xmlns:xi="http://www.w3.org/2003/XInclude" xmlns:qti="http://www.imsglobal.org/xsd/imsqti_v2p1" Documentació sanitària Documentació sanitària

Tractament de la informació clínica

  • Eugènia Sarsanedas Castellanos

  • Juliana Ribera Catarina

PID_00244816
Els textos i imatges publicats en aquesta obra estan subjectes –llevat que s'indiqui el contrari– a una llicència de Reconeixement-NoComercial-SenseObraDerivada (BY-NC-ND) v.3.0 Espanya de Creative Commons. Podeu copiar-los, distribuir-los i transmetre'ls públicament sempre que en citeu l'autor i la font (FUOC. Fundació per a la Universitat Oberta de Catalunya), no en feu un ús comercial i no en feu obra derivada. La llicència completa es pot consultar a http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/legalcode.ca

1.Necessitat d’estandarditzar la informació en el camp de la salut

Hi ha diversos tipus de dades de salut, unes són dades quantitatives que no necessiten cap tractament per a poder ser utilitzades o recuperades. Així i tot, potser poden necessitar ser estandarditzades perquè puguin ser comparables amb dades iguals d’altres registres o històries clíniques. Per exemple, la temperatura axil·lar pot ser mesurada segons el país en graus centígrads (ºC) o en graus Fahrenheit (ºF) i a fi de fer-les comparables caldrà una estandardització.
Hi ha altres dades que són dades qualitatives, és a dir, informació que està registrada de manera textual (expressada en llenguatge natural). La informació en aquest format només pot ser consultada, però no recuperada fàcilment.
La història clínica electrònica té molta informació clínica quantitativa, però encara té també molta informació clínica en llenguatge natural. Els motius de per què encara hi ha tanta informació textual són que la complexitat de l’assistència sanitària, la necessitat d’immediatesa i la manera de treballar dels professionals sanitaris dificulten poder registrar la informació d’una manera estructurada (per exemple, codificada).
La informació textual és necessària i útil en el context assistencial, però perquè part d’aquesta informació clínica textual pugui ser utilitzada més enllà de la seva lectura (consulta), és necessari tractar-la i expressar-la en un llenguatge controlat o documental.
Per a poder recuperar la informació clínica, tal com passa amb qualsevol tipus d’informació, cal que sigui homogènia i que estigui estandarditzada fent servir algun sistema que el col·lectiu a qui va dirigida utilitzi i reconegui.
Les bases de dades que contenen dades clíniques normalitzades sovint van acompanyades de dades identificatives del pacient, del centre d’atenció sanitària, de l’episodi d’atenció i de la gestió que se’n fa. Totes aquestes dades també han d’estar codificades per a poder ser utilitzades. Les administracions sanitàries són les encarregades de posar a disposició dels proveïdors i de decidir quin catàleg normalitzat s’ha d’utilitzar per cada variable, tant clínica com no clínica.
Exemple
Un exemple d’una variable relacionada amb l’episodi d’atenció del pacient que també va codificada és la variable de “destinació del pacient” dels conjunts mínims bàsics de dades (CMBD), que hem repassat en el capítol anterior del material. Aquesta variable permet saber on va el pacient quan surt de l’hospital o centre d’atenció sanitària. Aquesta variable podria tenir els valors següents:

  • Al domicili: 1

  • A un hospital d’aguts: 2

  • A un hospital sociosanitari: 3

  • A una residència social: 4

  • Alta voluntària: 5

  • Defunció: 6

  • Fuga: 7

  • Hospitalització domiciliària: 8

Font: Manual de notificació del CMBD d’aguts d’hospitalització de Catalunya (pàg. 26)
Més endavant, tractarem de la indexació i codificació de la informació clínica específicament.

2.Llenguatges documentals

Com hem vist abans, hi ha informació qualitativa que sovint es registra directament d’una manera codificada. Per exemple, en l’actualitat no trobarem cap sistema de registre de pacients que no reculli d’entrada les variables sexe, data de naixement o municipi d’una manera totalment codificada: p. ex. sexe: 0-Masculí, 1-Femení. El registre directe d’informació qualitativa de manera codificada és aplicable a la major part d’informació de caràcter administratiu present a la història clínica (sexe, municipi, tipus d’activitat assistencial, etc.).
Tanmateix, és complicat registrar directament la informació qualitativa de caràcter més clínic d’una manera codificada. Hi ha hagut molts intents per a registrar directament la informació clínica d’una manera totalment tabulada (codificada) a partir de qüestionaris plens d’ítems amb caselles de verificació o de camps amb valors preestablerts. Però aquests tipus de registres poden dificultar en molts àmbits la rapidesa del registre (i de l’assistència) i fan molt feixuc consultar-los per a un ús assistencial. Per aquest motiu, el registre directe i codificat d’informació clínica es limita habitualment a determinats tipus d’informació (p. ex. aspectes concrets de l’exploració física) o àmbits assistencials (infermeria) i hi continua havent dins la història clínica molta informació registrada en llenguatge natural.
Això no impedeix que a posteriori aquesta informació clínica expressada en llenguatge natural pugui ser en part tractada, és a dir, indexada i codificada. Aquestes codificacions poden ser “pròpies” de cada institució o zona, o bé poden ser codificacions clíniques estàndard, és a dir, llenguatges documentals aplicats a la informació sobre salut. La utilització d’aquests llenguatges porta implícita una estandardització que en permet la comparació amb dades d’altres històries clíniques.
La utilització de llenguatges documentals també es pot fer d’entrada en el moment del registre i, de fet, en determinats àmbits i usos es fa així. Però la complexitat dels llenguatges documentals en desaconsella un ús d’entrada i és preferible que si es vol prioritzar qualitat per sobre de disponibilitat immediata, la codificació es faci a posteriori del registre en llenguatge natural.
De la mateixa manera que en altres àmbits de coneixement, la codificació es pot fer utilitzant diversos llenguatges documentals, tal com es fa en altres disciplines, que podrien ser:

