Proyectos de intervención de la persona en la comunidad

  • Cristina Rimbau i Andreu

    Diplomada en Trabajo Social, licenciada en Psicología y máster en Investigación Sociológica por la Universidad de Barcelona. Ha sido directora de la Escuela Universitaria de Trabajo Social de la Universidad de Barcelona y posteriormente, jefe de estudios de la diplomatura y del grado universitario de Trabajo Social de la misma universidad. Directora de Eurocat y del Departamento de Política Social de la Fundación CIREM. Investigadora social, especialmente en el área de servicios sociales y políticas de bienestar social. Articulista en revistas especializadas del sector. Miembro del equipo de SIPOSO y del Fórum de Debate Social del Ateneo Barcelonés. Miembro del grupo europeo de investigación interuniversitaria COST-Action.

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Índice

Introducción

La salud es un elemento estructural de los seres humanos en el decurso de su trayectoria vital, fruto de la intersección y de las relaciones del individuo con las características y los condicionantes de su entorno. Una intersección y relación diaria, continua, que acompaña la vida cotidiana y construye este concepto complejo y polifacético, sintetizado en frases comunes cómo: “estar bien”, “sentirse bien” u otras expresiones similares, de fácil comprensión, pero de difícil análisis y respuesta. Expresiones que incluyen un conjunto de factores de naturaleza diversa que construyen la percepción de salud personal.
Los conceptos de salud focalizados en la enfermedad, interpretada como un elemento independiente de la persona y de la relación con su ecosistema, dejaron paso a un nuevo paradigma de salud que, desde mediados del siglo xx, hace hincapié en:
Una concepción holística y dinámica, integrada por diversidad de variables de naturaleza plural, entre las cuales se acentúan, junto a las genéticas y fisiológicas, las de naturaleza social, económica y medioambiental, así como las psicológicas y relacionales.
Los determinantes de la salud son numerosos y complejos, y muestran las desigualdades que hay en la salud de las poblaciones y en el acceso al servicios de atención sanitaria y sociosanitaria.
En este contexto, donde se sitúa este módulo de la asignatura, se trata del trabajo social sanitario en la comunidad, y se orienta a la personalización de la atención sociosanitaria, a las potencialidades del entorno y del ecosistema del paciente y del núcleo familiar, así como a la disciplina y práctica del trabajo social con profundas raíces en la atención psicosocial a las personas, desde la pluricausalidad de los fenómenos y de las necesidades que trata.
El objetivo de este módulo es múltiple. Tres son los focos principales de este módulo:

  • La reflexión sobre el vínculo del trabajo social con los determinantes sociales de la salud y la intervención del trabajo social sanitario en la comunidad y con la misma.

  • Enmarcar y reflexionar sobre qué es el TS sanitario comunitario, su desarrollo y presencia en la sociedad.

  • En este marco, el tercer objetivo pretende aportar información que permita avanzar en el desarrollo del trabajo social en la salud en la comunidad, especialmente en su vertiente de intervención para garantizar el continuo asistencial, en situaciones de fragilidad constante, y aportar planes y programas de salud en la comunidad, con la participación de los actores sociales del territorio.

El texto siguiente está compuesto por dos bloques, el primero de los cuales trata precisamente del vínculo entre la dimensión comunitaria y el continuo asistencial.
El segundo trata del trabajo social sanitario, y presenta primero lo que se denomina binomio trabajo social sanitario y comunidad y después plantea qué es, qué se entiende por TS sanitario en la comunidad, su prevalencia, objetivos y funciones. El tercer y cuarto apartados de este bloque están destinados a presentar primero las características de la gestión de casos observando las grandes similitudes con el trabajo social y, a continuación, cuatro experiencias de promoción de la salud en la comunidad, impulsadas desde servicios sociales o servicios sanitarios, con la orientación de acción integral comunitaria.

Objetivos

Los objetivos de este módulo didáctico son múltiples:

  1. Reflexionar sobre el vínculo del trabajo social con los determinantes sociales de la salud y la intervención del trabajo social sanitario en la comunidad y con esta.

  2. Enmarcar y reflexionar sobre qué es el TS sanitario comunitario, su desarrollo y presencia en la sociedad.

  3. Aportar información que permita avanzar en el desarrollo del trabajo social en la salud en la comunidad, especialmente en su vertiente de intervención para garantizar el contínuum asistencial, en situaciones de fragilidad constante, y aportar planes y programas de salud en la comunidad, con la participación de los actores sociales del territorio.

1.La dimensión comunitaria y el continuo asistencial en la salud

1.1.Los conceptos de salud y la inclusión de la dimensión comunitaria

Una primera pregunta que nos podemos formular consiste en si los conceptos de salud, construidos y reconocidos por la comunidad científica internacional, incluyen –explícita o implícitamente– la dimensión comunitaria.
El análisis de algunas de las principales definiciones, declaraciones internacionales y postulados sociales, puede ayudar a responder esta primera incógnita.
1) La Organización Mundial de la Salud (OMS) en la Conferencia Internacional de Salud, celebrada en Nueva York el mes de junio del año 1946 (1) , definía un nuevo concepto de salud, que fue incorporado a la Constitución de la Organización Internacional. Firmado por 61 estados, conceptuó la salud cómo:

“El estado completo de bienestar físico, mental y social y no solo como la ausencia de enfermedad o desafección.”

La nueva definición significa una ruptura con el concepto anterior, que situaba la salud en el marco de la relación causa-efecto del cuidado médico. El nuevo concepto de la salud entiende que las causas de la salud son heterogéneas, numerosas y complejas, abriendo así las puertas al reconocimiento, entre otros, de los factores sociales y psicosociales en la construcción de la salud.
La Conferencia estableció el derecho inalienable a la salud para todos los individuos, independientemente de su raza, religión, ideas políticas y condiciones sociales y económicas, reconoció las desigualdades en la atención sanitaria y definió el objetivo de combatir los determinantes causantes de las desigualdades de salud, así como promovió el acceso a los sistemas de atención sanitaria de la comunidad.
La OMS reconoce y defiende en este documento el derecho de todo el mundo a disfrutar de los más altos estándares de salud que su sociedad pueda conseguir.
2) Informe Labonde
Este informe, formalmente denominado “Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses”, del año 1974, se considera el primer documento gubernamental –Ministerio de Salud y Bienestar Social– del mundo occidental, que reconoce que el énfasis en relacionar la salud con la eficacia del sistema sanitario, y una orientación biomédica, no son suficientes si se quiere mejorar la salud de la población. Hay que mirar más allá del sistema y del enfoque tradicional (atención a los enfermos), y propone la incorporación de dos nuevas áreas de salud a la anterior: la promoción de la salud y la prevención. Puso de relieve la importancia de los factores externos al sistema sanitario, los determinantes de la salud, y los agrupó en cuatro áreas: a) el entorno, el ambiente físico y social en el que vive la persona; b) el estilo de vida; c) la biología humana, y d) los sistemas sanitarios. Impulsó la promoción de la salud y la responsabilidad de la población, en sus hábitos y comportamientos, para mejorar su propia salud.
3) En el ámbito catalán, en 1976, el X Congreso de Médicos y Biólogos de Lengua Catalana, celebrado en Perpiñán, basándose en la definición de la Organización Mundial de la Salud de 1946, elaboró y aprobó una nueva definición haciendo hincapié en la vida, la autonomía, la solidaridad y la dialéctica. Propuesta por el Dr. Jordi Gol, formula lo siguiente:
Varios congresos de médicos y biólogos de la lengua catalana
El primer Congreso, celebrado en Barcelona, data de 1913. Se han celebrado ininterrumpidamente cada cuatro años, salvo los 40 años del periodo franquista (1936 -1975). Posteriormente, se han ido celebrando con la periodicidad indicada en diferentes ciudades. El último fue el XVIII Congreso celebrado en Gerona en el 2008. Para más información: www.academia.cat.

“La salud es una calidad de vida o una manera de vivir autónoma, solidaria y dichosa. Es la investigación entre dimensiones antinómicas: entre el mundo interior y el mundo exterior, entre la individualidad y la comunidad, entre el pensamiento y el sentimiento” (J. Gol, 1976).

Aun así, ¿cuál es el sentido de estos conceptos? La voz del Dr. Gol lo explica sintéticamente.

  • Una manera de vivir autónoma: la salud es hacerse protagonistas conscientes y activos del propio desarrollo. Es comprenderse a uno mismo con una visión integral de la persona y de autoestima.

  • Solidaria: la salud es, a la vez, un asunto individual, colectivo y ambiental, del cual todos somos responsables. Lo que nosotros hacemos con nuestra salud repercute en los demás. Si fumamos, si comemos de manera inadecuada, si nos ponemos en riesgo o si perjudicamos a las personas que nos rodean, las ponemos en riesgo o les complicamos la vida.

  • Gozosa: la salud es también una actitud básica de vitalidad, de optimismo para afrontar dificultades y los problemas. Se trata de una actitud que nos motiva a ver el lado positivo de las cosas y nos empuja a disfrutar de la vida, y buscar la plenitud, a partir de la aceptación de la corporeidad y sus limitaciones.

4) La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria, celebrada en Alma-Ata, en septiembre de 1978, y refrendada por la 32.ª Asamblea Mundial de Salud (AMS) (WHA), hizo hincapié en las grandes desigualdades en la salud de las poblaciones que se producen entre las sociedades desarrolladas y las de menor grado de desarrollo, así como entre los diferentes estados de una misma región socioeconómica, y consideró inaceptables estas desigualdades desde una perspectiva social, económica y política (D-II).
La Conferencia defendió que la promoción y la protección de la salud de las poblaciones son esenciales para el desarrollo económico y social sostenible, y contribuyen a la mejor calidad de vida y a la paz mundial (D-III).
Se pronunció a favor del desarrollo de la atención primaria sanitaria, como primer nivel de contacto de los individuos y familiares, que trabaja en un ámbito local, en la comunidad de los pacientes (D-VI), y detalló las funciones de promoción, prevención curativa y rehabilitadora de la APS en la comunidad. (D-VII-2).
Considera necesario trabajar la salud en un ámbito local, colaborando e incidiendo en la educación, la nutrición, el cuidado materno-infantil, el planning familiar, infecciones, endemias locales, así como en la provisión de las medicinas esenciales (D-VII-3). Desde la perspectiva pluridisciplinar de la atención sanitaria, cita varios perfiles participantes en la salud, entre los cuales se encuentran los trabajadores comunitarios, sin especificar un determinado perfil disciplinar (D- VII-7).
5) La Carta de Ottawa
La Carta de Ottawa (1986) fomentaba la promoción de la salud, y la consideraba un proceso que permitía a las personas incrementar el conocimiento y el control de su salud con el fin de mejorarla. Un proceso global, social y político, que abraza actuaciones dirigidas a modificar las condiciones sociales, ambientales y económicas para reducir su impacto en la salud individual y colectiva. Considera la promoción de la salud como el proceso que permite a los usuarios aumentar el control sobre los determinantes de la salud y, por lo tanto, mejorarla. Las áreas de actuación propuestas por la Carta de Ottawa son: construir una política de salud pública, crear ambientes que favorezcan la salud, desarrollar habilidades personales, reorientar los servicios de salud e impulsar la acción comunitaria como una estrategia para mejorar la salud.
6) Los objetivos de salud para todo el mundo
Con el fin de reducir las desigualdades y mejorar la salud y la calidad de vida de las poblaciones, así como hacer frente a la crisis económica del sistema sanitario tradicional, en 1987 la OMS definió una nueva estrategia de nominada Salud para Todos, que potenciaba claramente la promoción de la salud, la atención primaria, la participación de la población y la atención en la comunidad (A. Hervás, 2010, págs. 150-51).
Hervás indica que en el nuevo planteamiento influyeron tres cuestiones interrelacionadas, la segunda de las cuales pone énfasis en la participación ciudadana en la salud y la atención comunitaria. Son las siguientes:
a) Un nuevo concepto de salud basado en un concepto polifacético de la salud, en el cual inciden los estilos de vida, las condiciones de los mismos y la dinámica de la organización social.
b) Los pacientes son considerados protagonistas de la salud, y se requiere su participación para resolver los problemas, la prevención de las enfermedades y la mejora de la salud.
c) Nuevos métodos de trabajo basados en un enfoque integral y comunitario, que son considerados orientaciones e instrumentos profesionales.
7) Declaración Mundial de la Salud (1998)
La 51.ª Asamblea Mundial de la Salud, celebrada en mayo de 1998, aprobó la Declaración Mundial de la Salud, denominada Salud 21. Esta declaración reconoce la salud como un derecho fundamental de todos los seres humanos, y reafirma el objetivo de la OMS de trabajar para conseguir el máximo grado de salud de la persona y de las comunidades. Propone 21 objetivos estratégicos y considera:

“[...] la salud como una condición previa del bienestar y de la calidad de vida. También como un criterio (un indicador) para medir los progresos llevados a cabo a favor de reducir la pobreza, la promoción de la cohesión social y la eliminación de la discriminación” (OMS, 1998, pág. 6).

