xmlns:xi="http://www.w3.org/2003/XInclude" xmlns:qti="http://www.imsglobal.org/xsd/imsqti_v2p1" Documentació sanitària Documentació sanitària

Organització sanitària

  • Eugènia Sarsanedas Castellanos

  • Juliana Ribera Catarina

PID_00244820
Els textos i imatges publicats en aquesta obra estan subjectes –llevat que s'indiqui el contrari– a una llicència de Reconeixement-NoComercial-SenseObraDerivada (BY-NC-ND) v.3.0 Espanya de Creative Commons. Podeu copiar-los, distribuir-los i transmetre'ls públicament sempre que en citeu l'autor i la font (FUOC. Fundació per a la Universitat Oberta de Catalunya), no en feu un ús comercial i no en feu obra derivada. La llicència completa es pot consultar a http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/legalcode.ca

1.Context sanitari

La salut és una preocupació constant de la humanitat. Des dels temps més antics en totes les comunitats sempre hi ha hagut algun tipus de sistema que permetés tenir cura de la millor manera possible de la salut de les persones que en formen part.
En el moment en què la humanitat s’estructura en comunitats organitzades, l’atenció sanitària esdevé un dels temes més importants i estratègics de qualsevol societat.
El tipus d’atenció a la salut que cada comunitat, país o organització ofereix als seus membres depèn de molts factors, alguns dels quals podrien ser:

  • El sistema polític o ideologia (aquí hi inclouríem religió, tradicions o rituals, per exemple) de la comunitat.

  • Els recursos sanitaris i econòmics disponibles en la comunitat.

  • Influències diverses dels actors que formen part d’aquest sistema, especialment:

    • Organitzacions professionals sanitàries

    • Pacients i membres de la comunitat en general

En funció de totes aquestes variables es poden conformar diferents sistemes per donar atenció sanitària a la comunitat o al país. L’organització sanitària que tingui cada comunitat condicionarà en gran part quin tipus d’informació hi haurà, com es gestiona i quina es necessita. També condicionarà el tipus d’atenció sanitària, la cobertura d’aquesta atenció a la població, l’accés als serveis sanitaris i els fluxos d’informació.
En el transcurs d’aquest primer capítol definirem el sistema sanitari de la manera més global possible, els sistemes d’informació sanitaris i la documentació sanitària. Això ens donarà un context que ens permetrà endinsar-nos una mica més en aquest nínxol de coneixement específic.

2.Sistema sanitari

Per definir el sistema sanitari primer introduirem el concepte de sistema. Així, doncs, què és un sistema?
Segons l’Enciclopèdia Catalana, un sistema és un

“Conjunt d’elements materials, relacionats d’alguna manera entre ells o interdependents, que constitueixen un tot orgànic, subjecte generalment a determinades lleis”.

I els Oxford dictionaries defineixen sistema de la manera següent:

“a set of things working together as parts of a mechanism or an interconnecting network; a complex whole” o “a set of principles or procedures according to which something is done; an organized scheme or method”.

De totes les definicions possibles de sistema sanitari existents, n’hem triat una que ens sembla prou apropiada per al context d’aquesta assignatura i que prové de l’Organització Mundial de la Salut (OMS en endavant), que l’any 2007 va definir un sistema sanitari així:

“A health system consists of all organizations, people and actions whose primary intent is to promote, restore or maintain health. This includes efforts to influence determinants of health as well as more direct health-improving activities. A health system is therefore more than the pyramid of publicly owned facilities that deliver personal health services. It includes, for example, a mother caring for a sick child at home; private providers; behaviour change programmes; vector-control campaigns; health insurance organizations; occupational health and safety legislation. It includes inter-sectoral action by health staff, for example, encouraging the ministry of education to promote female education, a well known determinant of better health”.

(OMS, 2007)

Per tant, el sistema sanitari es compon d’organitzacions, institucions, recursos i persones en diferents papers en el sistema. Un sistema d’informació que doni resposta a les necessitats d’actuació en aquest àmbit haurà de tenir en compte tots aquests actors.
La sanitat és una preocupació universal que sempre té un paper decisiu en la vida de les persones i de les comunitats, en general. És important per a qualsevol societat. El coneixement en aquest àmbit és crític per a la supervivència i la qualitat de vida de qualsevol comunitat i de la humanitat, en general.
Per totes les implicacions que té la salut en la societat, els recursos a diferents nivells que s’aboquen amb referència a aquesta qüestió, són i seran molt importants sempre. Per això, els sistemes d’informació sanitaris tenen una importància cabdal en qualsevol societat per a la presa de les decisions estratègiques adequades. A la vegada, aquests sistemes d’informació també hauran de donar resposta a tots els actors que formen part d’aquest sistema sanitari. Així, caldrà una bona gestió de la informació sanitària.
Els actors que formen part d’aquest sistema sanitari són molt variats:
En tots els governs hi ha una administració sanitària que dóna les pautes de l’organització en aquest sector en el seu àmbit d’actuació territorial. Per sobre d’aquests governs, hi ha organitzacions internacionals que poden aportar, o fins i tot recomanar o legislar, alguns aspectes sanitaris. Un exemple concret d’un organisme d’aquestes característiques és l’OMS.
També hi ha els professionals de la sanitat amb diferents nivells de coneixements i que els apliquen en diferents tasques. Aquests actors són els que tenen el coneixement adequat per a actuar en aquest àmbit, però aquest també pot ser molt variat, des del metge o la infermera que té el coneixement clínic, assistencial, i que són els actors als quals ens referim habitualment com a professionals sanitaris, fins a l’enginyer electrònic que té el coneixement dels aparells d’alta tecnologia que s’utilitzen en aquest àmbit, el gestor que també haurà de conèixer l’organització a un altre nivell o l’economista o l’advocat que apliquin el seu propi coneixement a aquest àmbit com a especialització del seu.
En el cas dels documentalistes, els gestors d’informació per excel·lència, passaria també el que hem explicat en l’apartat anterior de l’economista o l’advocat. La documentació sanitària podria ser una especialització d’aquesta gestió de la informació en l’àmbit de la salut per a un documentalista, o bé la gestió de la informació podria ser una especialització del coneixement sanitari de base per a un professional de la salut.
Segons l’OMS, l’estructura del sistema sanitari se sustenta en sis blocs, sis atributs crítics:
1. Bon sistema de prestacions sanitàries. Aquell que pot aportar les intervencions necessàries de salut amb qualitat, seguretat i efectivitat als qui les necessiten utilitzant el mínim de recursos.
2. Recursos humans: professionals sanitaris competents, ben distribuïts i suficients en un territori concret, compromesos a obtenir els millors resultats possibles en la seva actuació.
3. Bon sistema d’informació sanitari que doni resposta a les necessitats del sistema i permeti prendre decisions en el millor dels escenaris possibles.
4. Possibilitats equitatives d’accés a productes sanitaris, vacunes i tecnologia essencial per a la salut.
5. Finançament adequat que permeti assegurar la cobertura bàsica de les principals necessitats sanitàries.
6. Lideratge i governança que proveeixi el sistema d’objectius estratègics, incentius i regulacions apropiats dirigits a assolir, mantenir i promocionar les bones pràctiques i l’estat de salut de la població, i que també posi un interès especial en el disseny del sistema i la seva comptabilitat.
Tot això hauria de permetre un accés dels usuaris al sistema sanitari, tenir una cobertura suficient en un territori concret, donar un servei d’atenció de qualitat i garantir la seguretat de l’atenció rebuda.
Figura 1. El món i els efectes del seu sistema sanitari
Font: Yale Journal of Medicine and Law
Ampliació
Font: Yale Journal of Medicine and Law
Fins ara hem definit i fet un breu resum dels sistemes de salut, indicant les diferències segons el país. Ara introduïm com s’integren i impacten els components digitals als models d’atenció.

3.Salut digital

Hem vist el que defineix un sistema de salut: les prestacions que ofereix, els recursos tant humans com econòmics que s’hi destinen, la gestió suportada en sistemes d’informació, i l’equitat i qualitat dels serveis. Tot això en el marc d’una legislació que protegeix i garanteix els drets dels ciutadans.
La introducció d’elements digitals, més enllà de la mecanització de la història clínica, té un impacte molt alt en els processos d’atenció i en el finançament del sistema.
El concepte de salut digital ha estat en ús des d’aproximadament l'any 2000 per avançar en la transformació de la informàtica mèdica, tant en la generalització de l’ús de la història clínica electrònica com en l’aparició de noves aplicacions en equipament mèdic i en els mòbils, que trenquen el model estanc per a obrir-se en xarxa. Sovint parlem d’eSalut, i més recentment de TicSalut per referir-nos a aquest concepte. Aquests termes no estan inclosos en la taxonomia MeSH (Medical Subject Headings), però la majoria dels temes tractats es troben en l’arbre d’informàtica mèdica.
Actualment, la majoria de serveis nacionals de salut occidentals consideren imprescindible desplegar un model digital per al subministrament d’una assistència d'alta qualitat, una atenció segura, eficient i centrada en el ciutadà.
Malgrat que els avenços tecnològics es limiten essencialment als països desenvolupats, l’eSalut és ara un tema global. L'Organització Mundial de la Salut ha establert diverses iniciatives d'eSalut, com ara l'Observatori Mundial de l'OMS sobre la salut electrònica, que té com a objectiu “proporcionar als estats membres informació estratègica i orientació sobre pràctiques eficaces, les polítiques i normes de sanitat en línia”.