  • Llista d’encapçalaments de matèria

  • Tesaurus

  • Llista d’autoritats

  • Llista de descriptors lliures

  • Sistemes de classificacions

  • Llista de paraules clau (pot ser automatitzada)

3.Classificació internacional de malalties

Història de la classificació internacional de malalties
L’embrió de la primera classificació internacional de malalties (CIM (1) ) va sorgir en el Primer Congrés Internacional d’Estadística fet a Brussel·les el 1853. Ja abans (Lacroix, 1706-1777), hi havia llistes de malalties més o menys normalitzades i amb força limitacions.
El 1864 a París es va fer una revisió de la proposta feta per W. Farr (1807-1883) i es va anomenar llista de causes de mort. Aquesta llista, però no va ser acceptada universalment.
L’Institut Internacional d’Estadística va encarregar a Bertillon (1851-1922) d’elaborar una classificació de causes de mort. El 1893 al congrés de l’Institut Internacional d’Estadística fet a Chicago es va presentar i adoptar internacionalment la classificació feta per Bertillon, que era una síntesi de diverses classificacions (Alemanya, Suïssa, Anglaterra) que s’utilitzava a París per identificar les causes de mort, i adoptava criteris que Farr hi havia introduït.
Es va decidir revisar cada deu anys aquesta classificació. En el congrés de la cinquena revisió es va veure que caldria un gran canvi per a donar resposta a dos problemes. Per una banda, l’adopció d’aquesta classificació per a identificar malalties per hospitals, asseguradores de salut i altres serveis de salut. Per l’altra, la necessitat d’unificar la metodologia de la tria de les causes de mort per poder-les comparar.
El 1946, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) s’implica en el procés i, juntament amb els organismes internacionals encarregats tradicionalment d’aquesta normalització, decideixen unificar la llista de causes de mort amb la de malalties. També es va aprovar la primera “normativa” de codificació amb la metodologia per a la tria i assignació del codi apropiat (Manual of the international statistical classification of diseases, injuries, and causes of death).
El 1975 (publicació el 1978), en la conferència internacional per a la novena revisió de la classificació internacional de malalties hi va haver dos canvis importants. En primer lloc, es va crear l’estructura dels codis que s’ha utilitzat des de llavors. I en veure’s la utilitat de la classificació hi havia demandes importants per a ampliar la classificació perquè fos més específica i àmplia. En aquest estadi, es comença ja a gestar la possibilitat del canvi cap a la desena revisió per poder adaptar la classificació a l’especificitat i flexibilitat que es preveien.
També en aquest moment (1979), i pels mateixos motius, els Estats Units fan una adaptació i especificació de la novena revisió, i en fan ampliacions per aconseguir més especificitat, i el canvi més significatiu va ser afegir una llista de procediments a la classificació. A partir d’aquí, aquesta classificació modificada per ser utilitzada per indexar l’activitat feta en hospitals s’anomenaria International classification of diseases, ninth revision, clinical modification (ICD-9-CM; en català, CIM-9-MC, i en castellà, CIE-9-MC).
Actualment, als Estats Units s’està desenvolupant la desena revisió que, teòricament, s’implantarà l’octubre del 2014 (estava prevista per al 2013, però com que representa un gran canvi per a les institucions sanitàries i, considerant el context de crisi, se n’ha endarrerit la implantació). Igualment, l’any 2013 ja no s’han fet modificacions, ni ampliacions a la ICD-9-CM en previsió del canvi imminent.
Qui la utilitza i per a què?
La classificació internacional de malalties, novena versió, modificació clínica (CIM-9-MC) es va adoptar com a estàndard de referència en la codificació de diagnòstics i procediments inclosos en el conjunt mínim bàsic de dades de l’alta hospitalària (CMBDAH) a l’Estat espanyol a la dècada de 1980. El 1991 es va fer la primera traducció al català de la ICD-9-CM. És la que s’utilitza a l’Estat espanyol per a la codificació de les variables clíniques incloses en el CMBD de l’Estat espanyol.
Aquesta classificació s’utilitza sobretot per a la indexació i codificació dels diagnòstics i els procediments atesos als centres hospitalaris. L’any 2013 s’utilitza a totes les comunitats autònomes de l’Estat espanyol i als hospitals dels EUA.
La vuitena edició és la versió vigent per als anys 2012-2013. Als EUA la ICD-9-CM s’actualitzava anualment, fins a l’any 2013, que es va deixar d’actualitzar per adoptar la ICD-10-CM. I a l’Estat espanyol s’actualitza cada dos anys.
Hi ha molts països que ja han adoptat la desena versió de la classificació. Molts l’han modificat i adaptat per utilitzar-la per assolir els seus objectius bàsicament de pagament i identificació de la casuística (en el context sanitari es refereix al conjunt de patologies ateses o observades en un territori o institució i un període concrets). Així, ho han fet la Gran Bretanya, França, Suïssa, Bèlgica, Alemanya, Dinamarca, Suècia, Finlàndia, Islàndia, Noruega, Austràlia i el Canadà.
La informació clínica codificada s’utilitza per poder extreure informació per a:
1. Gestió a qualsevol nivell, des de la microgestió que fa el clínic a les seves consultes (exemple, per obtenir una llista dels casos atesos d’una malaltia concreta en un període concret), fins als gestors de les institucions sanitàries o l’Administració. En funció del nivell d’agregació de la informació es pot fer servir per a un objectiu o un altre.
2. Planificació sanitària. La planificació sanitària es fa d’acord amb informació codificada i agregada a escala territorial. Només es poden prendre les decisions adequades disposant d’una bona informació qualitativa i ben codificada.
3. Pagament. Avui dia, especialment amb la disminució de recursos, és molt important destinar els pocs recursos que hi ha als problemes adequats. Per aquest motiu, cal una informació qualitativa més específica, i més bona. Quines patologies requereixen més recursos? Quines són més importants i greus? Per a respondre a tot això, cal informació codificada també.
4. Epidemiologia, salut pública i estadístiques sanitàries. Si es vol tenir informació sobre les patologies ateses en un lloc determinat o en un moment concret, la magnitud i relacionar-la amb l’impacte sobre la població, només es pot fer podent-la recuperar, i per això, ha d’estar codificada.
5. Qualitat assistencial i seguretat de pacient. Relacionat amb l’apartat anterior també cal informació ben codificada per a poder-ne extreure indicadors que siguin el reflex de l’assistència donada als pacients.
6. Acreditació, inspecció, avaluació. Actualment, l’Administració inspecciona i avalua la qualitat i adequació dels recursos sanitaris en les institucions que proveeixen de serveis sanitaris la població per vetllar per la seguretat. Un centre sanitari pot no ser acreditat si no compleix uns requisits mínims de qualitat assistencial, i aquesta informació només pot sortir de la informació clínica codificada.
7. Recerca i docència. Es poden recuperar els casos concrets de malalties concretes perquè estan codificades, i així, poden servir també per a aquests propòsits.
8. Observació de la legislació. La legislació actual obliga les institucions a codificar la informació, i a utilitzar uns estàndards determinats. També hi pot haver requeriments de l’Administració de justícia que requereixin informació clínica codificada.
Més endavant detallarem aspectes clau en el canvi i la implantació de la nova versió, i ara veiem les diferències d’estructura i organització que fan especialment complex el pas d’utilitzar la 9 a la 10.