Entre las líneas de acción, los redactores del informe destacan cuatro estrategias principales. Las tres primeras son de especial relevancia para el trabajo social sanitario comunitario. Son las siguientes:

  • Promover estrategias multisectoriales para hacer frente a los determinantes de la salud, teniendo en cuenta las perspectivas culturales, sociales, económicas, físicas y de género, y garantizar la evaluación del impacto sanitario.

  • Promover la atención primaria de salud, orientada a la comunidad y a la familia, con carácter integrado, con la asistencia de un sistema hospitalario flexible y con capacidad de respuesta a las necesidades cambiantes del paciente.

  • Promover un proceso de desarrollo sanitario de carácter participativo, con la implicación de los actores relevantes de la comunidad en materia de salud en el hogar, en la escuela y el trabajo, así como estimular la salud tanto comunitaria como nacional, y promover la toma de decisiones con responsabilidad conjunta.

  • Promover programas e inversiones dirigidos a los resultados sanitarios y al desarrollo de la salud y la atención sanitaria.

8) Amartya Seen: la salud como libertad transformadora
En la obra Desarrollo como libertad (2000), el economista hindú y premio Nobel de Economía (1998) Amartya Sen, conocido mundialmente por sus trabajos sobre la pobreza y el hambre, elaboró y desarrolló una metodología alternativa a los indicadores empleados para medir las desigualdades entre las sociedades: el índice de desarrollo humano (IDH), utilizado en los programas para el desarrollo de las Naciones Unidas. Es un índice constituido por tres indicadores: la salud, la educación y la riqueza, como determinantes de la salud.
Desarrolló el concepto human agency, relativo a “las capacidades de transformación social” de los individuos, entendidas estas como las oportunidades (personales y de la sociedad) de las que la persona dispone, en una determinada sociedad, para transformar sus derechos en situaciones reales de vida. Estas oportunidades las denomina libertades.
Desde esta perspectiva, define el desarrollo como la expansión de las libertades personales y colectivas, o bien como la eliminación de varios tipos de no-libertades.
Entre estas, hace referencia explícita a la desnutrición, la falta de acceso al cuidado sanitario o la mortalidad prematura, y considera la salud un camino para promover la libertad de los individuos y las sociedades.
Propuso la evaluación del desarrollo socioeconómico, focalizado en la libertad, entendiéndola como la forma que poseen las capacidades individuales de hacer las cosas, así como su valor de producir cambios en las comunidades de pertenencia.
9) Informe sobre los determinantes sociales de la salud
El informe final elaborado por la OMS en el 2008 definía como objetivos de futuro resolver las desigualdades de salud en una generación, y conseguir la equidad sanitaria mediante la actuación sobre los determinantes sociales de la salud.
Tres son las recomendaciones generales:

  • Mejorar las condiciones de vida cotidianas.

  • Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos.

  • Medir y analizar el problema de la desigualdad en la salud.

Los determinantes sociales de la salud surgen de una orientación holística y dinámica de la salud, entendiéndola como el resultado de la interacción de múltiples factores, que el gráfico de Dalhgren y Whitehead (1991) muestra de manera clara y sintética.
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Para finalizar este primer apartado, podríamos preguntarnos:

  • ¿Cuáles son los aprendizajes que se desprenden de las orientaciones, estrategias, objetivos y propuestas de las manifestaciones presentadas en relación con la salud?

  • ¿Qué elementos se pueden identificar que establezcan vínculos entre salud y sociedad, entre salud y comunidad local?

1.2.El continuo asistencial. Las fragilidades de los sistemas sanitario y social

1.2.1.Los nuevos postulados de salud y el continuo de la atención sanitaria
El paradigma de los nuevos postulados de salud y las propuestas para su mejora presentados en el apartado anterior implicaron cambios en las orientaciones sanitarias y nuevas estrategias en la atención, promoción y prevención de la salud que progresivamente, y con velocidades diversas según los países, las instituciones sanitarias han ido incorporando (reformas e innovaciones) en sus organizaciones.
Un aspecto de estos postulados es especialmente importante para el objeto de este módulo, y para el trabajo social sanitario en la comunidad. Nos referimos a la orientación holística de la salud, que supone contemplar, en la prevención, la promoción y la atención sanitaria, así como en la investigación y en la formación, variables del entorno social y medioambientales, que influyen en la resultante de la salud personal y colectiva, y que tienen que ser consideradas de manera integral e integrada en la acción sanitaria.
Los determinantes sociales de la salud implican todos los procesos de la atención sanitaria, y especialmente en la atención sociosanitaria, como son las valoraciones diagnósticas, las intervenciones y la evaluación. Los trabajadores sociales intervienen en todas las fases del proceso, no como una profesión subordinada, sino aportando sus saberes teóricos y metodológicos en cada momento del proceso, en la medida en que forma parte de los equipos profesionales y que la metodología del trabajo social coincide plenamente con la descrita.
La misma orientación holística e integral comporta la atención sociosanitaria simultánea y continua, del paciente y del núcleo familiar, con la participación de los servicios y medidas de distinta naturaleza que contribuyen a la mejora de su salud. La atención a la salud no se puede depositar solo en un único sistema de bienestar –el sanitario– sino que, con la focalidad de este, tiene que incluir otros sistemas de bienestar que forman parte de la construcción de una manera de vivir autónoma, de una vida saludable.
El continuo de la atención sanitaria es una necesidad para la calidad de vida de los pacientes, y muestra, en su vertiente de indicador de evaluación, la calidad de la atención sanitaria, social y sociosanitaria de una sociedad. Trabajar por este objetivo supone necesariamente el vínculo con los dispositivos y los actores sociales, más allá de la institución sanitaria o social: significa trabajar con y en la comunidad como agente real y simbólico durante el proceso de atención.
1.2.2.Necesidad y fragilidad del continuo asistencial
La conveniencia y necesidad de proveer la atención a la salud de manera integral, multisectorial, simultánea y continua constituye una propuesta defendida y aceptada actualmente en todas partes, tanto por el reconocimiento de sus ventajas finalistas –la mejora de la salud individual, familiares y colectiva– como desde la perspectiva de eficiencia y eficacia de los recursos. Sin embargo, a pesar de esta aceptación y evidencia en los ámbitos profesionales y políticos, muchos son los obstáculos y las disfunciones de los sistemas de bienestar a la hora de ofrecer y garantizar un continuo asistencial a la población, especialmente en los casos complejos y de necesidad de cuidado de larga duración, como son, por ejemplo, la salud mental, la dependencia, las personas con discapacidad y los enfermos crónicos.
Tres voces, la de los profesionales y de los expertos, la voz del marco legislativo y la voz de un sector de la población especialmente afectada por las barreras que bloquean/impiden la atención continuada, como son los profesionales de la salud mental, nos hablan de la dimensión del tema en el Estado español.
1) La voz de los profesionales y de los expertos
Arizcun, Casado, Egea, Fontova, Guillen, Martínez, Monreal, Sanz y Vilà (2008, págs. 14-19), en el libro Coordinación (gruesa y fina) en y entre los Servicios sanitarios y sociales, ofrecen entre otras reflexiones diez factores que, como dicen los autores, “piden la necesidad de la coordinación de la acción sociosanitaria con objeto de garantizar una buena calidad asistencial”. En síntesis, son las siguientes:

  • División funcional y orgánica en las administraciones públicas, con la división de funciones según carteras ministeriales y departamentales.

  • Verticalidad organizativa de las ramas técnicas: sanitaria, educativa, de ocupación, rentas personales, vivienda y servicios sociales.

  • Verticalidad y fragmentación en el interior de un sistema de bienestar.

  • Circuitos de recursos parciales que requieren conexión.

  • Fuerte presión de descarga de funciones en los servicios sociales (no desconcentración o descentralización).

  • Incremento de los procesos crónicos y de los tratamientos de mediana duración.

  • Disparidad en el régimen institucional de garantía de protección de los servicios sanitarios y de los sociales.

  • División territorial de competencias compleja, con difíciles problemas de coordinación.

  • Descentralización de competencias sociales en el interior de las CC. AA.

  • Zonificación diferente de los ámbitos sanitario y social, que dificulta la coordinación.

Estos factores, con intensidad y variabilidad distintas, son comunes en la organización de los sistemas de bienestar de los países occidentales, y organismos internacionales como la OCDE (1996), la OMS (2008) y varios autores, como Leichsenring (2005), ponen de manifiesto la necesidad de tomar medidas, potenciar la coordinación de servicios e integrar o fusionar recursos.
2) La voz del marco legal. La Ley de cohesión y de calidad del sistema nacional de salud
La Ley 16/2003, de 28 de mayo incluye, entre otros aspectos, la preocupación por las barreras que supone el complejo entramado de servicios –el laberinto asistencial– que limitan y llegan a impedir el continuo asistencial.
La Ley incluye el principio de integralidad de la atención y la garantía de la continuidad de los servicios sanitarios y sociales, y prioriza la atención en servicios de carácter diurno (atención primaria de salud y otras) en el territorio.
De este modo, al describir las prestaciones de la atención sociosanitaria, establece lo siguiente:

“La continuidad del servicio será garantizada por los servicios sanitarios y sociales, mediante la adecuada coordinación entre las administraciones públicas correspondientes” (arts.14-3). “La atención sociosanitaria comprende un conjunto diverso de servicios de cuidado, porque los pacientes puedan beneficiarse, de manera simultánea y sinérgica, de los servicios sanitarios y sociales con el fin de incrementar su autonomía, paliar las limitaciones o sufrimientos y facilitar su reinserción social” (arts.14-1).