3.1.Definicions

La Unió Europea defineix el programa eSalut com:

“L'ús de tecnologies modernes d'informació i comunicació per a satisfer les necessitats dels ciutadans, pacients, professionals sanitaris, proveïdors d'atenció mèdica, així com els responsables de les polítiques”.

L'Organització Mundial de la Salut ofereix una definició més detallada:

“Sanitat digital és l'ús rendible i segur de les tecnologies de la informació i les comunicacions en el suport a la salut i els camps relacionats amb la salut, inclosos els serveis d'atenció de salut, vigilància de la salut, la literatura, l’educació per a la salut, i la investigació”.

Pagliari i altres (2005), ofereixen una definició més àmplia que abasta també els factors humans i d'organització:

“L’eSalut és un camp emergent de la informàtica mèdica, en referència a l'organització i prestació dels serveis de salut i informació a través d'Internet i les tecnologies relacionades. En un sentit més ampli, el terme caracteritza no només un desenvolupament tècnic, sinó també una nova forma de treball, una actitud i un compromís per al pensament en xarxa, global, per a millorar l'atenció de la salut en l’àmbit local, regional, i a tot el món mitjançant l'ús de la tecnologia de la informació i la comunicació.”

Potser la definició més clara i succinta és la de Gunter Eysenbach (2001):

“eSalut = Medicina + Comunicació + Informació + Societat”

3.2.Principals àrees d'aplicació d'eSalut

En general, trobem que s’analitzen aplicacions en tres dimensions ben diferenciades:
(a) l'emmagatzematge, gestió i transmissió de dades; (b) suport a la decisió clínica; i (c) facilitar l'atenció a distància.
La història clínica compartida, la carpeta personal de salut i els sistemes de comunicació i arxiu d'imatges els situem en la dimensió a, les ordres mèdiques i la recepta electrònica en la dimensió b, i tots els sistemes d'informació clínica, que quan s'utilitzen en el context de les tecnologies de l’eSalut ajuden a la presa de decisions clíniques, en la dimensió c.
Al llarg del curs veurem amb més profunditat algunes d’aquestes categories.
Figura 2. Història clínica compartida de Catalunya
Font: TicSalut
Font: TicSalut
Ara, destaquem algunes categories clau:
1) La història clínica electrònica (HCE), amb tota la seva complexitat d’integrar els registres d'atenció i els sistemes d'informació en què aquests estan immersos. S’utilitzen per a l'entrada digital, emmagatzematge, visualització, recuperació, impressió i distribució de la informació continguda en el registre de salut d'un pacient. A més de la història del pacient aquests registres també poden incorporar imatges digitals i documents escanejats. L’HCE també pot tenir diferents graus de funcionalitat clínica com la capacitat d'interactuar amb un PAC digital, la prescripció electrònica, i altres solucions digitals.
En el mòdul “Sistema d'informació clínica - història clínica”, veurem en detall models d’històries clíniques electròniques (HCE).
2) Les ordres mèdiques i la recepta electrònica suposen un avenç molt important en la digitalització de l’assistència. Són sistemes utilitzats pels metges per a introduir, modificar, revisar i comunicar ordres; i lligar-ho amb els resultats de proves de laboratori, imatges radiològiques, i altres aparells digitals.
3) Mereix un apartat especial la recepta electrònica, per la seva evident millora en la seguretat del pacient.
També hem descrit altres impactes positius com ara millorar l'eficiència dels centres de primària, l'augment de la productivitat dels farmacèutics, la disminució del temps de resposta, i una comunicació més precisa entre els prescriptors i la farmàcia. S’ha evidenciat un menor nombre d'errors de medicació. No obstant això, la literatura diu que és molt menys manifest la millora dels resultats a nivell de pacients.
Per això la majoria dels sistemes de prescripció electrònica de medicaments inclouen suport a la decisió, amb algun programari que comprova interaccions fàrmac-fàrmac, fàrmac-al·lèrgia, i les interaccions fàrmac-malaltia, així com el cost de les drogues i les recomanacions de dosi.
Ajudar a la sostenibilitat del sistema de salut, especialment en els anys de crisi que suporta, és una de les finalitats que s’ha cercat amb la prescripció electrònica assistida.
Juntament amb el compliment de la medicació, la substitució de medicaments genèrics o alternatives menys costoses, la prescripció electrònica pot reduir el cost per als pacients i l’Administració o les asseguradores.
Per a què els beneficis siguin tangibles, cal una organització, un procediment normalitzat de treball per sobre de les funcionalitats del programa.
Procés:
a) El facultatiu prescriptor
En primer lloc, tenim un procés de verificació de l'autenticació de la identitat del facultatiu mitjançant diferents sistemes de reconeixement o de claus d’accés. Diferents tipus d'usuari (per exemple, els metges i el personal auxiliar) tenen diferents permisos legals per a entrar, revisar o modificar receptes.
El prescriptor identifica inequívocament el pacient dins del sistema de la recepta electrònica. Cal disposar de l’accés al registre central d’usuaris de cada territori.
Els propers passos en el procés corresponen a la revisió de la història clínica, i per tant els sistemes de prescripció electrònica han de permetre que el prescriptor realitzi les funcions següents:

  • Revisar la informació de la llista de medicaments i la història actual de medicaments dels pacients.

  • Treballar amb un medicament existent dins de la guia. Això pot implicar la visualització detallada d'un medicament, treure un medicament de la llista de medicació activa, la dosi de canvi per a un medicament o renovar un o més medicaments.

  • Prescriure o afegir nous medicaments i tancar el procés per a poder fer les validacions.

b) La informació s'envia al servidor que és el nexe comú entre el gestor prescriptor, la farmàcia, i l’Administració. Es manté un índex mestre de pacients i la llista de les farmàcies.
Es completa la prescripció i s’autoritza (signatura electrònica).
S’imprimeix en formats d'impressió i informació de prescripció d'acord amb les regulacions de cada territori.
c) Tots els sistemes farmacèutics estan habilitats per a enviar missatges als consultoris dels proveïdors per a contrastar si una recepta s'ha omplert al centre d’origen. Els sistemes estan canviant de manera que un missatge pot ser enviat de tornada, que indica si un pacient ha recollit la seva prescripció o l’ha menyspreat. Això pot ajudar els prescriptors i pacients a gestionar millor la seva cura, a més de clarificar la dispensació efectuada per al pagament.
La recepta electrònica a Catalunya és un sistema que integra els processos de prescripció i dispensació de la prestació farmacèutica mitjançant les TIC i el treball en xarxa, i que estableix mecanismes que afavoreixen l'ús racional del medicament.
Actualment, la Rec@t possibilita un seguiment més acurat dels tractaments i la detecció de duplicitats entre medicaments. Aquest sistema de prescripció obre un nou ventall de funcionalitats, tant per a optimitzar la gestió sanitària en matèria de medicaments i procediments com per a augmentar la seguretat per als usuaris.
Figura 3. Recepta electrònica a Catalunya
Font: CatSalut
Font: CatSalut
4) L’eSalut també cobreix la realitat virtual, robòtica, aplicacions mòbils, imatge digital, la cirurgia assistida per ordinador, sistemes de vigilància portables, portals de salut, etc. Cal destacar, però, que per a les aplicacions per a mòbils s’utilitza l’mSalut, encara que el marc digital és el mateix.
En els darrers anys hem viscut l’explosió de les aplicacions per a mòbils (apps), i dels portables (wearables). Veiem aquests productes amb més detall:
5) Considerem que la “tecnologia portable” (terme preferit a portàtil) i les aplicacions de salut per a mòbils ens ajuden a fer un seguiment, gestionar i millorar la nostra salut, com ara els elements més actuals de salut digital. Els telèfons intel·ligents i altres aparells dissenyats per a comunicar-se entre si, proporcionen eines als professionals sanitaris i als pacients per a fer el seguiment i gestionar una malaltia, el tractament i la recuperació. Els portables recullen les dades personals de salut mitjançant sensors que controlen el ritme cardíac, els patrons del son, les calories cremades, etc. Aquestes dades s’emmagatzemen sovint en una aplicació per a mòbils i es posen en context, i es poden enviar al metge, si escau.
Aquesta tecnologia realment posa a les mans dels ciutadans uns elements de control de la seva salut, i emplacen a metges i pacients fora dels sistemes habituals dels centres de salut.
La tecnologia portable i les aplicacions per a mòbils han de ser:

  • Intel·ligents, per a proporcionar selectivament informació útil.

  • Interoperables amb altres dispositius i aplicacions.

  • Integrades als estils de vida dels usuaris.

  • Socials, per a poder compartir-se en base a les preferències de l'usuari.

  • Interactives, per tal de motivar als consumidors per a usar-les.

  • Basades en resultats tangibles per als usuaris, o professionals de la salut.

