Neuropsicología de las praxias

  • Margarita Álvarez Guerra

    Licenciada en Psicología, máster en Neuropsicología Clínica Infantil y de Adultos. Actualmente ejerce como neuropsicóloga en diferentes asociaciones. Ha dirigido su experiencia profesional al campo de la valoración y rehabilitación de patologías del neurodesarrollo y neuroderegenerativas y ha trabajado en distintos centros sociosanitarios dirigidos a mayores afectados por demencia y a adultos y niños con discapacidad intelectual. Es profesora del máster en Neuropsicología Infantil y del Adulto de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB) y ha dirigido cursos relacionados con alteraciones cognitivas y conductuales en discapacidad intelectual y atención especializada a enfermos de Alzheimer. Ha colaborado con el Servicio de Reumatología de la Corporación Hospitalaria Parc Taulí investigando la relación entre perfil cognitivo y fibromialgia.

  • Juan Luis Arenzana Blázquez

    Juan Luis Arenzana Blázquez

    Licenciado en Psicología por la Universidad de Deusto (Vizcaya), trabaja como neuropsicólogo en la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana de Madrid, y está especializado en rehabilitación neuropsicológica y psicoterapia Gestalt.

  • Elena Muñoz Marrón

    Elena Muñoz Marrón

    Doctora en Psicología por la Universidad Complutense de Madrid y máster en Neuropsicología Cognitiva por la Universidad Complutense de Madrid. A lo largo de su carrera profesional ha combinado investigación, docencia e intervención neuropsicológica clínica en pacientes con daño cerebral. En la actualidad es profesora de los Estudios de Ciencias de la Salud de la UOC (Universitat Oberta de Catalunya) y directora del máster Universitario en Neuropsicología. Su actividad investigadora está centrada en el estudio de las bases neurales de los procesos cognitivos, sus alteraciones y su recuperación mediante la técnica de estimulación magnética transcraneal. Actualmente es codirectora del grupo de investigación reconocido por la AGAUR Neurociencia Cognitiva y Tecnologías de la Información (2014 SGR 1483) y codirectora y cofundadora del laboratorio Cognitive Neurolab (www.cognitiveneurolab.org).

  • Amaia Zulaica Cardoso

    Neuropsicóloga del Centro Care Iza para personas discapacitadas y Unidad de Memoria de la Fundación Matia de San Sebastián. Su actividad profesional está centrada en la valoración e intervención de personas con alteraciones cognitivas.

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1.La conducta motora y sus alteraciones

1.1.Introducción

"El cerebro es el órgano del movimiento y para el movimiento: el cerebro es el órgano que mueve los músculos. Hace otras muchas cosas, pero todas ellas son secundarias al hecho de hacer que nuestros cuerpos se muevan."

Roger Sperry. Premio Nobel de medicina.

La interacción del hombre con el entorno es constante e inevitable, el entorno nos exige adaptarnos de manera fluida y continua. El movimiento es el modo de respuesta al entorno, de manera que prácticamente cualquier actividad del ser humano está relacionada con el movimiento. Es por esto por lo que las alteraciones de la conducta motora tienen una gran importancia para el desarrollo y la supervivencia del ser humano.
Todos los movimientos, desde los más sencillos hasta los más complejos, son el resultado de una precisa coordinación muscular dirigida por la corteza cerebral. En el sentido más amplio, el término motor comprende todas las formas de respuesta activa que emite el organismo. La actividad motora somática comprende tanto el movimiento voluntario en sí mismo, como los sistemas cerebrales que garantizan su adecuada coordinación. La organización de los sistemas motores implica un procesamiento complejo de manera que nos permita hacer cambios necesarios en el entorno.
En la conducta motora voluntaria hay que diferenciar dos aspectos:

  • Un componente psicológico que implica el procesamiento de la información necesaria para elaborar un plan motor, definido como praxia.

  • El aprendizaje del componente motor que no implica procesamiento cognitivo alguno, que recibe el nombre de motricidad.

En este módulo nos vamos a centrar en el procesamiento de la información de la acción motora voluntaria. Estudiaremos, así, los componentes de este procesamiento, necesarios para llevar a cabo el movimiento voluntario.
Plans and the Structure of Behavior
Miller, Galanter y Pribam, en su obra Plans and the Structure of Behavior, argumentaron por primera vez cómo un plan es el vínculo de conexión entre el conocimiento o representación y la acción. Afirmaban que la conducta se organiza simultáneamente en varios niveles de complejidad. Partiendo del axioma de la naturaleza jerárquica de la conducta, definieron el concepto de plan como "cualquier proceso jerárquico en el organismo que puede controlar el orden en que se va a realizar una secuencia de operaciones".
Es el plan lo que controla el procesamiento humano de la información y proporciona pautas para la conexión entre conocimiento, evaluación y acción. Toda conducta está orientada por planes organizados jerárquicamente que pueden incluir subplanes, que a su vez pueden incluir más subplanes, hasta llegar al nivel de acción motora.
Para la comprensión de la acción motora voluntaria, tenemos que descomponerla en tres etapas:

  • Planificación.

  • Programación.

  • Ejecución motora.

Sólo esta última etapa es directamente observable e introduce una modificación del entorno. Para actuar en nuestro entorno es necesaria la noción de plan de acción (primera etapa) en función de un objetivo que exprese las intenciones del individuo. Y en efecto, una acción, para cumplirse, necesita la puesta en juego de diversas estructuras neuronales que intervienen en las etapas del control motor. Dentro de este marco de acción voluntaria, la noción de representación ocupa un lugar central en los modelos del control de la acción, concepto utilizado para designar el contenido mental (información) ligado al objetivo y a las consecuencias de una acción, así como a las operaciones neuronales que se suponen, tienen lugar antes y durante su ejecución (segunda etapa).
Para el adecuado desarrollo de una acción, es necesario procesar otras categorías de información perceptiva:

  • Información acerca del espacio externo (como por ejemplo, información visual, auditiva, etc.), que actúa como guía de la acción motora en el entorno

  • Información acerca del propio cuerpo o propiocepción, que nos proporciona un conocimiento de nuestra posición corporal en referencia al espacio externo, así como la capacidad de percibir la posición de nuestro propio cuerpo antes y durante la ejecución de la acción.

La propiocepción
Si cerráis los ojos, notaréis la posición de vuestro cuerpo, incluso si con los ojos cerrados movéis alguna parte de vuestro cuerpo, la mano o el brazo, notaréis su posición en el espacio, incluso podéis hacer gestos y movimientos de los que tenéis conocimiento sin necesidad de verlos.

1.2.La apraxia

El termino apraxia es utilizado desde 1871, pero en aquella época se entendía de una manera diferente a la de hoy, se consideraba que el motivo por el cual un paciente no podía realizar un movimiento voluntario era debido a que era incapaz de comprender el objeto asociado con el movimiento deseado, es decir, debido a una agnosia.
Liepmann plantea por primera vez que la apraxia es un problema de programación motora a partir de las observaciones de un paciente, el señor T. Una de las características del señor T. era la incapacidad para realizar movimientos con la mano derecha, frente a la capacidad para realizar correctamente los movimientos con la mano izquierda y para leer y escribir, lo que impedía interpretar los desórdenes del movimiento como una agnosia. Las observaciones clínicas en este paciente permitieron a Liepmann describir disociaciones en las tareas, los tipos de error, las dificultades de coordinación bimanual y las disociaciones en la conservación y alteración de habilidades. La conclusión más importante fue que los movimientos planeados tienen una representación cerebral. A partir de entonces la apraxia es definida como una entidad clínica propia, diferente de los problemas perceptivos, del lenguaje, del pensamiento, etc.
Liepmann describió la apraxia como la incapacidad de actuar, es decir, de mover una parte del cuerpo de manera proposicional, sin deberse a debilidad, pérdida sensitiva, ataxia, acinesia o bradicinesia, hipometría o dismetría, o a un trastorno de la ejecución motora debido a temblor, distonia, corea, balismo o mioclonus).
Tipos de movimiento y sus condiciones
Una premisa importante a tener en cuenta en referencia a los estudios sobre la apraxia es que la mayoría de ellos se centran en el miembro superior, dando por hecho que cualquier otro movimiento aprendido voluntario tiene los mismos principios.
Para entender estos estudios, tenemos que tener claro que los movimientos se pueden clasificar en:

  • Movimientos intransitivos (sacar la lengua, hacer un círculo con los dedos de una mano, etc.) son aquellos que no recaen sobre ningún objeto externo; pueden ser simbólicos o no.

  • Movimientos transitivos (coger un vaso de agua, cerrar un sobre, etc.) son los que recaen sobre un objeto.

  • Por imitación.

  • Bajo orden realizando gestos intransitivos.

  • Bajo orden teniendo en cuenta el objeto que se evoca.

  • Bajo orden con manipulación del objeto.

  • Movimientos espontáneos.