Esta misma orientación está presente en el legislador, al establecer las prestaciones de la atención especializada (art. 13). Así, por ejemplo, el artículo 13-1 incluye explícitamente que “se garantizará la continuidad de la atención integral del paciente en la atención especializada” y que esta incluye, de manera conjunta con las actividades asistenciales, diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación y cuidado, las de promoción de la salud, la educación sanitaria y la prevención, según cuáles sean la naturaleza y la especialización.
En relación con la atención primaria de salud, establece que de manera conjunta con las actividades de prevención y promoción de la salud, se garantice “la atención familiar y la atención comunitaria” (arts. 12-2c). Asimismo, incluye en este primer nivel el desarrollo de actividades especializadas en relación con grupos de edad y/o de género (mujer, infancia, adolescencia, adultos y personas mayores) así como con grupos de riesgo y enfermos crónicos (arts. 12-2f), y la atención a enfermos terminales (arts. 12-2g). En el caso de la atención a la salud mental, menciona explícitamente la coordinación con los servicios de atención especializada (arts. 12-2h).
El marco legal, aprobado en el 2003, abría las puertas para desarrollar acciones correctoras de la fragmentación y verticalidad de los sistemas de bienestar. Transcurrida más de una década, en la práctica no se constatan los efectos positivos de la voluntad enunciada, y a pesar de esto se observan experiencias innovadoras y piloto de coordinación y de colaboración.
3) Un ejemplo de las barreras en el circuito de atención en el ámbito de la salud mental
El documento “Modelo de atención a las personas cono enfermedad mental grave”, elaborado por la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), la Federación Española de Asociaciones de Rehabilitación Psicosocial (FEARP), la Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES) y las Hermanas Hospitalarias, publicado por el IMSERSO en el 2007, ponía de relieve, en su introducción, “la necesidad de atención simultánea y continuada del sistema sanitario y del sistema de servicios sociales para la atención de las personas con graves problemas de salud, limitaciones funcionales y/o riesgo de exclusión social”.
Esta necesidad no resuelta –como defiende el informe citado– provoca graves situaciones de desatención a los pacientes y a las familias, y causa malestar, angustia e incremento del riesgo de afectación de la salud, resultantes de la desatención, o de retraso de atención, en el recorrido asistencial. En definitiva, la ruptura de la continuidad asistencial, o la imposibilidad de construirla, con la lesión de los derechos sociosanitarios de la población afectada que esto supone.
Los profesionales, en la práctica diaria, también se encuentran atrapados y lesionados en este entramado de recursos, y sufren la falta de coordinación y de articulación entre los sistemas de bienestar, o en el interior del propio sistema sanitario o de los servicios sociales. En la misma línea que Casado (2008), el documento describe y diagnostica la fragmentación de los servicios, la falta de coordinación y de programas conjuntos entre estructuras sociales y sanitarias, hospitalarias y extra hospitalarias, entre servicios públicos y privados. El informe destaca el fenómeno de la “puerta giratoria” (reingresos frecuentes por falta de recursos comunitarios) como exponente de mala práctica y de la fragmentación y descoordinación citada, subrayando el desconcierto y desamparo de los enfermos y familiares, que llega a producir un recorrido “sin sentido” ni objetivo, a largo plazo.
La propuesta de actuación va más allá de la mera coordinación sanitaria. Apunta a la necesidad de una gestión conjunta, en la orientación de la gestión de casos.
En concreto, propone:

“[...] que se garantice la existencia de sistemas de continuidad del cuidado en la comunidad que asegure a cada paciente el seguimiento de manera próxima y activa, que controle el tratamiento y la cobertura necesaria para la vida en la comunidad” (IMSERSO, 2007, pág. 103).

1.2.3.La coordinación y la colaboración en la atención sociosanitaria comunitaria
¿Por qué profundizar brevemente en la coordinación y la colaboración en la atención sociosanitaria comunitaria? Entre las muchas causas existentes, hay que destacar ahora que las dos acciones se efectúan en el espacio comunitario. Tanto si el trabajador social atiende al paciente en una institución residencial, o de carácter ambulatorio, o de régimen diurno, o en atención a domicilio, lo hace trabajando con los actores sociales y sanitarios de la comunidad. Lo mismo sucede en el trabajo de promoción, sensibilización y prevención.
También hay que pensar en esto porque a menudo son dos términos empleados de manera equivalente, pero en realidad, ¿significan lo mismo coordinación y colaboración? En el marco profesional, hay que decir que no. Tienen acepciones diferentes que hay que conocer y emplear de manera adecuada.
Los dos términos forman parte de la idea de conexión entre los actores sociales, de intercambiar información y saberes, de actuar conjuntamente en relación con un objetivo común. Las diferencias se encuentran en el grado y en el cómo hacer de la relación entre los actores sociales en el decurso del proceso del compromiso de trabajo conjunto.
1) La coordinación en la atención sociosanitaria
En la literatura especializada de salud, de servicios sociales y especialmente la que trata de cuestiones sociosanitarias, el término coordinación tiene una presencia casi permanente, constante. ¿Por qué? Posiblemente porque es la expresión de una necesidad estructural, y también de las tensiones de acceso a los servicios. Se puede observar su uso cuando se habla de contactar con un servicio, con un profesional o con algún otro recurso necesario en el proceso de atención personal, o bien al hablar de trabajo entre servicios, en el trabajo en red, o al desarrollar un programa social.
El término coordinación remite al concepto de contacto, de conexión entre dos o más entes (individuales u organizaciones) con el fin de desarrollar una acción conjunta, puntual o prolongada en el tiempo, que requiere un cierto grado de conocimiento mutuo y la transmisión de cierto grado de información, que será compartida entre los actores en contacto. La coordinación implica la individualidad y la autonomía de cada ente que decide actuar de manera temporal y conjunta con otro.
En el ámbito del bienestar social, la coordinación es un principio rector del sistema público de servicios sociales. El Diccionario de Servicios Sociales (2010, voz 283) define la coordinación como:

“[...] la combinación armónica de los distintos sistemas de bienestar social con el fin de establecer actuaciones coherentes y programas de actuación conjunta.”

Combinación armónica o inarmónica, esta definición sitúa la coordinación en un nivel intersistemas de bienestar social, y habría que suponer que también es extensiva a la coordinación interna de un mismo sistema.
Demetrio Casado (2008), atendiendo a las distintas prácticas de coordinación en los servicios sociales, y en especial en los servicios sociosanitarios, ofrece el concepto de “coordinación (gruesa y fina), en y entre los servicios sanitarios y sociales”. ¿A qué se refiere con esta doble expresión?
El autor, en la publicación que lleva el mismo título que el concepto enunciado, aporta, de manera conjunta con otros expertos, una amplia reflexión sobre la coordinación sociosanitaria y, al referirse a la coordinación gruesa o gorda alude a la coordinación que requiere “medidas jurídicas, organizativas y financieras diversas” entre dos o más sistemas, y también en el interior de uno de los mismos.
Señala que la inexistencia, o los errores, de este nivel de coordinación, conjuntamente con los costes personales que ocasionan, pueden potenciar que, tanto los profesionales como los familiares y los planificadores técnicos o políticos, opten por los servicios de tipología total, de coste humano y económico elevado.
La coordinación fina se sitúa en el nivel de la acción profesional directa, en la atención personal a los pacientes y familiares, o en las acciones de prevención, promoción, sensibilización y otras en la comunidad. El trabajo social de caso, y en especial el enfoque y la metodología de la gestión de casos, son ejemplo claros de la coordinación fina.
Casado remarca la necesidad y complementariedad de las dos formas de coordinación para una “buena conexión”. A falta de desarrollar medidas operativas para potenciar la coordinación gorda, con frecuencia el legislador o el planificador recurren a la coordinación fina y la incluyen en la propuesta legislativa o en el diseño de la estrategia y la acción. Esto, por ejemplo, ha sucedido actualmente en la Ley de promoción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia (ley 39/2006, de 14 de diciembre) que, si bien enuncia retóricamente establecer coordinaciones entre los sistemas de bienestar (coordinación gorda), no establece el operativo que la garantice, y recurre a la coordinación fina, incorporando la gestión de casos en la oferta de servicios y prestaciones.
La coordinación es también un instrumento estratégico para la calidad de las políticas sociales. Así, por ejemplo, el informe de la Fundación FOESSA y Cáritas, sobre el perfeccionamiento de los servicios sociales en el Estado español del año 2007, incluía la coordinación sociosanitaria en sus propuestas de mejora (2007, págs. 33-34), y establecía la necesidad de promover fórmulas que posibiliten las conexiones de los servicios sociales con otras “ramas“ cuando lo exija el buen servicio, tanto en los casos individuales como en las acciones colectivas (ramas se refiere a todo aquello que en una sociedad se concibe como los dispositivos y actores de la acción social, sanitaria u otros ámbitos, estén formalmente incluidos o no en un determinado sistema, social o sanitario).
Referencia bibliográfica

Para saber más sobre esto:

D. Colom; P. Serano; M. de Tena; R. Graells; F. Fantova (2007). Perfeccionamiento de los servicios sociales en España. IV Coordinación de las ramas de servicios sanitarios y sociales. Madrid: Fundación Foessa y Cáritas.

2) La colaboración en la atención sociosanitaria comunitaria
La colaboración incorpora la noción de trabajar de manera conjunta para conseguir objetivos e ideas comunes. Hellen Gorman (2005) considera que la colaboración es un proceso entre los actores sociales, un proceso emergente de carácter multidimensional, de desarrollo interactivo y cíclico, que forma parte de la práctica actual de la atención social, sanitaria y sociosanitaria en la comunidad.
El concepto de colaboración se puede diferenciar de otros términos como coordinación o consulta, frecuentemente empleados de manera equivalente. Los tres pueden ser considerados como parte de un continuo comunicativo y participativo de los actores sociales en el decurso de un proceso, en el cual se producen diferentes estadios, que van desde el aislamiento (inexistencia de contacto) a la plena colaboración como líderes participantes en un objetivo común.
Gorman considera que coordinación y consulta pueden ser fases precursoras de relación de colaboración, a partir de las cuales los actores sociales exploran y valoran las posibilidades de compartir un objetivo final común. Coordinación se refiere a desarrollar, llevar a cabo, varias ideas o actividades acordadas entre los actores, que no implican compartir valores ni los compromisos básicos de un objetivo final común. Consulta es la acción, actitud y capacidad de escuchar otros puntos de vista de la población con objeto de incorporarlos en las acciones sociales que hay que llevar a cabo. En esta perspectiva, la colaboración puede ser interpretada como la etapa más sólida en el liderazgo del proceso asociativo, que significa un pleno acuerdo en los objetivos finales. La colaboración puede operar en tres niveles:

  • Individual, en la práctica diaria del trabajo conjunto.

  • Institucional, mediante las entidades públicas y privadas que trabajan de manera conjunta en un ámbito local.

  • Como estrategia de influencia en las políticas sociales gubernamentales, a partir del trabajo conjunto de las entidades, en un ámbito local.

Otros autores señalan el valor de la consulta y de la escucha en la colaboración. Así, por ejemplo, S. Hornby (1993, citado por Gordon) destaca la necesidad del conocimiento de cuáles son los valores, saberes y habilidades propios de los profesionales y de la organización, así como los de los otros. En el mismo sentido, pero en la perspectiva institucional, J. Ovretveit (1993), citado por Gordon, destaca el carácter multidisciplinar de la colaboración y subraya que trabajar intermediando y con las entidades de provisión de servicios significa comprender las diferentes perspectivas de las organizaciones. La misma orientación de empatía profesional es defendida por S. Trevillon (1993) al hablar del trabajo de colaboración con los usuarios de los servicios: “trabajar de manera colaborativa con los usuarios de los servicios significa ser conscientes de los valores, conocimientos y habilidades que la gente posee para elegir y conseguir sus propios objetivos”.
Hay que señalar que la colaboración tiene, en general y a priori, una interpretación positiva, pero en la práctica presenta también aspectos negativos que interfieren con los objetivos de la acción colaborativa, y son identificables en las relaciones interprofesionales e interinstitucionales. Las dos interpretaciones pueden aplicarse también en la colaboración entre las agencias y entre los individuos que trabajan conjuntamente para ofrecer servicios sociales y servicios de salud en la comunidad.
La colaboración y el conflicto constituyen dos caras de una misma moneda. Gorman considera que el conflicto tiene que ser conceptualizado como una parte del proceso de colaboración, e incluso, está presente en los contactos preliminares de las organizaciones para conseguir la colaboración, en la medida en que, a menudo, se trata de compartir información y estrategias con “un enemigo”, un competidor. El proceso de trabajar conjuntamente puede conducir en última instancia a una relación que acabe en colaboración o conflicto.

2.El trabajo social sanitario y el trabajo social sanitario comunitario

2.1.El binomio trabajo social sanitario y comunidad. La inclusión de los factores sociales

2.1.1.La inclusión de los factores sociales y de la comunidad en el TS sanitario (TSS)
La perspectiva comunitaria del trabajo social ha estado presente desde los inicios de la profesión. Así, por ejemplo, Jane Adams, trabajadora social de la Escuela de Chicago, y premio Nobel de la Paz 1931, impulsó el TS de grupos y el TS comunitario, entendiendo que los problemas sociales eran generados por la sociedad y para solucionarlos había que intervenir en la misma, desde el interior, con objeto de cambiar su estructura y condiciones (D. Colom, 2009).
La misma autora (2008, págs. 17-19) nos comunica también el valor de los factores sociales en la atención sanitaria, otorgado por el pionero del TS sanitario, Richard C. Cabot, el cual, a principios del siglo xx (1905) en el Massachusetts General Hospital de Boston, determinó lo siguiente:

“[...] la necesidad de contar con un profesional, los trabajadores sociales, que estudiarán los aspectos sociales de los enfermos y los ayudarán a resolverlos.”