Tot i el focus en facilitar el control dels pacients en el seu domicili, la majoria de productes són sobre la nutrició i exercicis per a la gent sana, ja que els proveïdors de tecnologia portable consideren que és on es veurà un major creixement d’aquesta nova tecnologia. S'espera que els monitors de ritme cardíac i dispositius que mostren que la gent gran ha tingut caigudes també tinguin força mercat.
No hi haurà problemes amb la incorporació d’aquests dispositius portables en el sistema general de salut sempre que es treballi amb uns estàndards i dades que quan s’introdueixin al sistema siguin interoperables.
El sistema de salut, no obstant això, no està preparat per a incorporar aquests equipaments ja que encara es treballa amb models de pagament antics. No es fan les inversions necessàries, tot i que els guanys financers de prevenció de la malaltia semblen ser més grans que els costos dels dispositius.
És probable que el pas cap a productes sanitaris portables es veurà impulsat pels pacients en lloc del govern i això s’està evidenciant en molts àmbits.
Deixant de banda l’extens ús individual, a la pràctica clínica cada vegada té més acceptació i ja es poden veure solucions per a realitzar el seguiment de malalties cròniques, per a facilitar tractaments quirúrgics, etc.
Facilitar actes assistencials com ara sincronitzar la radiologia, proporcionar informació a temps real amb realitat augmentada, i fer seguiments com per exemple de freqüència respiratòria, són aplicacions vigents.
Figura 4. Solucions de mercat segons orientació de servei
Font: Shantz i Veillett, 2014
Font: Shantz i Veillett, 2014
La regulació, tant als Estats Units com a la Unió Europea, no està ben desenvolupada per a poder treballar amb aquestes solucions digitals en els centres assistencials amb garanties legals.
La legislació aplicada a la documentació clínica i les regulacions respecte a la recopilació, manteniment i transferència d'informació de salut per part de professionals i institucions sanitàries no estan ben adreçades a la portabilitat. Encara manca la necessitat d'un acord d'ús de les dades per a què aquestes es puguin integrar degudament a la història clínica.
Figura 5. Google Glass©
Font: Google
Font: Google

3.3.Beneficis

S'espera una contribució de les solucions digitals per la millora de la salut (qualitat, cost-eficiència, l'accés, etc.), essencialment per:

  • Donar suport a la prestació de l'atenció a la mida de cada pacient en disposar d’un accés i un suport a la decisió clínica.

  • Millorar la transparència i rendició de comptes dels processos d'atenció i facilitar l'atenció compartida a diferents territoris.

  • Prosperar la seguretat del pacient, gràcies a la millora de la precisió diagnòstica i l'adequació del tractament.

  • Millorar l'accés a l'assistència sanitària efectiva mitjançant la reducció de les barreres territorials o físiques.

  • Facilitar la participació activa del pacient per a l'autocura i la presa de decisions compartida.

  • Millorar la gestió de recursos, i l’agilització dels processos d’atenció.

Tornem a la referència de la revisió sistemàtica (Pagliari i altres, 2005) per a compartir les conclusions:

“Hi ha una gran bretxa entre els beneficis postulats i empíricament demostrats de les tecnologies de l’eSalut. A més, hi ha una manca d'investigació sòlida sobre els riscos de la implementació d'aquestes tecnologies i la seva relació cost-eficàcia encara que no s'ha pogut demostrar”.

Cal avaluar les tecnologies digitals, amb indicadors que contemplin tots els àmbits, i acompanyar la seva implementació amb els professionals, per a fer-ho agradable amb els seus processos normals d’atenció al pacient.

4.Models de coordinació assistencial

Si una característica destaca per sobre de totes les altres en l'assistència sanitària és la fragmentació.
L'atenció primària ha de resoldre la majoria dels processos deixant l’atenció especialitzada per a interconsultes o per a resoldre aquells casos que, per la seva complexitat diagnòstica, sobrepassen la capacitat del nivell primari. Tot i que la continuïtat assistencial i l’atenció primària com a porta del sistema s’han treballat molt, seguim amb un desequilibri entre els dos nivells.
La funció diagnòstica s’ha derivat als hospitals, on es troben la majoria d’aparells, i on es promou la introducció de les noves tecnologies.
Hem vist diferents models, i s’ha abordat la seva millora amb diferents procediments, però no s'ha vist un model clar que es tradueixi en una millor satisfacció per a l'usuari, ni en un millor índex de coordinació entre els diferents nivells assistencials, ni tampoc en millors resultats econòmics.
Revisarem els models paradigmàtics de coordinació:
1) Gerència única.
2) Shared care.
3) Disease management.
4) Health Mantenance Organization (HMO).
5) Accountable Care Organization (ACO).
1) Gerència única
L’atenció primària ha de resoldre el 80% dels processos i, no obstant això, ara per ara ens trobem amb molts casos en els què la funció diagnòstica es delega a l’hospital, de manera que l’hospital cada vegada ha d’assumir més pacients que haurien de ser atesos pel seu metge de família en lloc d’anar a les consultes externes dels hospitals, provocant excés de demanda, llistes d'espera, i revisions sistemàtiques de múltiples patologies. Això és especialment greu en les patologies cròniques que es poden quedar a l’hospital de per vida.
Per a equilibrar l’atenció s’ha establert en molts territoris el model de gerència única dels dos nivells assistencials.
Si es pretén que la gerència única d'àrea serveixi per a millorar la coordinació entre els dos nivells assistencials i restablir l'equilibri en el sistema, s'han de donar obligatòriament les premisses següents:

  • Implicació de tota l'organització.

  • Orientació a l'usuari.

  • Organigrama únic per als dos nivells assistencials que afavoreixi la integració del personal deixant de banda la dualitat atenció primària-hospital passant a parlar d'àrea.

  • Pressupost únic comú.

  • Cartera única de serveis orientada a la gestió per processos.

  • Contracte de gestió d'àrea.

  • Ubicació única de l'estructura administrativa.

  • Reforçar l'orientació de les accions cap a la prevenció i promoció de la salut.

Si observem les experiències que s’han dut a terme fins a la data a moltes comunitats autònomes d’Espanya, veiem que en la majoria d'elles no es donen les premisses anteriors. Habitualment es manté la doble estructura de gestió d’atenció primària i atenció hospitalària i es crea una tercera estructura en lloc de fusionar-se realment. Tampoc no es reorganitzen els recursos per a treballar amb una gestió per processos. La garantia de continuïtat assistencial és la finalitat última d’una cartera de serveis orientada a processos assistencials i centrada en el pacient i les seves necessitats, permetent d'aquesta manera la distribució adequada dels recursos disponibles cap a un o altre nivell assistencial.
2) Shared care
L’anomenada “atenció compartida” o bé “atenció integrada” és un model basat en la població d’un territori, i que lliga pacient, metge de família i especialistes. Intenta donar responsabilitats a cada nivell sobre un mateix procés, i fa èmfasi en els plans de cures i en el seguiment amb professionals no metges.
Trobem exemples en programes de salut mental, pediatria, programes nutricionals, i altres molt especialitzats.
Els resultats de l'efectivitat i cost-efectivitat de l'atenció compartida són confusos i s’ha de tenir en compte que s’adreça a processos de llarga durada o crònics, essencialment. Pel que fa a les avaluacions econòmiques són difícils de sintetitzar a causa de les diferències contextuals que incideixen en l'ús dels recursos i costos segons el territori.
La coordinació requerida per a malalts amb problemes de salut crònics o de llarg termini tenen una base diària, i per tant cal que el pacient estigui molt compromès amb la seva pròpia cura. Formar el pacient és essencial en aquests models. Aquesta formació ha de servir per a millorar la seva capacitat d’organitzar la seva medicació, fer canvis en el seu estil de vida o fer front a les conseqüències emocionals i socials de viure amb una malaltia a llarg termini.
Per això és necessari construir el model des de la perspectiva del pacient (o la de l'usuari del servei), i això és el més difícil d’assolir.
Hi trobem una sèrie de components que anirem veient amb variants a altres models de coordinació:

  • Tots els integrants del model tenen un sistema d’autogestió.

  • Reconeixen un lideratge responsable.

  • Disposen d’eines per a la identificació de la població involucrada (estratificació del risc).

  • Poden fer la traçabilitat del procés.

  • Utilitzen mètriques per a incentivar millores.

La majoria de projectes de coordinació compartida constitueixen iniciatives pioneres dirigides per institucions i persones que estan disposades a assumir riscos. No és realista confiar en aquests líders per a fer realitat el canvi en tots els àmbits. Per a aconseguir aquest objectiu a nivell de país, es necessita una coalició amb més implicació dels serveis nacionals de salut.
3) Disease management
La “gestió del procés” és un enfocament que té com a objectiu proporcionar una millor atenció alhora que redueix els costos d’atenció dels malalts crònics. Aquests programes de gestió de malalties estan dissenyats per a millorar la salut de les persones amb condicions cròniques específiques i per a reduir l'ús dels recursos associats amb les complicacions evitables, com ara les visites a urgències i hospitalitzacions.
Els components del model DM són:
a) Identificar la població amb els processos crònics del programa que hem dissenyat. Les característiques demogràfiques i la utilització dels recursos es revisen per a identificar les persones que es beneficiaran d'un programa de gestió per procés.
Aquests programes estan dissenyats per a tractar individus amb una malaltia específica. Solen ser malalties cròniques costoses, incloent asma, diabetis, insuficiència cardíaca congestiva, malaltia cardíaca coronària, malaltia renal en etapa terminal, depressió, embaràs d'alt risc, hipertensió i artritis, entre altres. Les persones amb múltiples malalties també poden beneficiar-se d'un programa de gestió de la malaltia.
b) Requereix atenció i coordinació de l'atenció per a altres condicions.
c) Guies clíniques basades en l’evidència. Els programes de gestió del procés proporcionen habitualment una guia basada en l'evidència clínica, per a garantir la coherència en el tractament a tota la població amb independència del proveïdor.
d) Sistemes de pràctica col·laborativa. Són molts els perfils professionals involucrats en la cura dels processos crònics.
Podem incloure-hi metges, infermeres, farmacèutics, dietistes, terapeutes respiratoris, nutricionistes, psicòlegs i altres professionals, que formen i ajuden els pacients a gestionar les seves malalties. Els metges actualment també necessiten treballar amb professionals d’uns perfils més tècnics per a la monitorització remota dels pacients.
e) Autocura dels pacients. És la base dels programes de gestió de processos. És el que té més impacte en l’estalvi de costos. L’educació dels pacients i la seva corresponsabilitat es complementen amb assessorament, visites a domicili, atenció telefònica 24 hores, i recordatori de cites. No oblidem que solen ser pacients pluripatològics i amb condicions cròniques.
f) Mesurar els resultats. Abans d’iniciar un programa de DM, cal acordar amb tots els participants el sistema de mesura dels resultats, incloent l'ús dels serveis d'atenció mèdica, les despeses i la satisfacció del pacient. També s’ha de disposar de resultats previs o d’un grup de control per tal de mesurar l'impacte del programa. També s’ha de disposar d’una eina per a poder donar la informació de seguiment del programa a tots els implicats.
La DMAA, Associació Americana de Gestió de Processos, promou aquest model.
4) Health Maintenance Organization
Una “organització de manteniment de salut” (HMO) ofereix cobertura de salut amb els proveïdors sota contracte, tipus una mútua. Proporciona el manteniment bàsic i de malalties cròniques a través d'una xarxa de metges, hospitals, i altres professionals de la medicina, en general coordinat per un metge escollit per l’equip. També ofereix serveis complementaris com ara el dental, l’ocular i d'optometria i psiquiatria. (Investopedia).
Pot semblar un model similar als mencionats, encara que en aquest cas la quota és fixa. Respecte a altres equips multidisciplinaris d’atenció integrada, presenta algunes avantatges:

  • Es mantenen els costos de salut sota control (sistema americà).

  • Es té l'oportunitat de triar entre una varietat de xarxes que treballen per a una HMO.

  • El metge referent gestiona el cas.

També s’han identificat desavantatges:

  • Si el servei que es precisa s’escull fora de la xarxa, es pot incórrer en elevades despeses mèdiques no cobertes. L'única excepció és per a les urgències.

  • La majoria de les HMO requereixen fer un copagament per cada visita. Pels pacients crònics pluripatològics aquests costos poden sumar quantitats elevades.

Això fa molts anys que es constata com una limitació, i tot i que s’ha anat evolucionant amb els models, encara costa molt de canviar les organitzacions. Actualment als EUA es despleguen models més sostenibles: són les anomenades Accountable Care Organizations.
5) Accountable Care Organizations (ACO)
Impulsades pels “Shared Savings Program” de Medicare, les ACO es poden definir com: “el conjunt de proveïdors de serveis que inclouen atenció primària i hospitals, i treballen de forma col·laborativa, amb la responsabilitat compartida del cost i la qualitat de l’assistència”.
Per tant, el veritable valor d’aquesta coordinació entre nivells ve determinat, no només pels estalvis, sinó per la millora de la qualitat i per ser cost-efectiva.
És un model especialment indicat per a l’escenari que cada cop s’imposa més: la cronicitat dels problemes de salut i l’envelliment de la població, amb la pluripatologia conseqüent.
Principis fonamentals d’una ACO:

  • Millorar la salut en general a través d'una atenció de major qualitat i menors costos amb el focus clarament posat en els pacients.

  • Establir les organitzacions de proveïdors involucrats per a aconseguir millors resultats per als pacients que comparteixen, i amb un cost menor.

  • Orientar els incentius financers, reguladors i professionals amb l’objectiu de millorar la salut a través d’una atenció de major qualitat.

Situació actual de les ACO:
Hem de recordar que al nostre país la millora del registre d’atenció primària encara està en procés per a poder fer una bona estimació de costos, de manera que ens referirem als EUA on hi ha més de 37 estats amb ACO. Medicare ha desplegat aquest model d’atenció primària, però altres asseguradores i proveïdors també estan en fase d’experimentació. Alguns d’aquests estats ja han començat a considerar l'aplicació del concepte d'ACO per Medicaid, completant així la cobertura.
Figura 6. Beneficis de les ACO
Font: elaboració pròpia
Font: elaboració pròpia
Tal com hem dit, el model cerca la sostenibilitat del sistema, i es basa en un programa d’estalvis compartits (“Share Saving Program”). El que intenta aquest programa és promoure el compromís de respondre de la salut d’una població, millorant la coordinació dels diferents recursos del territori, reinvertint els beneficis per a millorar les infraestructures i redissenyant els processos per a garantir la qualitat de l’atenció.
Es demana un rigorós ventall de compromisos i elements del model per a tenir el reconeixement d’ACO. En destacarem alguns:
a) Aplicar la medicina basada en l’evidència.
La medicina basada en l'evidència, en general, es pot definir com l'aplicació dels millors procediments evidenciats a partir del mètode científic per a la presa de decisions clíniques. Per a poder participar en el programa d’estalvi compartit, l’ACO ha de definir, establir, implementar i actualitzar periòdicament la seva base de procediments i processos per a promoure la medicina basada en l'evidència. Aquestes directrius han de cobrir els diagnòstics amb més potencial de millora, i més impacte de benefici en els pacients.
b) Promoure la participació dels pacients.
Es demana la participació activa dels pacients i les seves famílies en el procés de presa de decisions mèdiques. Les mesures per a promoure la participació dels pacients pot incloure l'ús d'eines de suport de decisions compartides i mètodes de presa de decisions amb les quals el pacient pot avaluar els beneficis de les diferents opcions de tractament en el context dels seus valors i conviccions. També inclou mètodes per a fomentar “l’alfabetització en salut” en els pacients i les seves famílies.
c) Millora de qualitat i estalvis.
Es demana un ventall de dades i indicadors per a garantir la qualitat i el control de costos. L’ACO ha de definir, establir, implementar i actualitzar periòdicament els sistemes d’informació propis i els compartits entre nivells assistencials per a poder extreure els resultats i informar sobre les mètriques de qualitat i els costos i utilitzar aquests resultats per a millorar l’atenció i el servei.
d) Coordinació de nivells d’atenció.
És la clau. Es tracta de desenvolupar nous processos i utilitzar solucions a l’abast, per exemple, mitjançant l'ús de la telesalut, el monitoratge de pacients a distància, i altres tecnologies.
La coordinació de l'atenció requereix unes estratègies per a millorar i avaluar la integració i la coherència de l'atenció a través de metges d'atenció primària, especialistes, hospitals, centres sociosanitaris i altres proveïdors.
Cal destacar que les estratègies emprades per una ACO per a optimitzar la coordinació de l'atenció no ha d'impedir la capacitat d'un beneficiari de buscar l’atenció de proveïdors per lliure elecció.
La millor coordinació de l'atenció inclou sistemes per a identificar les persones i processos d'alt risc per a desenvolupar l'atenció individualitzada, i poder adreçar programes i plans d’atenció a poblacions de pacients amb unes determinades característiques, per exemple pacients crònics.
Cal demostrar que es disposa d’un procediment per a desenvolupar, actualitzar i compartir, amb tots els actors i el pacient, el programa.
També s’assenyala que en un procés d'integració de la comunitat i dels recursos sanitaris d’un territori, una part important és el pacient. Una ACO està obligada a presentar una descripció dels programes d’atenció individualitzats, i explicar com utilitza cada programa per a promoure una millora dels resultats, com a mínim, en pacients d’alt risc i crònics.
S’ha fet èmfasi en la importància dels intercanvis d'informació de salut entre nivells, i podem veure que s’ha de donar flexibilitat per a utilitzar qualsevol eina basada en estàndards, més enllà de la història compartida que ofereix l’Administració.
En definitiva, és necessari tenir definits els processos de coordinació i també els mètodes per a gestionar l’atenció al llarg d'un episodi, que han de poder donar plans de cura individualitzada, i programes per a promoure la millora dels resultats de, com a mínim, els pacients d’alt risc i els crònics amb pluripatologies. Finalment, cal presentar la forma en què s'associarà l’ACO amb les parts interessades de la comunitat i els recursos del territori.
Els resultats generen debat a EUA, perquè ja es mostren algunes millores, com pot ser mantenir uns nivells adequats de colesterol i glicèmia tot i disminuir el nombre d’analítiques.
Cal distingir entre les ACO d’iniciatives de coordinació de nivells i serveis anteriors com a organitzacions de manteniment de salut (HMO) i les “cooperatives” de metges centrades en el pacient (PCMH). Totes són intents per a millorar l'atenció sanitària i alhora el model de pagament.
Tot i que el model de l'ACO se sustenta en aquests intents previs d'atenció, hi ha diferències substancials:
El model de PCMH, que posa l'accent en l'enfortiment, la potenciació de l'atenció primària i la seva coordinació al llarg de tot el procés d’atenció, en realitat es pot considerar complementari al model d'ACO. Tots dos models promouen la millor utilització dels recursos, i també incorporen la història clínica electrònica compartida i els programes d’educació del pacient per a aconseguir l'objectiu d’una millor assistència. No obstant això, a diferència del model de l'ACO, el de PCMH no ofereix incentius explícits perquè l’atenció primària, els hospitals i altres proveïdors treballin en col·laboració per a reduir els costos i millorar la qualitat. A més, el model de PCMH exigeix específicament que sigui el metge de capçalera el responsable de coordinar l'atenció, el que podria resultar difícil en alguns models sanitaris com ara l’espanyol.
Per altra banda, la diferència fonamental entre el concepte d’ACO i de les HMO rau en l'estructura de pagaments i el nivell de risc del proveïdor en qüestió. Mentre que les HMO generalment s'han disposat per capitació, les ACO reconeixen variacions en diferents territoris i la capacitat dels proveïdors per a acceptar models de pagament, com ara el mencionat abans d’estalvis compartits, en què els proveïdors reben un pagament per servei regular i un tant per cent dels estalvis. Altres formes de pagament proposats en la literatura actual del model ACO inclou un pagament inclòs, negociat pels proveïdors i pagadors, per a un episodi de cura o de capitació, similars a les HMO. Tot es basa en el risc que cada part implicada accepta.
En conclusió direm que cada model explora una dimensió de l’atenció i incorpora llissons apreses de models anteriors, però encara no es pot parlar d’un procediment sòlid de coordinació.