3.1.Estructura de la CIM-9-MC

La CIM-9-MC, consta de cinc blocs:

  • Índex alfabètic de malalties.

  • Llista tabular de malalties.

  • Índex alfabètic de procediments.

  • Llista tabular de procediments.

  • Apèndixs.

En els capítols inicials, es donen instruccions sobre com s’ha d’utilitzar el llibre i explica les normes i convencions que es trobaran en el text, a part de definir-ne l’estructura. En punts concrets de la classificació trobarem negretes, guions, parèntesis, textos en cursiva i instruccions diverses que permeten utilitzar correctament la classificació.
A part d’aquestes instruccions per a la utilització de la classificació també s’han d’aplicar les normes de codificació generals que, en el cas d’aquesta classificació, segueixen el lideratge dels americans (Guidelines), i les específiques (Normatives o Manuals de codificació) de cada territori amb competència en aquest sentit. Aquestes últimes normes són acords en temes diversos on la norma internacional no queda prou clara.
Els índex alfabètics permeten la cerca de malalties i procediments. Aquests indiquen un codi que s’haurà d’anar a buscar en les llistes tabulars de codis. A més a més, l’índex de malalties inclou, a les entrades “hipertensió” i “neoplàsia”, dues taules amb la classificació dels diversos tipus d’hipertensió i de neoplàsies respectivament, ordenats alfabèticament. Al final d’aquest índex també hi ha una taula de fàrmacs i substàncies químiques i l’índex específic de les causes externes de lesions i intoxicacions (codis E).
Les llistes tabulars contenen els codis amb el descriptiu de malalties i de procediments agrupats en els diferents capítols.
Després de la llista tabular de malalties hi ha els codis i dues classificacions suplementàries: la dels factors que influeixen en l’estat de salut (codis V) i la de les causes externes de lesions i intoxicacions (codis E).
Tant en l’índex com en la llista tabular hi ha instruccions i convencions que caldrà seguir per a l’assignació del codi adequat.
Hi ha tres apèndixs: A, C i D. L’apèndix A proporciona una informació addicional sobre la morfologia de les neoplàsies. Són els anomenats codis M (M8000-M9970). L’apèndix C és una guia per a la classificació de nous fàrmacs i l’apèndix D és una classificació més detallada del tipus de maquinària causant d’un accident laboral.
La CIM-9-MC és una classificació que estableix el principi de jerarquia entre els seus codis. Així, hi ha el capítol (màxima agregació), i dins d’aquests, en el cas de les malalties, les seccions, categories, subcategories, subclassificació, tal com veieu en la taula següent:
Taula 1. Classificació CIM-9-MC
Codis
Categoria
Subcategoria
Subclassificació

Malalties

001-999

XXX

XXX.X

XXX.XX

Codis V

V01-V91

VXX

VXX.X

VXX.XX

Codis E

E000-E999

EXXX

EXXX.X

–

Procediments

00-99

XX

XX.X

XX.XX

Font: OMS

3.2.La Classificació internacional de malalties (10a. Revisió). Modificació clínica/Sistema de codificació de procediments (CIM-10-MC/SCP)

Ara comentarem amb més detall aquesta classificació, que va entrar en vigor a EUA l’octubre del 2015, i progressivament a la majoria de països de la UE.
Figura 2.
Figura 2.
La CIE-10-ES (a Catalunya CIM-10-MC/SCP), és el nou estàndard de codificació de les dades clíniques assistencials (morbiditat, malalties i procediments) de l’activitat de la xarxa sanitària pública.
Es pot considerar anecdòtic, encara que és significatiu el canvi de denominació de la revisió de l’OMS de la CIM10 respecte a la 9 i que vol reflectir la seva extensió més enllà de les malalties i les lesions, ja que inclou tots aquells aspectes rellevants relacionats tant amb el pacient com amb l’assistència sanitària rebuda, especialment la incorporació de modalitats assistencials ambulatòries.

  • International Classification of Diseases, Ninth Revision.

  • International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision.

La CIM-10-MC és una classificació alfanumèrica que conté entre 3 i 7 dígits, sent el primer caràcter sempre una lletra a la qual li segueix en segona posició un nombre. La resta dels caràcters poden ser tant numèrics com alfanumèrics.
El gran canvi d’estructura és amb els procediments.
La CIM-10-MC la conforma un volum amb dos apartats:

  • Índex alfabètic de termes i el seu codi corresponent:

    • Índex de malalties i lesions.