Destaca cómo el Dr. Cabot comprendió el auténtico potencial del especialista del campo sanitario que entraba al hogar del paciente (por extensión, hay que entender en la ethos de la persona enferma) y que defendía que la intervención del TSS era clave para que el paciente pudiera seguir en su casa, sin problemas y con el acceso a los tratamientos médicos prescritos.
Dando un salto en el tiempo, el valor de los factores sociales continúa estando presente, incluso con más intensidad en el TS sanitario. De este modo, por ejemplo, M. José Monrós (2012, pág. 62), al precisar el TSS, destaca la concepción holística y ecosocial de esta especialidad y, buscando sus orígenes, señala que surge:

“[...] por la necesidad de tratar no solo las circunstancias clínicas que presenta un paciente, sino también las condiciones sociales que pueden agravar o aligerar su enfermedad.”

Desde una perspectiva próxima de la intervención del TSS, Monrós identifica como condiciones sociales: las condiciones familiares, económicas, higiénicas, de habitabilidad, equilibrio psicológico, etc.
Llegados a este punto, es conveniente detener un momento la lectura y preguntarnos y reflexionar sobre el contenido de la expresión condiciones sociales.
Las condiciones sociales, frecuentemente citadas y empleadas en el contexto profesional del trabajo social, constituyen un concepto opaco, en el cual se incluyen un conjunto de variables estructurales de gran dimensión y potencia. Para esto, es necesario no pasar por alto este concepto y descubrir su contenido. Especialmente porque las variables que lo componen identifican los espacios sociales y psicosociales que influyen en la salud y en la calidad de vida de los pacientes y sus personas cercanas. Si abrimos la caja de las condiciones sociales, veremos que contiene el sistema de relaciones psicosociales del paciente, la vivienda y sus condiciones (incluida la no vivienda), el acceso en los alimentos, la ocupación, la formación, la disponibilidad y sostenimiento económico, la relación con la justicia, los factores culturales, así como condicionantes ideológicos y de creencias religiosas. Como se puede apreciar, esto corresponde a los determinantes de salud del paciente, así como a las áreas clásicas de análisis en la metodología del TS, tanto en la fase del estudio que sostendrá el diagnóstico social individual-familiar, como en el plan de trabajo, seguimiento y evaluaciones. En consecuencia, forman parte de los escenarios de la intervención del TS sanitario.
2.1.2.La atención comunitaria de la salud en el marco legal
Desde el año 2003, en el Estado español se dispone del marco legal sanitario que incluye y permite desarrollar desde la atención primaria en salud hasta la atención comunitaria. La Ley 16/2003, de cohesión y calidad del sistema nacional de salud, así lo informa en la exposición de motivos (III) cuando indica los tipos de atención incluidos en la atención primaria. La primera modalidad de atención citada en la atención primaria es la comunitaria, conjuntamente con otras como la salud mental y la atención paliativa a los enfermos terminales. Esta orientación está repetida en los artículos siguientes destinados a las prestaciones de servicios (arts., 12, 13 y 14), como se ha comentado comentado en el apartado 2.2 anterior.
Hay que considerar esta inclusión en la Ley como una oportunidad para desarrollar acciones y programas sociosanitarios en la comunidad, impulsar formas de atención social cercanas a las personas, en un ámbito local, con métodos centrados en la persona y una gestión de las necesidades holística y flexible. Métodos que, como los propios del trabajo social, favorezcan la participación de las personas como sujetos activos de su salud, en contraposición a la recepción de prestaciones, propia de los modelos residuales asistenciales de base paternalista.
Uno de los aspectos señalados en la Ley es la coordinación de los servicios que, como se ha expuesto, forma parte de la estrategia necesaria para romper las barreras existentes en el acceso a los mismos. En este sentido, el conocimiento y la coordinación entre los servicios necesarios para la atención de las necesidades de los pacientes y familiares es un elemento importante de la formación y de la práctica profesional del trabajo social, como lo ponen de manifiesto las asociaciones profesionales americanas y británicas de gestión de casos y es reconocido entre las profesiones de atención y cuidado a las personas.
2.1.3.El concepto de comunidad en la metodología y la práctica profesional
De manera complementaria a los postulados y prácticas de los orígenes del TSS, actualmente es posible identificar otros elementos que informan de la presencia del binomio trabajo social sanitario y comunidad. En concreto, se pueden destacar los siguientes:
1) La orientación teórica y la metodología del trabajo social
La presencia de la dimensión “comunidad” en el trabajo social sanitario es identificable, en primer lugar, por la orientación holística que caracteriza al estudio social y el diagnóstico social individual-familiar del método de trabajo social, así como también al seguimiento y la gestión de cada caso (casework). El trabajador social sanitario aporta el conocimiento de las condiciones sociales del paciente y del núcleo familiar, de manera integral, y trabaja con el ecosistema relacional personal-familiar.
En este sentido, el trabajador social sanitario de una institución –pública o privada– constituye el vínculo conceptual y relacional de la comunidad de pertenencia del paciente con el equipo y la institución sociosanitaria.
Conceptual, por la propia orientación integral de la disciplina de trabajo social, presente en las fases de estudio, diagnóstico, pronóstico, plan de trabajo y seguimiento y evaluación. Relacional, en la praxis, en la práctica profesional. Por el contacto y coordinación con los actores sociosanitarios y/o sociales necesarios y adecuados a las características de cada caso, con la doble finalidad de mantener y/o potenciar la integridad relacional de la persona en situación de enfermedad y asegurar la continuidad asistencial.
a) La creación de dos métodos propios de la disciplina y de la praxis profesional del trabajo social: el TS grupal y el TS comunitario. Los dos acentúan la perspectiva outwalls, y establecen paradigmas terapéuticos basados en las interacciones entre los miembros del grupo y/o de la comunidad. Asimismo, desarrollan varias modalidades metodológicas y técnicas en cada uno de los métodos.
b) La creación y desarrollo de varios métodos de TS individual y familiar en la comunidad, como son, dentro de la especialidad del TS sanitario, la gestión de caso (case management), el consejo (counseling), el asesoramiento (asesor), el defensor (advocacy), mediador (mediator), etc., identificados todos como especialidades del TS en distintos ámbitos, también en el sanitario.
c) La organización comunitaria, como una técnica ideada por los trabajadores sociales para desarrollar acciones comunitarias de varios ámbitos, incluido el sociosanitario.
d) Creación y gestión de programas sociosanitarios de promoción de la salud y de prevención, en la comunidad.
e) El desarrollo de perfiles profesionales de trabajo en la comunidad, desarrollados por los trabajadores sociales. Por ejemplo: promoción de la salud comunitaria (community health developer), diseñador y gestor de programas preventivos y de promoción de la salud en la comunidad (program developer), investigador (research) o el de analista de políticas de salud (policy health analyst). Todos estos métodos y perfiles trabajan “en y con” los actores de la comunidad.
Sin embargo, estas figuras, profesionales y metodológicas, tienen una presencia diversa en las sociedades de los estados occidentales. Están más desarrolladas en el área anglosajona europea y americana, así como también en los países nórdicos, y en cambio son casi desconocidas en los estados del sur europeo. Esta diversidad se debe a factores estructurales de cada sociedad y al desarrollo de las políticas sociales de cada Estado, como por ejemplo:

  • El mayor o menor desarrollo del sistema de servicios sociales.

  • El estatus y la incidencia social del trabajo social como profesión en cada sociedad.

  • El modelo de cuidado sociosanitario de cada Estado.

  • La path dependency de los modelos de atención sociosanitaria anteriores.

  • Las orientaciones propias del trabajo social en las distintas sociedades. Por ejemplo, en el área anglosajona, cuna del trabajo social, y con amplio desarrollo en el Reino Unido, Estados Unidos de América, Canadá, Australia y otros estados de influencia anglosajona, hay un amplio conjunto de modalidades de intervención en el case-work, del trabajo de grupos y múltiples programas de trabajo en y con la comunidad, muchos de estos vinculados con la salud. En cambio, en los estados con una orientación histórica asistencialista, las diferentes modalidades de los métodos de TS anteriormente citadas suelen ser testimoniales, y es muy difícil identificar el consejo, el asesoramiento o la gestión de casos, como especialidades propias del trabajo social.

  • El mayor o menor grado de las estrategias políticas en el área sanitaria, concretamente en la promoción de la atención sociosanitaria a la comunidad, y el impulso real del discurso de multitransdisciplinariedad en el área sociosanitaria.

2.2.El trabajo social sanitario comunitario (TSSC)