Además, hay que tener en cuenta las condiciones bajo las cuales los estamos realizando. Habitualmente se consideran cinco condiciones:
Posteriormente, en 1905, Liepmann hizo una revisión de 83 pacientes clasificados con lesión en el hemisferio derecho o izquierdo. Evaluó cada caso mediante la acción de gestos por imitación, pantomimas transitivas, gestos intransitivos y uso de objetos. En los lesionados en el hemisferio derecho, es decir, con parálisis izquierda, no encontró problemas de apraxia. En cambio, en los 41 pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo, hemipléjicos del lado derecho, observó problemas al completar las tareas mencionadas. Con este estudio demostró el predominio de la apraxia ante lesiones izquierdas. Esta demostración empírica fue denominada modelo del esquema vertical para la apraxia. Este modo de control de la corteza sensoriomotora izquierda sobre la derecha se realiza a través del cuerpo calloso.
Reconstrucción del esquema vertical de Liepmann de representación de la praxia. Según este modelo, una lesión en la corteza sensoriomotora izquierda (4) produce hemiplejia derecha y apraxia bilateral. Una lesión que implica solo la información que va desde la corteza sensoriomotora izquierda hasta el cuerpo calloso, o una lesión en el cuerpo calloso mismo (1 o 2), producen solo apraxia izquierda. La lesión en la corteza sensorio motora derecha (5) sólo produce hemiplejia izquierda, y una lesión de la capsula interna (3) produce hemiplejia del lado contralateral a la lesión.
Reconstrucción del esquema vertical de Liepmann de representación de la praxia. Según este modelo, una lesión en la corteza sensoriomotora izquierda (4) produce hemiplejia derecha y apraxia bilateral. Una lesión que implica solo la información que va desde la corteza sensoriomotora izquierda hasta el cuerpo calloso, o una lesión en el cuerpo calloso mismo (1 o 2), producen solo apraxia izquierda. La lesión en la corteza sensorio motora derecha (5) sólo produce hemiplejia izquierda, y una lesión de la capsula interna (3) produce hemiplejia del lado contralateral a la lesión.
Liepmann concluyó que:

  • Existe una mayor contribución del hemisferio izquierdo en los procesos del movimiento voluntario de ambas manos que del hemisferio derecho, sin excluir por completo la contribución de este hemisferio derecho en la planificación de la acción.

  • El sistema motor está compuesto por tres elementos o componentes fundamentales:

    • La fórmula del movimiento o secuencias espacio temporales de movimientos familiares definidas como "el conocimiento general del curso de un procedimiento a ser realizado". Sería un almacén de fórmulas de movimientos. Las dificultades en la formulación del movimiento se presentan como resultado de lesiones en regiones posteriores izquierdas.

    • La habilidad para realizar la inervación de los movimientos. Es decir, de trasformar las fórmulas de los movimientos en patrones motores. Estos patrones, adquiridos a través de la práctica, deben permitir la habilidad de trasformar las fórmulas del movimiento de una manera rápida y precisa, en una inervación, y permitir posicionar los miembros de acuerdo con una idea dirigida a una meta. Los patrones inervados se consideran parte del sistema práxico regulado por los lóbulos frontales.

    • Las memorias cinéticas de los movimientos sobreaprendidos. Estas memorias requieren movimientos familiares, muy practicados y rutinarios.

Podemos concluir afirmando que la apraxia constituye una alteración de la actividad gestual –es decir, del movimiento voluntario, aprendido y propositivo, ya se trate de movimientos adaptados a un fin o de la manipulación real o por mímica de los objetos–, que no se explica ni por una lesión motora, ni sensitiva, ni intelectual, y que aparece cuando se producen lesiones en ciertas áreas cerebrales.

1.3.Bases cerebrales del control motor

Las respuestas motoras empiezan en la médula espinal como reflejos simples, mientras que los centros motores superiores participan en la regulación de los movimientos modulados y habilidosos. Los impulsos neuronales, desde los niveles de organización superior, pudiendo iniciar, inhibir o facilitar funciones motoras del tronco cerebral y la médula espinal, por lo que regulan toda la conducta motora. Los impulsos responsables de iniciar los movimientos voluntarios empiezan en la corteza motora primaria, induciendo la contracción de músculos específicos, y son responsables de la manipulación de distintas habilidades, como bailar, correr o hablar. La corteza motora, junto con la corteza premotora, prefrontal, sensitiva y asociativa, lleva a cabo la programación y organización secuencial de cada actividad motora.
Wilder Penfield identificó en la corteza motora primaria unas áreas precisas que son directamente responsables de partes concretas del cuerpo. Esta imagen es conocida como el nombre de "homúnculo motor". El "homúnculo" u "hombrecillo" es una figura distorsionada del cuerpo humano que representa el espacio que se dedica en la corteza cerebral a zonas musculares concretas del cuerpo. Los sistemas sensorial y motor van en paralelo. En este esquema ciertas neuronas controlan un conjunto coordinado de músculos necesarios para realizar los movimientos.
Organización topográfica de la corteza motora primaria.Fuente: adaptado de W. Penfield y T. Rassmussen (1950). The cerebral cortex of man. Nueva York: MacMillan.
Organización topográfica de la corteza motora primaria.
Fuente: adaptado de W. Penfield y T. Rassmussen (1950). The cerebral cortex of man. Nueva York: MacMillan.
La corteza motora primaria es crucial para las funciones básicas, pero no hay áreas concretas del cerebro que sean las únicas responsables de la ejecución de un movimiento determinado, sino que hay varios centros del cerebro que tienen que trabajar conjuntamente para coordinar una acción motora concreta.
En la actualidad, existe un relativo consenso acerca de las regiones corticales en las que anidan los mecanismos práxicos: la corteza prefrontal, la corteza motora primaria, el área motora suplementaria y la corteza premotora. Sobre los lóbulos frontales y parietales recae la responsabilidad de la correcta elaboración y realización de la función práxica. Esta idea sobre la preponderancia de la corteza cerebral en la elaboración y la realización de la función práxica ha encontrado múltiples fuentes de confirmación. Aun así, existen otras áreas cuya participación en el movimiento es indispensable, como el cerebelo y los ganglios basales.
Representación de las principales áreas corticales implicadas en el control motor: corteza parietal posterior, corteza prefrontal dorsolateral, áreas premotoras y corteza motora primaria.
Representación de las principales áreas corticales implicadas en el control motor: corteza parietal posterior, corteza prefrontal dorsolateral, áreas premotoras y corteza motora primaria.
1.3.1.El papel del cerebelo y los ganglios basales
Los ganglios basales y el cerebelo proporcionan un control básico del movimiento y almacenan programas aprendidos que han sido automatizados.
El cerebelo es responsable del equilibrio, la postura y la coordinación. La información relativa al movimiento y a la posición del cuerpo se procesa en el cerebelo con el fin de que podamos modificar la postura y coordinar los movimientos.
Las investigaciones básicas en torno a la neuroanatomía funcional de los ganglios basales ha revelado su relación con la corteza frontal y parietal. La hipótesis que se plantea es que deben producirse déficits en la función práxica como consecuencia de las alteraciones de los ganglios basales. El déficit determinado por el adecuado funcionamiento de los ganglios basales está relacionado con la correcta iniciación del movimiento. Actualmente, se considera que son un componente estructural fundamental del sistema del movimiento voluntario y que sus aportaciones son múltiples y complejas.
Estudios con tomografía de emisión de positrones (PET, siglas del inglés positron emission tomography) demuestran que los ganglios basales están implicados en la producción de secuencias de movimientos nuevos y aprendidos, y sugieren que su papel es un componente integral de la red cerebral de la praxia. Mink describe la función de los ganglios basales en términos de una puerta (filtro) que modera la respuesta elegida mediante la inhibición de respuesta del córtex. De esta manera, las lesiones en los ganglios basales pueden deteriorar la organización de movimientos voluntarios debido a la inundación de respuestas. Diversos autores postulan que la apraxia en esta situación es debida a una falta de habilidad de la eficiencia en el filtro en la competición de los distintos programas motores.
Podemos concluir, pues, que los ganglios basales están implicados en la producción del aprendizaje de habilidades motoras, aunque no es demostrable que su lesión aislada sea capaz de producir problemas en la acción motora entendida en el concepto de apraxia. Es decir, la aportación de los ganglios basales es esencial, en la medida en que proporciona un seguimiento de los movimientos y establece rápidamente los ajustes necesarios para que la ejecución sea precisa, pero la intervención de la corteza parietal, frontal y del cerebelo son indispensables. Queda claro, de todos modos, que los ganglios basales participan directamente en la generación de funciones indispensables para la elaboración y la ejecución del complejo programa de la función motora voluntaria.
1.3.2.El papel del lóbulo frontal
La planificación de las acciones motrices implica poder tener una idea de lo que se va hacer, planificarla y ejecutarla. La corteza cerebral encargada de integrar la información y controlar la mayoría de las funciones motoras, así como del resto de conductas complejas, es el lóbulo frontal.
El lóbulo frontal se encuentra dividido en diferentes áreas, cada una de las cuales se encarga de procesar un determinado tipo de información. Así, el lóbulo frontal se puede dividir en tres áreas de tipo motor:

  • La primera se encuentra localizada en la corteza motora primaria (M1), es contralateral (la mitad derecha domina el hemicuerpo izquierdo y viceversa). Controla los músculos específicos de todo el cuerpo, especialmente los encargados de movimientos finos, como los dedos, labios o boca.

  • La segunda se llama corteza premotora (áreas premotoras), y desarrolla movimientos musculares complejos, como masticación, deglución, etc. Aquí es donde se crea la integración temporal del movimiento y se inhiben o modulan estructuras motrices profundas. Se trata de una región de la corteza crítica para la programación y planificación motora.

  • La tercera área es la corteza prefrontal dorsolateral. Entre otros aspectos, participa en la selección de la estrategia más adecuada para poner en marcha el movimiento en función de la experiencia y en la toma de decisión de iniciarlo.