    • Índex de causes externes de lesions.

    • Taula de neoplàsies.

    • Taula de fàrmacs i substàncies químiques.

  • Llista tabular: llista de codis organitzada en capítols per sistema orgànic o afecció.

La llista tabular de la CIM-10-MC conté:

  • Capítols

  • Blocs (Seccions)

  • Categories (3 caràcters)

  • Subcategories (4 o 5 caràcters)

  • Codis (3, 4, 5, 6 o 7 caràcters)

Els caràcters de les categories, les subcategories i els codis poden ser tant una lletra com un número.
Podem veure 21 capítols on es proporciona un detall complet a nivell de quart dígit.
El contingut dels capítols és el següent:

  • Dels capítols I al XVII: Malalties i altres entitats morboses.

  • Capítol XVIII: Símptomes, signes i troballes anormals clíniques i de laboratori no classificats en una altra part.

  • Capítol XIX: Traumatismes, enverinaments i altres conseqüències de causes externes.

  • Capítol XX: Causes externes de morbiditat i mortalitat.

  • Capítol XXI: Factors que influeixen en l’estat de salut i contacte amb els serveis de salut.

Com hem dit, el canvi important és en els procediments.
La CIM-10-SCP està dividida en:

  • Índex alfabètic: llista alfabètica de termes i el seu codi corresponent.

  • Taules: conjunt de taules que conformen l’element principal per a la construcció de cada codi.

Tots els codis tenen 7 caràcters i són vàlides totes les combinacions possibles dels tres primers dígits que apareixen a sobre de cada taula amb els 4 dígits restants de la mateixa fila d’una taula.
Exemple
Exemple

0

S

G

1

0

3

1

Secció

Sistema

Procediment

Anatomia

Abordatge

Aparell

Qualificador

Mèdica i quirúrgica

Ossos i

articulacions

Fusió

Vèrtebres

lumbars

Obert

Fixador intern

Columna posterior
Cada posició pot arribar a tenir fins a 34 valors. Els procediments es divideixen en:
0 Mèdica i quirúrgica
1 Obstetrícia
2 Col·locació
3 Administració
4 Mesurament i monitoratge
5 Assistència i suport extracorporis
6 Teràpies extracorpòries
7 Osteopatia
8 Altres procediments
9 Quiropràctica
B Imatge
C Medicina nuclear
D Radioteràpia
F Rehabilitació física i audiologia diagnòstica
G Salut mental
H Tractament d’abús de substàncies
Per exemple, dins de la secció de Radioteràpia es desplega:
D0 Sistema nerviós central i perifèric
D7 Sistemes limfàtic i hemàtic
D8 Ull
D9 Orella, nas, boca i gola
DB Aparell respiratori
DD Aparell gastrointestinal
DF Sistema hepatobiliar i pàncrees
DG Sistema endocrí
DH Pell
DM Mama
DP Sistema musculoesquelètic
DT Aparell urinari
DU Aparell reproductor femení
DV Aparell reproductor masculí
DW Regions anatòmiques
Seguint amb l’exemple, si agafem mama es desglossa el procediment i després ja tenim la taula per a la resta de dígits:
DM0 Radiació de feix
DM1 Braquiteràpia
DM2 Radiocirurgia estereotàctica
DMY Altres tipus de radiació
Veiem que el canvi aporta millores, encara que també augmenta la complexitat del procediment de codificació.
No és motiu d’aquest curs formar en codificació, i per tant no entrarem en els criteris ni en la normativa. Només cal tenir present algunes dades:
Pel que fa a les malalties, es passa de 19 categories a les 21 que ja hem indicat, i de 16.019 codis a 82.108, i tal com hem dit s’afegeix informació rellevant per a l’atenció ambulatòria, s’amplien els codis de lesions, es creen combinacions de codis de símptomes i diagnòstics per a reduir el nombre de codis necessaris per a descriure una afectació de manera completa, s’afegeixen un sisè i un setè caràcter, i s’incorpora la lateralitat als codis que ho necessiten.
Respecte als procediments, es passa de 4.646 a 72.769 i canvia completament l’estructura del codi, tots tenen set caràcters. És una classificació exhaustiva (cada procediment té el seu codi), expansible (l’estructura permet la inclusió de nous codis), multiaxial (la posició de cada dígit té un significat propi segons la secció) i incorpora una terminologia estandarditzada (definicions precises, cada terme té un significat específic).
Els sistemes de classificació que hem vist, tant l’ICD-9-CM, ICD-10-CM i ICD-10-PCS, ens presenten malalties i els seus tractaments en grups per a la seva fàcil recuperació. Els usos més habituals són mesurar la qualitat de l’atenció, fer el seguiment de la utilització de recursos, o seguir el procés establert de finançament. Aquests sistemes de classificació es consideren “de sortida” en lloc de sistemes “d’entrada” i no estan dissenyats per a l’assistència o la recerca. Tot i les ampliacions i canvis, tampoc la 10a. revisió es pot considerar com a terminologia de referència perquè no té la granularitat i individualització dels conceptes clínics i les seves relacions. No obstant això, són la font més comuna de les dades clíniques d’avui, fàcilment disponible a tots els països i amb les quals es fan les planificacions i els processos de gestió clínica i bona part de la investigació.