5.Sistema d’informació sanitari

En aquest apartat, ens endinsem en els sistemes d’informació, i més concretament, en el sistema d’informació sanitari. Per començar, definirem què és un sistema d’informació. De totes les definicions que hem trobat de sistema d’informació n’hem triat tres:

“Un sistema d’informació és un sistema que reuneix, emmagatzema, processa i proporciona informació a una organització o a la societat de forma que la informació és accessible i útil a aquells que vulguin utilitzar-la, inclosos gestors, personal directiu, clients i ciutadans” (Lluís Codina, 1993).

Font: Sorribas i altres, 2008

“Un sistema d’informació és un sistema d’activitats humanes que pot involucrar o no l’ús d’ordinadors” (Buckingham i Land, 1987).

Font: Sorribas i altres, 2008

“Conjunt format pel maquinari, el programari, els usuaris i els procediments, per a la captació, l’emmagatzematge, la recuperació i l’ús de la informació d’una organització d’acord amb les seves necessitats”.

Font: Gran Enciclopèdia Catalana

No confongueu sistema informàtic amb sistema d’informació. Actualment, qualsevol sistema d’informació utilitza la tecnologia per facilitar les tasques de recollida, emmagatzemament, processament, validació i recuperació de la informació. Malgrat això, els sistemes informàtics i les tecnologies de la informació i la comunicació (TIC) són eines que formen part del sistema d’informació, però no en són els continguts, ni per si mateixes poden ser un sistema d’informació. Així, tal com veiem en l’última part de la segona definició de sistema d’informació, hi pot haver un sistema d’informació sense l’ús de tecnologia, tot i que actualment ningú no es planteja un sistema d’informació sense l’ús d’aquestes eines que permeten gestionar moltes més dades d’una manera molt més eficient.
Així, doncs, un sistema d’informació sanitari seria un sistema d’informació aplicat a l’àmbit sanitari.
L’OMS considera que és absolutament necessari que tots els països disposin d’un bon sistema d’informació sanitari perquè és la clau per a prendre les decisions adequades en aquest camp.

“The health information system provides the underpinnings for decision-making and has four key functions: data generation, compilation, analysis and synthesis, and communication and use. The health information system collects data from the health sector and other relevant sectors, analyses the data and ensures their overall quality, relevance and timeliness, and converts data into information for health-related decision-making”

(Health Metrics Network Framework and Standards for Country Health Information Systems, OMS, 2008, gener).

Font: OMS

Com hem vist anteriorment, el sistema sanitari està compost per molts actors molt diversos i, per tant, amb diferents necessitats d’informació. Els sistemes d’informació sanitaris hauran de donar cobertura a totes aquestes necessitats al nivell que sigui. És clar, que a cada nivell caldrà una especificitat, un detall, un nivell d’agregació de les dades, una immediatesa i, en definitiva, un tractament diferent.
No és el mateix donar informació als pacients que als professionals assistencials. Ni tan sols entre els professionals sanitaris no és el mateix la informació que necessita un metge de capçalera, que un especialista, ni un fisioterapeuta, que un treballador social.
Una de les explicacions més exhaustives dels fluxos d’informació del sistema sanitari, els seus actors i la interrelació entre ells és la que proposen Mantzana i els seus col·laboradors:
Figura 7. Fluxos d’informació del sistema sanitari
Font: Vasiliki Mantzana i altres (2007). Healthcare actors involved in the adoption of IS (pàg. 94).
Font: Vasiliki Mantzana i altres (2007). Healthcare actors involved in the adoption of IS (pàg. 94).
Figura 8. Taula dels possibles actors del sistema sanitari
Font: Vasiliki Mantzana i altres (2007). Healthcare actors involved in the adoption of IS
Font: Vasiliki Mantzana i altres (2007). Healthcare actors involved in the adoption of IS
Per simplificar els actors d’un sistema sanitari, es podrien classificar en funció de si formen part de la institució sanitària concreta o no, poden ser interns o externs.
Dins dels usuaris interns hi hauria els professionals sanitaris i els gestors, bàsicament. En els darrers temps, també ho són els informàtics, enginyers i tècnics diversos als quals també els cal informació.
Entre els usuaris externs hi hauria les administracions sanitàries, de justícia, educació i, actualment, també, els mitjans de comunicació i altres institucions amb algun interès en la salut de la ciutadania. L’usuari extern més important, però, és el pacient i la seva família. Actualment, el sistema d’informació clínic està sempre centrat en el pacient.
Figura 9. La sanitat centrada en el pacient
Font: Ferlie i Shortell (2001)
Font: Ferlie i Shortell (2001)
Com a part del sistema d’informació sanitari, hi haurà el sistema d’informació clínic i el no clínic. El sistema d’informació clínic, clàssicament, s’ha equiparat amb la història clínica.
El sistema d’informació sanitari, de vegades, s’ha inclòs i definit com a part integrant de la història clínica, entenent-se com la informació vinculada a l’atenció sanitària. Però, d’altres, en canvi, el defineixen en un sentit més ampli, com el sistema d’informació que englobaria la informació clínica (història clínica) i la no clínica. En aquesta assignatura utilitzarem aquesta última opció. Un exemple d’informació no clínica podria ser una factura o una informació purament administrativa, com una citació.

6.Documentació sanitària

La documentació és una disciplina que es dedica fonamentalment a la gestió de la informació en general. En la societat del coneixement en què cada dia hi ha una novetat tecnològica, en què la informació disponible creix exponencialment, en un context econòmic i social en canvi constant com l’actual és molt més necessària que mai la figura del professional que pot “endreçar”, posar ordre, fer accessible, comprensible i útil l’excés d’informació amb qualitat molt variable i, fins i tot molt dubtosa, que ens arriba per múltiples canals.
La tasca del documentalista, principalment, és la de gestionar informació. Quina informació? Qualsevol informació, en principi, en qualsevol suport i en qualsevol àmbit de coneixement. Però no és el mateix fer una gestió de la informació general, que enfocar-la a un tipus de coneixement concret. La metodologia podria ser semblant, en principi, però el tipus d’informació, la manera d’obtenir-la, la quantitat, la qualitat, les fonts d’informació i altres factors poden condicionar molt la gestió d’una informació concreta. Per tant, no és el mateix gestionar una biblioteca per a un públic genèric, que per a especialistes en un àmbit de coneixement. En aquest segon cas, caldrà molta més especificitat, concreció, profunditat i coneixement de bases de dades especialitzades.
El repte dels documentalistes és estar al dia d’aquestes noves tecnologies en la mesura del possible per a poder-les utilitzar adequadament, però, sobretot, per a continuar gestionant la informació de la millor de les maneres possibles perquè aquesta arribi en el format, la qualitat, el lloc i el moment adequats a qui correspongui o la necessiti.
El documentalista sanitari hauria de fer aquest paper en el context del sistema sanitari. La figura de documentalista sanitari pot tenir diferents lectures, ja que com a mínim hauria de combinar dos tipus de coneixement complementari per poder portar a terme les seves funcions d’una manera adequada. Els dos àmbits de coneixement serien la documentació i la gestió de la informació i la salut.
Si un sol àmbit de coneixement ja per si sol pot permetre diferents nivells de coneixement i especialització, quan combinem dos coneixements les possibilitats es multipliquen. Així, doncs, hi podria haver un documentalista sanitari que tingui com a coneixement de base la documentació i una petita especialització en temes sanitaris. Probablement en aquest cas, es podria dedicar a fer cerques bibliogràfiques especialitzades en aquesta matèria i fer la gestió d’alguna biblioteca especialitzada, però poc més. L’extrem oposat seria un metge amb una especialització en documentació mèdica. Els coneixements de base serien els de la salut, i l’especialització seria la de documentació especialitzada també.
Entremig dels dos extrems hi pot haver combinacions diverses de tècnics, infermeria o d’altres amb diversos nivells i combinació de nivells de coneixement en tots dos camps.
No cal dir que l’entorn sanitari, com qualsevol altre àmbit de coneixement, no és immune a tots els canvis continus exposats anteriorment. La incursió imponent de la tecnologia a tots els nivells, tant en el mateix àmbit de treball, com en el del coneixement, fa necessària l’adquisició de noves competències en aquest sentit. Actualment, en qualsevol atenció sanitària, hi pot haver un diàleg, una exploració física o alguna altra cosa, però segur que sempre hi ha un ordinador a prop per a introduir o extreure informació. Hi pot haver també un aparell per a ajudar al diagnòstic i sovint, tant per al diagnòstic com per al tractament d’una malaltia, és possible que s’utilitzi alguna tecnologia d’última generació.
Així, la documentació sanitària seria la gestió de la informació enfocada al context sanitari. És a dir, la gestió de la informació sanitària.
Vençuda inicialment una resistència natural al canvi, els professionals sanitaris s’han enfilat a la carrera tecnològica com cap altre col·lectiu. La complexitat i quantitat d’informació que han de gestionar aquests professionals fa impossible que es pugui fer sense l’ajuda de les TIC.
La informació, que ja de per si és poder, en el sistema sanitari es podria dir que és crítica. Tots els actors que formen part del sistema sanitari necessiten informació. Cal disposar de la informació adequada, en el format adequat, en el lloc i el moment oportuns per donar suport a la presa de decisions a qualsevol nivell. Aquesta informació pot servir tant per als professionals sanitaris, com per a les administracions sanitàries, passant pels pacients.
Per tant, la bona gestió de la informació sanitària és molt important i l’aportació que hi pot fer un documentalista especialitzat pot ser molt valuosa.
Per desgràcia, en molts països conceptualment es dóna importància a la informació, però a l’hora d’invertir recursos en una bona informació de qualitat no s’adopten les mesures adequades per assegurar l’assoliment d’aquests objectius. La inversió en els sistemes d’informació sanitaris és desigual, i sovint s’erra l’estratègia. Massa sovint s’inverteix molt en sistemes informàtics que sembla que haurien de gestionar “tots sols” la informació.
No se sol tenir en compte que per a tenir un bon sistema d’informació s’ha de definir la informació necessària, s’ha de tenir clar quina informació s’hi haurà d’introduir, qui és responsable de cada part d’aquest sistema (de cada dada que s’hi introdueix), qui en farà el tractament (validació, correcció, codificació) i quins resultats o informació en volem obtenir. Quan sabem quina informació ens cal, quin tractament hi hem de fer i quina informació volem que ens doni, hem de buscar la tecnologia que ens permeti fer tot això amb el mínim esforç possible.

