagnosia debido a la proximidad de las áreas que están especializadas en el procesamiento de las caras.
Algunas personas pueden padecer una acromatopsia congénita o monocromatismo, una incapacidad para procesar el color secundario a una anomalía en la configuración de las células en la retina, pero en estos casos, no se trata de una agnosia, ya que el déficit no es adquirido sino que nunca se ha experimentado previamente la visión del color.
La agnosia cromática asociativa consiste en una alteración en la capacidad para denominar los colores que se muestran, o de seleccionar un color que se ha nombrado. Es una alteración en el reconocimiento del color, aun cuando el paciente es capaz de clasificar o escoger parejas idénticas de colores. Se produce por una lesión que desconecta las áreas visuales de las áreas lingüísticas en el hemisferio izquierdo. Esta agnosia puede observarse tras padecer un infarto de la arteria cerebral posterior. La lesión típica es la que lesiona el área visual primaria del hemisferio izquierdo y el esplenio del cuerpo calloso, de forma que todo el procesamiento visual se produce en el hemisferio derecho, pero la información queda confinada a este hemisferio al no poder llegar a las áreas lingüísticas ubicadas en el hemisferio izquierdo. Esta agnosia para los colores se acompaña de una alteración para la lectura o alexia posterior.
Los pacientes con agnosia cromática asociativa pueden realizar correctamente todas las tareas relacionadas con el color, siempre que no impliquen la conexión entre un color presentado visualmente y las áreas del lenguaje. Por ejemplo pueden clasificar correctamente los colores sin nombrarlos, o pueden contestar a preguntas que requieren exclusivamente una respuesta verbal que está almacenada en la memoria, tal como ¿de qué color es la hierba o la sangre?
Distintos aspectos a explorar en la agnosia cromática

Modalidad

Área implicada

Tarea

Visual-visual

Lóbulo occipital

Clasificar, aparear colores

Visual-verbal

Lóbulo occipital y lóbulo temporal

Designar colores nombrados por el examinador

Verbal-visual

Lóbulo temporal y lóbulo occipital

Denominar colores

Verbal-verbal

Lóbulo temporal y lóbulo parietal

Denominar colores relacionados con elementos previamente aprendidos
1.2.2.Alteraciones visuoespaciales y visuoconstructivas
La alteración de las habilidades visuoespaciales incluye un abanico de trastornos muy diverso. Desde la heminegligencia espacial, en la que se altera la integración de un hemiespacio, hasta la orientación en la capacidad de orientar objetos o líneas en el espacio, pasando por la capacidad de componer la hora en un reloj no digital.
La alteración en la orientación de líneas es un trastorno que puede observarse cuando se explora la capacidad de ubicar y comparar ángulos y líneas en el espacio.
La capacidad para la rotación espacial implica un aspecto visuoespacial específico que se relaciona exclusivamente con la ubicación y rotación de los objetos y con la capacidad de percibirlos correctamente, aun cuando se encuentren en posiciones no usuales, como las que implica la rotación. La desorientación topográfica consiste en una alteración en la capacidad de orientarse en los lugares conocidos porque no se establece una correcta relación espacial entre nuestra posición y los lugares que estamos viendo en el entorno.
La unión occipitoparietal, fundamentalmente del hemisferio derecho, es la responsable del procesamiento y la integración de la información espacial.
En la patología, estas alteraciones podrán observarse claramente en dos síndromes fundamentales: la heminegligencia visuoespacial y el síndrome de Balint.
La alteración en la visuoconstrucción consiste en una alteración en la capacidad para dibujar o para realizar construcciones, ya sean bidimensionales o tridimensionales. Las pruebas más utilizadas para valorar la visuoconstrucción son la copia de dibujos en papel y lápiz, la reproducción de modelos con palillos o la reproducción de modelos con cubos tridimensionales. Las tareas de construcción implican un elevado nivel de complejidad cognitiva, puesto que implican la integración de funciones que son procesadas en los lóbulos occipital, parietal y frontal. Las reproducciones requieren una percepción visual eficaz, una buena capacidad de relacionar la percepción con imágenes cinestésicas y una habilidad conservada para trasladar tales imágenes a actos motores necesarios para su reproducción correcta.
Para valorar la visuoconstrucción, es necesario realizar un dibujo sobre papel, una determinada construcción tridimensional conforme a un modelo, como en los cubos de Kohs, o bien copiar una figura de mayor o menor complejidad, como por ejemplo, la del test de la figura compleja de Rey. Las pruebas de papel y lápiz deben tener en cuenta el nivel de escolarización de los pacientes, puesto que requieren habilidades aprendidas durante el periodo escolar.
Los cubos tridimensionales, como los que forman parte de la escala manipulativa de la escala de inteligencia WAIS-IV, son un buen instrumento para valorar alteraciones en la visuoconstrucción.
Los cubos tridimensionales, como los que forman parte de la escala manipulativa de la escala de inteligencia WAIS-IV, son un buen instrumento para valorar alteraciones en la visuoconstrucción.
Copia de la figura compleja de Rey realizada por un paciente con una lesión en el córtex parietal de su hemisferio cerebral derecho, en la que puede observarse una grave alteración en la capacidad para la visuoconstrucción.
Copia de la figura compleja de Rey realizada por un paciente con una lesión en el córtex parietal de su hemisferio cerebral derecho, en la que puede observarse una grave alteración en la capacidad para la visuoconstrucción.
El síndrome de Balint
Las lesiones bilaterales en la corteza parietal, o parietooccipital, causan el síndrome de Balint. En 1909, Balint, un médico de origen húngaro, describió las características fundamentales de este síndrome y, posteriormente, Hécaen y Ajuriaguerra publicaron una serie de casos y acuñaron el término síndrome de Balint para referirse a un conjunto de síntomas caracterizados por diversas alteraciones en habilidades relacionadas con la atención y la percepción espacial.
Actualmente sabemos que las áreas que se encuentran afectadas en el síndrome de Balint son la circunvolución angular, el área dorsolateral del lóbulo occipital (área 19) y el precúneo, en el lóbulo parietal superior, aunque pueden estar respetadas la circunvolución supramarginal y la temporal superior. Las revisiones de casos más recientes apuntan hacia un papel fundamental de la circunvolución angular, que resultaría crítica para la producción del síndrome.
Las características principales del síndrome de Balint son:

  • Una alteración de la mirada denominada apraxia ocular, que consiste en una alteración en la capacidad de dirigir la mirada hacia los objetos del espacio y, por tanto, una alteración en la capacidad de búsqueda, conservando la motilidad ocular intacta. Los pacientes con apraxia de la mirada no pueden dirigirse hacia los objetos localizados en su entorno y su visión queda relegada a aquellos elementos que entran en su campo visual en cada momento, aunque pierden la capacidad de encontrarlos una vez han salido de él. Los pacientes con una alteración en la localización visual de los objetos muestran una mirada extraña, con la impresión de ser errática, perdida.

  • Ataxia óptica, que consiste en una alteración en la coordinación oculomanual voluntaria, adonde los pacientes dirigen incorrectamente las manos cuando intentan dirigirse a un objeto presentado visualmente. La localización propioceptiva se mantiene preservada y también la capacidad de localizar cualquier estímulo que no sea visual, como los sonidos del habla o la música.

  • Una alteración en la capacidad de prestar atención a más de un estímulo visual a la vez o simultanagnosia. Los pacientes son incapaces de atender a más de un estímulo del entorno a la vez. Al focalizar sobre un elemento, les resulta muy difícil cambiar el foco de atención hacia otro distinto, de forma que solamente pueden captar un único elemento de su entorno visual.

Los pacientes con síndrome de Balint presentan a menudo otras alteraciones neuropsicológicas asociadas, entre las que destacan la alteración en percibir la profundidad, heminegligencia espacial o alteración en la percepción del movimiento.
El síndrome de Balint es muy poco frecuente en la clínica neuropsicológica, puesto que requiere de una alteración bilateral y limpia de los lóbulos parietales o parietooccipitales, como la que produce, por ejemplo, una herida de bala que atraviese coronalmente las dos regiones parietooccipitales. Los accidentes vasculares, aunque raramente, también pueden provocar este síndrome si se obstruyen bilateralmente las ramas parietales posteriores de la arteria cerebral media. La región parietooccipital se encuentra en el territorio frontera entre la arteria cerebral media y la arteria cerebral posterior, por lo que también es posible observar este síndrome por infartos en esta región, que se producen habitualmente ante situaciones de hipoperfusión global tras un paro cardiaco. Algunos tumores, como el glioma en forma de mariposa que afecte a ambos hemisferios, también pueden causar un síndrome de Balint.
1.2.3.Agnosia auditiva
La agnosia auditiva consiste en una alteración en el reconocimiento de los sonidos que se produce como consecuencia de una lesión o disfunción cerebral, en ausencia de una alteración en las vías auditivas primarias, es decir, con una capacidad intacta para la audición (audiometría normal).
Agnosia auditiva y sordera cortical
La agnosia auditiva debe diferenciarse de la sordera cortical, en la que el paciente pierde la audición como consecuencia de una lesión que afecta a las áreas auditivas primarias en el córtex temporal. En este caso, los pacientes se muestran sordos cuando realizan una audiometría.
Podemos diferenciar diversos tipos de agnosia auditiva en función de si los estímulos auditivos son verbales, no verbales, o musicales.
Sordera pura de palabras
Se ha denominado sordera pura de palabras al trastorno en la comprensión del lenguaje hablado que se acompaña de una alteración en la capacidad de repetir palabras o frases y de una incapacidad para la escritura al dictado. El lenguaje espontáneo se encuentra preservado, así como la capacidad para leer y para comprender el lenguaje escrito. En estos pacientes, la audiometría es normal, por lo que, aunque parecen sordos, solamente lo son para la comprensión del lenguaje oral, esto es, para los sonidos del lenguaje.
La agnosia auditiva puede confundirse con una afasia de Wernicke, puesto que en ambos trastornos los pacientes muestran dificultades para la comprensión lingüística. Sin embargo, en la afasia del Wernicke observaremos una alteración del lenguaje más amplia, que incluye una expresión fluida pero alterada, y una alteración que afecta a la lectura y al lenguaje escrito.
Diferencias entre la agnosia auditiva verbal y la afasia de Wernicke

 

Wernicke

Agnosia

Lenguaje espontáneo

Fluente afásico

Conservado

Denominación

Alterada

Conservada

Repetición

Alterada

Alterada

Comprensión

Alterada oral y escrita

Alterada solo oral

Lectura

Alterada

Normal

Escritura

Alterada espontánea y al dictado

Alterada solo al dictado
La lesión que produce este tipo de agnosia suele ser bitemporal y afecta a ambas áreas anteriores del lóbulo temporal. La causa más frecuente es la patología vascular cerebral. El trastorno se explica por la desconexión entre la información auditiva ascendente y las áreas de asociación auditiva en el córtex temporal izquierdo.
Una lesión en la sustancia blanca del lóbulo temporal de hemisferio dominante para el lenguaje que destruya la proyección auditiva unilateral y la que llega por vía contralateral a través del cuerpo calloso, provocará una agnosia para las palabras. Se trata de una lesión posible pero difícil, puesto que implica que las áreas primarias y el área de Wernicke están intactas, y en la práctica estas regiones contiguas suelen lesionarse conjuntamente. De hecho, muchos autores han negado la existencia de una sordera "pura" de palabras, por el hecho de que los pacientes estudiados mostraban, aunque en menor grado, algún tipo de afasia, amusia o agnosia para los sonidos.
Agnosia auditiva para sonidos
La alteración en la capacidad de discriminar sonidos, en ausencia de afectación del lenguaje, es un fenómeno raro; algunos autores consideran incluso que esta alteración siempre va acompañada de algún grado de afectación verbal.
Los pacientes con este trastorno son incapaces de diferenciar los sonidos no verbales, pero difieren en cuanto a las características de su alteración. Mientras que algunos pacientes perciben los sonidos como distintos, pero no pueden diferenciarlos, otros, simplemente, parecen percibirlos todos iguales. En este sentido, podemos diferenciar dos formas de agnosia auditiva:

  • Una forma que podemos denominar aperceptiva, en la que los pacientes no pueden discriminar entre dos sonidos diferentes, y que estaría asociada a la lesión en las áreas de asociación auditivas en el hemisferio derecho.