3.3.La implementació de la CIM

Espanya s’adhereix al canvi, i amb un pla de desplegament pel 2016.
A nivell local, el que hem de considerar és l’impacte del canvi a nivell dels sistemes d’informació propis de cada centre, i en especial la història clínica; a nivell organitzatiu pels canvis en els procediments de treball i les persones implicades, i finalment a nivell de coneixement per a la necessitat de formació avançada dels tècnics codificadors i facultatius.
És clau poder fer un mapeig de les sèries històriques a la classificació actual per a no perdre la informació disponible. Entre els materials creats per a l’administració sanitària americana es troben els GEM (General Equivalence Mappings). El propòsit dels GEM és crear un diccionari de referència per a les dues classificacions que permeti establir les correspondències codi a codi. Tal com es pot deduir per les grans diferències entre la CIM-9-MC i la CIM-10-MC/SCP les equivalències poden ser a centenars i no resolen ben bé el registre longitudinal.
És per això que cada territori i cada organització ha de fer el seu propi pla d’implantació, i assumir un període de pèrdua d’eficiència i ocasionalment de qualitat, fins a consolidar la nova classificació per a tots els usos habituals.
La migració de la CIM-9 a la CIM-10 portarà avantatges a tota la xarxa sanitària, així com una major precisió en la codificació, una reducció dels errors i una major facilitat en una acurada contractació, a més de possibilitar la gestió clínica.
No obstant això, aquests beneficis no seran sense cost en temps i diners.
Un pla de transició és imprescindible, amb la dotació requerida.
Una vegada que estem familiaritzats amb el que la CIM-10-MC/SCP significarà per a cada institució, és important saber com evitar o minimitzar els riscos, i cal valorar les experiències d’altres centres que ja hagin fet el canvi.
La literatura coincideix en què els cinc riscos més perillosos durant la transició són els següents:
1. La manca de preparació per part dels serveis de gestió financera, pel canvi en els seus sistemes i el coneixement de l’impacte.
2. La manca d’informació i formació dels propis facultatius.
3. La manca de capacitació de tots els tècnics i professionals i altres usuaris de la informació codificada sobre documentació mèdica, registres clínics i anàlisi.
4. La conseqüent reducció de la productivitat.
5. El risc financer associat als alts costos de transició.
Per la seva part, cada territori ha de fer una adequació per a mantenir el correcte pagament de l’activitat contractada, i no incrementar riscos per a les institucions.
En els apartats següents farem un apunt a altres terminologies de referència utilitzades en el sector.
3.3.1.CIM-10
No hem de confondre la CIM-10 amb la classificació desenvolupada abans com CIM-10-MC/SCP.
La International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision (ICD-10) la proporciona l’Organització Mundial de la Salut (OMS), i l’Organització Panamericana de la Salut (OPS) n’ha editat la versió castellana oficial.
“L’ICD-10” es va aprovar el maig de 1990 durant la 43a. Assemblea Mundial de la Salut. Actualment s’utilitza en més de 100 països de tot el món.
A Catalunya aquesta classificació s’utilitza principalment per a la codificació de les causes de mort i de les malalties i els problemes relacionats amb la salut que s’atenen en l’àmbit de l’atenció primària, de les urgències extrahospitalàries i de la salut laboral, entre
d’altres.
Com a classificació, la CIM-10 presenta els codis en expressions diagnòstiques, agrupades per l’etiologia, topografia, anatomia patològica i/o naturalesa de la lesió produïda.
Les actualitzacions oficials dels volums publicats de la CIM-10 es publiquen en una llista de canvis anuals a la pàgina web de classificacions de l’OMS: www.who.int/classifications/en/.
3.3.2.CIM-11
Mentre que Catalunya i altres territoris es preparen per a posar en marxa la CIM-10-MC/SCP, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) està oferint un producte “beta” de la nova revisió, la CIM-11: http://apps.who.int/classifications/icd11/browse/l-m/en.
Tenint en compte la necessitat de modificar clínicament la versió de l’OMS, la CIM-11 probablement no estigui llesta per a la seva implementació a EUA fins després de 2020.
Recordem que la versió de l’OMS de la CIE-10 va ser aprovada inicialment el 1989 i s’està convertint en obsoleta en molts aspectes. La planificació de la CIM-11 va començar el 2007 amb uns objectius molt específics per a millorar la CIM-10, incloent:

  • Assegurar que la CIM-11 s’integra bé en un entorn electrònic.

  • Classificació coherent per a diferents usos.

  • Ser la norma internacional de referència per a la comparació científica.

S’està treballant per a garantir que la CIM-11 sigui compatible i interoperable a través de diferents usuaris.
El procés de desenvolupament de la CIM-11 implica nombrosos grups consultius per tema que es componen de professionals clínics de diverses especialitats, així com grups transversals que se centren en la mortalitat, la morbiditat, la qualitat i la seguretat.
Molts dels nous conceptes que s’inclouen en la CIM-11 es troben en la CIM-10-CM. Tant la CIM-11 com la CIM-10-CM són els sistemes més flexibles i entenem que són els d’aplicació en els propers anys.
3.3.3.SNOMED
Històricament, l’SNOMED ha estat apreciada per l’àmplia cobertura que ofereix d’especialitats mèdiques. L’SNOMED RT, amb més de 120.000 conceptes, es va dissenyar per a servir com una terminologia de referència comuna per a l’agregació i recuperació de dades d’anatomia patològica. La CTV3, amb 200.000 conceptes relacionats entre si, s’utilitza per a emmagatzemar informació estructurada sobre les troballes d’atenció primària.
Comentarem l’SNOMED CT, que conté més de 311.000 conceptes i proporciona la terminologia general bàsica per a la història clínica electrònica, essent la més utilitzada.
Hem de tenir en compte que les terminologies d’SNOMED són sistemes “d’entrada” i cal codificar la informació en l’apartat de l’atenció al pacient. Tot i la seva precisió, són poc adequades per a la gestió i planificació a causa de la seva immensa grandària, una considerable granularitat, unes jerarquies complexes, i la manca de normes.
A grans trets, l’estructura de l’SNOMED CT té 4 components:

  • Codis concepte: codis numèrics que identifiquen termes clínics.

  • Descripcions textuals dels codis.

  • Relacions entre els codis.

  • Conjunts de referència: utilitzats per a agrupar conceptes o descripcions en conjunts i inclou el mapeig amb altres classificacions i normes com la CIM-10.