Es necesario tener presente que la función del control motor está distribuida a través de varios sistemas anatomicofuncionales diferentes que trabajan al unísono, pero que cada uno de ellos controla procesos específicos.
Las áreas motoras y premotoras de la corteza envían proyecciones a los ganglios basales formando distintos circuitos que describimos a continuación.
Circuito parietofrontal para la integración sensoriomotora
Diferentes estudios funcionales anatómicos han identificado un circuito parietofrontal que integra información sensoriomotora específica, y cuya función es la de transformar la información sensorial en información necesaria para el movimiento. Esta transformación implica mecanismos paralelos que simultáneamente unen áreas frontales y parietales mediante conexiones corticocorticales. La corteza parietal superior comprende una multiplicidad de áreas que están implicadas en el análisis de la información sensorial (información visual, auditiva, vestibular, somatosensorial, etc.). Esta región aporta las claves motivacionales y sensoriales en los movimientos dirigidos a un objetivo.
El circuito parietofrontal lleva a cabo los movimientos originados en el lóbulo parietal superior y tiene relevancia en la planificación de la trayectoria del movimiento, en la preparación del movimiento y en la selección de la acción, además de contribuir a la localización espacial de estímulos externos para el adecuado alcance de objetos. El manejo adecuado de los objetos requiere de información visual para codificar las propiedades de estos (tamaño, forma...) y así producir patrones adecuados de la mano y de los dedos.
Las lesiones en el circuito parietofrontal implican dificultades en la trasformación de información somatosensorial necesaria para alcanzar, coger y manipular objetos; este déficit provocará fallos en la orientación y en la coordinación del movimiento.
Sistemas frontoparietal y frontoestriatal: secuenciación del movimiento
Estudios de neuroimagen funcional muestran que diferentes sistemas neuronales son activos en la preparación y generación de una acción secuencial, dependiendo de si una secuencia ha sido preaprendida o es nueva, y dependiendo de la demanda atencional de las tareas.
La corteza sensoriomotora primaria, los ganglios basales y el cerebelo están principalmente implicados en la ejecución de acciones automáticas, sobreaprendidas, y en la secuencias de movimientos. Mientras que la corteza prefrontal, la corteza premotora y la corteza parietal posterior participan en la ejecución de secuencias de movimientos complejos o nuevos, lo cual requiere atención, integración de información, procesos de memoria de trabajo y supervisión de la secuencia de los movimientos.
El sistema temporoparietal frontal: reconocimiento e imitación de acciones
Di Pellegrino y su equipo descubrieron un particular conjunto de neuronas que se activaban mientras los monos observaban movimientos significativos realizados por el experimentador, en particular, cuando estaban interactuando con objetos. Ellos las llamaron neuronas espejo y especularon que estaban implicadas en la comprensión de eventos motores con significado.
El papel crucial de esta estructura es tener una representación interna de las acciones que son evocadas al ver las acciones realizadas por otros; por lo tanto, este sistema está implicado en las funciones de reconocer y de imitar acciones. Las áreas implicadas en estas funciones son la corteza premotora, el lóbulo parietal superior y el surco temporal superior.
También se ha observado que cuando un gesto es observado con intención de ser imitado y no solo reconocido, la activación está relacionada con estructuras habitualmente implicadas en la planificación de las acciones, como la corteza prefrontal dorsolateral y el área motora suplementaria. En resumen, la imitación de movimientos es generada por conexiones directas entre la corteza frontal y occipitotemporal, estas últimas relacionadas con la imitación de acciones significativas.