  • Una forma asociativa, en la cual los pacientes son capaces de diferenciar dos sonidos, pero fallan en atribuirles un significado y, por tanto, no los reconocen. De esta forma, aunque son capaces de discriminar entre el canto de un pájaro y el silbido de un tren, no pueden decir a qué elemento corresponde cada uno de ellos. Para que esto suceda, se requiere que la lesión afecte también al hemisferio izquierdo, que es el que permitiría el acceso a la relación auditivosemántica.

Amusia
Imaginémonos que nos encontramos en la ceremonia de apertura de los Juegos Olímpicos de Turín del 2006. Estamos escuchando la última actuación del ya fallecido Luciano Pavarotti. En ella, canta el aria del acto final de la ópera Turandot de Giacomo Puccini: Nessun dorma. Se trata de una composición musical pensada para que la cante una sola voz, que sigue a la declaración por parte de la princesa de que ninguna persona puede dormir hasta hallar el nombre del príncipe desconocido. Después de escuchar esta aria podemos pensar que la música es un don de los dioses que han tocado con su gracia a algunas personas y que nada tiene que ver con la práctica o con el trabajo duro.
De forma contraria a esta idea, el tarraconense Pau Casals (1876-1973), considerado uno de los mejores violonchelistas de todos los tiempos, casi a los 100 años de edad sorprendió con su respuesta a uno de sus alumnos, que le planteó una cuestión acerca de su actividad como músico: cuando el alumno le preguntó: "Maestro, ¿por qué continúa practicando a estas alturas?", el músico le respondió: "Porque estoy realizando progresos".
Hoy sabemos que la práctica de una determinada acción puede poner en marcha cambios importantes en la reorganización de los mapas corticales. A mediados de los años noventa, el equipo de investigación de Taub demostró que personas adultas que se dedicaban a tocar instrumentos de cuerda con los dedos presentaban un aumento considerable de la región de la corteza que respondía al contacto con los dedos, en comparación con los músicos dedicados a la práctica de otro tipo de instrumentos, por ejemplo, los de viento. ¿Puede una manifestación cultural como la música modificar la estructura del cerebro?
La música es una actividad humana natural que está presente en todas las sociedades y que constituye una de las demandas cognitivas más compleja que la mente humana puede llevar a cabo. Al contrario que otras actividades sensoriomotoras, la interpretación de la música requiere una temporalización muy meticulosa de acciones organizadas jerárquicamente, así como un control muy preciso del intervalo de producción del tono, implementado mediante diversos efectores en función del instrumento utilizado. Cabe añadir que el procesamiento de la información musical parece estar muy relacionado con el procesamiento del lenguaje.
Si un niño pequeño canta El patio de mi casa o la famosa violinista Shaundra interpreta el concierto número 3 de Las cuatro estaciones de Antonio Vivaldi, los mecanismos neuronales implicados en la percepción y la producción de la música nos proporcionan una fuente muy prolija de atrayentes aspectos en el estudio del funcionamiento del cerebro. En la música, las interacciones entre los sistemas motor y auditivo son de especial interés, en tanto que cada acción destinada a la producción de un sonido influye en la siguiente acción, permitiendo una implicación sensoriomotora.
Cuando un músico toca un instrumento, tiene lugar un determinado conjunto de cambios sensoriomotores. Pensemos, por ejemplo, en el maestro gaditano Paco de Lucía, considerado uno de los mejores maestros de todos los tiempos cuando interpreta una pieza con su guitarra. Cuando empieza a tocar interpretando, por ejemplo, uno de los movimientos del adagio del Concierto de Aranjuez, del compositor español Joaquín Rodrigo, el sistema motor del cerebro del músico controla los movimientos precisos que son necesarios para producir el sonido en los fragmentos del concierto resueltos con tranquilos arpegios de guitarra. El sonido producido queda procesado por el sistema auditivo, el cual se utiliza para ajustar las órdenes motoras que se envían a los músculos encargados de hacer sonar la guitarra, alcanzando el efecto deseado.
Hoy en día, se cree que las señales que provienen de la corteza motora pueden influir en la información que se procesa en la corteza auditiva, incluso en ausencia de sonido o antes de que este tenga lugar. Además, se cree que las representaciones motoras se pueden activar, incluso en ausencia de movimiento, al escuchar el sonido. Todo esto nos indica que hay una compleja interacción entre los mecanismos sensoriales y los mecanismos de producción en lo que respecta a la música. Cuando Paco de Lucía interpreta el adagio del Concierto de Aranjuez, su ejecución requiere un control muy preciso de la temporalización para poder seguir una estructura rítmica que resulta marcadamente jerárquica (el cronometraje del ritmo). Además, nuestro maestro gaditano debe controlar el tono para producir intervalos musicales específicos, que a pesar de ser críticos para la música, no lo son en el caso del lenguaje. De esta forma, podemos decir que la música implica unas demandas muy específicas y únicas para nuestro cerebro.
Vamos a analizar qué sucede en los mecanismos de producción de la música. Cuando un músico interpreta una pieza, como mínimo necesita tres sistemas básicos de control motor:

  • La temporalización o cronometraje.

  • La secuenciación.

  • La organización espacial del movimiento.

La temporalización precisa de los movimientos se relaciona con la organización del ritmo musical, mientras que la secuenciación y los aspectos espaciales del movimiento se relacionan con la ejecución de notas individuales en el instrumento.
Por lo que se refiere a la temporalización, la capacidad para proyectar la información temporal al movimiento se ha atribuido a un reloj neural o a un mecanismo de cronometraje, en el cual el tiempo se representa a través de pulsos u oscilaciones. No obstante, también se ha sugerido que podría resultar de una propiedad emergente de la cinemática del propio movimiento. Actuales trabajos con técnicas de neuroimagen parecen indicar que la temporalización y el cronometraje motor no se encuentran bajo el control de una única estructura cerebral, sino por un sistema formado por varias regiones que controlan parámetros específicos del movimiento y que dependen de la escala temporal de la secuencia rítmica. El control de alto nivel de la ejecución de la secuencia parece implicar a los ganglios basales, la corteza premotora y el área motora suplementaria, mientras que la corrección de movimientos individuales estaría controlada por el cerebelo.
La música es una fuente de ricas interacciones entre los sistemas auditivo y motor.
Con relación a la secuenciación y a la organización espacial del movimiento, hemos de tener presente que se trata de dos aspectos críticos del estudio de cómo el cerebro regula la ejecución de la interpretación musical. Cuando Paco de Lucía interpreta una pieza requiere de una secuenciación motora con relación a la ordenación de los movimientos individuales y una organización espacial muy precisa de los movimientos. La secuenciación motora parece depender de la corteza frontal, de los ganglios basales, del área motora suplementaria, del cerebelo y de la corteza premotora dorsal. Recientes estudios de neuroimagen han sugerido que esta última región de la corteza también podría desempeñar un papel crítico en la organización espacial del movimiento, ya que participa activamente en el aprendizaje de trayectorias especiales.
Otro aspecto importante es la percepción que el músico tiene del sonido mientras está tocando. Tal como hemos dicho, el sonido producido por un instrumento se procesa en la corteza auditiva y se utiliza para ajustar las órdenes motoras que se envían a los músculos encargados de hacer sonar el instrumento musical. Además del tono o la melodía de una canción, la música también depende del ritmo. Diferentes estudios han mostrado que el tono y el ritmo se pueden percibir de forma separada. No obstante, ambos interactúan para crear la percepción musical.
Pacientes con daño cerebral pueden ser incapaces de procesar la melodía sin mostrar problemas con la percepción del ritmo, y lo mismo puede ocurrir en sentido contrario. La corteza auditiva primaria (A1) proyecta otras estructuras, formando tres corrientes de procesamiento de la información auditiva:

  • Una corriente que proyecta ventralmente al neocórtex temporal.

  • Una corriente que proyecta anteriormente a lo largo del giro temporal superior.

  • Una corriente que sigue un curso más dorsal y posterior para alcanzar diferentes regiones parietales.

En lo que respecta al procesamiento de la música, se ha sugerido que las corrientes auditivas más dorsales podrían ser relevantes para el procesamiento espacial y para analizar los sucesos que varían en el tiempo. De esta forma, constituirían un enlace con los sistemas motores, en tanto que los movimientos ocurren en el tiempo y en el espacio. En cambio, las vías ventrales podrían estar especializadas en las propiedades invariantes del estímulo auditivo. Estudios recientes con técnicas de neuroimagen han mostrado que el tono de la música podría ser procesado por diferentes corrientes, mientras que el ritmo implicaría a diferentes estructuras, como los ganglios basales, el cerebelo, la corteza premotora dorsal y el área motora suplementaria.
El reconocimiento de la música es un procedimiento complejo, caracterizado por diversos atributos perceptuales, cada uno de los cuales puede variar independientemente. El tono, el ritmo, el timbre o el tempo son algunos de estos atributos y una lesión en uno o varios de esos componentes pueden producir una agnosia para la música o amusia.
La amusia es un término genérico que denomina las alteraciones en la percepción, la ejecución y la lectura y escritura musical que se producen como consecuencia de un daño cerebral adquirido. Este déficit no se explica por falta de audición, ni por retraso mental, ni tampoco por la falta de exposición a la música, los pacientes con amusia fallan en las tareas que requieren discriminación y reconocimiento de la música.
Una lesión cerebral puede afectar a la capacidad para cantar, a la habilidad para tocar un instrumento, a la capacidad para escribir una melodía, etc., pero también puede afectar a la capacidad para discriminar tonos, para identificar canciones familiares o para leer música. La amusia, por tanto, supone un complejo sistema de conexiones en el que participan ambos hemisferios cerebrales.
Podemos denominar amusia al fallo que se produce en la decodificación adecuada de la información musical. En este caso, la alteración en el reconocimiento deriva de un fallo primario en la percepción y los pacientes afectados muestran una incapacidad para distinguir entre los distintos componentes musicales, presentando lo que podría denominarse una amusia aperceptiva. Esta amusia se observa con lesiones en el hemisferio derecho, más concretamente, en el giro temporal superior.
Otra forma de amusia es la que presentan los pacientes que pueden discriminar correctamente los componentes de las melodías, pero no pueden reconocer la melodía. Se trata de una una alteración de la memoria específica para la música. Esta forma de agnosia se produce con lesiones bilaterales que afectan a ambos lóbulos temporales. El aprendizaje y la retención de nuevas melodías depende del hemisferio derecho, pero el reconocimiento de las melodías ya aprendidas requiere de la activación del hemisferio izquierdo.
B. Milner, en 1962, fue la primera en utilizar una batería estandarizada, el llamado test de Seashore, para el estudio de las habilidades musicales en pacientes con lesiones quirúrgicas en el lóbulo temporal. Más recientemente, Peretz y colaboradores han creado una batería más extensa para estudiar las habilidades musicales, la Montreal battery of evaluation of Amusia, con la cual han realizado y publicado diversos estudios sobre la localización de los distintos componentes musicales.
Los estudios realizados con técnicas de neuroimagen funcional han mostrado que la música se compone de subsistemas especializados, pero que están modulados por los distintos componentes de la musicalidad y también por la experiencia musical.
El caso de Ravel
Uno de los casos más conocidos de amusia es el del compositor Maurice Ravel, a quien se le diagnosticó una enfermedad degenerativa (probablemente una demencia frontotemporal) en cuyo origen, además de signos afásicos y apráxicos, mostró una alteración progresiva en la capacidad para producir música. Ravel podía reconocer melodías, tonos y ritmos, pero no era capaz de tocar el piano, no podía tocar ni cantar notas escritas. Aunque decía escuchar las melodías en su interior, era incapaz de continuar escribiéndolas. Andrade y Bhattacharya publicaron una revisión completa sobre la amusia de Ravel.
Andrade y Bhattacharya (2003). Brain tuned to music. J. R. Soc. Med., 96, 284-7.
1.2.4.Somestesias y somatognosias
Agnosia táctil
La agnosia táctil consiste en una alteración en la capacidad para reconocer estímulos táctiles que se produce en ausencia de una lesión en las áreas somatosensoriales primarias. Esta alteración en el reconocimiento puede ser debida a un fallo en la capacidad para discriminar las cualidades de los objetos que se palpan o bien en un error en la relación entre las impresiones táctiles y el significado.
Wernicke fue el primero en diferenciar entre agnosia táctil y asimbolia. Para este autor, la agnosia táctil implicaba una alteración en la discriminación de las cualidades táctiles de los objetos. La asimbolia, en cambio, suponía una alteración en el reconocimiento en ausencia de déficit en la discriminación.
Delay, en 1935, diferencia entre:

  • Ahilognosia: alteración en la capacidad para valorar la densidad, el peso o la conducción de calor.