L’SNOMED CT és una terminologia validada clínicament, i s’utilitza dins les històries clíniques ja que les jerarquies d’SNOMED CT i definicions formals conceptuals permeten la recuperació d’informació selectiva per a donar suport a una gran varietat d’anàlisis a partir de consultes basades en informes d’assistència, informes de salut pública, la planificació estratègica, la medicina predictiva i la investigació clínica. A mesura que la codificació de l’SNOMED CT de dades augmenta, també ho veiem en la millora de les explotacions a tots els nivells.
3.3.4.LOINC
Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC). És una base de dades i l’estàndard universal per a la identificació de les observacions mèdiques de laboratori. Es va crear l’any 1994 i està disponible gratuïtament.
Font: V. Huser. Evaluation of LOINC as a reference terminology for clinical document types: A case report of an outpatient EHR [Data de consulta: 2 maig 2012]. http://www.academia.edu/979095/Evaluation_of_LOINC_as_a_reference_terminology_for_clinical_document_typ es_A_case_report_of_an_outpatient_EHR
3.3.5.CPT
La terminologia de procediments (CPT) és un conjunt de codis aportats per l’Associació Mèdica dels Estats Units. El conjunt de codis CPT (drets d’autor protegits per l’AMA) descriu serveis de diagnòstic i procediments assistencials dissenyats per a comunicar informació uniforme i tarifada entre els metges, els codificadors, els pacients i els organismes d’acreditació i pagadors per a fins administratius, financers i analítics.
La codificació CPT és similar a la CIM-9 i la CIM-10, excepte que identifica els serveis prestats en lloc del diagnòstic, i detalla molts codis de procediment, però aquests només s’utilitzen en l’entorn hospitalari.
Font: AMA. CPT®. Learn about Current Procedural Terminology (CPT®), the code set used to bill outpatient and officeprocedures. https://www.ama-assn.org/practice-management/cpt?-process-how-code-becomes-code=.

3.4.Conclusió

La incorporació de les terminologies clíniques en la història clínica electrònica permet tenir uns sistemes d’informació capaços de controlar la qualitat i la direcció de la pràctica de la medicina basada en l’evidència. Una terminologia clínica estàndard proporciona la normalització dels termes clínics, recolzant així la fàcil transmissió de les dades del pacient a través dels sistemes d’informació clínics.
L’ús de guies de pràctica clínica i altres eines de suport a la decisió depèn en bona part de l’ús de termes i conceptes comuns en matèria de salut en els registres i bases de coneixement. L’adopció i l’ús de normes per a les terminologies clíniques facilitaran millores significatives en la qualitat de l’atenció al pacient, la promoció de la seguretat del pacient, controlar l’augment dels costos sanitaris, millorar la productivitat de la investigació clínica, i enfortir la capacitat de les administracions d’atendre a les necessitats dels recursos de salut de cada territori.
La necessitat de terminologies normalitzades en l’assistència ja sorgeix a la dècada dels 60, quan es reconeix que una terminologia de referència i una classificació tenen diferents objectius i diferents usuaris de destinació i, per tant, es complementen en lloc de competir.
L’agregació de les dades clíniques, en DRG o altres agrupadors seguirà sent necessària, ja que fa que les dades siguin més manejables per als propòsits d’informació secundària. Els beneficis d’utilitzar una terminologia de referència com ara l’SNOMED-CT augmenten exponencialment si la terminologia de referència està vinculada a les classificacions com la CIM-10-MC/SCP, i per això es mapeja.
L’any 2016 a algunes CA d’Espanya i el 2018 a Catalunya suposen el repte de modernització dels conjunts de codis com un element essencial en la infraestructura nacional d’informació sanitària.

4.Indexació de les variables clíniques

Anomenem variables clíniques aquelles variables que contenen informació clínica, és a dir, patologies (diagnòstics), estats de salut i/o intervencions per a modificar aquests estats de salut de pacients concrets atesos o efectuats en un centre concret en un període concret.
Com s’ha comentat anteriorment, per poder utilitzar i recuperar la informació clínica cal normalitzar-la. Per fer-ho, es poden utilitzar diversos sistemes que possibilitaran aquest objectiu. Un serà utilitzar algun llenguatge documental en el context de la salut. Indexarem la informació clínica fent servir algun sistema que ens permeti representar aquests continguts clínics.
Cal tenir en compte que quan es fa menció de codificació en un context sanitari, habitualment ens referim a la codificació de les variables clíniques i no a la codificació d’altres variables administratives que també formen part de les bases de dades utilitzades en sanitat, ni tampoc a la utilització de nomenclatures normalitzades que no fan servir un codi numèric o alfanumèric, sinó una cadena de text controlada.
Així, sovint utilitzem el terme codificació de variables clíniques quan realment ens hauríem de referir a la indexació de la informació clínica. El procés al qual es fa menció consisteix a fer una tria dels conceptes més rellevants continguts en la documentació clínica definida de referència, que, en general, sol ser l’informe d’alta (però també poden ser tots els documents de la història clínica), a organitzar-los i posteriorment assignar-los un codi. Aquest procés d’indexació i assignació de codi, o codificació, se sol fer manualment; això vol dir que, en general, el fa una persona. La indexació fa referència a tot aquest procés (incloent la codificació) i també a la primera part de tria conceptual, i de l’ordre dels conceptes, mentre que la codificació únicament seria l’aplicació de la metodologia i les normatives pertinents al sistema de normalització que s’utilitzi en cada cas, i l’assignació del codi corresponent.
El sistema de normalització utilitzat dependrà del que cada administració sanitària decideixi per al seu territori de competència en aquest tema. Per exemple, a Andalusia, utilitzaran la CIE-9-MC (classificació internacional de malalties, traducció castellana, novena edició, modificació clínica, vuitena revisió –any 2012 a Espanya), ja que el Servei Andalús de Salut (SAS), competent en aquest tema a Andalusia, així ho ha decidit.
Els professionals que fan la indexació d’aquests continguts clínics de la història clínica poden tenir diferents formacions de base, però hi ha alguns coneixements bàsics que han de tenir. Hauran de tenir un coneixement profund del sistema que s’utilitza en cada cas per a la normalització d’aquestes variables, de la metodologia i de les normatives aplicables en el context. També haurà de conèixer la terminologia mèdica i el context sanitari (sistema sanitari, context de la institució i territori, finançament, per a què s’utilitzarà aquesta codificació, com es pot optimitzar, quina documentació de referència hi ha en la història clínica, quina informació buscar, quina hi ha d’haver, etc.). Per això, molt sovint, les persones que fan aquesta indexació/codificació solen ser professionals de base sanitària (infermeres, metges, sovint) i, actualment, els tècnics especialistes en documentació sanitària.
Hi ha molta variabilitat de formació entre els professionals que es dediquen a la codificació d’aquestes variables clíniques. La qualitat necessària, la complexitat de la informació clínica de base i la utilització que es vol fer d’aquesta informació pot condicionar el tipus de professional necessari per a fer aquesta normalització. Habitualment, els departaments que s’encarreguen d’aquestes tasques són multidisciplinaris. La codificació d’informació menys complexa i rellevant la poden fer un tipus de professional, i la més crítica, un altre amb més formació, experiència i coneixement sanitari de base.
Amb referència a la utilització de llenguatges documentals en la normalització de les variables clíniques, el sistema més usat internacionalment és la classificació internacional de malalties (CIM). Tot i que la CIM és l’eina més utilitzada internacionalment per a la codificació de les variables clíniques, també n’hi ha d’altres, o també algunes ampliacions, especialitzacions o adaptacions que en contextos més específics també es fan servir o s’han fet servir en sanitat.