1.4.Tipos de apraxia

1.4.1.Apraxia ideomotora
La apraxia ideomotora es el tipo de apraxia más común en la práctica clínica. Consiste en una alteración en la capacidad para llevar a cabo movimientos voluntarios simples previamente aprendidos, bien sean por una orden verbal que el individuo ha recibido, bien al tratar de imitar un movimiento que muestra el examinador. No se trata, por tanto, de un trastorno homogéneo, puesto que su valoración requiere, al menos, que la exploración esté basada en dos tipos de situaciones, pedir la realización de gestos mediante una instrucción verbal y pedir al paciente la imitación de los movimientos que realiza el examinador.
Afecta a los movimientos simples, pero el sujeto puede mantener las secuencias motoras preservadas. La dificultad solamente está presente cuando se imprime un carácter de voluntariedad, y el sujeto puede realizar de forma automática los mismos movimientos. Así, se puede ver a un sujeto acercarse a la ventana y hacer el gesto de decir adiós, pero será incapaz de hacer el mismo gesto cuando se lo pide el examinador de una forma directa. Los problemas se evidencian sobre todo cuando se le pide al sujeto que realice la acción sin el objeto presente, y al contrario, suelen mejorar considerablemente cuando las acciones se realizan utilizando un objeto.
La realización correcta de este tipo de movimientos simples requiere de la conexión intacta entre las vías que proceden del área de Wernicke (si se trata de un movimiento a la orden verbal del examinador) o de las áreas visuales (si se trata de la imitación de un movimiento), con el córtex parietal izquierdo, de forma que se garantiza que la alteración no se produce por un problema de comprensión o de fallo en la percepción visual. La dificultad se encuentra, justamente, en el córtex parietal izquierdo y en la conexión entre el córtex parietal izquierdo y el área premotora en el córtex frontal de ambos hemisferios.
La habilidad para realizar movimientos voluntarios a la orden verbal está íntimamente relacionada con las funciones lingüísticas del hemisferio dominante. Un prerrequisito necesario para la exploración de esta apraxia es que el paciente debe mantener una comprensión verbal intacta. Una vez que la información ha salido del área de Wernicke hacia el giro supramarginal, es en el córtex parietal donde la instrucción verbal se asocia con los patrones de movimiento previamente aprendidos para, finalmente, ser transferida a las áreas de planificación motriz en el córtex frontal y al área motora primaria. La lesión en el córtex parietal, o en cualquier parte de esta vía, puede producir apraxia.
El córtex parietal superior permite la representación dinámica corporal. Algunos estudios sugieren que en áreas más inferiores del córtex parietal se almacenarían las características de los movimientos de un patrón motor habitual; además, se ha observado una activación especial de esta región durante la realización de movimientos que implican el uso de objetos.
El papel del córtex parietal en la generación y almacenamiento de patrones motores asociados a acciones está apoyado por las diferencias que existen entre el tipo de apraxia que presentan los pacientes con lesión en el córtex parietal y el de los pacientes cuya lesión afecta a la conexión entre éste y la corteza frontal.
Según el modelo de la apraxia más aceptado en neuropsicología, los nuevos aprendizajes motores determinan la formación de representaciones motoras espacio temporales asociadas a ellos, de forma que cuando es necesario realizar un movimiento, se recuperan las representaciones almacenadas y se transforman en el movimiento correspondiente. Los pacientes con lesiones parietales tienen afectadas las representaciones práxicas (los patrones de movimiento) y, por tanto, no pueden diferenciar si los movimientos que realizan son correctos o no lo son. En cambio, cuando el córtex parietal está preservado y la lesión se ubica en zonas más anteriores, no son capaces de realizar el movimiento, pero lo intentan una y otra vez porque se dan cuenta de que no es el correcto. El hemisferio dominante para el lenguaje es, por tanto, también dominante para la realización de este tipo de movimientos.
Una forma especial de apraxia es la que puede observarse ante lesiones en el cuerpo calloso anterior. Las lesiones en este haz de fibras desconectan la información motora de un determinado movimiento, contenida en el hemisferio izquierdo, de las áreas motoras del córtex frontal derecho, de forma que estas áreas no pueden recibir la información del patrón de movimiento a realizar. En este caso, se produce una apraxia unilateral, o apraxia callosa, en la que el paciente solo es capaz de imitar correctamente los movimientos con su mano derecha, pero se muestra apráxico con su mano izquierda (que es la que está controlada por el hemisferio derecho).
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Los tipos de errores que pueden observarse en los pacientes con apraxia ideomotora suelen ser variados; la observación clínica de las dificultades es importante puesto que muchas veces los movimientos pueden realizarse incorrectamente debido a otras causas, como perseveraciones frontales, déficits de atención graves o imposibilidad de iniciar una acción. Los pacientes apráxicos suelen mostrar alteraciones al posicionar espacialmente las manos para realizar el movimiento o suelen mostrar movimientos poco coordinados con los dedos y las manos.
1.4.2.Apraxia ideatoria
Consiste en una alteración en la capacidad para llevar a cabo movimientos en secuencia. Los pacientes muestran una planificación de las acciones desordenadas, pero son capaces de mantener intactos los movimientos simples que componen las secuencias. Aunque el paciente conoce bien la acción que tiene que realizar, el orden de las acciones es incorrecto. Implica imposibilidad para usar objetos, con aparición de gestos inapropiados, incoherentes y desorganizados.
Se trata de una alteración compleja que habitualmente se observa en pacientes que presentan lesiones extensas y bilaterales, frecuentemente afectando a ambos lóbulos parietales. Es un trastorno que clínicamente no se presenta aislado y que ha generado mucha discusión puesto que son diversas las causas que pueden influir en la pérdida de la capacidad para llevar a cabo secuencias de movimientos. Muchos pacientes tienen elementos de apraxia ideomotora, muestran trastornos del lenguaje, déficits constructivos y alteraciones visuoespaciales, y la pérdida de la capacidad para realizar las acciones puede, en muchos casos, ser secundaria a una combinación de todos ellos. Para Strub y Black (1985), la apraxia ideatoria no es más que "la culminación de muchos déficits cognitivos significativos, y clínicamente resulta en una incapacidad de relacionarse con el entorno". En definitiva, no es un déficit que se observe aisladamente, sino que forma parte de cuadros en los que predomina un deterioro más generalizado.
Algunos autores han establecido una diferenciación entre apraxia ideacional y apraxia conceptual. El primer caso correspondería a la alteración en el orden o en la secuencia de los movimientos, y como hemos dicho anteriormente, se asocia con deterioro cognitivo extenso. La apraxia conceptual hace referencia a una alteración que se produce como consecuencia de un error en el conocimiento, en el concepto de los objetos, con lo que se pierde la capacidad de realizar acciones asociadas al uso de herramientas y demás utensilios. En estos casos es frecuente observar al paciente confundiendo los movimientos asociados al uso de un determinado utensilio con los de otro.
1.4.3.Apraxia bucofacial
En la apraxia bucofacial los pacientes presentan una alteración en la capacidad de realizar movimientos voluntarios con la cara, la boca, los labios o la lengua, a la orden de un examinador. Puede afectar a movimientos de tipo transitivo, como por ejemplo "haga usted como si apagara una vela", o bien intransitivos como "haga usted como si me hiciera burla con la lengua". Del mismo modo que sucede en la apraxia ideomotora, los pacientes mejoran su ejecución cuando se les muestra el objeto en los movimientos de tipo transitivo.
La apraxia bucofacial puede observarse por lesiones en el córtex parietal izquierdo, aunque en este caso solamente se altera la capacidad de realizar movimientos a la orden verbal. La incapacidad de imitar movimientos se asocia más a lesiones en el córtex frontal junto al área de Broca, motivo por el cual muchos pacientes con afasia de Broca tienen apraxia bucofacial. También se ha observado apraxia bucofacial por lesiones en los ganglios basales.
En la apraxia bucofacial no se alteran los movimientos rutinarios diarios, sino que se observa cuando se ejecutan en situaciones artificiales, cuando se requiere una respuesta voluntaria a la orden del examinador, y no cuando se realizan espontáneamente.
1.4.4.Apraxia constructiva
Keist, en 1920, utilizó por primera vez el término apraxia constructiva, para referirse a la alteración en la capacidad de organizar la información espacial y para llevar a cabo actividades de visuoconstrucción. Implica la incapacidad para planificar los gestos que permiten obtener una determinada construcción. Se observa una desintegración de los gestos normales implicados en dibujar un objeto (espontáneamente o ajustándose a un modelo), en construir cubos con palillos, en construir rompecabezas o modelar con barro. Según esta definición, la apraxia constructiva pura implicaría una capacidad perceptiva de las formas intactas, una buena capacidad de localización espacial, sin signos de apraxia ideomotora, y solamente una incapacidad de organizar el movimiento con el fin de conseguir la construcción. En la práctica clínica, este trastorno suele acompañarse de más alteraciones visuoespaciales, y durante los últimos años ha dejado de considerarse una apraxia en sentido estricto. Se trata de una habilidad cognitiva compleja que implica la integración de información que proviene de las cortezas occipital, parietal y frontal.
La apraxia constructiva es una forma muy frecuente de apraxia puesto que se produce por lesiones en la corteza parietal, mayoritariamente derecha, aunque algunos pacientes pueden mostrar apraxia constructiva con lesiones izquierdas. En los casos de lesiones parietales bilaterales, la apraxia está siempre presente. El diagnóstico de apraxia implica siempre que no hay alteraciones motoras ni sensoriales que puedan explicar el déficit en la realización de la visuoconstrucción, así como la ausencia de un deterioro cognitivo generalizado.
Podemos determinar diferentes grados en la apraxia constructiva: enlentecimiento, dificultad para reproducir un dibujo en perspectiva (tres dimensiones) junto con una buena ejecución de dibujos planos, dificultad en actividades constructivas que exigen cierta elaboración (dibujo espontáneo o reproducción de figuras sencillas), fracaso en la ejecución de figuras sencillas, incapacidad para trazar formas simples (no se intenta nada o se garabatea torpemente).
Debido a la complejidad y a la integración de distintas habilidades y regiones cerebrales necesarias para realizar tareas de visuoconstrucción, sería más correcto referirse a ellas como alteraciones visuoconstructivas que como apraxia constructiva. El término apraxia excluye el componente perceptivo que tienen este tipo de tareas y debería referirse a aquellos casos en los que el fallo radica exclusivamente en la disociación entre la imagen que se quiere realizar y la coordinación motora necesaria para ello.
1.4.5.Apraxia del vestido
Marie, en 1922, publicó los dos primeros casos de pacientes que no eran capaces de vestirse y que mostraban esta dificultad en ausencia de otros tipos de apraxia, pero no fue hasta mediados del siglo XX cuando se acuñó el término apraxia del vestirse para referirse a esta dificultad. Se trata de un tipo particular de alteración que concierne solamente a la actividad del vestido. El sujeto contempla su vestido, lo gira, puede incluso llegar a ponerse, con muchos errores, una manga.
Igual que sucede con la apraxia constructiva, en la actualidad este trastorno no se entiende como una apraxia en sentido propio puesto que se trata de una alteración que afecta a la orientación espacial y a la capacidad de rotación espacial de las prendas de vestir respecto a nosotros mismos. Los mecanismos que se ponen en marcha para realizar esta acción implican percepción visual, visuoespacialidad y coordinación motora. En algunos casos, puede mantenerse la capacidad de colocarse correctamente las prendas, pero puede alterarse la secuencia del vestido; el resultado es una alteración en la capacidad para vestirse en la que los pacientes pueden colocarse la camiseta por encima de la camisa, por ejemplo. En estos casos, la apraxia del vestido es más bien una manifestación de la apraxia ideatoria, en la que los pacientes no saben ordenar y generar la secuencia correcta que permite realizar la acción de vestirse.
La dificultad para vestirse se observa tras lesiones en la corteza parietal del hemisferio derecho, y en la práctica clínica suele acompañarse de otras alteraciones propias de las lesiones en estas regiones, como alteraciones visuoespaciales y visuoconstructivas o heminegligencia unilateral.
1.4.6.Apraxia de la marcha
Dado que la designación apraxia de la marcha es muy frecuente en la terminología neurológica y neuropsicológica, incluimos aquí este trastorno, pero debe tenerse en cuenta que no se trata de una apraxia en sentido original, sino que se refiere a una alteración que afecta a los movimientos automáticos. El término apraxia de la marcha se derivó de la observación de la diferencia entre la capacidad para caminar, que está alterada, y la capacidad para mover las piernas cuando los pacientes se encuentran sentados, que se mantiene preservada.
La apraxia de la marcha consiste en la incapacidad de disponer convenientemente los miembros inferiores para caminar. El sujeto no puede iniciar los movimientos de forma coordinada, no puede avanzar sus miembros inferiores alternativamente, o lo hace de manera rudimentaria. Es frecuente observar al paciente como si tuviera los pies pegados en el suelo sin saber qué hacer para dar un paso hacia adelante. Cuando están sentados, son capaces de mover las piernas, así como de realizar cada movimiento de forma independiente a la orden (por ejemplo, "levante el pie izquierdo").
Debe distinguirse de la apraxia ideomotriz de los miembros inferiores, en la que los pacientes serían capaces de caminar, pero incapaces de realizar determinadas acciones a la orden, como chutar una pelota.
La apraxia de la marcha se produce tras lesiones bilaterales en las áreas premotoras, o bien en lesiones graves en la sustancia blanca anterior o que desconectan las fibras motoras de las áreas de programación motriz corticales en el córtex frontal.

1.5.La apraxia en los síndromes neurológicos

1.5.1.La apraxia en demencias de predominio subcortical
La existencia de alteraciones cognoscitivas en las enfermedades de los núcleos de la base es hoy ampliamente admitida. Si hay una repercusión funcional y afecta a otras funciones cognoscitivas además de a la memoria, en estos casos se habla de demencia subcortical. Estas demencias suelen deberse primordialmente a una afectación de estructuras subcorticales, de manera que su manifestación fundamental es una alteración del movimiento. Se caracterizan, además, por bradipsiquia, disminución de la iniciativa, olvidos, mal rendimiento en funciones intelectuales complejas y alteraciones del estado de ánimo. La apraxia ha sido descrita en algunas enfermedades de los ganglios basales, como la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Huntington.
La degeneración corticobasal es el trastorno más común asociado con la apraxia, y esta está presente en el 70% de los pacientes con diagnóstico clínico de degeneración corticobasal. En la degeneración corticobasal se observan dos tipos de apraxias: la apraxia ideomotora y la apraxia ideacional, que no suelen estar presentes en el momento inicial. Aunque el paciente no es capaz de ejecutar lo que se le ordena, si comprende y discrimina gestos correctamente. La mayoría de los errores son sobre la secuencia, temporales y espaciales, reflejando dificultades en el sistema de producción de la acción. Los errores son más frecuentes en la realización de tareas transitivas que intransitivas, y cuando se le da un objeto para su utilización. Otros estudios, como los de Pillon y otros, encuentran que los pacientes tienen errores en los gestos a la orden y también en la imitación, pero que tienen relativamente preservado el reconocimiento de los gestos.
La enfermedad de Parkinson presenta síntomas de rigidez muscular, enlentecimiento de los movimientos, temblores en estado de reposo e inestabilidad postural. Estos enfermos pueden coger un objeto de forma bastante precisa, pero el movimiento empieza después de una considerable demora. Leiguarda describe la apraxia ideomotora para movimientos transitivos en el 27% de los pacientes estudiados, siendo la organización espacial el error más común. Ninguno de los pacientes exhibía apraxia para tareas intransitivas, mostraba errores de reconocimiento de pantomimas o tenía apraxia respiratoria y orofacial. La apraxia en estos pacientes correlaciona con dificultades cognitivas relacionados con disfunción frontal. Otros estudios, como los de Goldenberg y otros, confirman dificultades en la realización de los gestos en tareas de representación y mayores errores espaciales en tareas sin representación.
La enfermedad de Huntington provoca movimientos incontrolables, especialmente espasmos en las extremidades. Sheldon y Knopman observaron apraxia ideomotora en la enfermedad de Huntington. El grado de apraxia correlaciona con la duración de la enfermedad y con otras dificultades motoras, pero no con dificultades cognitivas. Otros de los errores es la orientación espacial. Las dificultades en la codificación espacial y la secuencia de los movimientos están relacionadas con lesión en la corteza parietal.
1.5.2.La apraxia en demencias de predominio cortical
Presenta alta prevalencia de apraxia ideacional al inicio de la demencia de Alzheimer y apraxia ideomotora en demencia moderada. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer parecen tener dificultades en el sistema conceptual de las praxias, es decir, conocimiento de la acción de objetos, conocimientos asociados a los instrumentos, como explican Ochipa, Roth y Heilemen. La apraxia es uno de los diagnósticos más importantes de la enfermedad de Alzheimer y se relaciona con la afectación parietal. Suele aparecer después de las alteraciones de la memoria y de la denominación y se manifiesta como una dispraxia constructiva, ideomotora, de imitación, del vestido y, tardíamente, ideatoria.
Otras demencias degenerativas de predominio cortical son la demencia con cuerpos de Lewy, las demencias de comienzo focal, las atrofias lobulares y otras demencias infrecuentes. En la demencia con cuerpos de Lewy destaca el deterioro de las funciones prefrontales, la pérdida de fluidez verbal y el deterioro de las funciones ejecutivas y de la corteza parietal posterior; provoca, por tanto, alteraciones de las funciones visuoespaciales y visuoconstructivas.
La demencia frontotemporal se relaciona con degeneración progresiva de los lóbulos frontales y parte anterior de los temporales. Los pacientes muestran alteraciones de la personalidad y de la conducta social. Entre las alteraciones cognoscitivas destacan las alteraciones frontales, que explican el inadecuado rendimiento de las funciones de la corteza posterior, entre ellas la programación motora. Como por ejemplo, respuestas superficiales, impulsividad, indiferencia, etc. Respecto a la apraxia, los errores que cometen están relacionados con perseveraciones u omisiones, generalmente por falta de planificación e impulsividad y no tanto por dificultades propiamente apráxicas.
En las degeneraciones corticales focales se desarrolla la degeneración en una región circunscrita del cerebro, provocando una deficiencia destacada de alguna función cognitiva. Pocos casos se han descrito con apraxia, pero cuando se observa suele ser progresiva, los pacientes muestran dificultades tanto en el aspecto gestual como en el vestido o en el uso de objetos, a la orden y en la imitación.
La demencia vascular es aquella que tiene un inicio agudo y sigue un curso fluctuante o un deterioro escalonado, y aparece en un paciente que ha tenido uno o varios ictus. En la exploración física muestra hallazgos focales que sugieren patología vascular y esta se demuestra en las pruebas de neuroimagen. El déficit puede ocurrir en el área de lenguaje, en las funciones de control, coordinación y elaboración de la conducta motora, o en el reconocimiento o interpretación de los estímulos del entorno. También pueden aparecer otros déficits cognitivos múltiples.