  • Amorfognosia: alteración en la capacidad de percibir el tamaño y la forma.

  • Asimbolia táctil: alteración en la capacidad de reconocer los objetos, cuando las anteriores están preservadas.

Durante la década de los setenta, diversos estudios pusieron en duda la existencia real de la agnosia táctil, puesto que, al revisar las muestras de pacientes utilizadas en los estudios publicados, estos no estaban libres de déficits somatosensoriales leves, o al menos, no se describía una valoración exhaustiva de la capacidad somatosensorial independiente del reconocimiento táctil de los objetos. Posteriormente, se pudo comprobar cómo, efectivamente, las lesiones en el lóbulo parietal pueden producir alteraciones en el reconocimiento, manteniendo la capacidad somatosensorial intacta.
Caselli divide las funciones somestésicas en básicas, intermedias y complejas. Las básicas incluyen la capacidad para discriminar dos puntos, la posición, la temperatura, la vibración y un cierto tacto leve. Las funciones somestésicas intermedias se refieren a la discriminación de formas simples, del peso y de la textura. Las funciones complejas son las que permiten el reconocimiento táctil de los objetos y corresponderían a una forma de agnosia táctil pura. Caselli sugirió que la agnosia táctil pura se produce por lesiones localizadas en la corteza de asociación ventrolateral, en la región SII, la segunda área somatosensorial localizada en gran parte del opérculo parietal, que desempeña un papel importante en la identificación de objetos táctiles de orden superior. Este papel relevante del área SII ha sido corroborado por estudios con resonancia magnética funcional que han mostrado la activación de esta área durante diversas tareas de reconocimiento táctil.
Asomatognosia
La asomatognosia es una alteración en el conocimiento corporal o en la condición del propio esquema corporal. Las asomatognosias pueden afectar a una parte del esquema corporal (asomatognosia unilateral) o al esquema corporal entero (asomatognosia bilateral).
La asomatognosa unilateral se observa tras lesiones en el córtex parietal derecho y afecta a la parte izquierda del cuerpo. Los pacientes pueden mostrar una falta de conciencia de la presencia de su hemiplegia y negar su existencia, o simplemente mostrarse indiferentes ante ella. En ambos casos se produce un fallo en la integración de un lado del cuerpo dentro del esquema corporal completo.
Olsen, en el año 1941, describió a un paciente que negaba su hemiplejia izquierda, llegando a decir que su brazo y su pierna izquierda no eran suyas, sino del doctor o de otras personas que estaban al lado. Llegó a decir que eran de otra persona que estaba durmiendo en su cama. Cuando se intentó que el paciente verificara visualmente que su brazo era la continuación de su propio hombro, expresó lo siguiente: "Mis ojos y lo que siento no coinciden. Debo creer mis sensaciones. Estoy viendo que son míos, pero no lo siento así. No puedo creer a mis ojos".
C. Olsen y C. Ruby (1941). Anosognosia & autotopagnosia. Arch. Neurol. Psychiat., 46, 340-345.
Desde un punto de vista descriptivo, pueden aislarse tres tipos de conductas en las asomatognosias unilaterales:

  • La anosognosia como una negación de la existencia real de una hemiplejia en el miembro izquierdo.

  • Una hemiasomatognosia como parte de la negligencia, en la que el paciente no es consciente de la presencia de su lado izquierdo y, por tanto, no lo utiliza.

  • El sentimiento de ausencia de una parte del cuerpo, que puede incluir algunas variantes como sentimientos de extrañeza, sentimientos de no pertenencia o experiencias de miembro fantasma.

Las asomatognosias bilaterales son trastornos que afectan a ambos lados del cuerpo, pero que están producidos por lesiones unilaterales.
La autotopagnosia consiste en la alteración de la localización de partes del propio cuerpo, o del cuerpo de los demás, a petición del examinador. Los pacientes con este trastorno tampoco son capaces de localizar las partes del cuerpo en el dibujo de una figura humana. Se produce por lesiones en las áreas posteriores del lóbulo parietal del hemisferio izquierdo.
La agnosia digital es un déficit muy específico en la capacidad para identificar los dedos de la mano, para denominarlos o para mostrarlos a la orden verbal. También puede estar alterada la capacidad para identificarlos en tareas no verbales, como la de señalar en la mano del examinador o en una mano dibujada en papel el dedo con el que el examinador está tocando al paciente. Los errores más marcados en las agnosias digitales afectan siempre a los tres dedos centrales, aunque pueden no identificar cualquier dedo.
Una prueba muy utilizada para la valoración de la agnosia digital ha sido el finger localization test de Benton y colaboradores. Este test consta de tres partes: una primera parte en la que los sujetos deben identificar sus dedos cuando el examinador los toca; una segunda parte en la que deben identificar sus dedos, pero en una mano representada en papel, y una tercera parte en la que tienen que identificar dos dedos que son tocados al mismo tiempo.
Dibujo de la mano utilizado en el Finger Localization test de Benton, para valorar la agnosia digital.
Dibujo de la mano utilizado en el Finger Localization test de Benton, para valorar la agnosia digital.
La agnosia digital se produce tras lesiones unilaterales que pueden localizarse tanto en el hemisferio izquierdo como en el derecho. En la exploración de la agnosia digital es importante saber diferenciar cuándo estamos ante una agnosia o cuando nos encontramos ante una alteración somatosensorial. Normalmente, cuando el déficit en el reconocimiento táctil es bilateral nos encontramos ante una agnosia, mientras que las alteraciones somatosensoriales suelen afectar al lado contralateral a la lesión.
Otra forma de asomatognosia bilateral que afecta al esquema corporal es la desorientación derecha-izquierda. Este trastorno, producido por lesiones en el lóbulo parietal o parietotemporal izquierdo, consiste en una pérdida de la capacidad para identificar correctamente los lados derecho e izquierdo respecto al propio cuerpo, pero también los lados derecho e izquierdo del examinador. Para valorar si hay desorientación derecha-izquierda, debe tenerse en cuenta lo siguiente:

  • Un porcentaje de personas de la población normal presenta dificultades en esta tarea, sin que se trate de un trastorno adquirido.

  • Con frecuencia, por la proximidad con las áreas del lenguaje, aparece asociada con afasia de comprensión; la exploración de este trastorno requiere necesariamente de instrucciones verbales.

El síndrome de Gerstmann, que consiste en la combinación de cuatro alteraciones:

  • Agnosia digital.

  • Desorientación derecha-izquierda.

  • Agrafia pura.

  • Acalculia.

En este síndrome, descrito por Gertsmann en 1924, el trastorno central es la agnosia digital. Para este autor, el hecho de que estos cuatro trastornos se puedan observar agrupadamente y aislados de otras alteraciones neuropsicológicas justificaba su calificación como síndrome específico. Después de Gerstmann, muchos autores han publicado casos de pacientes con lesiones parietales y los cuatro trastornos descritos en el síndrome, pero otros tantos han observado que estos cuatro elementos que lo componen raramente se encuentran juntos y aislados de otras alteraciones cognitivas, aunque no es infrecuente observarlos aislados o en combinaciones incompletas y con otros déficits.
Aunque el síndrome de Gerstmann ha sido ampliamente aceptado como una entidad neurocognitiva propia, también ha sido muy criticado a lo largo de los años. En el año 1961, A. L. Benton publicó un artículo titulado "The fiction of the Gerstmann Syndrome", en el que argumentó una alta correlación entre los componentes del síndrome, pero diferencias sustanciales entre las correlaciones entre cada uno de los componentes y otras alteraciones cognitivas. Con este argumento, puso en duda la existencia de un síndrome de Gerstman como tal. Otros autores, como Norman Geschwind, argumentaron que justamente la rareza de la confluencia de los cuatro componentes juntos y aislados es lo que le confiere carácter de síndrome. Para Geschwind, los cuatro componentes del síndrome formarían parte de una misma red neuronal ubicada en el córtex parietal izquierdo. Este autor, además, describió un síndrome de Gerstmann tras lesiones parietales en los niños.
Estudios recientes con técnicas de neuroimagen avanzadas, como la tractografía, han permitido observar que cada uno de estos cuatro componentes del síndrome de Gerstmann tiene redes neuronales diferentes, pero que todas ellas proyectan en la corteza parietal. La desconexión de tractos co-localizados en la sustancia blanca parietal puede producir un efecto amplio en la corteza y explicar todo el cuadro.
La tractografía
La tractografía es una técnica reciente de neuroimagen que permite obtener imágenes tridimensionales y que permite observar la red de conexiones o tractos entre distintas áreas corticales o subcorticales del cerebro. La tractografía se lleva a cabo utilizando una técnica de resonancia magnética que es sensible a la difusión del agua en el cuerpo y que permite mostrar su imagen tridimensional. A esta técnica se la denomina imagen con tensores de difusión.
Imágenes, en un corte longitudinal y otro axial, de las principales proyecciones cerebrales, recogidas a través de la técnica de tractografía.
Imágenes, en un corte longitudinal y otro axial, de las principales proyecciones cerebrales, recogidas a través de la técnica de tractografía.
1.2.5.Agnosia olfativa
En la base del lóbulo frontal, en la fosa anterior, se encuentra el bulbo olfatorio, una estructura que recibe las proyecciones sensoriales a través del tracto olfatorio y las envía al córtex frontal y temporal, al tálamo y al hipotálamo. Las lesiones ubicadas en esta zona de la corteza frontal pueden producir anosmia, es decir, una alteración en la capacidad para oler, pero también pueden producir una alteración en la capacidad para el reconocimiento de los olores y los sabores.
Algunas condiciones médicas están asociadas con la agnosia olfativa, como la epilepsia, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson o la enfermedad de Alzheimer. Además, tanto la anosmia (pérdida del olfato) como la agnosia olfativa, son frecuentes manifestaciones de los tumores cerebrales ubicados en el lóbulo frontal.
El smell identification test de la Universidad de Pensilvania (UPSIT) permite explorar la capacidad olfativa, aunque raramente suele utilizarse en la práctica clínica. En general, las mujeres identifican mejor los olores que los hombres.
1.2.6.Ceguera cortical
La ceguera cortical no es una agnosia. Se produce cuando se lesionan las áreas primarias de la visión de ambos hemisferios, concretamente, las áreas estriadas en la cisura calcarina. Las células de la retina y las proyecciones hacia el cuerpo geniculado del tálamo y de este hacia el resto de áreas extraestriadas se mantienen intactas. Este dato es importante porque explica el hecho de que los pacientes con ceguera cortical, aunque no ven, son capaces de diferenciar luz-oscuridad y ello les permite localizar elementos o evitar chocar con ellos. A veces, esta capacidad puede llegar a confundir, puesto que el acompañante puede tener la sensación de que la persona realmente no es ciega.
Cuando la ceguera cortical se acompaña de falta de conciencia, los pacientes presentan un cuadro extraordinario, en el cual, aunque no ven, no son conscientes de ello y se comportan como si vieran. Esta combinación de ceguera cortical con anosognosia se denomina síndrome de Anton.
La ceguera cortical puede ser transitoria o persistir de forma duradera. Las causas más frecuentes de ceguera transitoria son las crisis epilépticas, la migraña o la esclerosis múltiple. La causa más frecuente de las cegueras corticales permanentes es de origen vascular, especialmente los accidentes isquémicos cerebrales producidos por la obstrucción de las arterias cerebrales posteriores o de la arteria basilar. Otras causas son la anoxia cerebral, la intoxicación por CO2, o incluso puede presentarse como una complicación de una intervención quirúrgica cardíaca.