6.1.El nou rol dels documentalistes clínics

La capacitació dels professionals de documentació clínica ha d’evolucionar d’acord amb l’evolució de les solucions tecnològiques de cada centre sanitari.
A diferents països, trobem diferents continguts acadèmics orientats, en general, al voltant de 3 perfils diferents:
1) Gestor de l’HCE. Especialment per a centres hospitalaris. L’arxiver s’ha reorientat a gestor de la història clínica en format electrònic. Els hospitals generen registres precisos dels pacients per tal d'oferir una atenció de qualitat i assegurar que aquesta es factura correctament. Un gestor d'arxius de l'hospital s'assegura que la informació es compili amb precisió i que es prenguin les mesures adequades per a garantir la confidencialitat del pacient, amb independència del format de la informació clínica. Són especialitzacions posteriors a la llicenciatura de Medicina i Infermeria.
2) Tècnics en codificació. De nou és un perfil que trobem més a nivell d’atenció especialitzada. La facturació ha estat el motor de la codificació, emprant habitualment la classificació internacional de malalties per a transformar els procediments i tractaments mèdics en codis abreujats. Cada vegada s’utilitzen més les dades codificades per a la gestió de processos i recerca clínica. Les bases necessàries són conèixer:

  • La terminologia mèdica.

  • L’anatomia i conceptes diagnòstics.

  • El model sanitari del país.

  • Les normatives i ús de les classificacions vigents (CIM-10-MC/PCS, i altres).

  • Els sistemes de facturació.

  • La gestió de la informació codificada.

3) Analistes clínics. Els analistes d'informació clínica preparen i processen les dades per a crear informes, desenvolupar quaderns de comandament assistencial, i donar suport a la recerca. Molts tenen una llicenciatura d’Informàtica, o són clínics amb formació de postgrau tècnica. Els analistes d'informació clínica són els responsables de la creació d'informes, anàlisi de dades, i garantia de la qualitat de la informació de l’HCE. Amb les actuals tècniques d’analítica avançada i el big data, els analistes de la informació poden presentar recomanacions a la Direcció sobre com ha d’avançar l'organització i fer projeccions o pronòstics sobre les tendències i prediccions.
Els tres perfils han de treballar conjuntament, atès que són especialitzacions complexes.
El canvi disruptiu de les eines, de gestionar un arxiu en paper i generar un mínim bàsic de dades, obliga a aquesta especialització dels documentalistes.
Per a la gestió d’arxius electrònics, les eines van lligades al software de la solució escollida.
Per al perfil codificador, les diferents classificacions i nomenclatures estàndards requereixen eines de suport que es faciliten amb la pròpia classificació i es complementen amb altres solucions de mercat o de desenvolupament propi de suport a la codificació.
En els darrers anys, els analistes clínics són els que han vist les tecnologies més disruptives per a la seva tasca, passant de disposar de fitxers relacionals i eines de càlcul bàsiques a treballar amb magatzems de dades de diferents formats, i eines que permeten explotacions complexes.
Desenvoluparem alguns dels conceptes que s’estan imposant en l’anàlisi d’informació clínica, i que estan intrínsecament lligats:

  • El processament massiu de dades (anomenat Big data)

  • Immediatesa de dades de suport a la decisió (anomenat Real Time Analytics)

7.Anàlisi d’informació sanitària. El big data en salut

Hem vist que la informació sanitària és la base per a una presa de decisions informada, tant a nivell de gestió com en l’acte assistencial, i també la condició per a avançar en la recerca.
La tecnologia ens permet emmagatzemar i processar dades a baix cost i per tant cada cop es processen més grans volums de dades en les organitzacions sanitàries. El marc legal limita ocasionalment aquests processaments, cosa que veurem més endavant:
1) Apuntarem el concepte de big data.
2) Les eines.
3) L’ecosistema del big data en salut.
4) Els processos.
5) El marc legal i l’ètica del big data.

7.1.De què parlem, quan parlem de big data?

Els mòbils i les seves aplicacions i les xarxes socials com ara LinkedIn, Netflix, Facebook, Twitter, etc., recullen volums enormes de dades que tenen un enorme valor econòmic, social i polític.
Les eines per a processar aquests grans volums de dades s’han refinat i aplicat a tots els entorns.
També, encara que amb molta prudència, en l’àmbit de salut.
És evident el creixement exponencial d’informació que es genera en suport digital, i permet el seu ràpid processament.
Figura 10. Capacitat d'emmagatzematge d’informació global
Font: Hilbert i López (2011)
Font: Hilbert i López (2011)
La connexió entre equipaments del nostre entorn habitual genera un flux enorme de dades que encara no processem adequadament. Ho hem vist abans, quan parlàvem de les tecnologies “wearables” aplicades a monitoritzar signes.
L’ús dels sensors, tant per al seguiment d’una dieta, exercici, o lleure com per a la monitorització i alertes per al control de determinades malalties a domicili, genera uns enormes volums de dades. Juntament amb el que es genera amb l’assistència als centres de salut, tant en imatges com en registres digitals i la pròpia història clínica electrònica, no podem obviar l'enorme potència de grans volums de dades sanitàries.
Les xarxes socials i webs de salut, afegeixen informació que només es pot integrar amb tecnologies de processament massiu.
Figura 11. El cos com a font de big data
Font: CBRonline, 6 agost 2013
Font: CBRonline, 6 agost 2013
Trobem moltes definicions del concepte big data.
Com a terme general, big data o dades massives, pot resultar confús. Les dades d'entrada poden provenir de les xarxes socials, sensors de flux de trànsit, reproduccions d'àudio, transaccions bancàries, cerques de les pàgines web, rutes GPS, telemetria dels automòbils, etc. i, òbviament, de la història clínica electrònica, apps de salut, wereables, i tenen una cosa en comú: les 3 V:

  • Grans Volums al llarg de molt de temps.

  • Temps reals (podem processar a gran Velocitat i simular temps reals).

  • Varietat (és la gran diferència: poder tractar dades estructurades i no estructurades).

En molts àmbits es considera essencial una quarta V: la Veracitat de les dades.
Seleccionem algunes de les definicions més entenedores:

“Dades massives (o big data) és el nom que reben els conjunts de dades, els procediments i les aplicacions informàtiques, que, pel seu volum, la seva naturalesa diversa i la velocitat en què han de ser processades, ultrapassen la capacitat dels sistemes informàtics habituals. Aquest processament de dades s'utilitza per tal de detectar patrons dins seu, podent fer així prediccions vàlides per a la presa de decisions”. https://ca.wikipedia.org/wiki/Dades_massives

Per a Michael Franklin, Director of the Algorithms, Machines and People Lab

University of Berkeley, big data és “qualsevol conjunt de dades costoses de gestionar i difícils d’interpretar”.

Per als autors, la idea bàsica és que, cada cop més, tot el que fem deixa un rastre digital, unes dades que es poden analitzar.
Per a entendre millor que el context ho és tot i les metodologies big data ens permeten situar la informació en un context global i amb la dimensió temporal, revisem la piràmide d’informació.
És important fer una distinció entre dades, informació, coneixement i experticitat.
Les dades són un conjunt de fets discrets i objectius sobre esdeveniments.
La informació és una elaboració de dades, presentades generalment en forma d'un document o de comunicació audiovisual. Com qualsevol missatge, té un remitent i un receptor. La informació està destinada a canviar la forma en què el receptor percep alguna cosa i impactar en el seu judici.
El coneixement és més ampli, més profund i més ric que les dades o informació. El coneixement emergeix de l'aplicació, l'anàlisi i l'ús productiu de les dades i/o informació.
L’acció repetida amb aprenentatge genera l’experticitat que facilita la millor presa de decisions. Aquí és on les metodologies big data acceleren el pas cap al coneixement expert.
La digitalització de la salut fa imprescindible un canvi en els models de tractament de la informació.
Les raons principals per a integrar les metodologies big data al sistema de salut són:

  • Perfilar millor el pacient/client. Combina mail, web i dades de l’HCE per a seleccionar a qui oferir tractaments determinats.

  • Suport a la decisió clínica. A l’hora de fer plans terapèutics, avaluem escenaris de casos similars.