2.2.1.¿Qué es el trabajo social sanitario comunitario?
Esta primera pregunta podría parecer compleja y requerir una explicación ad hoc, o bien se podría definir desde la comprensión de los conceptos que incluye y desde la práctica profesional. Desde esta segunda perspectiva, analizaremos el trabajo social sanitario comunitario como una disciplina, como una especialización y como una acción profesional.
Dolors Colom (2008, págs. 155-56), al conceptualizar el trabajo social sanitario como disciplina, subraya que “es la teoría que guía la práctica y la instrucción profesional, en la sanidad”, y destaca la importancia del conocimiento teórico como cuerpo fundamental e imprescindible para la disciplina del trabajo social, como en todas las disciplinas. Sin conocimiento teórico no es posible desarrollar una práctica profesional, ni desarrollar la disciplina en sí misma.
En este caso, el trabajo social sanitario es una especialización de la disciplina del trabajo social, como también lo son el trabajo social en salud mental, el trabajo social con enfermos oncológicos, en planificación familiar y el trabajo social sanitario comunitario, todos estos vinculados al trabajo social sanitario.
Desde la perspectiva de la profesión, Colom señala que la profesión “es la praxis”, entendiéndola como un proceso dialéctico, de aplicación del conocimiento teórico que se retroalimenta mediante la práctica profesional y, sobre todo, con los resultados de la evaluación de la misma praxis.
La perspectiva disciplinar y la perspectiva profesional nos permiten comprender que el TS sanitario comunitario es la resultante de la intersección de dos formas específicas de trabajo social: el trabajo social sanitario (especialización temática) y el trabajo social comunitario (especialización metodológica).
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En este sentido, el TS sanitario comunitario es una especialización del trabajo social de doble dimensión, en la cual las dos especializaciones constituyen un eje indisoluble que se alimenta de los conocimientos teóricos de cada una de estas de manera integrada.
Por este motivo, es necesario un doble conocimiento teórico y operacional porque es en el trabajador social y en su práctica profesional donde se lleva a cabo la integración de los conocimientos y puede ser recibida así por la población atendida.
Las dos especializaciones tienen al mismo tiempo campos de saberes propios, y en el caso del trabajo social comunitario, distintas metodologías correspondientes al tipo de trabajo comunitario que se haga. De este modo, por ejemplo, habrá que dotarse de saberes en salud mental, en dependencia, en el curso de las enfermedades crónicas, con salud infantil, etc. en relación con la acción que hay que hacer, tal y como sucede en el trabajo social sanitario desde una institución, o unidad hospitalaria especializada.
Por la parte del trabajo social comunitario, la literatura y la práctica profesional presentan diversidad de opciones, como por ejemplo la organización comunitaria, el desarrollo comunitario, la promoción de servicios y el impulso, dirección y gestión de planes, programas y proyectos. También en la creación de grupos (de sensibilización, terapéuticos, de ayuda mutua –GAM– y otros) y por poblaciones específicas del barrio, distrito o municipio.
Todas estas formas comparten un denominador común: la participación de los actores sociales de la comunidad en el proyecto y en las acciones que hay que desarrollar. El estímulo de la participación, la escucha profesional a la población, la implicación en los proyectos, etc. definen un objetivo común del trabajo social comunitario de incremento de la autonomía personal y colectiva.
Esta orientación estructural del trabajo social comunitario es plenamente coincidente con las orientaciones y recomendaciones de los organismos internacionales en materia de salud y con las orientaciones de los informes y orientaciones de figuras como por ejemplo Labonde y Amartya Sen, como de manera sintética hemos mostrado en el primer apartado, y propone trabajar la promoción y la prevención de la salud, en la comunidad y con la comunidad.
El concepto de participación de la comunidad, trabajando de manera conjunta con los servicios, los profesionales y las instituciones en un objetivo común de interés general, está lejos de la participación formal y de la participación representativa. En estos casos, se trata de la participación activa de implicación de los vecinos y de las organizaciones vecinales en temas que les son propios y que generan outputs para el conjunto de la comunidad.
El siguiente paso para completar la pregunta sería preguntarnos por la formación de esta especialidad dual del trabajo social. ¿Existe formación específica? La respuesta nos lleva a la afirmación y a la negación.
En el ámbito de las universidades del Estado español, la respuesta es desgraciadamente negativa, pues actualmente no hay ningún máster oficial (a excepción de este) en trabajo social sanitario y, en consecuencia, no se programan módulos ni bloques, o materias de TS sanitario comunitario.
En cambio, si observamos la formación en otros países occidentales, la oferta de másteres en trabajo social es copiosa, y en la misma los másteres en temas sanitarios, abundantes. Por ejemplo, en el Reino Unido, la Facultad de Salud y Atención Social de la Universidad de Chester ofrece programas de másteres en trabajo social y salud, uno de estos específico en salud mental; la Escuela de Salud y Trabajo Social de la Universidad de Herthfordshire ofrece estudios de máster de doble orientación para el cuidado social y la salud; la Universidad de Portsmouth, en la misma línea de las anteriores, ofrece másteres de salud-trabajo social en los cuales se incluye la dimensión comunitaria. Estos tres másteres están reconocidos por el consejo regulador de carreras profesionales de salud y cuidado (Health & Care Professions Council, HCPC), el organismo que regula en el Reino Unido un amplio grupo de profesiones en el entorno de la salud, entre las mismas, el trabajo social. En Estados Unidos de América, la oferta académica de másteres duales en trabajo social y salud es amplia, e incluyen en sus programas módulos vinculados con la acción social en la comunidad, como por ejemplo el de la Escuela de Trabajo Social de la Universidad de Boston, el de la Universidad de Texas, y el de la Universidad de Michigan, que incluyen cursos de doble recorrido sobre el trabajo social en la comunidad y la salud.
2.2.2.El desarrollo del TS sanitario comunitario
Una segunda pregunta que nos podemos plantear es la presencia social del TS sanitario en la comunidad y el desarrollo del trabajo social sanitario comunitario.
Como hemos comentado al hablar de la formación académica del TS en salud, en una perspectiva global, el desarrollo del TSS como profesión presenta diferencias entre los estados occidentales, y se puede apreciar que en el área anglosajona disfruta de reconocimiento social y amplio espacio profesional. Desgraciadamente, esta no es la situación en el Estado español ni en Cataluña, pues a pesar de que hay experiencias pioneras de acciones y programas de sensibilización, prevención y promoción de la salud en la comunidad, el reconocimiento disciplinar del trabajo social sanitario en la comunidad se encuentra en fases preliminares y pioneras.
Esta situación, de causalidad plural, corresponde fundamentalmente a los modelos de cuidado sanitario y sociosanitario de una sociedad, de un Estado. Estos modelos actúan a modo de path dependency de los posibles procesos de transformación de las respuestas adecuadas a las necesidades sociosanitarias actuales. En este sentido, hay que recordar brevemente el predominio, en la historia reciente, de los modelos de atención centrados en las instituciones totales, en el hospital o en el residencial centrismo, y el lento y complejo camino hacia modelos de cuidado en la comunidad y con la participación de esta, articulando el cuidado en la ethos del sujeto.
Bettio y Plantenga (2004) analizan los modelos de cuidado de larga duración (CLD) en la Unión Europea y muestran las desigualdades que hay entre los estados de la Unión. Analizan la prevalencia de tres tipos de cuidado: el cuidado informal, el cuidado residencial y el cuidado comunitario. La fotografía resultante de este análisis muestra la relación inversa entre el cuidado informal y el cuidado comunitario, y situaciones intermedias entre el cuidado informal y el cuidado residencial. Tres modelos de cuidado emergen del análisis llevado a cabo:

  • Modelo avanzado. Alto y medio nivel de cuidado en la comunidad. Corresponde a los países nórdicos europeos, incluidos los Países Bajos. En estos países, el cuidado residencial es también medio y alto, y el cuidado informal bajo, o nulo.

  • Modelo de transición. El nivel de cuidado en la comunidad adquiere valores bajos y en el Reino Unido, medios. Geográficamente corresponde a Austria, Alemania, Bélgica, Irlanda, y Francia. El cuidado residencial es medio, y el cuidado informal oscila entre bajo y medio.

  • Modelo con path dependency. Polariza un alto nivel de cuidado informal y un bajo desarrollo del cuidado institucional y el comunitario. Corresponde a los países del sur europeo.

La tabla siguiente muestra la modalidad de cuidado en quince estados miembros de la UE.

Estado UE

Cuidado informal

Cuidado residencial

Cuidado comunitario

Italia

Alta

Baja

Baja

Grecia

Alta

Baja

Baja

España

Alta

Baja

Baja

Portugal

Alta

Baja

Baja

Austria

Baja

Media

Baja

Alemania

Media

Media

Baja

Bélgica

Media

Media

Baja

Francia

Baja

Media

Baja

Irlanda

Media

Media

Media

Reino Unido

Alta

Alta

--

Países Bajos

Alta

Alta

Media

Dinamarca

Baja

Alta

Alta

Finlandia

Baja

Media

Media

Suecia

Nula

Media

Alta

Fuente: August Österle. Adaptación de Bettio y Plantenga (2004). “Regímenes de bienestar europeos y el cuidado de larga duración” (2009).

La estructura del modelo de cuidado en el Estado español (ABB: alta cuidado informal, baja cuidado residencial y baja –incipiente– cuidado en la comunidad) muestra la debilidad de la provisión de servicios y reafirma el peso de los núcleos familiares que hacen el cuidado con limitado o nulo apoyo de servicios externos a la red familiar. Las familias asumen la responsabilidad y también las tareas de cuidado cotidianas.
En cambio, en un modelo BAA o BMA, los servicios de cuidado en la comunidad están ampliamente desarrollados con un elevado número de profesionales y pluralidad de perfiles profesionales, entre estos el de trabajo social, ejerciendo en y con la comunidad. Dado que es conocido, y hay que recordar que por sus efectos en la sociedad, el modelo familiarista del sur europeo genera una alta presión (esfuerzo social, emocional y económico), que si bien es reconocida en los espacios profesionales, en la literatura especializada y comentada a pie de calle y en los ámbitos laborales y familiares, continúa siendo socialmente invisible, escasamente reconocida desde la perspectiva de los derechos sociales, y no evaluado ni reconocido su valor económico. Österle (2009, págs. 52-54) considera que el modelo familiarista constituye un recurso oculto de la sociedad, “un patrimonio social invisible, de perfil femenino, que configura un Estado proveedor en el interior de los sistemas de bienestar y en el cual estos se fundamentan”.
Así pues, en los países del sur europeo, con las mismas necesidades de cuidado de larga duración que las sociedades del centro y el norte de Europa, falta todavía un largo camino para la transformación del modelo de cuidado y, con este, la oportunidad y necesidad para la consolidación de experiencias de intervención profesional innovadoras, y de alto valor cualitativo, pero faltas de estructuras organizativas y jurídicas que las desarrollen y consoliden.
2.2.3.Los objetivos y las funciones
Los objetivos del TS sanitario comunitario no difieren de los objetivos del trabajo social sanitario. Esta es una premisa fundamental que indica el vínculo estructural con el TS sanitario como especialidad del trabajo social, y por lo tanto con los objetivos con el trabajo social. Los objetivos del TS sanitario comunitario forman parte de este continuo de las finalidades y los objetivos del trabajo social.
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Estos se han ido mencionando y estudiando a lo largo del máster.
En relación con la especialidad del TS sanitario en la comunidad, cuatro son los objetivos básicos, todos estos situados en un nivel local del barrio, distrito, municipio o agrupaciones municipales, y se adecúan operativamente a las características de la comunidad de estas áreas territoriales. En esta dimensión se debe interpretar la apreciación “en y con la comunidad”.

  • Mejorar y garantizar el continuo asistencial de los pacientes y familia.

  • Promoción de la salud.

  • Prevención de los determinantes de la salud en la comunidad.

  • Potenciar la participación activa (cooperativa y colaborativa) de la comunidad.

El último objetivo es susceptible de ser interpretado también desde la vertiente metodológica (de la forma de hacer para llegar a los objetivos) o bien estratégica (la línea-eje que define acciones a medio-largo plazo para conseguir los objetivos). Aun así, la dimensión de la participación ciudadana activa lleva a situar la participación como un objetivo de la acción social, como se ha podido apreciar en el primer punto tratado. También porque la participación activa, con espacios compartidos de decisión y acción, genera outputs cualitativos de intensidad elevada, como son la creación de redes y sinergias entre los actores sociales, incluidos los ciudadanos de la comunidad a título individual.
1) Las funciones del TS sanitario comunitario
Siguiendo la misma línea argumental de los objetivos, las funciones de esta especialidad corresponden a las funciones generales del trabajo social, y se busca en su aplicación la adecuación a las características de la comunidad. Son las siguientes:

  • Asistencial.

  • Preventiva (podemos ampliar con promocional, sensibilizadora).

  • Investigación.

  • Docencia y generación de conocimiento.

Con la aprobación de la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias (Ley 44/2003, de 21 de noviembre), añadimos:

  • Gestión clínica.

  • Información y educación sanitaria.

También ideación, planificación e implementación de planes, programas y proyectos en la comunidad. La coordinación y la promoción de recursos y programas, así como nuevos servicios, son importantes en la perspectiva comunitaria y para reafirmar el espacio profesional.
Actualmente, en el Estado español son recogidas por la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias (Ley 44/2003, de 21 de noviembre) que se ha ido citando a lo largo del máster.
Finalmente, y en relación con las funciones, hay que recordar que todos los servicios que presta el trabajador social sanitario vienen avalados por el diagnóstico social sanitario, o prediagnóstico, que incluye siempre los servicios que prestaremos. Estos servicios se incluyen en el catálogo de prestaciones y cómo los prestamos (procedimientos y técnicas) en la cartera de servicios según definiciones de la Ley de cohesión y calidad del sistema nacional de salud, 2003, citada anteriormente.
2.2.4.Los escenarios del trabajo social sanitario comunitario
¿Desde donde actúa, dónde se produce el trabajo social sanitario comunitario? ¿Cuáles son los espacios en los que se trabaja con esta especialización? La respuesta a estas preguntas intenta visualizar y concretar la presencia de la dimensión comunitaria en diferentes escenarios sanitarios y sociales.
Desde una perspectiva general, se puede afirmar que el TSSC está presente en todos los escenarios que incluyen la relación con la comunidad, especialmente con los servicios, profesionales e instituciones de los sistemas de bienestar, así como las organizaciones y grupos de la comunidad. De hecho, como hemos expuesto, el TS siempre ha tenido y tiene en su núcleo básico (teórico y metodológico) el vínculo con la comunidad, tanto en el análisis de las situaciones sociales que rodean a un paciente, la organización comunitaria o el desarrollo comunitario.
Precisando este escenario general, y entrando en los escenarios territoriales e institucionales, es posible identificar cuatro escenarios.
1) Escenario desde las instituciones sanitarias y sociales de atención primaria
Este es un escenario básico desde el que se efectúan múltiples acciones de coordinación con los servicios y prestaciones sociosanitarias ubicadas en los procesos de atención individual como parte sustancial del trabajo social, con el fin de asegurar/mejorar el continuo asistencial. El trabajo de coordinación (en ocasiones contacto o derivación acompañada) requiere por su naturaleza conocimientos profundos de los servicios comunitarios y técnicas específicas. Corresponde, como se expone en el apartado siguiente, a la gestión de casos y al seguimiento del caso en el casework.
Asimismo, desde este escenario, desde los servicios sociales y/o los servicios sanitarios de base, se impulsan y efectúan múltiples acciones, programas y proyectos de carácter sociosanitario, en y con la comunidad, como muestran por ejemplo los casos del apartado seis siguiente.
2) Escenario desde planes, programas y proyectos (PPP) sociosanitarios de, en y con la comunidad
El trabajador social, en este escenario, impulsa y participa en la:

  • Promoción de planes, programas y proyectos.