4.1.Procés d’indexació i codificació

Per a portar a terme correctament aquesta tasca d’indexació i codificació de la informació clínica cal tenir un bon coneixement de la terminologia mèdica. Això és indispensable per a poder identificar les patologies i saber-les buscar amb un llenguatge normalitzat.
El procés d’indexació i codificació d’una malaltia o d’un procediment que ens aporti un document clínic (per exemple, un informe d’alta mèdica) consisteix bàsicament a:
1. Llegir atentament la documentació clínica de referència, identificar els diagnòstics, ordenar-los i organitzar-los seguint les normes establertes. Haurem de fer el mateix amb els procediments.
Cal identificar primer el diagnòstic principal (vegeu la definició de diagnòstic principal) d’entre tots els diagnòstics. Organitzar-ne la resta (diagnòstics secundaris) amb una seqüència lògica que pugui donar sentit al document representat amb els codis. Això vol dir, habitualment, que primer codificarem el diagnòstic principal i a continuació solen venir les complicacions que han esdevingut en aquell episodi.
2. Consultar sempre primer l’índex alfabètic (de malalties, procediments o altres) i buscar el terme triat. Seleccionar el codi que ens indiqui aquest terme.
Cal seguir les normes establertes per a la utilització de l’índex alfabètic i observar amb detall i cura les instruccions que s’hi trobin. Sovint caldrà buscar sinònims del terme principal que busquem, per això també és tan important i útil conèixer la terminologia mèdica i saber el màxim de coses sobre aquest camp.
3. Anar a la llista tabular i localitzar el codi seleccionat.
Cal seguir sempre les instruccions que es troben tant en l’índex alfabètic com en la llista tabular. Un cop identificat el codi en la llista tabular, consulteu les instruccions que consten per a aquella categoria i els criteris “inclou i exclou” que permeten saber quina patologia estem codificant i quins conceptes inclou o no. També, sovint ens podem trobar amb instruccions de buscar codis addicionals per completar la informació o altres instruccions.
A vegades, les instruccions que trobem en la llista tabular permeten triar un altre codi més específic o comporten afegir informació que inicialment no s’havia previst.
4. Assignar el codi seleccionat (codificar) seguint la metodologia explicada, aplicant les normes i guies de codificació a les quals s’estigui subjecte internacionalment i territorialment.
Cal fer el mateix procés de codificació per cada terme diagnòstic o de procediment identificat i que es vulgui tractar.

Resum

Un estàndard és un conjunt de mesures establertes per una autoritat competent com a norma per a mesurar la quantitat i/o la qualitat. Estandarditzar seria aplicar aquestes mesures adequadament. En general, l’autoritat competent sol donar llicències per a exercir o acreditar únicament a aquelles organitzacions que acompleixin aquests estàndards.
Per què estandarditzar en el nostre context?

  • Perquè tothom identifiqui de la mateixa manera allò que és el mateix.

  • Perquè ens puguem comunicar i entendre’ns.

  • Per a poder comparar-nos.

  • Per a poder gestionar informació a nivell internacional.

Per què codificar?

  • La codificació és una forma d’estandarditzar una informació concreta utilitzant un sistema concret. Per tant, els motius per a estandarditzar són també motius per a codificar.

  • La codificació permet la utilització posterior de la informació:

    • Inicialment la seva validació i correcció.

    • El seu tractament en funció de les necessitats del moment o de l’objectiu (agregació o no).

    • La seva recuperació.

Els llenguatges documentals són els que permeten codificar, normalitzar o estandarditzar la informació.
Per què agrupar?

  • Per a poder gestionar i/o avaluar.

  • Per a dimensionar.

  • Per a planificar.

No es pot gestionar el que no es pot mesurar, i la informació codificada, normalitzada i agregada facilita el seu processament i comparabilitat.