  • Analítica predictiva. Per a veure tendències d’una determinada patologia en base a l’evolució en el passat.

  • Benchmarking. Per a veure com estem respecte a altres centres, d’una manera més global que amb els indicadors habituals.

El big data sembla que es pot aplicar per a fer un canvi en l'assistència sanitària. Analitzar la informació disponible actualment en suport electrònic té el potencial de reduir els costos de tractament, predir els brots d'epidèmies, fer prevenció de malalties i millorar la qualitat de vida.
La història clínica electrònica és la clau per a obtenir coneixement.
Les dades contingudes en les històries clíniques digitals, en combinació amb altres fonts internes i externes a les organitzacions sanitàries, tenen el potencial de transformar la pràctica mèdica mitjançant l’aplicació de tecnologia big data, per a millorar l'eficiència i qualitat de l'atenció a un cost raonable.
L’HCE és el gran repositori d’informació que encara tenim pendent d’explotar adequadament com a documentalistes. Per a una medicina basada en l’evidència real, ens cal treballar amb tot el conjunt de dades. En aquest paradigma, el registre a l’HCE com a font d’informació per al seguiment dels resultats de salut, com ara la seguretat dels fàrmacs o el resultat de determinats tractaments per a un tipus particular de pacients que comparteixen un mateix patró de malaltia, comorbiditats, edat o altres variables, és la peça clau un cop més per a avançar en salut.
Tal com veurem en propers mòduls de l’assignatura, l'adopció generalitzada de l’HCE a tots els territoris, ha generat grans volums de dades. Aquests grans volums de dades es consideren actualment com un subproducte de la pràctica mèdica, igual que ho eren amb la història en paper, en lloc d'actius utilitzables que podrien tenir un paper fonamental en l'atenció al pacient.
La mineria de dades juga un paper important en aquestes anàlisis, ja que gran part de les dades disponibles a l’HCE són en text. Els estudis més recents (Leeper i altres, 2013), han processat registres de milions de pacients, i han convertit el contingut de text en registres estructurats utilitzant estratègies de reconeixement de vocabulari.
Tots els elements de la mineria de dades i text ens permeten poder parlar d’accelerar l’obtenció de coneixement real.
Podem augmentar l'assoliment de nous coneixements mitjançant l'anàlisi automatitzada i sistemàtica de les dades no estructurades de l’HCE, amb l'aplicació de tècniques computacionals avançades que englobem amb el concepte de big data.
La difusió dels nous coneixements també està afavorida per aquesta tecnologia. A mesura que evoluciona la pràctica clínica, obtenir la informació dels resultats és difícil. Amb la tecnologia big data podem processar millor la informació de totes les nostres HCE i oferir al metge uns indicadors que poden guiar les decisions en el moment de l’assistència. Els metges podrien rebre informació sobre les decisions preses per altres metges que han atès perfils de casos similars. Sembla ser que les eines d'assistència sanitària de suport de decisions basades en dades ajuden a la normalització de l'atenció i donen com a resultat un estalvi de costos.
Tampoc podem oblidar el potencial de l’HCE per a capacitar els pacients perquè juguin un paper més actiu en la cura de la seva pròpia salut. Els pacients no només poden conèixer detalls específics sobre els seus paràmetres de salut i malalties, sinó també posar-ho en el context de casos similars.
Els problemes de privacitat són una preocupació, especialment per a la protecció de la informació confidencial, però al final, les interconnexions entre la tecnologia i la medicina són inevitables, i l’aprofitament de les dades essencial.
Amb aquesta base, els camps d’actuació del big data en salut els podem segmentar en:

  • Genòmica.

  • Poblacional.

  • Pacient crònic. Autocura i presa de decisions.

  • Predicció de riscos.

No és el motiu de l’assignatura, però com a documentalistes cal evolucionar per a la incorporació de dades genòmiques a la història clínica, i és el camp més rellevant d’aplicació de les tecnologies big data, per l’elevat volum d’informació a tractar.
A nivell poblacional, encara es planifica amb dades molt elementals, com ara el CMBD-AH (conjunt mínim de dades bàsiques hospitalàries), i no podem menysprear l’oportunitat d’analitzar fonts molt diverses per a obtenir la imatge real de la salut en un territori.
Trobem molts exemples:
La visualització de patrons és especialment útil en pacients pluripatològics i polimedicats, que és excessivament costosa en l’estadística clàssica.
En moltes patologies cròniques, es fa un seguiment amb sensors i solucions de monitorització a domicili. La cronicitat també és un àmbit on abunden les comunitats d'interès i webs per a proporcionar als pacients assessorament, i finalment les tecnologies de xarxes mòbils proporcionen una nova plataforma per a un millor autocontrol de la malaltia.
La predicció de riscos requereix ser modelitzada amb la totalitat de casos, i no només amb mostres poblacionals, a causa de la gran varietat de factors que hi intervenen.
Hi ha estudis que prediuen la resposta a certs medicaments i els riscos de reingrés hospitalari. Les trajectòries clíniques són una altra forma de presentar els riscos d’evolució de malalties.
Hem de tenir present que les prediccions solen ser per a pacients individuals, no per a grups.
En resum, veiem aspectes que milloren amb l’aplicació de big data:
1) Anàlisi de la història clínica electrònica
Hem vist que és la font principal de dades clíniques. Cada pacient té el seu propi registre digital que inclou dades demogràfiques, historial mèdic, al·lèrgies, resultats de proves de laboratori, etc. Els registres es comparteixen a través de sistemes d'informació segurs i estan disponibles per als professionals de la salut tant en el sector públic com en el privat.
Cal considerar que per a processar grans volums d’informació, el sistema territorial és el més idoni, i les dades de la història clínica compartida permeten millorar les polítiques i plans de salut.
2) Alertes en temps real
Són una altra de les aplicacions amb més valor de les metodologies de big data. Als hospitals, el sistema de suport de decisions clíniques analitza les dades mèdiques en l’acte assistencial per a proveir als professionals de la salut amb consells i alertes davant determinades actuacions, com ara les prescripcions i altres tractaments. De forma progressiva s’està implantant la telemedicina i la monitorització a domicili de determinats problemes de salut. També cada cop més disposem de sistemes per a monitoritzar algun aspecte de la nostra salut de forma contínua. Els wearables recolliran les dades de salut de forma contínua i les enviaran al núvol. Els pacients seran capaços de compartir aquesta informació amb els seus metges per a donar-los un millor coneixement del seu benestar. A més, aquesta informació permet accedir a la base de dades sobre l'estat de salut de la població en general, que permetrà als metges poder comparar aquestes dades en el seu context i personalitzar l’assistència.
3) Analítica predictiva
Els serveis de salut i altres organitzacions recullen milions de dades de casos i la seva evolució en el temps. L'objectiu és ajudar els metges a prendre decisions informades, facilitant el patró de solucions en casos similars a qui es té al davant. Això és particularment útil en el cas de pacients amb històries clíniques complexes, especialment els crònics pluripatològics, que són els grans consumidors. Les noves eines podran predir, per exemple, qui està en risc de patir diabetis i què s'aconsella fer pel seu perfil en concret.
4) Planificació estratègica
L'ús de grans volums de dades en l'assistència sanitària facilita la planificació estratègica gràcies a un millor coneixement dels problemes reals de la població. En comptes d’enquestes telefòniques, es pot processar dades de diverses fonts per a preparar el Pla de salut d’un país. Els professionals sanitaris també poden analitzar els resultats de la revisió entre les persones de diferents grups demogràfics i identificar els factors que motiven o desmotiven determinades conductes.
5) Telemedicina
La telemedicina ha estat present en el mercat dels serveis de salut des de fa més de 40 anys, però només avui en dia, amb l'arribada dels telèfons intel·ligents, dispositius sense fil i werables s’ha implementat de forma més rentable. S'utilitza generalment per a les consultes, monitorització de pacients a distància i l'educació del malalt.
Els metges utilitzen la telemedicina per a proporcionar plans de tractament personalitzats i prevenir l'hospitalització o la readmissió. Analitzar aquestes dades de forma massiva pot permetre estimar riscos amb antelació i evitar el deteriorament de les condicions del pacient.

7.2.Les eines

Les eines no són el cos d’aquesta assignatura, i només indiquem que solen ser open source. El que és determinant en aquestes anàlisis és el treball conjunt dels tècnics experts (Data science) amb els documentalistes i clínics.
Essencialment tenim dues classes de tecnologia: sistemes que proporcionen capacitats operatives a temps real amb càrregues de treball interactives, i sistemes que proporcionen capacitats analítiques per a l'anàlisi retrospectiva complexa.
Cada cop estarem més avesats a les eines bàsiques com R, Phyton, metodologies d’aprenentatge de màquina (machine learning), algoritmes i eines de visualització sofisticades.
Són eines que es complementen entre elles i amb les vigents dels sistemes d’informació sanitaris.
Figura 13. Eines big data
Font: Turck, 2014
Font: Turck, 2014

7.3.L'ecosistema

L’ecosistema del tractament de dades s'amplia cada cop més.
Certes categories com ara les bases de dades (ja sigui NoSQL o NewSQL) o les anàlisis de xarxes socials, porten temps i s’apliquen amb molta solidesa.
Altres sorgeixen per a tractaments més específics. Tal com es pot veure en la imatge anterior, són molt abundants, i parlem d’un elevat nombre d’start-ups que creen programari.
A diferència d’altres tecnologies, amb big data no estem parlant d’una bombolla tecnològica, ja que és un mitjà per a processar el que generem amb altres tecnologies digitals molt implantades als entorns de salut.
Processem dades de fàrmacs i dispositius, dades clíniques de la xarxa de salut (hospitals, consultoris, laboratoris, etc.), dades de l’Administració i asseguradores, i informació compartida pels pacients (reclamacions, xarxes socials, etc.).