  • Estudio y diagnóstico previos a la propuesta y la acción.

  • Toma de decisiones.

  • Ideación y diseño.

  • Gestión y seguimiento.

  • Evaluación.

Potenciando el trabajo cooperativo y/o colaborativo, formando parte de los equipos multiprofesionales propios de estas acciones.
3) Desde organizaciones de investigación que trabajan en temas sociosanitarios y en temas relacionados con la comunidad (participación, gobernanza, desigualdades, desarrollo comunitario, etc.).
4) Desde organizaciones docentes de trabajo social y otras disciplinas, de distinto grado formativo (universitario y otros grados formativos) y participando en las áreas sanitarias y en áreas relacionadas con la comunidad (por ejemplo, másteres duales).

2.3.El case management. Personalización de la atención sociosanitaria en la comunidad

En los últimos años, la gestión de casos (case management) es un concepto empleado cada vez más en Cataluña y el Estado español, principalmente en los ámbitos sanitarios y sociales, pero muy especialmente en la atención de situaciones complejas que requieren cuidado de larga duración (CLD) y que se extienden de manera progresiva a otros sectores de atención a las personas, como por ejemplo en el ámbito judicial civil o penal.
El término gestión de caso está de moda y en general va acompañado de un sentido de innovación y modernidad, y esto puede ser un peligro, por lo que hay que situar correctamente el concepto y la orientación de este método.
La gestión de casos pone el énfasis en la búsqueda de una atención social y/o sanitaria personalizada y adecuada a las características del paciente y de su núcleo familiar, así como en la búsqueda de una mayor eficiencia en la gestión y en la coordinación de los recursos sociales necesarios. La proliferación de acciones y programas bajo el paraguas del case management corresponde con frecuencia a distintas prácticas que llevan a interrogarse sobre qué es consustancial a la gestión de casos, y preguntarse por los límites del uso del concepto.
Este apartado está destinado a responder algunos de estos interrogantes, por medio de precisar teóricamente el concepto, su raíz teórica y motivación histórica, así como conceptualizarlo como un método eficiente y eficaz para la atención sociosanitaria en la comunidad. En la actualidad, se utiliza ampliamente en las sociedades occidentales europeas y americanas.
2.3.1.El marco teórico de la gestión de casos y el contexto histórico
La gestión de casos como concepto y como método se enmarca claramente en la teoría de la desinstitucionalización (B. Nadau, 1998) iniciada en Estados Unidos en los años cincuenta del siglo xx, aproximadamente un lustro después del final de la Segunda Guerra Mundial. En Europa, concretamente en Italia y en Gran Bretaña, en la década de los años setenta se hace de la mano de Franco Bassaglia (1927-1989) y de Ronald D. Laing (1924-1980), iniciadores de la orientación teórica y del movimiento denominado antipsiquiatría en el ámbito de la salud mental.
El concepto de desinstitucionalización, procedente de la crítica a las instituciones totales efectuada por E. Goffman (1961 y 1999), M. Foucault (1975 y 1983) y R. Castel (1976 y 1981) a los servicios psiquiátricos y penales, se extendió a otros sectores sociales, en concreto a las instituciones sanitarias y sociales de atención geriátrica y gerontológica, a las de atención a la infancia y las drogadicciones, y dio paso a la promoción de la orientación teórica y a los métodos de atención-cuidado en y con la comunidad.
La propuesta básica de la desinstitucionalización postula la apertura de los centros y la devolución de las personas internadas a la comunidad, entendiendo esta como el ethos de referencia de los pacientes y de los ciudadanos y como el escenario idóneo para la atención psicosocial, fuente del patrimonio relacional de los pacientes y de los recursos disponibles (personales, materiales o de los servicios).
Desde el ámbito de la salud mental, J. Intagliata y F. Baker (1991) aportan una visión crítica de la desinstitucionalización, a partir del análisis de los efectos producidos en la práctica, en los pacientes y familiares, así como en el entorno comunitario. Si bien comparten la crítica a las instituciones totales y son partidarios de los procesos de desinstitucionalización y de la atención comunitaria, presentan una visión crítica respecto a la “devolución a la comunidad sin apoyo”. Ponen de relieve los graves problemas que supone para el paciente (el sujeto principal necesitado de ayuda) y para el núcleo familiar. Constatan también problemas en la comunidad e identifican la creación de nuevos conflictos, así como frecuentes situaciones de desamparo, y la no eficacia de la devolución a la comunidad sin los apoyos necesarios. Destacan que esta manera de proceder no favorece la integración social, ni promueve la creación de redes sociales de apoyo ni el acompañamiento, y que así no se consigue el objetivo de integración en la comunidad subyacente en la “devolución a la comunidad”.
Esta visión crítica no significó la propuesta de regreso a las instituciones, al contrario. Los autores defienden el modelo de atención en la comunidad y el enfoque teórico de la desinstitucionalización y, precisamente por este motivo, proponen que hay que inventar, crear nuevas formas de atención alternativas en la comunidad, estimulando sus potencialidades de ayuda terapéutica, creando nuevos servicios y programas adecuados a las nuevas necesidades de los pacientes, y garantizando la atención necesaria al paciente y al núcleo familiar.
La gestión de casos fue la propuesta teórica y metodológica para garantizar el cuidado psicosocial y sanitario en la comunidad a los pacientes desinstitucionalizados, procurando la atención continuada de los servicios.
El análisis de Intagliata y de Baker pone de relieve los problemas derivados del laberinto asistencial en el que se encuentran los pacientes y los familiares. En las sociedades modernas occidentales de los años cincuenta a los setenta, los llamados “treinta gloriosos” (E. Hobsbawm, 1994; I. Wallerstein, 2006; M. Castells, 2001), se disponía de un amplio y creciente número de recursos, medidas legales y servicios, que no ofrecían sin embargo garantías de acceso ni de atención pertinente a los pacientes. El análisis de Intagliata y Baker destaca los siguientes problemas.
a) La multiplicidad de servicios y de funciones, e indican que la cantidad de servicios no es sinónimo de garantía de acceso, ni de adecuación a las necesidades y características de los pacientes.
b) La descoordinación entre servicios de un mismo sistema de protección (social o sanitario), así como la descoordinación entre sistemas de bienestar competentes en materias y servicios necesarios para una atención integral de la persona enferma (por ejemplo, entre el sistema social, el sanitario y el de vivienda pública).
c) El desconocimiento de servicios y recursos por parte de la población causado, en parte, por la opacidad de los servicios de cuidado psicosocial.
La constatación de este panorama asistencial, descoordinado, con múltiples barreras entre los recursos y servicios, intra e intersistemas de bienestar, repeticiones de servicios y carencia de otros adecuados a las nuevas necesidades derivadas de la desinstitucionalización sin apoyo, hacía evidente la necesidad de cambiar de estrategia y crear un modelo alternativo de apoyo a los pacientes y familiares para andar en el entramado, con frecuencia desconocido, de los recursos y servicios existentes, así como el impulso social para la creación de nuevos programas y servicios.
La figura del gestor de casos incluye la función de apoyo, de definición del paquete de servicios más adecuado a las necesidades del paciente y la coordinación de los recursos comunitarios.
La gestión de casos fue oficialmente introducida en el Reino Unido, en 1980, a partir del Libro Blanco Cuidando a las personas (Caring for people), que identificó la gestión de caso y la evaluación como las piedras angulares para conseguir una alta calidad de atención. La implementación de la GC en el Reino Unido comparte puntos comunes con otros países, en particular la mejor manera de evaluar las necesidades y potencialidades del paciente y familia, de buscar los mejores servicios y prestaciones y de revisar el proceso de cuidado de los usuarios del servicio, en relación con su nivel de necesidades (Challis, 2005, págs. 38-40).
2.3.2.El concepto, y los conceptos, en torno a la GC
El análisis de la literatura especializada ofrece varias formulaciones de qué es la gestión de casos, en las cuales son fácilmente identificables conceptos comunes compartidos por los autores.
La asociación profesional americana de gestores de casos (Case Management Society of America, CMSA) y la asociación de trabajadores sociales (National Association of Social Work, NASW) ofrecen dos definiciones que presentan muchas similitudes y algunas diferencias de carácter complementario.
Las dos consideran la gestión de casos como un proceso, como un método que ofrece apoyo profesional a las personas necesitadas, a partir de la valoración de las necesidades, características y potencialidades de la persona atendida y del núcleo familiar, con el objetivo de encontrar, con la colaboración del paciente, la mejor propuesta de medidas (care package) para la atención-resolución de sus necesidades, de manera eficiente.
Son las siguientes:
1) Case Management Society of America (2009)
Un proceso de colaboración en el asesoramiento, planificación, acceso –o facilitación– y defensa de las opciones y servicios, para encontrar las mejores opciones para satisfacer las necesidades de salud de los individuos, mediante la comunicación y los recursos disponibles para así promover la calidad y la eficacia de costes en los resultados.
2) National Association of Social Work (2009)
Un método de provisión de servicios por parte de un profesional, que valora las necesidades del cliente y de la familia, en colaboración con el mismo, quien aconseja, articula, coordina, monitoriza, evalúa y defiende las necesidades e intereses de sus clientes y propone un paquete de medidas y/o servicios apropiado a las necesidades variantes del cliente.
La tabla siguiente presenta la comparación de los principales elementos de la definición de las dos asociaciones, en la cual se pueden apreciar las similitudes y algunas matizaciones diferenciales.

Case Mangement Society

National Association of Social Work

Proceso.

Método y acción profesional.

Apropiado a las necesidades cambiantes.

Valoración, planificación, facilitar acceso, promoción, etc.

Valora, aconseja, articula, coordina, monitoriza, evalúa, promueve, etc.

Mediante comunicación.

En colaboración con el cliente.

Busca las mejores opciones.

---

Centrado en el individuo/cliente.

Centrado en el individuo/cliente.

Recursos disponibles.

Propone paquetes de medidas.

Promoción de nuevos servicios.

Objetivo: calidad de la acción y eficacia de costes en los resultados.

---
En la literatura especializada inglesa, el profesor William Horder (2005) define la gestión de casos como:

“[...] una orientación centrada en el cliente (2) , que busca la coordinación de los servicios apropiados a las necesidades de los individuos vulnerables.”

(2) El término cliente corresponde a la denominación genérica de la persona que tenga el apoyo profesional de un gestor de casos. Se emplea fundamentalmente en el Reino Unido, Estados Unidos y en las áreas de influencia anglosajona, tanto si se trata de una práctica en organizaciones públicas o privadas, como de un profesional autónomo.
En la práctica, se focaliza principalmente en las personas mayores, en las personas con problemas de salud mental o con discapacidad, con el fin de capacitarlas para vivir en la comunidad mediante el acceso a una ayuda apropiada. Su objetivo es la continuidad del cuidado y la individualización del apoyo, mediante la valoración, planificación del cuidado, intervención, monitorización y evaluación profesional.
El case management incluye la evaluación de las necesidades del cliente, la compra y/o la coordinación de servicios, y mide la efectividad del coste de las prestaciones económicas y de los recursos. Promueve la elección del cliente y su promoción personal, y en los casos de enfermedad mental incluye supervisión obligada en los casos más complejos.
David Challis (2005) aporta una definición descriptiva, precisa y amplia, que permite construir un conocimiento más profundizado del case management. Hay que notar que emplea el término care management en el sentido equivalente al case management, de utilización más frecuente en el área británica. Lo define como el proceso que permite identificar y organizar de manera personalizada y apropiada packages of care (‘paquetes de cuidado’) para las personas vulnerables que requieren cuidado de larga duración, habitualmente en sus propias casas. Challis y otros (1995) identifican seis elementos que, considerados de manera conjunta, detallan la definición anterior. Son los siguientes:

  • La activación de un conjunto de tareas importantes, que incluyen desde la valoración a la revisión.

  • La coordinación del cuidado.

  • Objetivos explícitos de cuidado, así como ampliar la integración a la comunidad.

  • Un enfoque hacia las personas mayores necesitadas de cuidado de larga duración.

  • Un énfasis en las características particulares del cliente, que es lo que diferencia el care management de otras actividades y otras profesiones que trabajan en la comunidad, así como una larga e intensiva implicación con el cliente y con los servicios del plan de cuidado.