1.3.La agnosia en la patología neurológica

Aunque los trastornos puros y los casos de agnosias auditivas o agnosias táctiles son poco frecuentes y raramente se observan aisladas de otras alteraciones neuropsicológicas, la agnosia visual es un trastorno habitual en la clínica neurológica. Los accidentes vasculares de la arteria cerebral posterior del hemisferio izquierdo pueden producir una agnosia visual de tipo asociativo, que, con frecuencia, pasa desapercibida debido a que su valoración no se contempla en la exploración neurológica rutinaria. Es el neuropsicólogo quien realiza el trabajo de detección de las alteraciones cognitivas, que no son tan evidentes a simple vista para los clínicos (como lo serían, por ejemplo, un trastorno del lenguaje o una amnesia severa).
En muchos casos, las agnosias se observan solamente durante la fase aguda de los accidentes vasculares, para, posteriormente, normalizarse. Otras patologías focales, como las hemorragias cerebrales (a veces secundarias a traumatismos craneoencefálicos) o los tumores cerebrales, también pueden producir agnosias. La encefalitis herpética es una enfermedad vírica que ataca predominantemente a los lóbulos temporales mediales y, además de provocar graves amnesias, puede ser causa de padecer agnosia auditiva.
Además de las lesiones focales, es decir, lesiones que se producen en una zona concreta del cerebro, las agnosias se observan como parte de los síntomas clínicos de las demencias degenerativas primarias. La agnosia olfativa es frecuente en la enfermedad de Alzheimer, puesto que las estructuras límbicas son las primeras en presentar alteraciones. Aunque resulta difícil de explorar en la práctica clínica, algunos pequeños accidentes domésticos frecuentes podrían estar relacionados con las dificultades en la discriminación olfativa. En la enfermedad de Alzheimer, los pacientes presentan dificultades en la capacidad para percibir correctamente estímulos visuales complejos que poco a poco se van haciendo extensibles a imágenes y objetos más sencillos. La prosopagnosia es un trastorno común en fases más avanzadas de esta enfermedad.
En la demencia con cuerpos de Lewy, predominan las alteraciones visuoespaciales y visuoconstructivas, y también la agnosia visual, que frecuentemente suele acompañarse de alucinaciones visuales. Finalmente, en la atrofia cortical posterior, una forma poco frecuente de demencia que comienza por una degeneración bilateral de la corteza occipitoparietal, los signos agnósicos y visuoespaciales son su característica principal. En estos pacientes, cuya afectación es bilateral, puede observarse, además de agnosia visual apreceptiva, una o varias de las características clínicas del síndrome de Balint.

2.Evaluación neuropsicológica de las funciones visuoperceptivas, visuoespaciales y visuoconstructivas

La evaluación de la función visuoperceptiva, visuoespacial y visuoconstructiva es un componente necesario en toda evaluación neuropsicológica completa. Una lesión focal o un proceso neurodegenerativo pueden causar un profundo déficit en las capacidades visuoperceptivas, visuoespaciales y visuoconstructivas, aun cuando el funcionamiento verbal se mantenga intacto y no existan problemas de agudeza visual. Aunque se trata de trastornos aparentemente menos visibles que las alteraciones relacionadas con aspectos del lenguaje, estas alteraciones pueden llegar a generar problemas graves en el funcionamiento cotidiano, como por ejemplo en el caso de las agnosias visuales.

2.1.Exploración de las funciones visuoperceptivas

El procesamiento visual que nos permite el reconocimiento de las imágenes se desglosa en la percepción correcta de cada uno de los elementos o cualidades que componen esa determinada imagen, como su profundidad, su color, su tamaño, su ubicación en el espacio o incluso la capacidad de integrar y organizar las partes de la figura como un todo.
Las lesiones cerebrales bilaterales en el lóbulo occipital o en la unión occipitotemporal producirán alteraciones graves en la percepción visual. En estas áreas de asociación se procesa la información visual que proviene desde el córtex cerebral primario y se analizan los diferentes elementos visuoperceptivos (color, forma, figura-fondo, caras...), al tiempo que en paralelo, por vía occipitoparietal, se procesan los aspectos más relacionados con su ubicación y sus características espaciales.
En términos generales, la valoración de la visuopercepción incluye la diferenciación de dos aspectos:
1) Un aspecto aperceptivo, relacionado con la percepción de las cualidades visuales del objeto.
2) Un aspecto asociativo, que relaciona la imagen visual percibida con la información almacenada con relación a esa imagen.
2.1.1.El procesamiento de las cualidades visuales
Cuando alguna o varias de las características visuales básicas de una imagen no son correctamente procesadas, clínicamente observaremos una agnosia visual de tipo aperceptivo.
La evaluación exhaustiva de la agnosia visual requeriría la presentación de estímulos iguales diferenciados por una sola cualidad visual. Ello permitiría encontrar cuál es el elemento perceptivo alterado que impide el reconocimiento visual. Se trataría de presentar un mismo estímulo en diferentes posiciones, tamaños, perfiles y profundidad. Con el fin de ir descartando cuál es la cualidad visual que el individuo no puede otorgar. Y, por tanto, la que impide el reconocimiento de la imagen en su conjunto.
En la práctica clínica, sin embargo, la valoración de la agnosia visual rutinaria no suele permitir apreciar la causa exacta del trastorno perceptivo y nos limitamos a constatar la presencia o ausencia de agnosia visual, y a diferenciar si se trata de un problema perceptivo o asociativo.
1) Percepción de formas
Una forma habitual de valorar la agnosia es con la presentación de imágenes visuales que el paciente ha de identificar. Habitualmente, el paciente no solo ha de reconocer el objeto representado en la imagen, sino que, además, deberá clasificarlo, aparearlo con otro igual, o dibujarlo. De esta manera, cuando un individuo no reconoce una imagen y tampoco es capaz de clasificarla o dibujarla, el problema es estrictamente perceptivo, mientras que si no la identifica pero es capaz de clasificarla o copiarla correctamente, el problema no radica en la percepción sino en la atribución de un significado concreto a esa imagen visual y, por tanto, a un trastorno de tipo asociativo.
La valoración de la agnosia visual en la práctica clínica es cualitativa y cualquiera de los instrumentos que contienen imágenes visuales puede indicar la presencia de agnosia visual. Es el caso, por ejemplo del test de vocabulario de Boston o las imágenes del test de vocabulario de Peabody, que, aunque no están diseñados para la valoración visuoperceptiva, proporcionan información sobre la capacidad perceptiva del paciente.
En la imagen siguiente se muestran algunos ejemplos de imágenes que pueden utilizarse en la valoración de la percepción visual.
Prueba de reconocimiento de imágenes
Imagen utilizada en una prueba de reconocimiento de imágenes y los resultados del intento de copia de la imagen por dos individuos, uno con agnosia visual aperceptiva (derecha) y otro con agnosia visual asociativa (izquierda). Fuente: imagen propia.
Imagen utilizada en una prueba de reconocimiento de imágenes y los resultados del intento de copia de la imagen por dos individuos, uno con agnosia visual aperceptiva (derecha) y otro con agnosia visual asociativa (izquierda). Fuente: imagen propia.
2) Percepción de caras
Un aspecto del reconocimiento visual que requiere de un análisis específico es el reconocimiento de las caras. Regiones de la corteza occipitotemporal y la amígdala nos permiten el reconocimiento de las caras. Estas regiones en el hemisferio derecho son las responsables de los elementos perceptivos necesarios para el reconocimiento. La percepción de caras tiene tanto un componente perceptivo relacionado con la posición, la luz, la profundidad, etc. como un componente asociativo que relaciona la imagen de la cara con un significado o un sentimiento de familiaridad concreto (la amígdala forma parte del circuito occipitotemporal que nos permite el reconocimiento de las caras), que en la evaluación neuropsicológica debe intentar aislarse.
El reconocimiento de caras conocidas, de personajes famosos o de familiares del paciente suele utilizarse para valorar el componente asociativo de la prosopagnosia, sin que exista un test específico para la identificación de caras conocidas. Lo cual es lógico si pensamos que cada cultura, cada generación y, sobre todo, cada individuo tiene sus «propios» personajes.
El aspecto aperceptivo de la prosopagnosia puede valorarse utilizando el aparejamiento de caras o a través de pruebas como el Facial Recognition Test de Benton, un test que fue ideado para la valoración del reconocimiento de imágenes faciales independientemente del componente de memoria que tienen las imágenes de personajes conocidos. Se trata de aparear imágenes idénticas, aparear imágenes de la misma cara en posiciones diferentes y bajo diferentes condiciones de iluminación.
Facial Recognition Test de Benton
El Facial Recognition Test (Benton, 1983) es ampliamente utilizado en la valoración del reconocimiento de caras. Fuente: http://www.eyecalcs.com/DWAN/graphics/figures/v2/0070/023agf.jpg
El Facial Recognition Test (Benton, 1983) es ampliamente utilizado en la valoración del reconocimiento de caras. Fuente: http://www.eyecalcs.com/DWAN/graphics/figures/v2/0070/023agf.jpg
3) Percepción del color
La valoración de la percepción del color permite diferenciar alteraciones secundarias a lesiones cerebrales occipitales, o también la presencia de alteraciones congénitas en la percepción del color.
Del mismo modo que sucede en otros aspectos de la visuopercepción, la pérdida de reconocimiento del color puede tener una causa aperceptiva, pero también asociativa, que habrá que diferenciar en la exploración neuropsicológica.
Las lesiones occipitales bilaterales en las áreas asociativas V4 producirán acromatopsia, es decir, una pérdida de la percepción del color. Los pacientes no podrán identificar los colores. No será posible nombrarlos, pero tampoco será posible clasificarlos. La única posible clasificación estará relacionada con el claro-oscuro, como si de una gama de grises se tratara.
En la agnosia visual asociativa, cuya lesión deja intacta la percepción del color, desconectando la información visual de la información lingüística, observaremos también una alteración en el reconocimiento de los colores. Sin embargo, la alteración quedará limitada a la denominación del color, porque el paciente será capaz de clasificarlos y emparejarlos sin ninguna dificultad. Este trastorno también ha sido denominado anomia para los colores.
En la agnosia visual asociativa para los colores es especialmente importante descartar la presencia de afasia, puesto que esta puede ser la causa de que el paciente nombre incorrectamente el color.
El test más ampliamente utilizado para en estudio de la percepción del color es el 100 Hue and Dichotomous Test for Color Vision de Farnsworth y Munsell.
100 Hue and Dichotomous Test for Color Vision de Farnsworth y Mansell
Fuente: http://www.unitycolor.com/images/product_images/popup_images/171_0.jpg
Fuente: http://www.unitycolor.com/images/product_images/popup_images/171_0.jpg
2.1.2.Valoración de la visuopercepción con pruebas basadas en la interferencia
Tal vez la forma más habitual de valorar la visuopercepción en la práctica clínica es utilizando pruebas que añaden interferencia a la imagen, con lo que se complica su percepción. Es el caso, por ejemplo, de las conocidas figuras superpuestas de Poppelreuter. Luria y Christensen (1979) incorporaron diversos estímulos de estas figuras de Poppelreuter en su batería de exploración neuropsicológica, e hicieron notar que las causas por las cuales un paciente puede responder incorrectamente a la presentación de estímulos pueden tener explicaciones distintas y corresponder a localizaciones diferentes. La valoración de las figuras superpuestas de Poppelreuter es cualitativa y requiere de la interpretación por parte del examinador del tipo de respuesta errónea, ya que esta puede significar desde un error en la percepción de más de un estímulo a la vez (simultagnosia) hasta una incapacidad para integrar perceptivamente las partes de un elemento, o una alteración en la percepción de la profundidad.
Una versión más reciente y compleja de las figuras superpuestas es la versión de Pillon y otros el 15-objects Test, que consta de dos figuras, cada una de ellas contiene 15 objetos superpuestos. Este test contempla, además del número de errores que comete un individuo, el tiempo de realización.
Estímulo del 15 objects test de Pillon y otros (1989)
Fuente: http://www.elsevier.es/imatges/285/285v40n02/grande/285v40n02-90296292fig2.jpg
Fuente: http://www.elsevier.es/imatges/285/285v40n02/grande/285v40n02-90296292fig2.jpg
2.1.3.La organización e integración visual
Muchas de las tareas que se utilizan para valorar aspectos perceptivos se basan en la capacidad del individuo de organizar la información visual respondiendo a estímulos ambiguos, incompletos o fragmentados. Se trata de un proceso más complejo que el mero análisis de las cualidades básicas de los objetos y requiere de una red más compleja, implica la conexión con estructuras del lóbulo frontal.
Existen fundamentalmente dos tipos de pruebas que se han utilizado en la valoración de los aspectos más integrativos de la percepción visual:
1) Pruebas que implican el reconocimiento de imágenes incompletas. Se basan en la presentación de imágenes a las que les falta una parte importante de la información visual.
Elizabeth Warrington diseñó una serie de pruebas para valorar la visuopercepción, combinando diferentes pruebas de organización perceptiva, jugando con la posición de los objetos, la perspectiva o la determinación del perfil, el Visual Object and Space Perception Test (VOSP). Este test que combina algunas pruebas específicas de visuopercepción con otras que muestran la relación existente entre la visuopercepción y la visuoespacialidad.
Subtest de siluetas
El subtest de siluetas, de la VOSP, presenta figuras incompletas centrándose en la presentación de los perfiles de las figuras. Fuente: http://www.neuropsychologie.fr/uploads/c2e79a4df4de6dfb93d906d1fc345f62.jpg
El subtest de siluetas, de la VOSP, presenta figuras incompletas centrándose en la presentación de los perfiles de las figuras. Fuente: http://www.neuropsychologie.fr/uploads/c2e79a4df4de6dfb93d906d1fc345f62.jpg
2) Pruebas que implican estímulos visuales fragmentados, como los puzles visuales, que requieren una organización conceptual, muy relacionada con el funcionamiento de córtex prefrontal dorsolateral.
Un ejemplo es el Hooper Visual Organization Test, habitualmente utilizado en la clínica neuropsicológica. Consiste en la presentación de treinta imágenes con dibujos que están cortados en dos o más trozos y que el paciente debe reconstruir visualmente como un todo, para su reconocimiento.
Estímulo del Hooper Visual Organization Test
El paciente debe identificar la figura de la imagen. Fuente: http://80.36.73.149/almacen/medicina/oftalmologia/enciclopedias/duane/graphics/figures/v2/0070/022f.gif
El paciente debe identificar la figura de la imagen. Fuente: http://80.36.73.149/almacen/medicina/oftalmologia/enciclopedias/duane/graphics/figures/v2/0070/022f.gif