2.Evaluación neuropsicológica de las praxias

2.1.Conceptos básicos de la exploración de las praxias

Antes de describir el contexto de la exploración de las praxias y algunas pruebas estandarizadas para valorar la función, deben aclararse algunos conceptos básicos que facilitan la comprensión de la evaluación que se va a realizar.
En la exploración específica de la praxia, los gestos pueden clasificarse según cuatro categorías:
1) Si se relaciona con el uso de objetos:

  • Transitivos: un objeto imaginario o real está involucrado en la ejecución del gesto. Utilizar un martillo.

  • Intransitivos: un gesto simbólico cuyo significado es consensuado y no involucra a ningún objeto. Decir adiós con la mano.

2) Si se relaciona con algún significado:

  • Familiares: aquellos que tienen significado según el contexto sociocultural (en China no se utiliza el mismo gesto para expresar «comida» que el que usamos en Occidente).

  • No familiares: aquellos que no tienen significado, carentes de intención comunicativa. Formar argollas con los dedos pulgar e índice y entrelazarlas.

3) Si para la ejecución del gesto se demanda la utilización de ambos hemicuerpos:

  • Unilaterales: con un lado del cuerpo.

  • Bilaterales: con ambos lados del cuerpo.

4) Según el objeto al que esté dirigido el gesto:

  • Reflexivos: dirigidos hacia sí mismo, por ejemplo, peinarse.

  • No reflexivos: dirigidos fuera de la persona, por ejemplo, pintar una pared.

Tabla 14. Clasificación de los gestos en la valoración de la praxia ideomotriz

Transitivos

Uso de objetos

Intransitivos

No uso de objetos

Familiares

Conocidos

No familiares

No conocidos

Unilaterales

Involucran un hemicuerpo

Bilaterales

Involucran ambos hemicuerpos

Reflexivos

Dirigido a uno mismo

Irreflexivos

Dirigido al exterior
El gesto de pintarse los labios es un gesto transitivo, familiar, unilateral, reflexivo.
Otra cuestión importante a tener en cuenta es que la capacidad práxica puede involucrar diferentes partes del cuerpo:

  • Extremidades superiores

  • Cara

  • Tronco

  • Extremidades inferiores

  • El cuerpo en su globalidad

Durante la exploración se deberán valorar las diferentes modalidades:
1) La capacidad para realizar gestos (transitivos e intransitivos) que respondan a órdenes verbales, orales o escritas, que incluye la habilidad para el manejo de objetos conocidos presentados de forma real, a través de imágenes (pantomima de utilización) o en imaginación.
2) La imitación de gestos (transitivos, intransitivos y no familiares) realizados por el examinador.
3) La representación de acciones que se pueden dividir en diferentes pasos.
4) La identificación de gestos realizados (transitivos e intransitivos) o descritos por el examinador.
5) La capacidad práxica en ambos hemicuerpos, más concretamente, en ambas extremidades superiores.
Tabla 15. Ejemplos de gestos transitivos, intransitivos y actos seriados

Intransitivos

Transitivos

Actos seriados

Adiós

Cepillarse los dientes

Encender una vela con una cerilla

Estar chiflado

Usar un martillo

Guardar una carta en un sobre

Victoria

Cortar con tijeras

Descorchar una botella

Váyase

Peinarse

Clavar un clavo con un martillo

Silencio

Beber de un vaso

Enfocar una cámara fotográfica y tomar una foto
Contemplar el rendimiento en la ejecución de diversos gestos y diferentes modalidades para evaluar la apraxia ha ayudado a descubrir muchas disociaciones funcionales. Con ello se ha demostrado la especificidad de la modalidad, lo que quiere decir que el mismo tipo de gesto se ve afectado o no en función de la modalidad de la prueba. Por ejemplo, sujetos que rinden de forma correcta ante la utilización de un objeto y, sin embargo, el rendimiento es deficitario si la consigna es imitar el gesto del uso de ese objeto llevado a cabo por el examinador. De igual modo, se ha demostrado que la reproducción de un gesto puede verse limitada por su grado de familiaridad. Existen casos en los que la disociación se produce entre gestos transitivos e intransitivos. Sujetos que presentan problemas a la hora de reproducir el uso de un cepillo de dientes y, sin embargo, no presentan dificultad para realizar gestos como despedirse agitando la mano o pedir silencio llevándose el dedo índice a la los labios.

2.2.El contexto de la exploración de las praxias

La exploración de la capacidad práxica no debe realizarse de forma aislada. Es imprescindible incluirla en un contexto general de valoración neuropsicológica del estado de otras funciones cognitivas que, además, nos permita establecer la dominancia manual. De otra parte, una exploración neurológica debe haber establecido el estado del sistema piramidal, así como de los sistemas perceptivos. La presencia de problemas en la comprensión del lenguaje, incapacidad para centrar el foco atencional, déficits agnósicos, parálisis de una o ambas extremidades o déficit de los sistemas perceptivos pueden sesgar los resultados.
Un aspecto crucial que tener en cuenta para la exploración de la capacidad práxica es que el paciente puede presentar un rendimiento relativamente normal en su vida cotidiana, pero fracasa cuando lo hace a demanda del examinador, es decir, fuera del contexto natural. Normalmente, durante la realización de la anamnesis, las cuestiones relacionadas con la dificultad de la capacidad del sujeto para la ejecución de movimientos aprendidos y dirigidos a un fin suelen pasar desapercibidas. Es más, la queja subjetiva de dificultades práxicas es relativamente infrecuente en el contexto clínico. De estar presente, suele ser por una afectación grave en patologías avanzadas. En el caso de pacientes con lesiones cerebrovasculares, pueden predominar los signos propios de la afectación del sistema piramidal o sensitivo, que lleva tanto a afectados como a profesionales a no valorar la presencia de apraxia. Si el profesional decide valorar a fondo la capacidad práxica, tendrá que agudizar su destreza clínica y valorar aspectos relacionados con el componente conceptual de la función cognitiva, siempre y cuando las capacidades lingüísticas estén preservadas, dejando de lado la valoración del componente productivo, que probablemente se verá comprometida por los déficits motores y sensitivos asociados al daño cerebral (al menos en el hemicuerpo afectado). Tareas como comprensión de gestos o acciones realizadas por el evaluador, discriminar si el evaluador las realiza de forma correcta o no, expresar el significado de gestos transitivos e intransitivos realizados por el examinador o si la acción que este lleva a cabo se corresponde al uso de un objeto o herramienta determinada podrían ser ejemplos de cómo valorar el componente conceptual. La importancia de valorar la función práxica en personas afectadas por daño cerebral. La presencia de síntomas apráxicos se puede considerar como un indicador de pronóstico en lo que a la carga del cuidador se refiere. Por ello resulta importante establecer el grado de afectación para el desarrollo de planes de rehabilitación que incluyan la recuperación de esta función cognitiva.
En este sentido, ocurre algo similar con las personas afectadas por demencia de tipo Alzheimer que consultan al neuropsicólogo para una orientación diagnóstica al inicio de la enfermedad. Normalmente, el motivo de consulta suele ser la queja subjetiva de pérdida de memoria. Al realizar la entrevista clínica e indagar sobre el rendimiento en las distintas funciones cognitivas, los posibles problemas relacionados con una alteración de la capacidad práxica suelen ser justificados por parte de familiares y afectados, por una torpeza normal en la manipulación de objetos que se relaciona con características propias de la persona y no como un signo más que acompaña a, por ejemplo, los problemas incipientes de memoria. Suele ser en estadios avanzados de enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer cuando las dificultades práxicas resultan del todo evidentes a ojos de afectados y familiares y se alarman por la presencia de dificultades graves, por ejemplo, a la hora de vestirse o usar correctamente los cubiertos. Con esto es necesario subrayar la importancia de no subestimar la valoración más exhaustiva de la presencia de problemas práxicos en aquellas personas que consultan por quejas subjetivas de memoria, ya que la presencia de alteraciones claras de los sistemas práxicos y más concretamente en aquellos que implican la imitación de gestos no familiares pueden arrojan pistas valiosas desde el punto de vista clínico para el establecimiento y localización del daño cerebral, el grado de afectación de la patología y la posterior orientación diagnóstica.
Sin embargo, en otras patologías neurodegenerativas como la degeneración corticobasal (DCB), la apraxia ideomotora del miembro afectado suele estar presente como síntoma cognitivo al inicio de la enfermedad, junto con otros como las disfunciones del lenguaje. La alteración de la ejecución de movimientos aprendidos y voluntarios es descrita por los pacientes como mayor torpeza de una mano en comparación con la otra. En estos casos, la dificultad del profesional para la exploración de la praxia y el establecimiento del diagnóstico diferencial radica en los casos en que la enfermedad se presenta no solo con apraxia, sino con afasia progresiva, ya que deberá valorar a fondo la capacidad lingüística, más concretamente, la comprensión de órdenes para que no se vean contaminados los resultados obtenidos en las pruebas de apraxia. Además, el momento en que aparecen las dificultades práxicas con relación a los déficits del lenguaje marcará la diferencia entre una patología y otra.

