Estimulació cognitiva i rehabilitació neuropsicològica

1. Reduir les conseqüències de les deficiències cognitives en la vida diària.

2. Reduir el nivell en el qual aquestes deficiències impedeixen el funcionament adequat de l'individu en el seu entorn social.

1. Assegurar l'autonomia personal i afavorir la socialització.

2. Afavorir l'estimulació de les funcions cognitives superiors.

3. Acompanyar la persona en la presa de consciència de les seves dificultats.

4. Acompanyar la persona i els seus propparents en el treball d'elaborar un nou projecte de vida.

1. Restauració de les funcions alterades, en intervenir-hi directament a fi que assoleixin un rendiment tan normalitzat com sigui possible.

2. Compensació de les funcions, dirigida a facilitar la rehabilitació d'activitats funcionals mitjançant estratègies alternatives o ajuts externs que redueixin la necessitat de requisits cognitius.

3. Substitució de la funció, dirigida a millorar el rendiment de la funció alterada mitjançant la utilització i optimització dels sistemes cognitius conservats. La substitució pot ser intrasistèmica (entrenar el subjecte per fer les tasques utilitzant nivells més bàsics o més elevats dins del mateix sistema funcional) o intersistèmica (ensinistrar el pacient per a emprar altres sistemes funcionals).

• D'una banda, el tipus d'activitats que es duen a terme per a restaurar la funció solen ser molt artificials i cal demostrar que els avenços aconseguits en la consulta són generalitzables a diferents activitats de la vida diària.

• D'una altra banda, el tipus d'exercicis que posen èmfasi en la compensació eliminen aquest pas previ i van directament a entrenar diferents habilitats importants per al pacient en el context de la seva vida quotidiana.

• entrenament en habilitats específiques,

• entrenament en estratègies metacognitives per a manejar les dificultats atencionals,

• entrenament en ajuts externs per a compensar els dèficits, i

• modificació de l'entorn i acomodació/ajust de les tasques.

• Importància dels models teòrics com a referència: la idea general que caracteritza la relació entre la neuropsicologia cognitiva i la rehabilitació és que no és possible intervenir sobre un procés alterat sense tenir-ne un coneixement adequat del funcionament. Comprendre un procés implica poder descriure quins són els components del sistema cognitiu en qüestió que han quedat inalterats i quins han quedat danyats. Aquest tipus d'exploració no pot ser conduït en absència d'un model teòric que especifiqui els components rellevants del procés. Quan l'objectiu del procés de rehabilitació és la restauració de les funcions alterades, l'ús dels models teòrics sobre el processament normal es fa essencial. Així, si els models teòrics permeten identificar amb detall quins són els components danyats, el tractament es pot focalitzar i dirigir a aquests components específics. L'absència d'un model teòric de referència dificulta o impedeix la programació de tractaments de restauració, ja que el que necessita ser restaurat no ha estat ni tan sols identificat.

• Necessitat d'adopció d'una perspectiva transdisciplinària i múltiple: el treball en el procés de recuperació exigeix col·laboració i interacció professional. Així, mitjançant aquest principi es promou la unió del treball exercit per diferents figures professionals i s'assumeix el concepte de treball transdisciplinari, que implica un conjunt d'aportacions i tractaments particulars amb uns mateixos objectius en benefici de l'individu.

• Establiment d'un ordre de prioritats: és necessària una avaluació neuropsicològica exhaustiva que permeti establir, d'una banda, quins són els problemes cognitius i emocionals sobre els quals cal intervenir i, de l'altra, en quin ordre cal procedir. En aquest sentit, s'ha de tenir en compte que els avenços en alguns components són la condició prèvia per a abordar altres alteracions més complexes. Així, per exemple, la millora dels processos atencionals ha de ser un objectiu prioritari en les fases inicials de tractament, ja que l'atenció pot ser concebuda com un prerequisit necessari per a l'execució de qualsevol altra tasca (i dins del domini de l'atenció serà impossible abordar, per exemple, els problemes d'atenció alternant sense haver treballat prèviament la capacitat del subjecte per a sostenir la seva atenció). El desenvolupament d'aquest principi suggereix la necessitat de graduar el treball rehabilitador i fixar-se objectius per etapes i metes finals, per la qual cosa el progrés es basa en petits èxits, s'eviten els retrocessos i s'aproxima el pacient d'una manera gradual a les finalitats programades.

• Començament de la intervenció d'una manera precoç: encara que el debat existeix, predominen clarament els postulats a favor d'una rehabilitació d'inici precoç. La implementació de programes de rehabilitació neuropsicològica en les fases inicials augmenta les possibilitats de recuperació funcional de les persones amb una lesió cerebral, potser guiant el procés de recuperació espontània. Hi ha alguns estudis que suggereixen que l'entrenament de la funció durant la fase aguda després d'una lesió cerebral adquirida té un impacte escàs sobre la millora del pacient (Cappa et al., 2005; Cicerone et al., 2000). De la mateixa manera, no sembla haver-se aconseguit un acord quant al moment a partir del qual, encara que la recuperació continuï sent possible, decau la relació cost-benefici de la rehabilitació i es proposen períodes que van des dels nou mesos a partir de la lesió (Machuca et al., 2003) fins als dos anys (Word et al., 1999).