2.2.Exploración de las funciones visuoespaciales

Las funciones visuoespaciales abarcan un conjunto de habilidades relacionadas con la percepción del espacio (tanto de los objetos que percibimos como de la ubicación de nuestro propio cuerpo en el espacio), la capacidad de utilizar las referencias del medio para desplazarnos o para alcanzar objetos (mediante representaciones mentales) y la capacidad de orientación. Las funciones visuoespaciales dependen de la integridad de la ruta dorsal, que proyecta del córtex estriado al córtex parietal, y que es responsable del análisis espacial. La alteración de esta ruta conlleva dificultades de orientación, de localización visual de objetos y de rastreo visual, que están implicadas en múltiples actividades de la vida diaria.
Con frecuencia se producen por lesiones derechas occipitoparietales, que se traducen en alteraciones en la localización de objetos en el espacio y dificultades de orientación y dirección contralaterales a la lesión cortical. Por ejemplo, lesiones en el córtex parietal derecho pueden provocar problemas para atender a determinadas localizaciones espaciales, como en los casos de heminegligencia espacial. En cambio, lesiones parietales bilaterales suelen asociarse a dificultades en la percepción del espacio, como dificultades para percibir y discriminar la profundidad.
Algunos autores han propuesto diferenciar entre la habilidad de percepción espacial, en referencia a procesos más elementales de la visuoespacialidad, y la cognición espacial, capacidades más complejas que requieren el uso de representaciones internas. Los procesos de percepción espacial son los que permiten la localización de puntos u objetos en el espacio, la apreciación de sus dimensiones, la orientación y la distancia a la que se encuentran. Por el contrario, el reconocimiento de formas o la inversión o rotación mental serían ejemplos de procesos de cognición espacial.
En la práctica clínica habitual solo se evalúan algunos aspectos de las habilidades visuoespaciales, normalmente limitadas a tareas bidimensionales de percepción espacial. El test más utilizado para valorar la función visuoespacial es el test de orientación de líneas de Benton, donde el paciente tiene que orientar líneas en el espacio mediante la comparación y diferenciación de ángulos. El test de orientación de líneas de Benton es uno de los test más «puros» de función visuoespacial, porque no requiere control motor ni capacidades lingüísticas. En diferentes estudios se ha comprobado su capacidad para discriminar entre controles y diferentes poblaciones clínicas, como pacientes con enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson o demencia por cuerpos de Lewy.
Test de orientación de líneas
El test de orientación de líneas de A. L. Benton es uno de los más ampliamente utilizados en la valoración de la visuoespacialidad. Existen también otros tests de percepción espacial, como los incluidos en la Visual Object and Space Perception Battery (VOSP), concretamente el subtests de discriminación de posición y de localización de números.
El test de orientación de líneas de A. L. Benton es uno de los más ampliamente utilizados en la valoración de la visuoespacialidad. Existen también otros tests de percepción espacial, como los incluidos en la Visual Object and Space Perception Battery (VOSP), concretamente el subtests de discriminación de posición y de localización de números.
La capacidad para conceptualizar transformaciones y relaciones espaciales, tales como rotaciones o inversiones (por ejemplo al realizar mentalmente una rotación espacial de un objeto o figura que estamos viendo) también se afecta por lesiones parietales. Estudios de neuroimagen funcional en tareas de rotación espacial han evidenciado la implicación de los lóbulos parietales de manera bilateral, aunque con mayor implicación del parietal derecho. Sin embargo, estas pruebas de función visuoespacial también conllevan grandes dificultades a los pacientes con lesión frontal. La afectación espacial por daño frontal se debe a las dificultades para integración y organización visuoperceptiva y para la manipulación de la información espacial, en el sentido de una limitación en la memoria de trabajo relacionada con la información espacial. Para poder reconocer si un estímulo es igual o diferente a otro, las características de los dos estímulos tienen que ser comparadas, y las representaciones mentales de una y de la otra deben estar disponibles al mismo tiempo. Un ejemplo de tareas de rotación espacial es el test de rotación de figuras macizas de Yela, en el que el sujeto debe decidir entre cinco figuras posibles cuál se corresponde con la figura estímulo, para lo cual es necesario realizar mentalmente una rotación espacial de la figura. También es el caso del subtest de análisis de cubos de la Visual Object and Space Perception Battery (VOSP).
Subtests de la Visual Object and Space Perception Battery (VOSP)
En el subtest de discriminación de posición se le presentan al sujeto dos recuadros con dos puntos en el centro de cada recuadro, aunque uno de ellos ligeramente desplazado hacia un lado. El paciente tiene que identificar cuál es el recuadro con el punto en su centro. En el subtest de localización de números el sujeto debe identificar el número del recuadro de arriba que corresponda en localización espacial con el punto del recuadro de abajo. En el subtest de análisis de cubos el paciente debe contar el número total de cubos de figuras tridimensionales complejas. La batería VOSP de funciones visuoespaciales, y concretamente los tres subtests citados, evalúa tanto las habilidades simples de percepción espacial como las capacidades más complejas de representación visuoespacial.
En el subtest de discriminación de posición se le presentan al sujeto dos recuadros con dos puntos en el centro de cada recuadro, aunque uno de ellos ligeramente desplazado hacia un lado. El paciente tiene que identificar cuál es el recuadro con el punto en su centro. En el subtest de localización de números el sujeto debe identificar el número del recuadro de arriba que corresponda en localización espacial con el punto del recuadro de abajo. En el subtest de análisis de cubos el paciente debe contar el número total de cubos de figuras tridimensionales complejas. La batería VOSP de funciones visuoespaciales, y concretamente los tres subtests citados, evalúa tanto las habilidades simples de percepción espacial como las capacidades más complejas de representación visuoespacial.
Los déficits visuoespaciales pueden conllevar dificultades para la escritura (agrafía espacial) o para la realización de operaciones matemáticas por escrito (acalculia espacial), y pueden valorarse de manera cualitativa durante la exploración neuropsicológica. Sin embargo, aunque los pacientes con déficits visuoespaciales suelen fallar en más de un test de funciones visuoespaciales, las consecuencias de estos déficits en habilidades más complejas de la vida cotidiana no resultan tan evidentes. Dicho de otra manera, no está claro que el fallo en tests visuoespaciales conlleve síndromes clínicos específicos y las habilidades espaciales básicas para el funcionamiento diario (como el sentido de la orientación y la localización) pueden implicar circuitos neurales más complejos.

