Estimulación cognitiva y rehabilitación neuropsicológica

• Por un lado, el tipo de actividades que se realizan para restaurar la función suelen ser muy artificiales y es preciso demostrar que los avances conseguidos en la consulta son generalizables a diferentes actividades de la vida diaria.

• Por otro lado, el tipo de ejercicios que ponen énfasis en la compensación eliminan este paso previo y van directamente a entrenar diferentes habilidades importantes para el paciente en el contexto de su vida cotidiana.

• entrenamiento en habilidades específicas,

• entrenamiento en estrategias metacognitivas para manejar las dificultades atencionales,

• entrenamiento en ayudas externas para compensar los déficits y

• modificación del entorno y acomodación/ajuste de las tareas.

• Importancia de los modelos teóricos como referencia: la idea general que caracteriza la relación entre la neuropsicología cognitiva y la rehabilitación es que no es posible intervenir sobre un proceso alterado sin poseer un conocimiento adecuado del funcionamiento del mismo. Comprender un proceso implica poder describir cuáles son los componentes del sistema cognitivo en cuestión que han quedado inalterados y cuáles han quedado dañados. Este tipo de exploración no puede ser conducido en ausencia de un modelo teórico que especifique los componentes relevantes del proceso. Cuando el objetivo del proceso de rehabilitación es la restauración de las funciones alteradas, el empleo de los modelos teóricos sobre el procesamiento normal se hace esencial. Así, si los modelos teóricos permiten identificar con detalle cuáles son los componentes dañados, el tratamiento puede ser focalizado y dirigido a esos componentes específicos. La ausencia de un modelo teórico de referencia dificulta o impide la programación de tratamientos de restauración, ya que lo que necesita ser restaurado no ha sido ni siquiera identificado.

• Necesidad de adopción de una perspectiva transdisciplinar y múltiple: el trabajo en el proceso de recuperación exige colaboración e interacción profesional. Así, mediante este principio se promueve la unión del trabajo desempeñado por diferentes figuras profesionales y se asume el concepto de trabajo transdisciplinar, que supone un conjunto de aportaciones y tratamientos particulares con unos mismos objetivos en beneficio del individuo.

• Establecimiento de un orden de prioridades: es necesaria una evaluación neuropsicológica exhaustiva que permita establecer, por un lado, cuáles son los problemas cognitivos y emocionales sobre los que es necesario intervenir y, por el otro lado, en qué orden proceder. En este sentido, es necesario tener en cuenta que los avances en algunos componentes son la condición previa para abordar otras alteraciones más complejas. Así, por ejemplo, la mejoría de los procesos atencionales debe ser un objetivo prioritario en las fases iniciales de tratamiento, ya que la atención puede ser concebida como un prerrequisito necesario para la ejecución de cualquier otra tarea (y dentro del dominio de la atención será imposible abordar, por ejemplo, los problemas de atención alternante sin haber trabajado previamente la capacidad del sujeto para sostener su atención). El desarrollo de este principio sugiere la necesidad de graduar el trabajo rehabilitador y fijarse objetivos por etapas y metas finales, por lo que se basa el progreso en pequeños logros, se evitan los retrocesos y se aproxima al paciente de forma paulatina a los fines programados.

• Comienzo de la intervención de forma precoz: aunque el debate existe, predominan claramente los postulados a favor de una rehabilitación de inicio precoz. La implementación de programas de rehabilitación neuropsicológica en las fases iniciales aumentan las posibilidades de recuperación funcional de las personas con una lesión cerebral, quizá guiando el proceso de recuperación espontánea. Existen algunos estudios que sugieren que el entrenamiento de la función durante la fase aguda tras una lesión cerebral adquirida tiene un escaso impacto sobre la mejoría del paciente (Cappa et al., 2005; Cicerone et al., 2000). De igual forma, no parece haberse logrado un acuerdo en cuanto al momento a partir del cual, aunque la recuperación siga siendo posible, decae la relación coste-beneficio de la rehabilitación y se proponen periodos que van desde los nueve meses a partir de la lesión (Machuca et al., 2003) hasta los dos años (Word et al., 1999).