2.3.Errores frecuentes en la conducta motora

En la valoración de la praxia no será suficiente adjudicar una puntuación a la ejecución de las tareas, sino que también se deberá considerar el tipo de error y su significación. Los posibles errores que pueden aparecer atendiendo a la consideración de los dos componentes en los que se fundamenta la apraxia son:
1) Errores de producción
a) Espaciales

  • Postural: ejecutar gestos transitivos en los que utilizan parte de su cuerpo como si de la herramienta se tratara. Por ejemplo, se solicita la pantomima de utilización de tijeras y usan los dedos como si fueran las hojas. El error debe persistir tras la corrección por parte del examinador.

  • Movimiento: el sujeto realiza la esencia del movimiento requerido aunque de forma defectuosa. Por ejemplo, al solicitarle que gire una llave en una cerradura, en lugar de girar la muñeca, gira otra articulación.

  • Orientación: describe defectos gestuales al orientar una determinada herramienta respecto al objeto sobre el que debe utilizarse. Por ejemplo, al solicitar que clave una chincheta en el centro de una hoja, se desvía hacia un lado.

  • Temporales: se manifiestan por un retraso en el inicio de la tarea solicitada, o por la interrupción múltiple en su ejecución.

2) Errores en el contenido
a) Asociativo. Hace referencia a dos aspectos:

  • El conocimiento de la acción de una determinada herramienta. Por ejemplo, al solicitar que use un sacacorchos, lo usa como destornillador.

  • El conocimiento de la asociación de una determinada herramienta con el objeto al que normalmente va asociado. Por ejemplo, se solicita que utilice la herramienta más adecuada entre varias para que termine de descorchar una botella y selecciona una tijera.

b) Mecánico. Hace referencia a la dificultad en elegir con criterio una herramienta alternativa o en elaborar una herramienta para un fin determinado.

2.4.Pruebas estandarizadas para la evaluación de las praxias

Durante las últimas décadas, se han publicado numerosas pruebas para la exploración de la apraxia del miembro superior. Sin embargo, no todas son apropiadas para la práctica clínica; unas se desarrollaron para la práctica clínica y otras con objetivos experimentales o de investigación. Mientras que las desarrolladas con finalidad investigadora suelen valorar un único aspecto de las praxis, las que tienen como objeto la valoración en el contexto clínico valoran la casi totalidad de los distintos aspectos de ella para aportar una alta sensibilidad para el diagnóstico. Para la valoración de la apraxia, las pruebas estandarizadas de que hagamos uso dependerán de factores como el tipo de lesión presentada, el objetivo de la valoración, las características del paciente y el tipo de apraxia que se vaya a explorar.
Resulta fundamental tener en cuenta que la apraxia en muchos casos se presenta junto a síndromes afásicos y cuando esto sucede deberían utilizarse canales distintos al verbal para la exploración. Aun teniendo esto en cuenta, suele ser difícil diferenciar si el resultado final en el rendimiento se debe exclusivamente a problemas puros de apraxia. Para componernos una situación general del estado de la capacidad práxica de un individuo se deberán valorar no solo las praxias de las extremidades superiores, sino que se deben examinar gestos con la cara y el tronco y se debe establecer la presencia de asimetrías entre los dos hemicuerpos. Para la práctica clínica, se aconseja que la prueba resulte rápida y fácil en su aplicación y que por lo tanto cuente con un número de ítems relativamente bajo, sin obviar la importancia de que la prueba elegida cuente con valores de cohorte para la población con la que se trabaja.
Entre las pruebas estandarizadas más utilizadas para la valoración de la praxia se encuentra:
Tabla 16. Pruebas estandarizadas para la valoración de las praxias

Tests estandarizados

Nombre

Componente de la praxia que valora

Test de evaluación de praxis de Florida (Rothi y Heilman, 1984)

Rendimiento en una serie de gestos a la orden y por imitación. Incluye el análisis cualitativo de los errores.

Test de discriminación de gestos (Heilman y otros, 1982)

Discriminación entre gestos correctos e incorrectos y la comprensión e identificación de gestos realizados por el examinador.

Test de compresión de gestos (Lennox y otros, 1988)

 

Identificación del gesto realizado por el examinador.

Prueba de reconocimiento de pantomimas de Benton (Benton y otros, 1983)

Batterie Neuropsychologique et cognitive pour l’évaluation de l’apraxia gestuelle (Peigneux, 2000)

Los componentes del modelo cognitivo de procesamiento de la información gestual; con un análisis cualitativo de los errores.

Finger Tapping Test

Agilidad, velocidad y movimiento continuado de los dedos. Ideal para valorar la apraxia cinética.

Grooved Pegboard

Psicomotricidad fina; ideal para valorar la apraxia cinética.

2.5.Tipos de apraxias y su exploración

Aunque aún no existe acuerdo en la comunidad científica, los principales tipos de apraxia son:
1) Apraxia ideomotora: incapacidad o dificultad para ejecutar un gesto (transitivos, intransitivos o no familiares) a pesar de entender la tarea y poseer las capacidades físicas para llevarla cabo. Afecta al componente productivo de la acción. Los errores más característicos de este tipo de apraxia suelen ser errores en el tiempo, la organización espacial del movimiento amplificándolo o simplificándolo, perseveración realizando gestos de consignas anteriores, utilización de su propia mano como si fuera la herramienta y verbalización de la acción. El sujeto sabe qué debe hacer pero no sabe cómo hacerlo. Esto se hace patente cuando ante la consigna de imitar gestos no familiares realizados por el examinador, el sujeto verbaliza lo que está viendo para guiarse y a la hora de llevar a cabo sus autoinstrucciones fracasa en la respuesta motora. Se evalúa la respuesta ante gestos transitivos, intransitivos y no familiares. Puede ocurrir que ante la dificultad de llevar a cabo la consigna que se le ha dado («salude con la mano»), el paciente diga en alta voz «hola» y no realice el gesto. Es común encontrar sujetos que pueden evocar de forma espontánea un gesto determinado y sin embargo son incapaces de realizarlo ante la demanda del examinador.
Para su valoración existe una prueba estandarizada, el test de evaluación de praxias de Florida (Rothi y Heilman, 1984), que integra pruebas de gestos a la orden y por imitación.
Otras pruebas no estandarizadas dirigidas a la exploración de las praxias ideomotoras consisten en la realización de gestos simbólicos tradicionales (señal de la cruz, saludo militar, despedir, gesto de despedida), gestos expresivos (amenaza, sensación de frío), gestos descriptivos sobre el propio cuerpo (peinarse, fumar), gestos descriptivos de utilización de un objeto (afilar un lápiz, encender una cerilla, golpear con un martillo), o gestos con las manos (Luria, 1973).
Ejemplo de praxias ideomotoras
Configuración digital de gestos intransitivos no familiares, reflexivos e irreflexivos, unilaterales y bilaterales extraídos de Goldenberg (1996).
Configuración digital de gestos intransitivos no familiares, reflexivos e irreflexivos, unilaterales y bilaterales extraídos de Goldenberg (1996).
2) Apraxia ideatoria: no existe acuerdo para la definición de este tipo de apraxia. Tradicionalmente se ha definido como una alteración en la organización conceptual de las acciones y se evalúa mediante la realización de secuencias intencionales de acción que requieren el uso de diferentes objetos en el orden correcto. Se trataría de la dificultad o déficit para llevar a cabo una secuencia de acciones en el rendimiento de una tarea de varios pasos complejos, por ejemplo, preparar una taza de té, en la que habría que servir el té, poner azúcar, leche y revolver el contenido. El sujeto es capaz de realizar estos movimientos por separado, pero no como una secuencia de acciones. Las secuencias complejas de múltiples pasos y uso de objetos es la tarea más adecuada para revelar el déficit. Basándonos en el modelo cognitivo de praxis explicado anteriormente, este tipo de apraxia se asocia directamente con el componente conceptual. La desorganización propia de esta apraxia se observa de diferentes maneras:

  • No completa la secuencia de actos motores y el paciente detiene su respuesta motora sin haberla realizado hasta el final.