2.3.Exploración de las funciones visuoconstructivas

Una alteración específica de las funciones visuoconstructivas manteniendo un estado neurológico intacto sugiere lesiones cerebrales circunscritas a los lóbulos parietales, especialmente en áreas del hemisferio derecho. Las lesiones bilaterales producen los casos más notables de déficit visuoconstructivo. También en la enfermedad de Alzheimer o en la demencia vascular de tipo arterioesclerótico se presenta el déficit visuoconstructivo como uno de sus síntomas iniciales.
La expresión de apraxia constructiva fue acuñada por Kleist (1920) para describir una alteración que imposibilita realizar actividades tales como dibujar, construir y ensamblar, con dificultades para planificar los actos motores que permiten realizar estas acciones, pero sin que exista apraxia en los movimientos simples. Hoy en día, la expresión de apraxia constructiva se reserva únicamente para aquellos casos en los que la alteración se debe exclusivamente a la disociación entre la imagen que se quiere realizar y la coordinación motora que se necesita para llevarla a cabo.
Las habilidades visuoconstructivas son habilidades complejas que combinan percepción, respuesta motora, especialmente de la mano, y el dominio de las relaciones espaciales. Además, en la fase de ejecución resulta también imprescindible la integridad de otras funciones superiores, como por ejemplo la planificación de los pasos para poder realizar la tarea de manera ordenada, y una adecuada autorregulación de todos los actos y pasos elementales que constituyen la tarea final.
El rol integral de la visuopercepción en tareas constructivas resulta más evidente cuando pacientes con déficits perceptivos graves presentan serias dificultades también en tareas visuoconstructivas. Aun así, las funciones visuoconstructivas pueden encontrarse alteradas sin ningún déficit en la visuopercepción. De hecho, los pacientes con déficit perceptivo o apraxia ideomotora no deberían ser catalogados de apraxia visuoconstructiva.
En la práctica clínica se suelen utilizar diferentes tareas para evaluar las funciones visuoconstructivas que varían considerablemente en el nivel de demanda de otras funciones cognitivas que puedan estar implicadas. Debido a la gran variedad de funciones que pueden influir en el rendimiento de una tarea visuoconstructiva, las puntuaciones totales de los tests ofrecen poca información sobre la integridad de la función. Por esta razón, durante la evaluación de las funciones visuoconstructivas, es imprescindible prestar atención a cómo ejecuta el paciente la tarea e identificar los posibles errores que cometa. Esto último resulta necesario para poder distinguir la posible contribución de errores perceptivos, errores atencionales, dificultades en la percepción de relaciones espaciales, dificultades en la planificación y en la organización, impulsividad y falta de inhibición e incluso problemas de motivación.
Clásicamente la evaluación de las funciones visuoconstructivas incluye dos tipos de tareas: tareas grafomotoras y tareas de construcción. En las tareas grafomotoras suele emplearse la copia de dibujos preestablecidos, como por ejemplo el test de la figura compleja de Rey o el ensayo de copia del test de retención visual de Benton, y con menos frecuencia el dibujo libre.
Modelo de copia del test de la figura compleja de Rey
La figura está formada por dieciocho elementos diferenciados que permiten detectar errores de distorsión espacial (colocar un elemento de la figura en otro lugar diferente del original), rotaciones e inversiones (elementos girados respecto al original), fragmentaciones (elementos inacabados o construidos por partes), errores de omisión (omitir un elemento de la figura), errores de repetición (duplicar un elemento en otro punto del espacio), errores de perseveración (perseverar en el trazo durante la copia de un elemento de la figura) y dificultades para la integración visuoconstructiva (elementos bien dibujados pero sin mantenerse unidos). Ofrecer al paciente varios lápices de colores para realizar la figura permite al examinador identificar la estrategia que sigue el paciente en su ejecución (construcción a partir del contorno general de la figura o construcción a partir de la yuxtaposición de detalles).
La figura está formada por dieciocho elementos diferenciados que permiten detectar errores de distorsión espacial (colocar un elemento de la figura en otro lugar diferente del original), rotaciones e inversiones (elementos girados respecto al original), fragmentaciones (elementos inacabados o construidos por partes), errores de omisión (omitir un elemento de la figura), errores de repetición (duplicar un elemento en otro punto del espacio), errores de perseveración (perseverar en el trazo durante la copia de un elemento de la figura) y dificultades para la integración visuoconstructiva (elementos bien dibujados pero sin mantenerse unidos). Ofrecer al paciente varios lápices de colores para realizar la figura permite al examinador identificar la estrategia que sigue el paciente en su ejecución (construcción a partir del contorno general de la figura o construcción a partir de la yuxtaposición de detalles).
Las tareas grafomotoras suelen tener en cuenta el nivel educativo del paciente, porque implican habilidades que se aprenden durante el periodo escolar.
El uso del dibujo libre, especialmente con pruebas visuoconstructivas como el test del dibujo del reloj, se ha limitado a la evaluación cognitiva en casos de demencia, especialmente de demencia de tipo Alzheimer. Sin embargo, hay que tener en cuenta que también en sujetos sanos de edad avanzada el dibujo libre muestra una mayor pérdida de detalles y calidad en la organización, en comparación con la habilidad de copia, que se mantiene más o menos intacta. El test del dibujo del reloj es una prueba relativamente sencilla que no solo valora habilidades visuoconstructivas, sino también funcionamiento cognitivo global, ejecución motora, planificación visual, atención, comprensión y conocimiento semántico mediante la orden de dibujar la esfera de un reloj y marcar una hora concreta. Además de la puntuación cuantitativa que ofrece el test, diferentes autores han desarrollado sistemas de puntuación cualitativos que incluyen la valoración del tamaño de la esfera del reloj, omisiones de números, dificultades grafomotoras (por ejemplo, números difíciles de leer), errores conceptuales (como falta de números o escribir la hora directamente en lugar de marcarla con las manecillas del reloj), errores perseverativos (escribir números más allá del doce, dibujar más de dos manecillas), errores de planificación (números que no ocupan toda la superficie de la esfera, números que no caben en la esfera, números demasiado espaciados o demasiado juntos) o errores espaciales (números fuera de la esfera del reloj, números en sentido inverso).
Precisamente por la gran implicación de otras funciones cognitivas en el rendimiento de una tarea visuoconstructiva, en la práctica clínica se suelen utilizar como tests de cribado de deterioro cognitivo. Por ejemplo, el test del dibujo del reloj, una tarea simple de dibujo, es frecuentemente utilizado como una medida de cribado para la demencia.
Por otro lado la copia de dibujos preestablecidos no solo ofrece una puntuación estandarizada que proporcione una mejor interpretación de los resultados, sino que permite observar cualitativamente aspectos de planificación, organización en el espacio, o errores cometidos durante la ejecución como errores de omisión, de repetición o de perseveración de detalles. Como se ha mencionado anteriormente, es importante que el examinador preste especial atención a todo el proceso de ejecución de la tarea con el fin de poder interpretar los posibles errores que haya realizado el paciente. Por ejemplo, en pacientes con daño en áreas frontales, una copia de la figura realizada de manera apresurada, con trazos rápidos e inexactos y con gran cantidad de omisiones puede ser indicativo de problemas atencionales y de impulsividad, más que de déficit visuoconstructivo y de la integridad visuoconstructiva.
El rendimiento en una tarea de copia es sensible a la lateralidad de la lesión: así, por ejemplo, los pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo suelen reproducir correctamente la configuración exterior de la figura y sus elementos están bien colocados en el espacio, pero sus reproducciones tienden a ser simplificadas y con gran cantidad de omisiones de detalles internos. Los pacientes con lesiones del hemisferio derecho suelen empezar sus dibujos por el lado derecho de la figura y avanzando hacia la izquierda, desplazando los detalles del lado izquierdo de la figura al lado derecho, y en ocasiones llegando a omitir todo el lado izquierdo de la figura, como en los casos de heminegligencia. Suelen reproducir los detalles de forma más o menos precisa pero con graves distorsiones espaciales y pierden la configuración general de la figura.
Es necesario tener cuenta que en ocasiones la copia de dibujos puede no ser un método adecuado para evaluar las funciones visuoconstructivas. Por ejemplo, en pacientes vasculares diestros con lesión en el hemisferio izquierdo el rendimiento en tareas de copia puede verse influido por dificultades en el control motor fino de la mano dominante, o por el uso forzado de la mano izquierda debido a una hemiparesia o a una hemiplejía secundarias a la lesión.
Por último, las tareas de construcción suelen emplear diseños de bloques en dos dimensiones, y con menos frecuencia en la práctica clínica, modelos en tres dimensiones. El subtest de cubos de la Wechsler Adult Intelligence Scale-III (WAIS-III) es el diseño de bloques en dos dimensiones más utilizado en la práctica habitual. La mayor ventaja de utilizar una tarea visuoconstructiva de construcción de bloques es que se elimina la influencia de las habilidades grafomotoras, lo cual es importante tener en cuenta cuando estamos explorando un paciente con déficits motores o sensitivos secundarios a patología vascular o a un traumatismo craneoencefálico.
En este tipo de tareas los pacientes con lesiones focales del hemisferio izquierdo pueden construir diseños correctos con configuraciones 2x2 y de 3x3, pero a menudo tienen dificultad para colocar correctamente el cubo central en los modelos 3x3. Los pacientes con lesiones focales izquierdas, a diferencia de aquellos pacientes con lesiones del hemisferio derecho, tienen más conciencia de los errores y dificultades que presentan durante la ejecución de la tarea y de que sus reproducciones son incorrectas cuando la comparan con el modelo. Las reproducciones de los pacientes con lesiones focales del hemisferio derecho normalmente conservan las características internas del diseño, pero descomponen las configuraciones 2x2 o 3x3 de sus diseños. Los pacientes con lesiones del hemisferio derecho suelen presentar una exagerada falta de conciencia de los errores y distorsiones de sus reproducciones, y en ocasiones se pueden quejar de no disponer de los cubos suficientes para poder alcanzar la solución final o realizar sus reproducciones con menos cubos de los necesarios para realizar correctamente el modelo.
Los modelos de construcción en tres dimensiones están mucho menos extendidos en la práctica clínica. La ventaja de este tipo de tareas es que permiten valorar aspectos de profundidad, que ni las tareas grafomotoras ni las construcciones en dos dimensiones permiten evaluar. La prueba más utilizada es el test de construcción de bloques en tres dimensiones de Benton.
2.3.1.Tipos de errores en tareas de función visuoconstructiva
Aunque no todos los errores que comete un paciente en una tarea de visuoconstrucción se les puede atribuir algún tipo de significación clínica, detectar los errores nos permitirá un mejor diagnóstico de los déficits visuoconstructivos con mayor grado de fiabilidad. El tipo de error producido es resultado tanto de la patología subyacente del paciente como de las características particulares del estímulo utilizado. Así, por ejemplo, la copia de un dibujo con elementos muy reiterativos y repetitivos puede desencadenar un patrón de perseveraciones en un paciente con una lesión frontal; pero el mismo dibujo puede desencadenar muchos errores de omisión en un paciente con grave déficit de atención. Muchos de los errores que se describen a continuación se pueden observar tanto en tareas grafomotoras, como en tareas de construcción de modelos de 2-D y 3-D:

  • Error atencional. En tareas grafomotoras puede observarse un error de tipo atencional cuando el paciente olvida dibujar un elemento de la figura. En modelos 2-D, uno o dos bloques pueden estar orientados incorrectamente, y en modelos 3-D uno o más bloques pueden haber sido omitidos, rotados o sustituidos por otros bloques incorrectos. En los modelos constructivos, en ocasiones el sujeto puede llegar a construir correctamente el diseño, pero con una rotación de 180. Cuando esto sucede, el paciente es capaz de reconocer su error y corregirlo cuando el examinador le pide que compruebe si su solución es correcta o no. Estos errores suelen representar errores atencionales, más que déficits visuoespaciales y visuoconstructivos. Este tipo de errores también se observa con frecuencia en sujetos sanos, y suelen ser producto del descuido y la impulsividad.

  • Compresión espacial. La solución final es exageradamente más pequeña y/o acortada respecto al modelo original. En algunos casos puede ser debido a problemas de heminegligencia, o a dificultad para percibir correctamente el tamaño de los objetos (como, por ejemplo, en los casos de micropsia). Este fenómeno puede acompañarse de otras alteraciones como micrografía, en pacientes con enfermedad de Parkinson. En las tareas de construcción en dos dimensiones o en tres dimensiones suelen utilizar menos cubos de los necesarios para completar el modelo.

Ejemplo de error de compresión espacial
Ejemplo de error de compresión espacial

  • Expansión espacial. El diseño final es exageradamente más grande que el modelo original. Del mismo modo que la compresión espacial, este error puede resultar de una percepción errónea de los elementos del diseño (p. ej. macropsia). En las construcciones de dos dimensiones los pacientes suelen necesitar más cubos de los necesarios para completar el modelo original, y en los modelos tres dimensiones suelen escoger elementos más grandes.

Ejemplo de error de expansión espacial
Ejemplo de error de expansión espacial

  • Simplificación. El paciente puede reproducir un diseño reconocible pero sin reflejar toda la complejidad del modelo original.

  • Fragmentación. El paciente puede reproducir más o menos los elementos diferenciados del modelo original, e incluso reproducirlos todos, pero sin integrarlos en un diseño completo.

  • Closing-in. Este tipo de error se asocia a estadios moderados-graves de demencia. El efecto closing-in se produce cuando el paciente intenta construir la solución directamente sobre el modelo original o integrado en él.

  • Desmantelamiento. El desmantelamiento se produce cuando el paciente «deconstruye» el modelo original, más que intentar reproducir su propio diseño. En casos más leves, el paciente puede intercambiar piezas entre el modelo y su reproducción, o abastecerse de las piezas del modelo para crear su propio diseño. Se produce únicamente en modelos constructivos en dos dimensiones y en tres dimensiones. Se observa en fases avanzadas de demencia y en lesiones frontales, aunque cuando se produce hay que descartar siempre que no haya dificultades en la comprensión del lenguaje, por ejemplo en caso de pacientes afásicos.

  • Movimientos sin intencionalidad. Se refleja por un comportamiento aleatorio, como por ejemplo mover repetidamente los cubos, girarlos, cogerlos para volverlos a dejar en la mesa, pero sin ninguna intención de ensamblarlos para reproducir un diseño. Se observa en pacientes en fases avanzadas de demencia. También puede observarse en pacientes afásicos, que no han entendido las instrucciones de la tarea, por lo que será importante que el examinador realice antes una demostración o incluso que empiece por ensayos más fáciles que los que le corresponderían por edad y nivel educativo.

  • Perseveración. El paciente persevera en la reproducción de un elemento en tareas grafomotoras o en la colocación de una pieza correcta en las tareas de construcción. Normalmente se observa en pacientes con graves déficits ejecutivos por disfunción frontal y reflejan fallos en la autorregulación y en la autocorrección.

  • Fallo de autocorrección. Se observa a partir de un error grave de construcción que comete el paciente y que si no se corrige le impide alcanzar el objetivo de la tarea. Estos pacientes normalmente son conscientes que su reproducción falla en algún aspecto pero son incapaces de retroceder y corregir su error inicial. Normalmente llegan a reproducir diseños muy parecidos al modelo original, pero con errores que son incapaces de corregir. Igual que en el error de perseveración anteriormente descrito, el fallo en la autocorrección se produce en pacientes con déficits ejecutivos por lesión en áreas frontales.

3.Rehabilitación neuropsicológica de las agnosias

En el presente apartado abordaremos los aspectos generales que deben tomarse en consideración a la hora de aplicar un programa de rehabilitación de las alteraciones perceptivas, así como cuáles son las tareas específicas que podemos emplear para la rehabilitación de los diferentes tipos de agnosias descritos en el apartado de alteraciones perceptivas de esta asignatura.
Debemos tener en cuenta que todos los procesos cognitivos de los humanos se encuentran íntimamente ligados, por lo que la alteración aislada de uno de ellos es sumamente difícil de encontrar en la práctica clínica. Es fundamental tener en cuenta este hecho a la hora de plantearse la rehabilitación de un paciente con alteraciones neuropsicológicas de diferente índole, puesto que las tareas que empleemos para estimular una función concreta con toda probabilidad estarán implicando la puesta en marcha de otros procesos cognitivos.