  • Las funciones duales del CM, influenciando los servicios en función de los clientes y en un nivel superior, influenciando el modelo de servicios en general.

2.3.3.La gestión de casos y el trabajo social
Como se desprende de la lectura del punto anterior:
La orientación teórica y la metodología de la GC presentan múltiples similitudes con las del trabajo social en general, y en particular con la del trabajo social sanitario, en personas vulnerables que requieren con frecuencia atención sociosanitaria de larga duración.

  • Destacar en la orientación teórica: a) el enfoque de centralización en la persona; b) la orientación integral y holística en todas las fases del proceso (del estudio y la valoración de necesidades a la revisión dinámica del proceso; c) la valoración de las potencialidades de los clientes; d) situar y respetar las decisiones del cliente y, si se tercia, del núcleo familiar; e) la promoción y defensa de los derechos sociales y humanos de la persona atendida.

  • En la metodología, el esquema del proceso metodológico guarda un paralelismo simétrico con la metodología del trabajo social, con la premisa compartida de estudiar, analizar y comprender, antes de actuar. La estructura del proceso metodológico guarda también esta simetría: estudio, diagnóstico, pronóstico, propuesta de plan de trabajo, discusión con el cliente, actuación, seguimiento y evaluación. Con la evaluación durante el proceso, para incorporar los efectos y cambios producidos, en un proceso dinámico, dialéctico, en el que el cliente/paciente/usuario, y los familiares referentes, son los protagonistas.

  • Una tercera similitud radica en la pericia en materia del conocimiento de los recursos sociales (diversidad de medidas, prestaciones y servicios) propia del trabajo social, y necesaria en el gestor de casos; así como la formación, habilidades y pericias profesionales en la comunicación y la coordinación de los servicios implicados en un caso.

  • La promoción de nuevos programas y servicios sociales y sociosanitarios, alternativos a los existentes, que den respuestas adecuadas a las necesidades y características de los pacientes, una de las funciones del trabajo social que también está presente en el GC.

  • La propuesta y la influencia en las políticas sociales de cuidado.

A pesar de estas similitudes, hoy día no hay un posicionamiento definido sobre el perfil formativo del gestor de casos.
Alicia Sarabia (2009, págs. 193-204) analiza ampliamente este tema, y detalla las capacidades propias de los dos perfiles, la formación, destrezas, etc. en las que se puede identificar la amplia coincidencia entre el trabajo social y la gestión de caso, entre el trabajador social y el gestor de casos.
Cita que M. Weil (1985) aprecia algunos problemas en esta cuestión, pues considera que, si bien los estudios de diplomatura o de licenciatura en trabajo social proporcionan esta formación, el nivel académico logrado no es suficiente para el ejercicio simultáneo de todos los roles del GC. Este podría ser el motivo por el cual muchas universidades de Estados Unidos y de Europa han puesto en marcha módulos de posgrado y másteres específicos en la gestión de casos. En la misma orientación, la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales de Estados Unidos ha creado, a petición de sus miembros, el certificado oficial de trabajador social de gestor de casos, que requiere el título previo de diplomado en Trabajo Social y un mínimo de 1.500 horas de ejercicio profesional en gestión de casos acompañado de supervisión. Esto mismo sucede con el certificado avanzado de trabajador social gestor de casos, en el caso de los licenciados en Trabajo Social.

2.4.Planes y acciones de salud comunitaria

El trabajo social comunitario presenta varias modalidades como son la organización de la comunidad, el desarrollo comunitario, la promoción de acciones grupales en el territorio y , en particular, la promoción de proyectos, planes y programas de intervención social en relación con un objetivo de mejora social y sociosanitaria.
En esta última faceta, se presentan a continuación cuatro experiencias de programas en y con la comunidad, de carácter sociosanitario. El primero corresponde a Béziers, y muestra de manera sintética la inclusión de los temas sanitarios y sociosanitarios, en el conjunto de la estructura de las políticas de ciudad del Estado francés. El segundo corresponde al Plan de salud comunitaria de Barcelona desde la organización sanitaria. El tercero es un ejemplo de prevención y sensibilización ciudadana sobre el maltrato a la gente mayor, impulsado por los servicios sociales locales con metodología participativa colaborativa. El cuarto ejemplo, situado en un área comarcal próxima a la metrópoli, muestra las acciones comunitarias impulsadas desde un área básica de salud con la colaboración de los PDC.
2.4.1.Contrato local de salud del territorio de Béziers Méditerranée
El contrato local de salud (contrat local de santé, CLS) del territorio de Béziers Mediterranée es un ejemplo de las políticas públicas de mejora del territorio, denominadas políticas de ciudad (politiques de ville) del Estado francés.
Haremos un breve apunte sobre las políticas de ciudad para enmarcar el tema. Se dirigen a la mejora de las zonas urbanas y áreas regional denominadas sensibles, actualmente 751, con el objetivo de reducir las desigualdades urbanas, sociales y económicas de estos territorios, a partir de un amplio conjunto de actores públicos que participan de todo el escalado gubernamental de la Administración pública francesa: desde la Administración local municipal hasta los niveles ministeriales, con la presidencia en la cúspide de la pirámide del Comité Interministerial de Villes.
Sus orígenes datan de los años 1975-1980, a partir del diagnóstico de la existencia de fuertes desigualdades socioeconómicas y en el acceso a los derechos sociales en las zonas con mayores dificultades y más desfavorecidas en relación con los recursos sociales disponibles y en el acceso a los derechos humanos y sociales. En el decurso de estos años, las transformaciones sociales producidas han mostrado nuevas necesidades, conflictos y la polarización de las desigualdades socioeconómicas en los territorios. La estructura inicial de las políticas de ciudad se ha transformado, y se han creado en el seno del marco político-administrativo anterior nuevas modalidades de intervención social prioritaria, las ZUS (zona urbana sensible), las ZEP (zona de educación prioritaria), las ZSP (zona de seguridad prioritaria), así como nuevos ejes estratégicos de acción como por ejemplo el de cohesión social, que se desarrollan mediante el contrato de ciudad, el instrumento estratégico de participación institucional de los planes.
Lecturas recomendadas

Para saber más sobre este tema:

E. Heyraud (2010). La politique de la ville- Maîtriser les dispositifs et les enjeux. París: Berger- Levrult. Collection Pratiques loales (ISBN 9782701317090).

Ministère de la Ville [disponible en línea]. <http://www.ville.gouv.fr>

Volvamos ahora al Plan de salud comunitaria de Béziers que nos interesa. El Plan se estructura mediante un contrato local de salud, una de las modalidades específicas de los contratos sociales desarrolladas recientemente en el marco de las políticas públicas de ciudad mencionadas. Formalmente, se denomina contrato local de salud del territorio de Béziers mediterráneo, de modo que indica su dimensión territorial más allá de la ciudad de Béziers.
Como es preceptivo, el plan se basa en un diagnóstico social regional, focalizado en los indicadores de salud y en las prioridades detectadas a partir del diagnóstico efectuado. La orientación teórica y metodológica de estos diagnósticos es la de los diagnósticos participativos.
Se estructura mediante la definición de tres estrategias, seis ejes que determinan el ámbito y el objetivo de la intervención, y quince acciones, como muestra el esquema siguiente:
Estrategia 1. Contribuir a optimizar el conjunto de los servicios de proximidad

Eje 1

Cobertura de vacunación óptima

Eje 2

Orientación global de la nutrición

Eje 3

Mejorar el acceso a los derechos, al cuidado y a la prevención para la población en situación de precariedad

3 acciones:

  • Desarrollar los recursos existentes para una cobertura de vacunación óptima.

  • Reforzar la sensibilización a los profesionales.

  • Promover apoyo pedagógico para facilitar la vacunación.

3 acciones:

  • Censar, analizar y repensar las respuestas existentes.

  • Extender la acción a públicos específicos vulnerables.

  • Promover una alimentación sana y suficiente.

4 acciones:

  • Asegurar la vigilancia y aportar, mediante coordinación apropiada, el acceso real a los derechos y al cuidado.

  • Acceso a los dispositivos de prevención del conjunto.

  • Establecer un referente común para los grupos vulnerables, para el acceso a los derechos de servicios.

  • Poner en funcionamiento acciones de salud familiar.
Estrategia 2. Consolidar los recorridos de salud sin ruptura de la atención

Eje 4

Apoyo a la salud mental sin ruptura en la atención

Eje 5

Orientación global y recorrido asistencial fluido para la gente mayor, entre autonomía y dependencia

2 acciones:

  • Prevenir rupturas en el proceso asistencial, mediante mejor conocimiento de las necesidades, de los actores y la articulación entre los mismos.

  • Gestionar colectivamente las situaciones de urgencia/crisis.

3 acciones:

  • Clarificar las misiones respectivas para dar fluidez al recorrido asistencial de la GM.

  • Formación de los profesionales de ayuda domiciliaria para mejorar la calidad del servicio.

  • Acción global para las personas mayores aisladas/solas.
Estrategia 3. Un tema específico: vigilancia sanitaria

Eje 6

Articulación clarificada y formalizada entre el servicio municipal de salud pública (SCSP) y la agencia regional de salud (ARS) sobre las enfermedades de declaración obligatoria y otras enfermedades transmisibles

2 acciones:

  • Elaborar y firmar una convención ARS / municipio de Béziers.

  • Formalizar una red local de vigilancia sanitaria en el territorio.
Los actores sociales participantes en el contrato local de salud, firmado entre el Ayuntamiento de Béziers, la Agencia Regional de Salud (ARS) y la Comunidad de la Aglomeración de Béziers mediterráneo, son públicos así como privados sociales. Los primeros corresponden a la Delegación del Gobierno civil de la Región de l’Herault, el Departamento de l’Herault, el centro hospitalario de Béziers , La Caja de Prestaciones Familiares (CNAF) de l’Herault y los seguros de enfermedad. Los privados sociales participantes son los profesionales y los servicios de salud, los servicios sociosanitarios y sociales y las asociaciones.
La gestión del Plan se organiza en un esquema de gobernanza local entre administraciones públicas de carácter multiescalar, con la participación consultiva de las asociaciones, los profesionales y los servicios sociales y los sociosanitarios. Cuenta con tres órganos: el comité directivo, el comité consultivo y el comité técnico, y el jefe del Plan local de salud. El comité técnico es el responsable de la gestión de llevar a cabo los objetivos de los ejes y las acciones señaladas, con la metodología de participación y de coordinación entre los servicios y programas, propia de los contratos de ciudad.
La ciudad de Bézier ha estado trabajando desde hace más de dos décadas en programas de salud comunitaria, y ha logrado un amplio nivel de conocimientos en la atención comunitaria de la salud. El año 2013, el Plan local de salud, ahora brevemente sintetizado, fue galardonado con el premio Territoria en la línea cohesión social, que otorga la División Interministerial de la ciudad, entre todos los planes de los contractes locales de salud en Francia.
El contrato local de salud se caracteriza por:

  • Partenariado multiescalar de administraciones públicas, locales, regionales y centrales.

  • El rol consultivo de las asociaciones locales.

  • Coordinación y colaboración participativa en el sector salud.

  • En el ámbito local municipal, participación de delegaciones públicas sociales (por ejemplo, CAF).

  • Servicios sociales, pero que no participan en el comité de dirección del contrato local de salud.

  • Potencia la cooperación (federalista) de la Administración pública.

  • Coordinación intersectorial en las acciones.