• Ús del temps suficient de tractament: un dels múltiples factors que determinen l'eficàcia d'un programa de rehabilitació és la durada. El nombre de sessions que es planifica ha de ser suficient per a poder permetre al subjecte establir nous aprenentatges, consolidar-los i generalitzar-los a les situacions de la vida quotidiana. Això pot ser un procés lent i costós i tant el pacient com els seus familiars n'han de tenir consciència.

• Centrar-se en la discapacitat més que en els dèficits: la rehabilitació neuropsicològica ha de tenir com a objectiu últim restablir la persona per a la seva inserció adequada en la vida autònoma i independent i la integració social. Quan això no sigui possible, la intervenció ha de perseguir l'accés dels afectats a recursos que garanteixin la millor qualitat de vida possible (com en centres de dia, centres ocupacionals, llars tutelades o tallers protegits). Això significa tenir en consideració no solament els problemes cognitius i conductuals dels subjectes, sinó també, i sobretot, la seva repercussió en la vida quotidiana des d'un punt de vista funcional i social. Sota cap concepte l'esforç rehabilitador no s'ha de limitar a la millora de les puntuacions dels pacients en determinades proves neuropsicològiques.

• Habilitats conservades com a base del tractament: és imprescindible establir amb certa claredat no solament quines són les dificultats sobre les quals cal intervenir, sinó també quines són les habilitats que es mantenen conservades. Aquestes habilitats exerciran un paper fonamental en el procés de rehabilitació, sobretot si l'estratègia d'intervenció que es decideix utilitzar és la substitució de la funció afectada. Si, per exemple, un subjecte presenta un problema específic de memòria verbal, un dels objectius prioritaris del tractament podrà ser potenciar la capacitat de memòria visual si aquesta es manté inalterada.

• Consideració dels canvis emocionals i de comportament: si pretenem una rehabilitació eficaç no han de ser passades per alt les característiques de personalitat prèvies i els possibles trastorns emocionals (com l'ansietat o la depressió) o conductuals (com l'apatia, la impulsivitat o l'agressivitat) que amb freqüència acompanyen els pacients amb dany cerebral. Tradicionalment, aquestes alteracions s'han considerat conseqüència de l'impacte psicològic que la lesió provoca en el pacient. Tanmateix, moltes vegades els problemes emocionals troben les seves causes directament en la lesió cerebral i en les alteracions neuroquímiques que hi estan associades. En qualsevol cas, representen un element amb una importància crucial que no es pot ignorar, ja que un maneig adequat determina en gran manera l'èxit de la rehabilitació.

• Disseny d'un programa de rehabilitació individualitzat: el principi d'individualitat exigeix ser comprensius i flexibles; hem d'ajustar la nostra intervenció a les característiques específiques de cada cas. Hi ha un conjunt enorme de variables que ens obliga a idear dissenys de tractament personalitzats, com la història i les característiques socioculturals i personals de l'afectat, el tipus de lesió, la seva etiologia, la gravetat, la presència de deteriorament físic, la comorbiditat, la disponibilitat econòmica i de temps o el suport familiar.

• Motivació i col·laboració per al tractament: al llarg de tota la rehabilitació, gran part del treball s'ha de dirigir a motivar i implicar el pacient en el procés terapèutic. Com hem assenyalat anteriorment, un dels objectius principals del treball rehabilitador és ajudar a tornar a aprendre i a recobrar l'autonomia i independència personals perdudes arran del trauma. Aconseguir autonomia i independència exigeix un compromís personal fort en la recuperació. Això pot plantejar la necessitat d'aconseguir que el pacient desenvolupi una consciència adequada de la seva malaltia, ja que sense ella alguns pacients es resisteixen a col·laborar en les tasques de rehabilitació perquè no comprenen la finalitat de les intervencions. Malgrat la importància que la consciència del dèficit adquireix per al programa global de rehabilitació, en cada cas i en cada moment és necessari valorar si és beneficiós que el pacient "s'adoni" de les seves dificultats i es tingui en consideració el cost emocional que això pot comportar. Alguns autors assenyalen que és possible que els pacients facin servir estratègies i recursos per a pal·liar les seves dificultats tot i que no en tinguin consciència.

• Senzillesa, ecologia i pragmatisme: aquest principi requereix emprar en el programa de tractament neuropsicològic tot allò que sigui familiar per al pacient i integrar al programa elements i continguts extrets del seu context quotidià. És important tenir en consideració les idees i els principis que argumenten i defensen l'interès ecològic dels mètodes i tècniques de rehabilitació neuropsicològica. Per a això, és imprescindible conèixer el context de vida del subjecte i les seves necessitats bàsiques i, fins i tot, si fos necessari, avaluar i rehabilitar allà on es desenvolupa la seva vida. El principi de pragmatisme implica intentar usar en la pràctica rehabilitadora les coses més senzilles i accessibles que sigui possible, i evitar introduir elements nous o llunyans en la comprensió del subjecte i de la seva família.