3.1.Recomendaciones generales para la rehabilitación de las agnosias

A la hora de enfrentarnos a la rehabilitación de las alteraciones perceptivas hay una serie de recomendaciones que deben tenerse en cuenta, puesto que de no ser así la estimulación y rehabilitación de dichas funciones puede verse dificultada en gran medida.

  • Se debe graduar la complejidad de los estímulos. Hay que comenzar con estímulos muy simples e ir aumentando la complejidad y la cantidad de forma paulatina. Los estímulos deben ser gradualmente cada vez menos familiares y hay que variar sus características físicas (color, forma, presentarlos en posiciones inusuales, etc.).

  • Es adecuado enlentecer o aumentar el tiempo de exposición de los estímulos en función de los objetivos que se pretendan conseguir, adecuándolos a la capacidad del paciente.

  • Con el fin de motivar al paciente, la tarea no debe ser ni excesivamente fácil ni excesivamente difícil, sino que se debe encontrar el punto exacto de dificultad para que el paciente pueda realizarla correctamente con esfuerzo.

  • Es recomendable reducir la cantidad de información que se ofrece al paciente, ya que el exceso de información puede ser un obstáculo más que una ayuda. Se recomienda emplear estímulos simples para ir incrementando poco a poco la dificultad de los mismos.

En este apartado nos centraremos en la descripción de algunas tareas encaminadas a estimular los procesos perceptivos y rehabilitar las agnosias mediante estímulos de carácter visual, auditivo y somestésico. Con el fin de facilitar la relación entre las alteraciones descritas en el módulo 2 de la asignatura y las tareas diseñadas para la rehabilitación de las mismas, seguiremos la clasificación presentada en dicho módulo. Así, abordaremos la rehabilitación de la agnosia visual para los objetos (agnosia aperceptiva y agnosia asociativa), las alteraciones del reconocimiento de rostros y la prosopagnosia, la agnosia para los colores, las alteraciones visuoespaciales y visuoconstructivas, la agnosia auditiva, la agnosia táctil, la asomatognosia y, por último, la agnosia olfativa.
Las tareas aquí presentadas pretenden servir de base para la elaboración de nuevas tareas por parte de los neuropsicólogos, sirviendo de guía para el desarrollo de nuevas, dinámicas y eficaces tareas de estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica.

3.2.Rehabilitación de la agnosia aperceptiva

Reconocimiento de la forma
Material: Lámina en la que aparece una figura a la izquierda y varias a la derecha, entre las cuales una es idéntica a la figura modelo.
Instrucciones: A continuación aparecerá a la izquierda una figura en grande, y a la derecha seis figuras más pequeñas. Debes señalar cuál de las figuras que aparecen a la derecha es igual que la figura de la izquierda.
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Copia de figuras
Material: Lámina con figuras y espacios en blanco en los cuales se copiarán dichas figuras.
Instrucciones.Se le da la lámina al sujeto y se le dice: “Si te fijas, en la siguiente lámina aparecen una serie de figuras. Tu tarea consiste en copiar debajo del modelo, y de la forma más exacta posible, todas las figuras.”
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Atención al detalle
Material: Dos láminas con dibujos o imágenes similares pero no iguales en las que el paciente debe encontrar las diferencias.
Instrucciones: “A continuación aparecerán dos imágenes prácticamente idénticas. Solo contienen algunas pequeñas diferencias que debes encontrar. En la parte superior de la pantalla te aparece el tiempo que tienes para hacer la tarea, el nivel de dificultad, el número de diferencias que debes encontrar. El tiempo en esta tarea es muy limitado, por lo que puedes intentar localizar las diferencias antes de comenzar.”
Comparación de formas geométricas
Material: Láminas en las que aparecen dos figuras geométricas, en ocasiones iguales y en ocasiones diferentes.
Instrucciones. Tras presentar la lámina al paciente se le dice: “En las siguientes láminas aparecerán dos figuras geométricas. Tu tarea consiste en decirme lo más rápidamente posible si son iguales o diferentes.”
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Variaciones:

  • Podemos dificultar la tarea con figuras geométricas más complejas, reduciendo el tiempo de ejecución, aumentando la similitud, etc.

  • Los estímulos pueden ser fotografías, dibujos de objetos o cualquier otro estímulo diferente de formas geométricas.

Comparación de formas geométricas
Material: Lámina de ensayo y respuesta con figuras geométricas y un lapicero para contestar.
Instrucciones. Tras proporcionarle la lámina se le dan las siguientes instrucciones: “Observa las dos primeras columnas de la izquierda; hay dos figuras en cada fila. Quiero que compruebes si alguna de las dos figuras está en la línea de la derecha. Si es así, debes rodear el sí; pero si ninguna de las dos figuras está en la línea de la derecha, debes rodear el no.”
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Variaciones:
Graduar la dificultad de la tareas aumentando el número de estímulos, la similitud de los mismos y reduciendo el tiempo de ejecución (por ejemplo, realizar la tarea en 30 segundos).
Reconocimiento de objetos y discriminación figura-fondo
Material:Lámina en la que aparezcan diferentes siluetas pertenecientes a objetos cotidianos, entre las cuales el paciente debe seleccionar aquella que corresponde a un modelo.
Instrucciones:“Observa las figuras de la parte inferior y señala las que son iguales a los modelos presentados en la parte superior de la pantalla.”
Variaciones:

  • Se le puede pedir al paciente que nombre el objeto que representa la silueta, pasando así la tarea a tener componentes asociativos.

  • También se le puede pedir que identifique el objeto de una lámina en la que aparecen diferentes elementos que debe ser capaz de aislar.

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Reconocimiento de figuras y rotación mental
Material: Lámina en la que aparezcan diferentes figuras rotadas, entre las cuales el paciente deberá identificar cuáles son iguales o corresponden a un modelo.
Instrucciones: “En la parte superior de la pantalla aparece una imagen modelo y en la parte interior varias figuras, algunas de las cuales son idénticas al modelo, tanto en forma como en posición. Debes marcar las figuras de la parte inferior que sean iguales al modelo.”

3.3.Rehabilitación de la agnosia asociativa

Una vez que se han descartado los problemas perceptivos debidos a alteraciones de la atención y a problemas visuoespaciales, podemos pasar a estimular el reconocimiento de objetos y dibujos. La percepción puede ser estimulada mediante estímulos visuales, auditivos, olfativos, corporales, etc., siendo lo más frecuente hacerlo con los primeros, dada la relevancia de la percepción visual en los humanos.
Entre las tareas que se pueden realizar con el fin de estimular y rehabilitar las capacidades visuoperceptivas podemos señalar las siguientes:

  • Asociación objeto-imagen: para las personas que presentan déficit en el reconocimiento de objetos pero no de imágenes o al contrario.

  • Reconocimiento por deducción: reconocimiento a partir del análisis de las características esenciales del objeto. El terapeuta ayudará al paciente a través de claves.

  • Categorización visual: el paciente deberá asignar cada uno de los objetos a una categoría semántica concreta. Además, se puede llevar a cabo a través de imaginería visual, en la cual el sujeto debe imaginarse el objeto en lugar de identificar un objeto presente. Cuando existe una dificultad para imaginar los objetos, la imaginería debe complementarse con descripciones verbales aportadas por el profesional.

  • Constancia perceptiva: reconocimiento del mismo estímulo presentado en diferentes posiciones, variaciones, de manera incompleta, etc.

  • Velocidad de reconocimiento: se deben diseñar tareas con el fin de aumentar la velocidad de la toma de decisiones perceptivas.

  • Asociación objeto-color: se puede realizar a través de la clasificación o del coloreado de objetos.

Descripción de una escena
Material: Diferentes fotografías en las que se representan diferentes escenas.
Instrucciones. Se le presenta la fotografía al sujeto y se le dan las siguientes instrucciones: “Intenta describirme esta imagen de la forma más exacta posible, detallando todo lo que ves en esta fotografía.” El profesional puede realizar preguntas al sujeto con el fin de estimular la respuesta. Por ejemplo: “¿Dónde puede estar hecha?, ¿cuántas personas aparecen?”, etc.
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Variaciones:

  • Cabe utilizar espacios reales, como por ejemplo una habitación, la calle, el supermercado...

  • Se pueden utilizar espacios desde muy familiares hasta poco familiares o desconocidos.

Identificación de objetos por orden verbal
Material: Lámina con dibujos o fotografías de objetos.
Instrucciones: “Voy a nombrar una serie de objetos; algunos están en la lámina que te muestro y otros no. Quiero me indiques los que están en la fotografía. ¿Está la silla en la lámina?, ¿están las gafas?, etc.”
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Variaciones:
Como en otros muchos casos, se puede realizar la tarea en lugares más ecológicos: en el salón de casa, en el despacho, en un parque, etc.
Reconocimiento de objetos (y comprensión verbal)
Material: Láminas con diferentes objetos cotidianos que el paciente debe identificar.
Instrucciones: “A continuación oirás una palabra y aparecerán en la pantalla una serie de imágenes. Debes tocar en la pantalla la imagen que se corresponde con la palabra presentada.”
Identificación visual de objetos
Material: Objetos reales y fotografías de los mismos objetos reales.
Instrucciones: Colocar los objetos en un lado de la mesa y las fotos extendidas en otro lado de la mesa. Se dan las siguientes instrucciones: “En la mesa tienes diferentes objetos. También puedes ver una serie de fotografías de objetos. Tu tarea consiste en ir cogiendo cada uno de los objetos y decirme si aparece en alguna de las fotografías.”
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Variaciones:

  • Debemos graduar la complejidad de la instrucción: “Te voy a mostrar una serie de objetos, algunos están en la fotografía y otros no. Tendrás que coger los que estén en alguna fotografía.”

  • Podemos dificultar la tarea poniendo objetos que cumplen la misma función pero que posean un aspecto físico diferente, por ejemplo, dos rotuladores de diferente forma y color, dos tazas de café diferentes o, como podéis ver en el ejemplo, relojes con diferente formato o en diferente posición.

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Descripción de detalles de los objetos
Material: Lámina con una fotografía o dibujo de un objeto.
Instrucciones: “Observa la siguiente fotografía. Describe lo que ves lo más detalladamente posible.” Se puede ayudar al paciente realizando preguntas orientativas: ¿Qué características tiene?, ¿para qué puede servir?, ¿qué crees que es?
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Variaciones:

  • Los estímulos deben adecuarse a la edad del paciente.

  • Se pueden emplear objetos reales en lugar de fotografías o dibujos.

  • Pueden utilizarse objetos desde muy familiares a poco familiares, para graduar, así, la dificultad de la tarea.

Reconocimiento de objetos en posiciones inusuales
Material: Láminas con diferentes fotografías de un mismo objeto desde diferentes perspectivas.
Instrucciones: “Te voy a presentar un objeto en diferentes posiciones, algunas poco habituales. Cuando sepas de qué objeto se trata, dímelo.”
Ejemplo:
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Variaciones:
De nuevo, la tarea se puede realizar con objetos cotidianos reales colocados en posiciones inusuales.
Reconocimiento de objetos degradados
Material: Láminas con fotografías o dibujos de objetos con diferente grado de nitidez o detalle.
Instrucciones. Se le muestran al paciente las fotografías, comenzando por la más degradada, y se le dan las siguientes instrucciones: “Fíjate en las fotografías que verás a continuación. Todas representan el mismo objeto. En cuanto reconozcas de qué se trata, dímelo.”
Ejemplo:
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3.4.Rehabilitación de las alteraciones del reconocimiento de rostros y la prosopagnosia

El análisis de rasgos faciales, el análisis visual de caricaturas y fotografías, la descripción de características familiares, la interpretación de la mímica facial, el procesamiento de fotografías de personas familiares, etc. son algunas de las tareas que se pueden emplear para estimular el reconocimiento de rostros, ya sean de familiares o de personas desconocidas.
Descripción de características especificas de un rostro
Material: Láminas con fotografías de rostros.
Instrucciones. Mostrándole las fotografías al paciente se le dice: “Fíjate en los rostros que verás a continuación. Quiero que analices todos los detalles y los vayas describiendo uno por uno. ¿Cómo tiene el pelo, los ojos, la nariz, etc.?”
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Variaciones:
Se puede realizar la tarea con características especiales de parientes, amigos, conocidos o personas famosas para que sea más motivador para el paciente.
Reconocimiento de rostros
Material: Láminas con las fotografías de la tarea anterior y fotografías nuevas.
Instrucciones: “Ahora te voy a presentar cuatro rostros diferentes. Tendrás que indicarme cuál de los cuatro rostros has visto en el ejercicio anterior.”
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Variaciones:

  • Se puede llevar a cabo la tarea con personas reales, de manera que el sujeto deba identificar un rostro entre un conjunto de personas.