• Empleo del tiempo suficiente de tratamiento: uno de los múltiples factores que determinan la eficacia de un programa de rehabilitación es la duración del mismo. El número de sesiones que se planifica debe ser suficiente para poder permitir al sujeto establecer nuevos aprendizajes, consolidarlos y generalizarlos a las situaciones de la vida cotidiana. Esto puede ser un proceso lento y costoso y tanto el paciente como sus familiares deben tener conciencia de ello.

• Centrarse en la discapacidad más que en los déficits: la rehabilitación neuropsicológica debe tener como objetivo último restablecer a la persona para su adecuada inserción en la vida autónoma e independiente y la integración social. Cuando esto no sea posible, la intervención tiene que perseguir el acceso de los afectados a recursos que garanticen la mejor calidad de vida posible (como en centros de día, centros ocupacionales, hogares tutelados o talleres protegidos). Esto significa tener en consideración no sólo los problemas cognitivos y conductuales de los sujetos, sino también, y sobre todo, su repercusión en la vida cotidiana desde un punto de vista funcional y social. Bajo ningún concepto el esfuerzo rehabilitador se tiene que limitar a la mejoría de las puntuaciones de los pacientes en determinadas pruebas neuropsicológicas.

• Habilidades conservadas como base del tratamiento: es imprescindible establecer con cierta claridad no sólo cuáles son las dificultades sobre las que hay que intervenir, sino también cuáles son las habilidades que se mantienen conservadas. Éstas desempeñarán un papel fundamental en el proceso de rehabilitación, sobre todo si la estrategia de intervención que se decide emplear es la sustitución de la función afectada. Si, por ejemplo un sujeto presenta un problema específico de memoria verbal, uno de los objetivos prioritarios del tratamiento podrá ser la potenciación de la capacidad de memoria visual si ésta se mantiene inalterada.

• Consideración de los cambios emocionales y de comportamiento: si pretendemos una rehabilitación eficaz no deben ser pasadas por alto las características de personalidad previas y los posibles trastornos emocionales (como la ansiedad o la depresión) o conductuales (como la apatía, la impulsividad o la agresividad) que con frecuencia acompañan a los pacientes con daño cerebral. Tradicionalmente, estas alteraciones se han considerado consecuencia del impacto psicológico que la lesión provoca en el paciente. Sin embargo, en muchas ocasiones los problemas emocionales encuentran sus causas directamente en la lesión cerebral y en las alteraciones neuroquímicas asociadas. En cualquier caso, representan un elemento de crucial importancia que no puede ser ignorado, ya que un manejo adecuado determina en gran medida el éxito de la rehabilitación.

• Diseño de un programa de rehabilitación individualizado: el principio de individualidad exige ser comprensivos y flexibles; debemos ajustar nuestra intervención a las características específicas de cada caso. Hay un conjunto enorme de variables que nos obliga a idear diseños de tratamiento personalizados, como la historia y las características socioculturales y personales del afectado, el tipo de lesión, la etiología de la misma, la gravedad, la presencia de deterioro físico, la comorbilidad, la disponibilidad económica y de tiempo o el apoyo familiar.