  • Reemplaza algún paso por otro movimiento similar.

  • Invierte el orden de la secuencia.

Entre las pruebas estandarizadas destinadas a valorar esta capacidad encontramos el test de discriminación de gestos (Heilman, Weisbuch, Blair y Graf, 1982), que permite valorar la discriminación entre movimientos correctos o incorrectos y la comprensión e identificación del gesto realizado por el examinador, además del test de comprensión de gestos (Lennox, Lowe, Morrell, Landon, y Mayer, 1988) y el test de reconocimiento de pantomimas de Benton (Benton, Hamsler, Varney, y Spreen, 1978), los cuales evalúan la comprensión del gesto realizado por el examinador.
Entre las pruebas no estandarizadas, podemos sugerir la utilización de un objeto en interacción con el propio cuerpo (peinarse, lavarse los dientes); la utilización de un objeto sin relación con el propio cuerpo (plegar un papel, moler café); la utilización conjunta de dos objetos (clavar un clavo, encender una cerilla); la realización de actos que necesitan la asociación de movimientos más complejos respecto a tres o más objetos (llenar un vaso de agua de una botella taponada, encender un cigarrillo, etc.), o una descripción detallada de actos más complejos (poner un coche en marcha, hacer una tortilla).
3) Apraxia constructiva: implica la incapacidad para planificar los gestos que permiten obtener un producto a partir de elementos de distinta naturaleza. El paciente apráxico presenta una desintegración de los gestos normales implicados en dibujar un objeto (espontáneamente o ajustándose a un modelo); en construir cubos con palillos; en construir rompecabezas o modelar con barro.
La apraxia constructiva es la forma más frecuente de apraxia, existiendo diferentes grados de afectación, desde el enlentecimiento en la ejecución hasta la incapacidad para trazar la menor forma, pasando por la dificultad para reproducir un dibujo en perspectiva pero con una adecuada ejecución de dibujos planos; la dificultad en actividades constructivas que exigen cierta elaboración (dibujo espontáneo o reproducción de figuras sencillas), o la dificultad en la ejecución de figuras sencillas.
Para su valoración podemos emplear el test gestáltico visuomotor de Bender (Bender, 1938), el test de la figura compleja de Rey (Osterrieth, 1944), la prueba de realización de dibujos a la orden y la copia del programa integrado de exploración neuropsicológica, TBR o las subescalas de cubos y rompecabezas del WAIS.
4) Apraxia bucofacial: dificultad para ejecutar movimientos voluntarios con los músculos de la laringe, faringe, lengua, labios y mejillas, con preservación de los movimientos automáticos de estos mismos grupos musculares. Tratar de llevar la lengua hasta la nariz, pasar la lengua por los dientes de la parte superior, inflar los carrillos, mostrar los dientes son algunos ejemplos de gestos para la valoración de esta apraxia. Se asocia, aunque también se puede presentar de forma disociada, con la presencia de afasia y otros tipos de apraxia de las extremidades.
En la exploración de la apraxia bucofacial, habitualmente se establece una jerarquía.
En el nivel más alto se sitúa la acción que se pide al paciente solamente a la orden verbal ("enséñeme cómo haría para beber líquido con una pajita"), para luego ir añadiendo otros canales de información, por ejemplo, pidiendo que imite ese mismo movimiento, o finalmente, proporcionándole una pajita real.
Además, para su valoración podemos utilizar la subescala de praxias orales presentes en la batería Luria- Christensen (Christensen, 1987).
5) Apraxia de la marcha: Existe una dificultad muy particular, con pasos cortos, inseguros, que no se despegan del suelo, pero a diferencia de las personas con afectación cerebelosa, no amplían la base de sustentación. En la valoración de la marcha de un paciente, es recomendable estar seguros de que contamos con la fuerza y habilidad necesaria para responder ante dificultades graves y es conveniente evaluarla conjuntamente con un fisioterapeuta especializado en daño cerebral.
6) Apraxia oculomotora: consiste en la dificultad de realizar movimientos sacádicos y verticales con los ojos ante la demanda del examinador y sin embargo sí los realizan de forma espontánea. Para su valoración, se pide al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador, mientras este realiza movimientos de abajo arriba y de un lado a otro.
7) Apraxia del vestido: se refiere a un trastorno en el uso secuencial de objetos en el que están implicados el esquema corporal y componentes espaciales. Las personas afectadas muestran dificultad para reconocer en qué parte del cuerpo deben colocar una prenda y para ubicarla.

3.Rehabilitación neuropsicológica de las apraxias

Es fundamental tener en cuenta que todos los procesos cognitivos de los humanos se encuentran íntimamente ligados, por lo que la alteración aislada de uno de ellos es sumamente difícil de encontrar en la práctica clínica. Por lo tanto, no debemos olvidar que las tareas que empleemos para estimular una función concreta con toda seguridad estarán implicando la puesta en marcha de otros procesos cognitivos.

3.1.Recomendaciones generales para la rehabilitación de las apraxias

A través de la estimulación de las praxias se pretende mejorar la capacidad de la persona para representar, simbolizar y ejecutar tanto movimientos aislados como secuenciados, de diferente nivel de complejidad. Además de aquellas recomendaciones generales que deben ser tenidas en cuenta para la rehabilitación de cualquier proceso cognitivo, es fundamental tener en cuenta, de manera específica, las siguientes consignas:

  • Es fundamental conocer el funcionamiento motor normal y alterado y evaluar en profundidad la alteración que existe del mismo y la evolución que dicha alteración ha seguido.

  • Una vez puesto en marcha el programa de intervención se han de valorar los progresos y la generalización de los resultados, con el fin de ir adaptando el plan de trabajo y maximizar así la eficacia de la intervención.

  • Los estímulos empleados en la estimulación y las respuestas de ejecución demandados al paciente deben tener una dificultad creciente, de modo que se comience con estímulos sencillos (objetos familiares, dibujos simples, etc.) y con actos motores simples (levantar una mano, gestos familiares como saludar, etc.) y se vaya aumentando la complejidad en ambos casos.

  • En relación a las praxias constructivas y con la finalidad de modelar la acción del sujeto, inicialmente se pueden realizar las acciones por imitación o directamente el terapeuta guiándole en la acción, para posteriormente pasar a guiar verbalmente, minimizando las ayudas hasta que se logre la autonomía de la acción.

  • Se debe tener en cuenta que los tiempos de reacción en la ejecución de las tareas pueden verse lentificados por los problemas motores.

  • En ocasiones será necesario el empleo de formas alternativas de respuesta por parte del sujeto, debido a la dificultad que puede presentar a la hora de señalar estímulos, aprehender objetos, realizar determinados movimientos, etc.

En este apartado nos centraremos en la descripción de diferentes tareas destinadas a mejorar las diferentes alteraciones de la conducta motora que pueden presentar los pacientes con alteraciones causadas por daño del sistema nervioso central. De nuevo las tareas se han clasificado con base en las alteraciones descritas en el módulo en el que se describen las dificultades de la conducta motora.
Como ya hemos comentado anteriormente, las tareas propuestas deben constituir una guía para la elaboración de nuevas tareas por parte de los neuropsicólogos, no siendo un programa de rehabilitación completo de las alteraciones de la conducta motora.

3.2.Rehabilitación de la apraxia ideomotora y la apraxia ideatoria

Reconocimiento de objetos, su utilidad y manipulación de los mismos
Material: Objetos de uso cotidiano.
Instrucciones: “Te voy a entregar varios objetos para que realices las siguientes tareas que te voy a pedir.”

  • Cortar en dos una cartulina

  • Hacer un círculo con el compás

  • Pintarte los labios

  • Hinchar un globo

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Variantes:
También se puede pedir directamente al paciente que utilice los objetos presentados sin decirle cual es la tarea que debe realizar.
Imitación de gestos intransitivos (sin significado)
Material: No se necesita ningún material.
Instrucciones. Se le pedirá al sujeto que realice los mismos movimientos que realiza el profesional: “Quiero que hagas los mismos gestos que yo.”

  • Poner la mano derecha sobre la cabeza

  • Entrelazar las manos

  • Poner el dedo índice de la mano izquierda sobre el hombro derecho

  • Levantar un dedo

  • Golpear la mesa con la palma de la mano

  • Con las dos manos encima de la mesa, abrir y cerrar el puño de manera alternativa

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Variantes:
Se puede realizar la misma tarea dándole al paciente solo las órdenes verbales, sin imitación.
Imitación o ejecución a la orden de gestos familiares
Material: No se necesita ningún material.
Instrucciones. Se coloca al paciente enfrente del profesional y se le dan las siguientes instrucciones: “Fíjate bien en los gestos que hago. Quiero que intentes hacerlos.”

  • Decir adiós o saludar

  • Dar a entender que alguien está loco

  • Ponerse crema en la cara

  • Peinarse

  • Afeitarse

  • Lavarse los dientes

  • Beber un vaso de agua

Variantes:
También se puede realizar el ejercicio a través de órdenes verbales sin imitación del terapeuta, pidiéndole que realice, mediante mímica, las siguientes acciones: “Haz como si te estuvieras lavando el pelo, dale la vuelta a una tortilla, corta un trozo de carne, abre una botella y sirve una copa, acuna un bebé, para un taxi…”
Verbalización de actos complejos
Material: No se necesita ningún material.
Instrucciones: “Te voy a decir una acción que debes realizar con objetos imaginarios. Además, debes ir contándome en voz alta los pasos que vas dando hasta llegar a la consecución de la tarea.”