  • Las fotografías en color suelen ser más fáciles de identificar, puesto que poseen más elementos distintivos de las personas, tales como el color del pelo, los ojos, el tono de la piel, etc.

Reconocimiento de rostros familiares
Material: Fotografías de personas conocidas por el paciente proporcionadas por la familia.
Instrucciones: “A continuación te voy a enseñar una serie de fotografías que pertenecen a amigos tuyos o a miembros de tu familia. Debes indicarme quién es miembro de tu familia y quién es amigo tuyo. Además, debes intentar decirme su nombre y tu parentesco con él, o de qué le conoces, en caso de no ser familiar tuyo.”
Variaciones:

  • La tarea puede ser más sencilla si se presentan las fotografías por grupos, como por ejemplo por parejas de marido y mujer, o una fotografía con todos sus hijos juntos,familias completas (padres e hijos), etc.

  • Se le pueden ofrecer pistas de manera progresiva, como por ejemplo, “esta persona se dedica a dar clase a niños pequeños”, o “le encanta jugar al fútbol”, etc.

  • También se puede llevar a cabo la tarea incluyendo personajes famosos o personas anónimas entre las cuales deba identificar a sus conocidos o familiares.

3.5.Rehabilitación de la agnosia para los colores

Emparejamiento color-objeto
Material: Diferentes láminas en las que aparecen dibujos de objetos sin color, en la parte izquierda, y círculos de colores, en la parte derecha.
Instrucciones: “Te voy a mostrar una lámina en la que aparecen unos dibujos en blanco y negro y diferentes colores. Tienes que decirme qué color corresponde a cada dibujo uniendo cada dibujo a un color.”
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Variaciones:

  • Los dibujos pueden ser de la misma categoría (por ejemplo, frutas, animales, etc.) o de diferente categoría.

  • Se puede presentar solo un dibujo y un color para el paciente diga si el color es adecuado o no.

  • Se pueden presentar objetos coloreados para que el paciente los empareje con el color correspondiente, haciendo así la tarea más sencilla.

Identificación de colores
Material: Láminas en las que aparecen colores que el paciente debe señalar siguiendo las indicaciones del terapeuta.
Instrucciones: “Te voy a enseñar una lámina con diferentes colores para que señales con el dedo el color que yo te diga.”
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Variaciones:
Se pueden presentar los colores de uno en uno para que el paciente los nombre o para que el profesional diga un color y el paciente diga “sí” o “no” en función de si lo dicho por el profesional se corresponde con el color presentado o no.

3.6.Rehabilitación de las alteraciones visuoespaciales

Rastreo visual mediante la lectura de números
Material: Lámina con doce casillas numeradas del 1 al 12.
Instrucciones. Se presenta la plantilla al paciente y se le dan las siguientes instrucciones: “Fíjate bien en esta lámina, deberás ir contando siguiendo el orden numérico de menor a mayor, es decir, del 1 hasta el 12.”
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Variaciones:

  • En lugar de números, los estímulos pueden ser letras o estímulos de cualquier otra modalidad (animales, frutas, formas geométricas…).

  • Podemos dificultar el ejercicio ampliando el número de cuadrículas y, por lo tanto, de estímulos.

Rastreo visual
Material: Lámina, con doce letras, en la que están repetidas todas estas letras dos o tres veces como máximo.
Instrucciones: Se le muestra la lámina al paciente dándole las siguientes instrucciones: “Señala en la lámina dónde hay una letra L igual a la que está señalada en rojo.” Realizar esta instrucción con todas las letras.
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Variaciones:

  • Es posible graduar la dificultad de la tarea aumentando el número de estímulos en la plantilla.

  • De nuevo, los estímulos pueden ser de diferente tipo: números, formas geométricas, dibujos de animales, etc. De hecho, incluso pueden ser objetos reales colocados sobre una mesa.

Rastreo visual
Material: Tarea diseñada con un programa informático capaz de presentar diferentes diapositivas con un círculo rojo situado en diferentes posiciones.
Instrucciones: “A continuación aparecerá un círculo rojo en diferentes lugares de la pantalla. Debes intentar tocar el círculo siempre que aparezca”.
Rastreo visual complejo
Material: Tarea diseñada con un programa informático capaz de presentar diferentes diapositivas con palabras situadas en diferentes posiciones.
Instrucciones: “En las siguientes pantallas irán apareciendo, en diferentes lugares de la pantalla, palabras. Tu tarea consiste en ir localizándolas y memorizándolas. Cuando aparezca una pantalla en negro deberás decir la frase completa formada por todas las palabras que has memorizado, en el mismo orden en el que han ido apareciendo.” Como puede verse, además de rastreo visual tiene un gran componente atencional y de memoria, además de comprensión lectora.
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Trazado de líneas
Material: Lámina con una línea vertical a la izquierda y un punto o una cruz a la derecha.
Instrucciones: Una vez que se le ha dado la lámina al paciente, se le indican las siguientes instrucciones: “En este ejercicio, tu tarea consiste en trazar líneas desde el signo (+) hasta la línea de la izquierda, de la manera más recta posible.” El profesional puede realizar la primera línea a modo de ejemplo si lo considera necesario.
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Localización espacial
Material: Dos láminas con una cuadrícula. En una de las láminas, la cuadrícula está numerada del 1 al 30 y, en la otra, aparece un número determinado de puntos (cuantos más puntos haya más difícil será la tarea).
Instrucciones: Se presenta la lámina en la que aparecen los puntos y se le dan las siguientes instrucciones: “Te voy a enseñar una cuadrícula en la que aparece un punto (dos, tres…). Fíjate bien e intenta recordar el lugar en el que está.” Posteriormente se le presenta la cuadrícula numerada, sin retirarle la primera lámina, y se le cuestiona: “Ahora quiero que me digas qué número está en la casilla que corresponde el punto.”
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Variaciones:

  • La tarea puede dificultarseañadiendo puntos.

  • Si se le retira la lámina de puntos antes de mostrarle la de números, se convertirá en una tarea de memoria.

Laberintos
Material: Lámina de respuesta con un laberinto y un lapicero para la realización de la tarea.
Instrucciones: “Debes intentar llegar hasta el centro del laberinto, comenzando en el lugar donde indica la flecha negra. No podrás atravesar las líneas contínuas. Trata de no equivocarte de camino para no tener que retroceder.”
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Variaciones:

  • Puede aumentarse la complejidad y el número de líneas del laberinto.

  • Si hacemos hincapié en la planificación previa del recorrido del laberinto, estaremos potenciando, además de la percepción y la praxia, la memoria operativa y las funciones ejecutivas.

Percepción de la profundidad
Material: Fotografía en la que quede claramente patente la profundidad de la realidad representada.
Instrucciones: “A continuación verás algunas imágenes. Tu tarea consiste en identificar e ir describiendo todos los elementos de la imagen, desde el más cercano a ti hasta el más lejano (en el ejemplo: barca, tronco, mar, montaña, nubes…).”

3.7.Rehabilitación de las alteraciones visuoconstructivas

Las alteraciones perceptivas visuoconstructivas están íntimamente relacionadas con las alteraciones de la conducta motora, por lo que las tareas descritas en este apartado pueden ser compartidas con las planteadas en la sección de rehabilitación de la apraxia visuoconstructiva.
Copia de dibujos
Material: Láminas con patrones y dibujos.
Instrucciones: “A continuación te voy a mostrar un dibujo y debes intentar copiarlo debajo de la manera más exacta posible.”
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Copia de construcciones tridimensionales
Material: Bloques de construcción, piezas de lego o elementos similares.
Instrucciones: “Te voy a enseñar una figura y deberás hacer la misma figura con las piezas que te dé.”
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Variaciones:

  • Los patrones deben ser cada vez más complejos, siempre adaptándose a las capacidades y al progreso del paciente.

  • Para aumentar la dificultad de la tarea se le pueden presentar al paciente los patrones dibujados para que él los realice en 3D en lugar de tener el modelo en tres dimensiones.

  • Una tarea similar a esta es el conocido juego tradicional chino Tangram, que consiste en construir diferentes patrones con las siete piezas de las que se compone el juego. Es un juego muy fácil de construir y ofrece grandes posibilidades para la rehabilitación de las habilidades visuoconstructivas, puesto que en internet existen un sinfín de ejemplos de figuras que pueden ser construidas con estas siete piezas (podéis consultar, por ejemplo: http://www.juguetes.es/soluciones-tangram/). A continuación tenéis una plantilla para la creación de vuestro propio tangram:

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3.8.Rehabilitación de la agnosia auditiva

Identificación de sonidos iguales
Material: Grabación con sonidos emparejados de dos en dos.
Instrucciones: “A continuación aparecerán dos sonidos seguidos, uno detrás de otro. Debes decirme si los dos sonidos son iguales o son diferentes.”
Identificación de sonidos cotidianos
Material: Grabación con sonidos cotidianos familiares para el paciente.
Instrucciones: “A continuación aparecerán diferentes sonidos con los que te puedes encontrar en tu día a día. Intenta decirme a qué corresponden, es decir, qué es lo que suena.”
Variantes:
Para hacer la tarea más sencilla, se pueden ofrecer al paciente diferentes opciones de objetos cotidianos a fin de que escoja el que corresponde al sonido.
Reconocimiento de letras
Material: Tarea diseñada con un programa informático capaz de presentar imágenes y sonidos de manera simultánea o secuencial.
Instrucciones: “A continuación aparecerán una serie de letras y se oirá el sonido asociado a ellas. Debes señalar en la pantalla a qué letra corresponde el sonido que oyes.”
Repetición de letras, palabras y frases
Material: Diferentes listados con letras, palabras y frases.
Instrucciones: “A continuación te voy a decir una letra (palabra o frase) y debes repetir exactamente lo que yo he dicho.”
Reconocimiento de palabras
Material: diferentes listados con palabras reales y pseudopalabras.
Instrucciones: “A continuación te voy a decir una palabra y tú debes decirme si es una palabra que existe o si me la he inventado yo.”

3.9.Rehabilitación de la agnosia táctil y la asomatognosia

Reconocimiento de figuras en 3D
Material: Figuras geométricas en tres dimensiones y una tela opaca, pero fina, para poner sobre las manos del paciente con el fin de que explore las figuras sin que pueda verlas.
Instrucciones: “A continuación te voy a tapar las manos con una tela y te voy a dar dos objetos para que me digas si ambos objetos son iguales o diferentes.”
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Variaciones:

  • Se pueden ofrecer figuras individualmente para que el paciente las identifique, aumentando así la dificultad de la tarea.

  • Pueden ser figuras geométricas, objetos cotidianos, figuras de animales, etc. Cuanto más familiares sean los objetos más sencilla resultará la tarea.

Reconocimiento táctil
Material: Un pincel y un lápiz afinado para tocar con ellos suavemente al paciente.
Instrucciones: “A continuación debes cerrar los ojos, porque te voy a tocar un dedo de la mano y debes decirme qué dedo te estoy tocando.”
Variaciones:

  • Se puede dificultar la tarea tocando dos dedos a la vez, haciendo el contacto más suave (con el pincel en lugar de con el lápiz), etc.

  • Se puede realizar el mismo ejercicio en diferentes partes del cuerpo.

Identificación de las diferentes partes del cuerpo (propias y en el terapeuta)
Material: No se necesita ningún material.
Instrucciones: “A continuación te voy a decir diferentes partes del cuerpo y tú debes señalarte la parte que yo te diga: nariz, orejas, mano…”
Variaciones:

  • Cuanto más significativa sea la parte del cuerpo, más sencilla será la tarea. Así, será más fácil si pedimos que se toque la boca que, por ejemplo, las pestañas.

  • Se le puede pedir que señale las partes del cuerpo en un dibujo o fotografía de una figura humana o incluso en el cuerpo del terapeuta.

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