Bibliografia

American Hospital Association (AHA) (1984). Coding Clinic for ICD-9-CM.
Brooks, P. (s. d.). ICD-10_Overview [en línia]. http://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Contracting/ContractorLearningResources/downloads/ICD-10_Overview_Presentation.pdf
Brown, F.; American Hospital Association (AHA) (1989). ICD-9-CM coding handbook, with answers (vol. revis., pàg. 338). Chicago, Illinois: American Hospital Association.
Campbell, S. E.: Campbell, M. K.; Grimshaw, J. M.; Walker, A. E. (2001). “A systematic review of discharge coding accuracy”. Journal of Public Health Medicine (vol. 23, núm. 3, pàg. 205-211).
Coster, C. de; Quan, H.; Finlayson, A.; Gao, M.; Halfon, P.; Humphries, K. H.; Ghali, W. A. (2006). “Identifying priorities in methodological research using ICD-9-CM and ICD-10 administrative data: report from an international consortium”. BMC Health Services Research (núm. 6, pàg. 77). DOI: http://dx.doi.org/10.1186/1472-6963-6-77
eCIE9MC. Edición electrónica de la CIE-9-MC, 8ª edición [en línia] (2012). Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. [Data de consulta: 2 de novembre de 2013]. http://eciemaps.mspsi.es/ecieMaps/browser/index_9_2012.html
Gale, S. F. (2012). “An online guide to health care data standards” [en línia]. Ignite, 11 maig 2012. http://ignite.optum.com/archive/online-guide-to-data-standards/
Godoy Velasco, M. (s. d.). La indización en documentación [en línia]. [Data de consulta: 1 de novembre de 2013]. http://galeon.com/indizacion/indizacion.html
Juncà Campdepadrós, M.; Martínez Ferreras, D. (2009). Llenguatges documentals (pàg. 336). Barcelona: UOC.
OMS (s. d.). International Classification of Diseases (ICD) [en línia]. World Health Organization. [Data de consulta: 1 de novembre de 2013]. http://www.who.int/classifications/icd/en/
Poder, T. G.; Godbout, S. T.; Bellemare, C. (2011). “Dual vs. single computer monitor in a Canadian hospital archiving department: a study of efficiency and satisfaction”. The HIM Journal (vol. 40, núm. 3, pàg. 20-25).
Romá-Ferri, M. T.; Palomar, M. (2008). “Análisis de terminologías de salud para su utilización como ontologías computacionales en los sistemas de información clínicos” [en línia]. Gaceta Sanitaria (vol. 22, núm. 5, pàg. 421-433). http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0213-91112008000500006&script=sci_arttext
SNOMED CT. Documentació pública. http://www.snomed.org/doc
SNOMED CT. Terminologia. http://www.snomed.org/tig?t=rfg_expression_scg
“Subject indexing”. A: Wikipedia, The Free Encyclopedia. [Data de consulta: 12 de novembre de 2013]. http://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Subject_indexing&oldid=571883703
Altres fonts consultades
CatSalut. CIM-9-MC. http://catsalut.gencat.cat/ca/proveidors-professionals/registres-catalegs/catalegs/diagnostics-procediments/cim-9-mc/
CatSalut. CIM-10. http://catsalut.gencat.cat/ca/proveidors-professionals/registres-catalegs/catalegs/diagnostics-procediments/cim-10/
CatSalut. CIM-10-MC/PCS. http://catsalut.gencat.cat/ca/proveidors-professionals/registres-catalegs/catalegs/diagnostics-procediments/cim-10-mc-pcs/
Clinical Classifications Software (CCS) for ICD-10-CM/PCS. Web oficial.https://www.hcup-us.ahrq.gov/toolssoftware/ccs10/ccs10.jsp
DeCS. Descriptores en Ciencias de la Salud. http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm
Health Data Standards and Systems in Victorian Hospitals. Government of Victoria, Australia. Department of Health. http://www.health.vic.gov.au/hdss/
Health Information Technology and Health Data Standards at NLM. U.S. National Library of Medicine. https://www.nlm.nih.gov/healthit.html
Health Level Seven International. http://www.hl7.org/
Healthcare Information Technology Standards (HITSP). http://www.hitsp.org/
ICD-10-CM. CDC Centers for Disease Control and Prevention. Web oficial de la versió original americana de l’ICD-10-CM. http://www.cdc.gov/nchs/icd/icd10cm.htm
ICD-10-SCP. Centers for Medicare & Medicaid Services. Web oficial de la versió original americana de l’ICD-10-PCS. https://www.cms.gov/medicare/coding/icd10/2016-icd-10-pcs-and-gems.html
ICD10data.com. Cercador de les versions americanes de l’ICD-10-CM i l’ICD-10-PCS. http://www.icd10data.com/
Indización documental. EcuRed. http://www.ecured.cu/index.php/Indizaci%C3%B3n_documental
International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM). http://www.cdc.gov/nchs/icd/icd9cm.htm
International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO). http://www.ihtsdo.org/
Introduction to ICD-9-CM Basics. http://highered.mcgraw-hill.com/sites/dl/free/0073401854/568467/JurekSampleCH2.pdf
Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC®). [Data de consulta: 31 de juliol de 2008]. http://loinc.org/
Medical Subject Headings. U.S. National Library of Medicine. http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Clasificación internacional de enfermedades. Edició electrònica de la CIE-10-ES. Diagnòstics. https://eciemaps.mspsi.es/ecieMaps/browser/index_10_mc.html
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Clasificación internacional de enfermedades. Edició electrònica de la CIE-10-ES. Procediments. https://eciemaps.mspsi.es/ecieMaps/browser/index_10_pcs.html
Oficina d’Estàndards i Interoperabilitat. http://www.gencat.cat/salut/ticsalut/html/ca/dir3475/index.html
OMS. International Classification of Diseases (ICD). Web oficial de l’OMS on podeu consultar les diferents revisions de l’ICD i les seves actualitzacions. http://www.who.int/classifications/icd/en/
Public Health Data Standards Consortium (PHDSC). http://www.phdsc.org/standards/health-information-tech-standards.asp
SERAM. http://seram.es/modules.php?name=documentos&lang=ES&docuclick=3 &document=catalogo_seram2009.pdf&iddocument=28&idwebstructure=208&op=getDocument
The International Healthcare Modelling Standards Development Organisation (IHMSDO). http://www.ihmsdo.org/
Unified Medical Language System (UMLS). U.S. National Library of Medicine. [Data de consulta: 30 d’octubre de 2013]. http://www.nlm.nih.gov/research/umls/