• Creativitat: el disseny i la creació de programes de rehabilitació neuropsicològica exigeixen una orientació creativa als professionals. Els terapeutes han de revisar constantment la seva feina, ser innovadors i creatius a fi de dibuixar programes i tècniques adequades als diversos problemes i situacions, a la naturalesa del dèficit o als objectius de recuperació de cadascun dels pacients. La investigació i la creativitat sobre tipus i aplicació de tècniques hauria de ser inesgotable.

"debemos decidir qué enfoque, de entre todo el abanico, es el más apropiado para un paciente en particular, en una fase del trastorno específica, con una situación única y personal, edad, entorno [...] Incluso cuándo se ha iniciado la rehabilitación [...]."

1. El clínic ha de començar la intervenció centrant-se en l'experiència subjectiva i fenomenològica del pacient per tal de reduir-ne les frustracions i la confusió, i per tal d'implicar-lo en el procés de rehabilitació.

2. La simptomatologia del pacient és una barreja de característiques cognitives i de personalitat premorboses, juntament amb els canvis neuropsicològics produïts per l'accident i la patologia cerebral.

3. La rehabilitació neuropsicològica es dirigeix tant a les alteracions cerebrals superiors com al maneig de les situacions socials interpersonals.

4. La rehabilitació neuropsicològica ajuda el pacient a observar la seva pròpia conducta i a aprendre els efectes directes i indirectes del dany cerebral. Això ajuda a manejar millor les reaccions catastròfiques i l'elecció d'objectius i metes.

5. No coneixem completament les relacions entre cognició, personalitat i emoció. Tot això afecta la rehabilitació neuropsicològica.

6. Sabem poc sobre el reentrenament de la funció cognitiva, ja que la naturalesa d'aquestes funcions no és ben coneguda. Tanmateix, podem establir algunes guies de tractament.

7. La intervenció psicoterapèutica és, sovint, una part important de la rehabilitació neuropsicològica. Ajuda el pacient i la família a manejar les pèrdues. És un procés altament individualitzat.

8. El treball amb aquests pacients produeix reaccions emocionals tant en la família com en els terapeutes. És important un maneig adequat d'aquestes emocions, ja que influeixen en el tractament del pacient.

9. Cada programa de rehabilitació ha de ser dinàmic, amb un canvi constant, un desenvolupament permanent, un esforç creatiu inesgotable i una revisió permanent de la bibliografia científica.

10. Els errors en la identificació de pacients susceptibles de ser tractats amb èxit crea desconfiança i falta de credibilitat en la professió.

11. Les alteracions en la consciència del dèficit no es consideren prou, no s'entenen bé i se subestimen.

12. Una planificació competent i innovadora se centra en la comprensió adequada dels mecanismes de recuperació i en els models de funcionament i patrons de deteriorament.

13. La rehabilitació dels pacients requereix l'ús d'evidències científiques i fenomenològiques. Ambdues són necessàries per a maximitzar la recuperació i adaptació del pacient.

• Simplifiquen la feina del professional, agilitzen la gestió dels materials d’estimulació i faciliten un seguiment individualitzat.

• El seu caràcter interactiu propicia un procés d’aprenentatge més dinàmic, ja que proporcionen una retroalimentació ràpida i precisa i permeten modificar les tasques en funció dels resultats.

• Els estímuls poden ser seleccionats perquè resultin més atractius, tenint en compte els interessos i necessitats de cada persona, la qual cosa augmenta la motivació i, per tant, l’adhesió al tractament.

• Permeten controlar amb precisió un gran nombre de variables, com per exemple el temps d’exposició dels estímuls, la seva grandària, la modalitat sensorial (auditiva o visual), el temps de resposta permès, etc.

• Gràcies a la seva gran flexibilitat permeten una alta varietat en l’elaboració de programes, cosa que redueix la seva habituació i aprenentatge.

• És possible registrar i accedir als resultats obtinguts per l’usuari a cada tasca de manera fiable i tenint en compte puntuacions diferents (encerts, errors, temps de reacció, etc.). Així, es pot monitorar fàcilment el rendiment del pacient i la seva evolució personal.

• El pacient pot tenir un feedback immediat de la seva execució, la qual cosa augmenta la motivació i ajuda a redirigir la conducta cap a la consecució dels objectius desitjats.

• Augmenta l’accessibilitat i facilita la realització d’exercicis, adaptant-se a les diverses limitacions de la persona, sensorials o motores, mitjançant l’ús de diferents eines, com per exemple les pantalles tàctils en lloc del ratolí per fer les activitats. A més, gràcies als dispositius portàtils les tasques es poden dur a terme des de qualsevol lloc on es trobi la persona sense necessitat de tenir un ordinador disponible.