2.4.2.Plan de salud comunitaria y promoción de la salud de Barcelona
El Plan de salud comunitaria y promoción de la salud de la ciudad de Barcelona (2012), impulsado por la Agencia de Salud Pública de Barcelona (ASPB), se basa, siguiendo las recomendaciones de la OMS, en un modelo de acción comunitaria, con la participación de la comunidad en la identificación y priorización de las necesidades, en la toma de decisiones y en la planificación e implementación de las intervenciones.
Actualmente, se desarrolla en las 68 áreas básicas de salud (ABS) de la ciudad. Esta dimensión en un ámbito micro-local permite el contacto y la coordinación, y en su caso la participación colaborativa, con los actores sanitarios y sociales del área territorial (por ejemplo, las administraciones de los distritos, los centros de atención primaria de salud o APS, los planes de desarrollo comunitario o PDC, escuelas, servicios sociales, etc.), y la coordinación a escala local ciudadana.
El objetivo principal del plan, mediante la promoción, sensibilización y prevención de la salud, es disminuir o eliminar las desigualdades en la salud en la ciudad de Barcelona y las áreas básicas de salud intramunicipales. Para cumplir este objetivo, es fundamental la identificación de los factores sociales, económicos y ambientales subyacentes que crean la salud y las desigualdades sociales en la comunidad, y proporcionar a las comunidades el marco necesario para adquirir las habilidades y los recursos para planificar, implementar y evaluar las acciones y políticas relacionadas con la salud.
El modelo de acción comunitaria utilizado se basa en los elementos de la mapificación de la intervención (intervention mapping) y de la atención primaria orientada a la comunidad, que proponen la participación de la comunidad en el proceso y que los problemas de salud sean abordados desde una perspectiva integral de la salud, teniendo en cuenta sus determinantes. El gráfico siguiente ilustra los actores, los escenarios y las dinámicas del modelo.
En un nivel de coordinación, el Plan de salud cuenta con servicios y programas preventivos, como son el Servicio de Salud Comunitaria (SESAC), el Servicio de Programas e Intervenciones Preventivas (SPIP), el Servicio de Evaluación y Métodos de Intervención (SAMI) y el Servicio de Prevención y Atención a las Drogodependencias (SEPAD), y estos se coordinan con otros servicios de la comunidad.
Se han creado dos instrumentos de coordinación básicos. El primero, un contrato-programa, facilita la coordinación de la ASPB con las acciones de los distritos de la ciudad y el segundo, creado en el 2010 (los comités operativos de promoción y salud comunitaria), tiene la finalidad de impulsar las acciones de salud comunitaria en la ciudad. Actualmente, impulsan una coordinación intrasectorial entre los agentes de salud del territorio (atención primaria, salud pública, hospitales y farmacias) con la previsión de futuro de una coordinación intersectorial mediante la inclusión de otros agentes de sectores no sanitarios.
En un ámbito de los espacios de participación territorial, la ABSB participa en los planes de desarrollo comunitario (PDC) de diferentes barrios de la ciudad (siete en el 2010), también con la presencia en el Consejo de Bienestar Social y sus grupos de trabajo, el Consejo Asesor de Salud Laboral y en los consejos de salud de los distritos.
Barcelona forma parte de la red europea de ciudades saludables, proyecto impulsado por la OMS en un ámbito global que se desarrolla a escala local municipal, y que hace hincapié en: a) abordar la desigualdad en la salud y la pobreza urbana; b) las necesidades de salud de los grupos vulnerables, y c) la gobernanza participativa y los determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud.
El Plan de salud tiene cinco ejes de acción:

  • El abordaje territorial. Objetivo: disminuir las desigualdades de salud entre barrios en situación desfavorecida, principalmente los que participan de los programas de la Ley de barrios.

  • Los niños y adolescentes. Objetivo: intervención en y con las escuelas.

  • Las personas adultas. Objetivo: reducir las desigualdades en salud producidas por el trabajo (remunerado externo al hogar, como doméstico y familiar) y promover entornos de vida saludables.

  • Las personas mayores. Objetivo: estrategias de envejecimiento activo y saludable.

  • Los colectivos vulnerables. Objetivo: impulsar programas específicos para personas vulnerables.

Cada eje se desarrolla mediante una planificación determinada, fruto de un estudio-diagnóstico previo, y diseña las acciones que hay que desarrollar y los indicadores de evaluación de carácter fundamentalmente cualitativo.
El Plan se caracteriza por:

  • La dimensión territorial y la estructura descentralizada de las estrategias y acciones.

  • Potenciación y creación de espacios formales de participación colaborativa a escala microlocal y coordinación a escala municipal.

  • Objetivo de salud equitativa intraciudad.

  • Planificación técnica.

  • Multiplicidad y coordinación de actores sociosanitarios.

  • Participación intersectorial.

2.4.3.La campaña “Trátame bien”
La campaña de sensibilización y prevención de los maltratos a la gente mayor “Trátame bien”, de la comarca del Solsonés, es un ejemplo de acción social participativa, en un ámbito local, a favor de los derechos humanos y de la salud integral de la población de edad avanzada del territorio, impulsada desde los servicios sociales municipales y comarcales del Solsonés.
Presentada públicamente el 18 de junio del 2012, está precedida de un proceso de conocimiento y de sensibilización sobre los maltratos en la población de más de 70-75 años y su prevalencia, y las graves lesiones que causa en las víctimas. Actualmente, la campaña está en pleno proceso de implementación y de ampliación.
La iniciativa surge del órgano de participación municipal, el Consejo de Servicios sociales del Solsonès, concretamente del grupo de trabajo sobre violencia familiar, sensibilizado por el tema. Hay que clarificar que el interés por el tema y la respuesta de acción mediante la campaña no es una respuesta reactiva frente a situaciones de maltrato, a su incremento detectado por los servicios sociales, sanitarios o policiales, maltrato, o a noticias aparecidas en los medios, sino al conocimiento de la opacidad del tema y a una orientación profesional de trabajo preventivo y de sensibilización sobre el tema.
El objetivo de la campaña es la sensibilización y prevención del maltrato a la gente mayor. Está dirigida a toda la población de la comarca, con la participación activa de la población civil, mediante un doble mensaje: producir conocimiento sobre el maltrato y sus formas, y proponer mensajes de situaciones alternativas de buen trato.
Los objetivos se desarrollan mediante cinco ejes de acción, en cada uno de los cuales se trabajan los objetivos principales de prevención y de sensibilización, adecuando las acciones al perfil de la población y a los escenarios de cada eje. Son los siguientes:
Eje-1. Establecimientos con trato . Eje-2. Relatos con trato. Eje-3. Escenas con trato. Eje-4. Aula con trato. Eje-5. Situaciones con trato.
Cada uno de los cinco ejes corresponde a unos objetivos concretos en el marco de los objetivos focales de la campaña. Se dirigen a una población diana determinada, y definen unos escenarios y actores sociales de acuerdo con los objetivos de cada eje, con una temporalidad y un proceso específico que se corresponden con la naturaleza de la acción y la evolución de la campaña. La tabla siguiente presenta sintéticamente estas variables, en cada eje.
Estructura de la CPSMGM. Ejes, objetivos, población, acciones y escenarios

Eje

Objetivo principal

Población diana

Acción y escenaris

1

Establecimientos con trato

Detección de situaciones de riesgo de maltrato a GM a pie de calle.

Creación canal colaboración entre pequeño comercio proximidad y los SSB.

GM

Tenderos

Familiares GM

Población general

Pequeño comercio de proximidad de

Solsona y municipios comarca

Número de comercios adheridos: 130

2

Relatos con trato

Sensibilizar población sobre varios tipos de maltrato que puede sufrir la GM.

Población general

Publicación del libro Relatos con Trato. 13 narraciones de historias simuladas de base real, relacionadas con maltrato a la GM

Difusión en el blog de la campaña, así como en revistas y radios locales

3

Escenas con trato

Visualizar las muchas caras del maltrato a la GG.

Población general

Foco GM participante y familiares

Obra de teatro

Adaptación de 6 relatos del libro al teatro

Grupo de teatro creado

4

Aula con trato

Promover los buenos tratos hacia la GM en los niños (6-12 años).

Niños (6-15)

Maestras primaria

Familiares

GM participante

Escuelas de educación primaria de Solsona y municipios comarca

Escuelas primaria adheridas: 11. Todas las de la comarca

5

Situaciones con trato

Promover buenos tratos hacia la GM mediante imágenes y mensajes de alto impacto, con protagonistas reales.

Población general

Redes sociales-web

Comercios

Servicios sanitarios

Hogares de GM

Escuelas

Instituciones públicas
1) Los actores sociales participantes
Actualmente, el perfil de los actores sociales participantes es plural y muestra la participación y la responsabilidad de la sociedad civil en los proyectos sociales, en particular en los de elevada complejidad, como es este. El próximo año está prevista la participación colaborativa de otros actores sociales como los servicios de salud (actualmente con conexión y comunicación) y servicios jurídicos.
Tres tipologías de actores sociales conforman la campaña:
a) La sociedad civil, y en particular la gente mayor.
b) Las instituciones públicas locales.
c) Los profesionales de los sistemas de bienestar (prioritariamente de servicios sociales).
Respecto a los actores de la sociedad civil, destaca la participación de organizaciones formales, conocidas y socialmente activas en el municipio y en la comarca, dedicadas a: a) actividades comerciales (Asociación de Tenderos y Comerciantes del Solsonés, y el pequeño comercio adherido a la campaña); b) culturales (grupo de teatro local); c) de comunicación (radio, revistas, televisiones locales; y d) organizaciones mixtas de participación social (Consejo de Gente Mayor del Solsonés). Hay que destacar el carácter civil asociativo de estas entidades, así como su “no especialización” en temas clásicos de servicios sociales y del tercer sector. La tabla siguiente presenta la participación y funciones de los actores sociales en los cinco ejes integrantes de la campaña.
Los actores sociales, ejes y funciones

Eje

Actores sociales

Establecimientos con trato

Vecinos gestores de pequeños comercios de proximidad adheridos

Apoyo asociación de tenderos y comerciantes

Profesionales SSP

Instituciones públicas locales: Consejo Comarcal y Ayuntamiento

Relatos con trato

Profesionales SSP

Colaboraciones no locales: de autora literaria y de experta en tema

Instituciones públicas locales: Consejo Comarcal y Ayuntamiento

Institución local-provincial: Diputación de Lérida

Escenas con trato

Gente mayor actores noveles

Familiares GM

Grupo de teatro local

Profesionales SSB

Instituciones públicas locales: Consejo Comarcal y Ayuntamiento

Aula con trato

Maestros educación primaria

Gente mayor

Profesionales SSB

Maestros escuelas adheridas

Instituciones públicas locales: Consejo Comarcal y Ayuntamiento

Escuelas educación primaria comarca

Situaciones con trato

Gente mayor

Profesionales SSB

Profesionales-vecinos

Instituciones públicas locales: Consejo Comarcal y Ayuntamiento
La campaña se caracteriza por:

  • Una orientación y una práctica de participación colaborativa, representada en la responsabilidad de trabajo conjunto de las entidades, comercios y personas participantes indicadas.

  • La acción social a escala local, urbana y rural, creando sinergias en el territorio y a pie de calle.

  • La promoción de los derechos humanos y la lucha contra la discriminación y exclusión que ocasionan los maltratos.

  • Una metodología fluida y creativa de contacto permanente entre los servicios sociales como impulsores de la acción y todos los actores participantes.

Abreviaturas


ABS: Área básica de salud

ASPB: Agencia de Salud Pública de Barcelona

CC. AA.: comunidades autónomas

CLD: curación de larga duración

IDH: índice de desarrollo humano

OMS: Organización Mundial de la Salud

PDC: Plan de desarrollo comunitario

SSB: servicios sociales básicos

TSS: trabajo social sanitario

Bibliografía

Challis (2005). The Blackwell enciclopèdia of Social Work. Blackwell publishing.
Gol, J. “Salut, un concepte dialèctic” [disponible en línea]. <www2.fundesplai.org/propostaeducativa/viureisomriure/02A.asp>
Horder, W. (2005). The Blackwell enciclopèdia of Social Work. Blackwell publishing.
Leichsenring, K. (2005). Proporcionar una asistencia sanitaria y social integrada a las personas mayores: perspectiva europea. Madrid: Observatorio de Personas Mayores. Imserso.
Máster en TS y salud en la Universidad de Boston [disponible en línia]. <www.bu.edu/.../social-work-and-public-health>
Máster en TS y salud en la Universidad de Texas [disponible en línea]. <http://www.utexas.edu/ssw/mssw/dual-degree/mph/>
Máster en TS y salud en la Universidad de Michigan [disponible en línea]. <http://www.sph.umich.edu>
OCDE (1996). Protéger les persones agées dependentes. París: Des polítiques en mutation.