7.4.Els processos

El més important és l’avanç amb el coneixement de les necessitats de la població i els problemes de salut que presenten. Els processos d’atenció canvien radicalment en poder disposar d’informació personalitzada segons les característiques de cada pacient.
Tal com explica el professor Barabási (2007) amb la imatge dels nivells de xarxes metabòliques, de malaltia i entorn:

“Tot i que sovint es tracten per separat, la majoria de les malalties humanes no són independents entre si”.

Per tant, ja no podem seguir considerant els indicadors problemes de salut, de resultats, consums, i altres elements, relacionats únicament amb un diagnòstic principal o un motiu d’atenció. Amb l’ajuda dels processaments de big data, podem establir relacions entre xarxes de genòmica, proteòmica, metabolòmica fins a dibuixar la capa de fisiopatologia. Podem visualitzar les interrelacions potencials consegüents entre les malalties, i veure com s’expressen per a tenir un origen genètic o funcional comú. Posen com exemple l’article referenciat següent:

“Sobre la base del nostre coneixement actual dels gens de malalties, l’obesitat està connectada amb almenys set malalties com ara diabetis, asma, i resistència a la insulina, ja que els gens associats amb aquestes malalties se sap que afecten l'obesitat també”.

Finalment, hem de considerar l’impacte de l’entorn geogràfic i social sobre les malalties.
L’anàlisi de xarxes cerca aquestes interrelacions per a tractar de forma global els problemes de salut de cada persona.
Figura 14. Nivells de xarxes metabòliques
Font: Barabási, 2007
Font: Barabási, 2007

7.5.Marc legal i ètica del big data

La gran capacitat de treballar amb dades de fonts diferents i de forma massiva per a definir patrons individuals molt precisos, també té la contrapartida de la dificultat de garantir la confidencialitat de les dades sensibles. S’ha de trobar l’equilibri entre ètica i profit en l’explotació de dades, i avançar en el marc legal.
En el mòdul “Legislació aplicada a la documentació clínica” tractarem sobre els aspectes legals de la biomedicina, la informació genòmica i el tractament massiu de les dades de salut.
Indiquem alguns elements de la vessant ètica que cal considerar, i més com a documentalistes, garants del bon ús de la història clínica.
Tenim legislació sobre la propietat de la informació, que recau en el ciutadà. De totes maneres, cal considerar que la noció de propietat és inadequada per a la informació de salut. Ens situem en el marc de la salut pública.
Les dades de salut es generen en molts llocs, i cada cop més amplis amb la salut digital.
Hi ha encara molt debat sobre qui realment posseeix aquesta informació, i qui és en última instància responsable del seu manteniment. El big data igual que tota la tecnologia és èticament neutral. L'ús que en facin els diferents posseïdors, és el que compta.
Tal com argumenta Ohm (2009):

“Les dades poden ser útils o en l'anonimat perfecte, però mai ambdues coses”.

Resum

En aquest capítol hem introduït l’organització del sistema sanitari donant unes pinzellades a alguns models avançats, que promouen la continuïtat assistencial i la participació del pacient.
Recordeu els punts crítics necessaris perquè un sistema sanitari sigui adequat i doni resposta a les necessitats de la població.
S’han introduït els conceptes de sistema, sistema d’informació i sistema d’informació sanitària. La tecnologia ens permet un elevat nivell d’integració, i la sanitat es pot beneficiar de les metodologies d’anàlisi avançada amb dades massives.
Finalment, hem definit la documentació sanitària i ens hem acostat a les tasques dels documentalistes sanitaris i a les diverses possibilitats i combinacions de coneixements necessaris per a portar-les a terme d’una manera eficient.

Bibliografia

Barabási, A. L. (2007). “Network Medicine - From Obesity to the Diseasome” [article en línia]. The New England Journal of Medicine (vol. 357, pàg. 404-407). http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe078114
Black, A. D.; Car, J.; Pagliari, C. i altres (2011). “The impact of eHealth on the quality and safety of health care: a systematic overview” [article en línia]. PLoS Med (vol. 8, núm. 1). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21267058
CBRonline, 6 agost 2013. http://www.cbronline.com/blogs/technology/infographic-the-body
Eysenbach, G. (2001). “What is e-health?” [article en línia]. Journal of Medical Internet Research (vol. 3, núm. 2). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1761894/
Gold, J. (2011). “Accountable Care Organizations, Explained” [article en línia]. Kaiser Health News. NPR (18 gener 2011). http://www.npr.org/2011/04/01/132937232/accountable-care-organizations-explained
Hardwick, R.; Pearson; M.; Byng; R.; Anderson; R. (2013). “The effectiveness and cost-effectiveness of shared care: protocol for a realist review” [article en línia]. Systematic Reviews (vol. 2, núm. 12). http://systematicreviewsjournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/2046-4053-2-12
Hilbert, M.; López, P. (2011). ”The World’s Technological Capacity to Store, Communicate, and Compute Information” [article en línia]. Science (vol. 332, núm. 6025, pàg. 60-65). [Data de consulta: 13 abril 2016]. http://www.martinhilbert.net/worldinfocapacity-html/
Jiménez, J. J. (2000). Manual de gestión para jefes de servicios clínicos: conceptos básicos (2a. edició, pàg. 675). Madrid: Díaz de Santos.
Karan, A.; De, B. (2008). “Ranking the World’s healthcare systems” [article en línia]. The Yale Journal of Medicine and Law (vol. 5, núm. 1). http://www.yalemedlaw.com/graphic-features/ranking-the-worlds-healthcare-systems/
La recepta electrònica a Catalunya. TicSalut. Generalitat de Catalunya. http://ticsalut.gencat.cat/ca/projectes_estrategics/recepta_electronica/
Leeper, N. J.; Bauer-Mehren, A.; Iyer, S. V. i altres (2013). “Practice-Based Evidence: Profiling the Safety of Cilostazol by Text-Mining of Clinical Notes” [article en línia]. PLoS One (vol. 8, núm. 5). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23717437
Mantzana, V.; Themistocleous, M.; Irani, Z.; Morabito, V. (2007). “Identifying healthcare actors involved in the adoption of information systems”. European Journal of Information Systems (vol. 16, núm. 1, pàg. 91-102).
Mantzana, V.; Themistocleous, M.; Morabito, V.; Soulioutis, K. (2008). “Evaluating actors and factors associated with healthcare information systems”. A: Evaluating Information Systems (pàg. 179-198). Oxford: Butterworth-Heinemann. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-7506-8587-0.50013-5
Medicare “Accountable Care Organizations” Shared Savings Program – New Section 1899 of Title XVIII. Preliminary Questions & Answers [document en línia]. Centers for Medicare and Medicaid Services. [Data de consulta: 18 abril 2015]. https://www.aace.com/files/cmspremlimqa.pdf
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (2012). Sistema Nacional de Salud. España 2012 [en línia] (pàg. 54). http://www.msssi.gob.es/organizacion/sns/docs/sns2012/SNS012.pdf
Ohm, P. (2009). “Broken Promises of Privacy: Responding to the Surprising Failure of Anonymization” [article en línia]. UCLA Law Review (vol. 57, pàg. 1701). https://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=1450006
OMS.Observatori mundial de la salut. http://www.who.int/gho/es
OMS (2007). Everybody’s Business. Strengthening health systems to improve health outcomes [en línia]. http://www.who.int/healthsystems/strategy/everybodys_business.pdf
OMS (2008). Health information systems [en línia] (pàg. 19). http://www.who.int/healthinfo/statistics/toolkit_hss/EN_PDF_Toolkit_HSS_InformationSystems.pdf
OMS (2012). Health systems topics [en línia]. [Data de consulta: 3 de novembre de 2013]. http://www.who.int/healthsystems/topics/en/
Pagliari, C.; Sloan, D.; Gregor, P. i altres (2005). “What Is eHealth (4): A Scoping Exercise to Map the Field” [article en línia]. Journal of Medical Internet Research (vol. 7, núm. 1, e9). https://www.jmir.org/2005/1/e9/
Punke, H. (2013). “Committed to the Pioneer ACO Program: An Inside Look at Atrius Health ACO” [article en línia]. Becker's Hospital Review (8 agost 2013). http://www.beckershospitalreview.com/accountable-care-organizations/committed-to-the-pioneer-aco-program-an-inside-look-at-atrius-health-aco.html
Shantz; J. A. S.; J. H. Veillette, C. J. H. (2014). “The application of wearable technology in surgery: ensuring the positive impact of the wearable revolution on surgical patients” [article en línia]. Frontiers in Surgery (19 setembre 2014). http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fsurg.2014.00039/full
Smith, P. C. (2002). “Measuring health system performance”. The European Journal of Health Economics (vol. 3, núm. 3, pàg. 145-148). DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s10198-002-0138-1
Sorribas Vivas, M.; Casado Latorre, C.; Chavarría Lorente, M. Á. (2008). Organización de archivos clínicos. Formación profesional sanitaria (pàg. 102). Amsterdam / Barcelona / etc.: Elsevier Masson.
Turck, M. (2014). “The state of big data in 2014 (chart)” [article en línia]. Venture Beat (11 maig 2014). http://venturebeat.com/2014/05/11/the-state-of-big-data-in-2014-chart/