• Motivación y colaboración para el tratamiento: a lo largo de toda la rehabilitación, gran parte del trabajo se debe dirigir a motivar e implicar al paciente en el proceso terapéutico. Como hemos señalado anteriormente, uno de los objetivos principales del trabajo rehabilitador es ayudar a aprender de nuevo y a recobrar la autonomía e independencia personales perdidas a raíz del trauma. Lograr autonomía e independencia exige un fuerte compromiso personal en la recuperación. Esto puede plantear la necesidad de conseguir que el paciente desarrolle una adecuada conciencia de su enfermedad, ya que sin ella algunos pacientes se resisten a colaborar en las tareas de rehabilitación porque no comprenden la finalidad de las intervenciones. A pesar de la importancia que la conciencia del déficit adquiere para el programa global de rehabilitación, en cada caso y en cada momento es necesario valorar si es beneficioso que el paciente se "dé cuenta" de sus dificultades y se tenga en consideración el coste emocional que eso puede conllevar. Algunos autores señalan que es posible que los pacientes empleen estrategias y recursos para paliar sus dificultades aún sin tener una conciencia de ello.

• Sencillez, ecología y pragmatismo: este principio requiere emplear en el programa de tratamiento neuropsicológico todo aquello que sea familiar para el paciente e integrar en el programa elementos y contenidos extraídos de su contexto cotidiano. Es importante tener en consideración las ideas y los principios que argumentan y defienden el interés ecológico de los métodos y técnicas de rehabilitación neuropsicológica. Para ello es imprescindible conocer el contexto de vida del sujeto y sus necesidades básicas e incluso, si fuese necesario, evaluar y rehabilitar allí donde se desarrolla su vida. El principio de pragmatismo implica intentar emplear en la práctica rehabilitadora lo más sencillo y accesible posible y evitar introducir elementos nuevos o lejanos en la comprensión del sujeto y de su familia.

• Creatividad: el diseño y la creación de programas de rehabilitación neuropsicológica exige una orientación creativa a los profesionales. Los terapeutas deben revisar constantemente su trabajo, ser innovadores y creativos con el fin de dibujar programas y técnicas adecuadas a los diversos problemas y situaciones, a la naturaleza del déficit o a los objetivos de recuperación de cada uno de los pacientes. La investigación y la creatividad sobre modos y aplicación de técnicas debería ser inagotable.

"debemos decidir qué enfoque, de entre todo el abanico, es el más apropiado para un paciente en particular, en una fase del trastorno específica, con una situación única y personal, edad, entorno [...] Incluso cuándo se ha iniciado la rehabilitación...".

• Simplifican el trabajo del profesional, agilizando la gestión de los materiales de estimulación y facilitando un seguimiento individualizado.

• Su carácter interactivo propicia un proceso de aprendizaje más dinámico, puesto que proporcionan una retroalimentación rápida y precisa y permiten modificar las tareas en función de los resultados.

• Los estímulos pueden ser seleccionados para que resulten más atractivos y dinámicos, teniendo en cuenta los intereses y necesidades de cada persona, lo que aumenta la motivación y, por lo tanto, la adhesión al tratamiento.

• Permiten controlar con precisión un gran número de variables, como por ejemplo el tiempo de exposición de los estímulos, su tamaño, la modalidad sensorial (auditiva o visual), el tiempo de respuesta permitido, etc.

• Gracias a su gran flexibilidad permiten una alta variedad en la elaboración de programas, lo que reduce la habituación y aprendizaje de los mismos.

• Es posible registrar y acceder a los resultados obtenidos por el usuario en cada tarea de manera fiable y teniendo en cuenta diferentes puntuaciones (aciertos, fallos, tiempos de reacción, etc.). Así, se puede monitorizar fácilmente el rendimiento del paciente y su evolución personal.

• El paciente puede tener un feedback inmediato de su ejecución, lo que aumenta la motivación y ayuda a redirigir la conducta hacia la consecución de los objetivos deseados.

• Aumenta la accesibilidad y facilita la realización de ejercicios, adaptándose a las diversas limitaciones de la persona, sensoriales o motoras, mediante el uso de diferentes herramientas, como por ejemplo las pantallas táctiles en lugar del ratón para realizar las actividades. Además, gracias a los dispositivos portátiles se pueden realizar las tareas desde cualquier lugar en el que se encuentre la persona sin necesidad de tener un ordenador disponible.