  • Haz como si escribieras una carta y cuéntame lo que vas haciendo.

  • Haz como si prepararas un vaso de leche con chocolate y cuéntame lo que vas haciendo.

  • Haz como si frieras un huevo y cuéntame lo que vas haciendo.

Variantes:
En lugar de con objetos imaginarios podemos facilitar la tarea proporcionándole objetos reales para que realice las acciones.
Organización de secuencias temporales
Material: Fotografías o imágenes de secuencias.
Instrucciones: Se dan al paciente fichas con diferentes imágenes de las secuencias desordenadas y se le dan las siguientes instrucciones: “Quiero que observes estas imágenes y que trates de ordenar correctamente lo que en ellas se representa. Es decir, quiero que intentes ordenar los pasos que hay que dar desde el primero hasta el último”.
Ejemplo para población infantil:
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3.3.Rehabilitación de la apraxia constructiva

Copia de patrones
Material: Láminas punteadas en una de las cuales aparece un patrón, de mayor o menor complejidad, y en la otra solo aparece el punteado.
Instrucciones: “Fíjate bien en el dibujo de la lámina de la izquierda. Quiero que intentes dibujarla igual en el cuadrado de la derecha, ayudándote de los puntos de la lámina.”
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Variantes:

  • Puede haber una mayor distancia entre los puntos y un mayor o menor número de puntos.

  • En lugar de láminas punteadas se puede realizar la tarea con una tabla de madera con clavos en la cual el paciente debe hacer el dibujo con una cuerdecita.

  • Los patrones pueden ser de carácter más complejo.

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Dibujo de patrones y seguimiento numérico
Material: Lámina en la que aparezcan una serie de puntos con un número asociado a cada uno de ellos.
Instrucciones: “En la siguiente lámina deberás unir los números a través de líneas rectas. Los números deberán ir ordenados de forma creciente.”
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Variantes:
Existen pasatiempos en los que se debe realizar un dibujo siguiendo la numeración de forma ascendente. Dependiendo del número de puntos que haya que unir, de la complejidad del dibujo y de si se proporcionan o no pistas externas, la dificultad de la tarea varía en gran medida.
Ejemplo para población infantil:
Realización de dibujos de diferente complejidad mediante copia y de manera espontánea
Material: Láminas en las cuales aparecen dibujos que el paciente debe copiar.
Instrucciones: “Quiero que copies los siguientes dibujos que te voy a presentar.”
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Variantes:
Es interesante que se realicen dibujos de diferente nivel de complejidad y no solo a través de la copia, sino a través de instrucciones escritas u órdenes verbales:
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También es útil el repaso de dibujos de diferente grado de complejidad, cuando el sujeto no sea capaz de realizar una copia del patrón presentado.
Puzles
Material: Puzles de diferente complejidad de carácter manipulativo o informatizados.
Instrucciones: “En la siguiente imagen aparece un puzle de un coche. Si pinchas sobre él con el ratón, las piezas se descolocarán, y para colocarlas de nuevo correctamente, debes arrastrar cada pieza al lugar que creas oportuno.”
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Variantes:
Los puzles pueden variar en complejidad en función del número de piezas, de la riqueza de la imagen, en función de si son en dos dimensiones o tres, etc.
Completar imágenes
Material: Dibujos o imágenes reales a las que les falta una parte.
Instrucciones: “A continuación aparece una imagen incompleta, y tu tarea consiste en completar la parte incompleta de la imagen. Para ello, dispones del modelo completo, con la finalidad de que puedas ir comprobando tu ejecución, y de una serie de colores y herramientas para poder pintar.” Como se puede comprobar en la web, la tarea es muy difícil, sobre todo si la persona tiene algún problema de movilidad o de motricidad fina.
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Copia de patrones bidimensionales
Material: Patrones de diferente dificultad (en láminas o computarizados) para que el paciente los tenga como modelo de la copia.
Instrucciones: “A continuación te mostraré un dibujo realizado en una cuadrícula con cuadros de color marrón. Debajo de dicho dibujo, aparecerá la cuadrícula vacía. Tu tarea consiste en copiar el dibujo de la parte superior en la cuadrícula inferior.”
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Copia de construcciones tridimensionales
Material: Bloques de construcción, piezas de lego o elementos similares.
Instrucciones: “Te voy a enseñar una figura y tú debes hacer la misma figura con las piezas que te dé.”
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Variantes:

  • Los patrones deben ser cada vez más complejos, siempre adaptándose a las capacidades y al progreso del paciente.

  • Para aumentar la dificultad de la tarea se le pueden presentar los patrones dibujados para que los realice en 3D en lugar de tener el modelo en tres dimensiones.

  • Una tarea similar a esta es el conocido juego tradicional chino Tangram, que consiste en construir diferentes patrones con las siete piezas de las que se compone el juego. Es un juego muy fácil de construir, y ofrece grandes posibilidades para la rehabilitación de las habilidades visuoconstructivas, puesto que en internet existen un sinfín de ejemplos de figuras que pueden ser construidas con estas siete piezas (consultar, por ejemplo: http://www.juguetes.es/soluciones-tangram/). A continuación tenéis una plantilla para la creación de vuestro propio tangram:

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Empleo de mapas y planos en los que se ubiquen lugares y se tracen caminos
Material: Mapas y planos diversos.
Instrucciones: “Te voy a presentar un mapa, quiero que me señales cómo sería el camino desde la salida hasta la llegada teniendo en cuenta el sentido de las calles.”
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Variantes:
Se pueden presentar distintos mapas y de diversa complejidad, y se le pueden cambiar las demandas pidiéndole que siga el camino, suponiendo que vamos en coche, realizando paradas previas y determinadas antes de llegar al destino, etc.

3.4.Rehabilitación de la apraxia bucofacial

Imitación de movimientos bucofaciales
Material: No se necesita ningún material.
Instrucciones: “Te voy a pedir que realices los mismos movimientos que hago yo.”

  • Mover la lengua hacia arriba y hacia abajo

  • Intentar tocarse la nariz con la lengua

  • Sacar la lengua hacia la izquierda y hacia la derecha

  • Pasar la lengua por el labio superior

  • Sin sacar la lengua, que esta toque los dos carrillos (mofletes/mejillas)

  • Abrir la boca lo máximo posible

  • Sonreír juntando los dientes

Es importante realizar ejercicios de relajación de la musculatura implicada en estos movimientos con el fin de no sobrecargar la tensión muscular del paciente.
Variantes:

  • Si el paciente es capaz de producir movimientos simples, se puede dificultar la tarea pidiéndole que realice (o copie del terapeuta) movimientos bucofaciales más complejos, como por ejemplo soplar, silbar, morderse el labio de abajo, abrir y cerrar los labios a modo de “pez”, absorber, etc.

  • Es conveniente que el paciente cuente con un espejo frente al cual pueda llevar a cabo estos movimientos, puesto que así se hace más consciente de los movimientos que realiza.

Articulación de letras y palabras
Material: No se necesita ningún material.
Instrucciones: “Ahora te voy a decir unas letras y tú debes imitar el sonido que yo haga.”
Variaciones:
Se puede hacer la misma tarea con vocales, consonantes, palabras cortas, palabras largas, pseudopalabras, etc. complicando la tarea progresivamente.
Producción o imitación de sonidos
Material: No se necesita ningún material.
Instrucciones: “Te voy a pedir que imites el sonido de los siguientes animales y objetos.”

  • Sonido de un león

  • Sonido de un teléfono

  • Sonido de un gato

  • Sonido de un tren

  • Sonido de un gato

  • Sonido de una moto

Variantes:
Este mismo ejercicio se puede realizar a la orden o mediante la imitación del profesional, con una palabra escrita o con una ilustración que represente el objeto que produce el sonido.
Producción de lenguaje automático
Material: No se necesita ningún material.
Instrucciones: Se le pide al paciente que articule diferentes secuencias que tenga automatizadas. Por ejemplo: “Quiero que me digas los meses del año, los días de la semana, etc.”

  • Meses del año

  • Días de la semana

  • Abecedario

  • Canciones populares adaptadas a la edad del paciente

Variantes:
Es posible que el profesional tenga que iniciar el lenguaje automático para que siga el paciente, facilitando así que el paciente ponga en marcha el programa motor automático.

3.5.Rehabilitación de la apraxia del vestido

Identificación de piezas de ropa
Material: Fotografías con diferentes prendas de ropa.
Instrucciones: “Te voy a enseñar unas fotografías con diferentes piezas de ropa y debes decirme cómo se llama cada prenda y en qué parte del cuerpo se pone.”
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Vestir un muñeco en 3D o en 2D
Material: Muñeco con diferentes prendas de ropa o lámina con una figura humana y prendas de ropa en 2D.
Instrucciones: “Como ves, este muñeco está desnudo. Aquí tienes diferentes prendas de ropa que debes ponerle para vestirle.”
Abrochar botones
Material: Camisa o tela con ojales y botones.
Instrucciones: “Aquí tienes una serie de botones que tienes que intentar abrochar.”
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Variantes:

  • Cuanto más pequeños sean los ojales y los botones más difícil resultará la tarea, por lo que se puede empezar por objetos grandes para ir reduciendo el tamaño progresivamente.

  • También se pueden simular ojales y botones con cartulinas de diferentes colores (o colores iguales para dificultar la tarea).

Practicar el vestido
Es conveniente explicarle a la familia cómo puede ayudarle a practicar el vestido, ayudándole, primero físicamente, guiando el vestido, para pasar luego a realizar una guía únicamente verbal y finalmente poder retirarla.

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