Neuropsicología de la atención

Proporcionar una fuente de actividad que pueda ser desviada y extendida a otras estructuras.

Acceder a un amplio rango de representaciones situadas en otras regiones, lo que permite ejercer una influencia sobre las mismas.

Mantener la información activa en la memoria operativa evitando las distracciones hasta que se ha completado el objetivo; pero además, tiene que ser lo suficientemente flexible para actualizar las representaciones que están siendo utilizadas cuando sea necesario.

Detectar los conflictos que se dan cuando se produce una activación simultánea de representaciones o vías de procesamiento que compiten.

Por un lado, una atención guiada en exceso por la estimulación externa lleva a un aumento de la distractibilidad, típica en pacientes con lesión frontal. Podría decirse que estos pacientes viven guiados por la estimulación externa, sin capacidad para seleccionar adecuadamente qué estímulos o metas son los apropiados en cada situación: allí donde haya un estímulo con capacidad para atraer su atención, irá su conducta. El caso extremo de alteración son las llamadas conductas de utilización, consistentes en usar repetidamente, de manera impulsiva y sin ninguna finalidad, los objetos que tiene delante aunque sea inapropiada o innecesaria dicha utilización en ese momento.

Por otra parte, las dificultades de atención selectiva pueden manifestarse mediante una conducta rígida, inflexible o perseverativa. Tanto las alteraciones del componente ejecutivo de la atención como las del componente de orientación pueden estar en la base de las manifestaciones clínicas de la atención selectiva descritas.

Hemi-inatención: el paciente no responde a estímulos que son presentados en el lado contralateral a la lesión, o bien no dirige la atención hacia el hemiespacio de ese lado.

Extinción: el paciente no responde a estímulos presentados en el hemiespacio contralateral a la lesión, pero solamente cuando se presentan dos estímulos simultáneos, uno en cada hemiespacio visual. Ante la presentación bilateral simultánea, el paciente extingue la presencia del estímulo presentado contralateralmente a la lesión.

Hemiasomatognosia: negligencia relacionada con el propio cuerpo en la que el paciente actúa como si solamente tuviera la mitad de sus extremidades. No utiliza su mano izquierda porque el paciente no parece tener una representación sensorial de su extremidad como tal. A veces, puede mostrar indiferencia hacia su mitad del cuerpo, pero en algunos casos puede observarse incluso negación de que esa extremidad le pertenezca.

Hemiacinesia: el paciente no utiliza la mano contralateral a la lesión, o reduce su movilidad. En casos más leves, puede observarse solamente lo que denominamos impersistencia motora, es decir, una pérdida del movimiento de la mano contralateral a la lesión cuando se pide al paciente que mantenga ambas manos en un movimiento persistente.

Heminegligencia representacional: se refiere a la capacidad de imaginar el espacio ubicado en el lado contralateral a la lesión. Bisiach y Luzzati describieron, en 1978, una forma de heminegligencia en la cual los pacientes no solo presentaban un trastorno consistente en dirigir la atención hacia su hemiespacio izquierdo, sino que tampoco eran capaces de imaginar mentalmente su lado izquierdo. En la actualidad, nadie discute este aspecto representacional de la heminegligencia.

La dificultad de la tarea puede aumentar en función de varios factores. Por un lado, el número de estímulos que debe buscar: se puede pedir al sujeto que busque un solo estímulo (“Tacha todas las R que encuentres”) o varios a la vez (“Tacha todas las R y todas las S que encuentres). En este segundo caso, por ejemplo, si asignáramos un color diferente a cada estímulo, se añadiría complejidad a la tarea (“Tacha todas las R con el lápiz de color rojo y las S con el de color verde”). Dependiendo de los recursos cognitivos del sujeto y del objetivo prioritario del entrenamiento se decidirá si dejar disponibles o no las instrucciones de la tarea durante su ejecución, requiriendo o no una implicación de la capacidad de memoria operativa. Otra variante posible es indicar al paciente que tache todas las R y las S pero solo cuando aparecen consecutivamente (ved la figura 2).

Se puede variar la forma de distribución de los estímulos en la hoja de trabajo. Se facilitará la tarea si se presentan las letras o los números ordenados en filas paralelas, como si constituyeran un texto. Se instruirá al sujeto para que empiece por la primera fila, vaya procediendo en la búsqueda de izquierda a derecha, para luego pasar a la segunda fila y así sucesivamente. Al contrario, la distribución aleatoria de los estímulos en la hoja de trabajo requiere, para que no haya errores de omisión, cierta capacidad de rastreo visual planificado y organizado.

Los elementos que debe buscar pueden ser letras, símbolos o elementos cotidianos. Por ejemplo, se puede realizar una tarea de cancelación en un catálogo de ropa (“Tacha todas las prendas que encuentres de color blanco”), en un catálogo de productos de supermercado (“Tacha todos los productos lácteos que veas”), etc.

Las tareas de cancelación que se han descrito hasta el momento implican procesos como la atención sostenida, el rastreo visual, la atención selectiva, la memoria de trabajo y la velocidad de procesamiento. Aportando algunas modificaciones, es posible emplear los ejercicios de cancelación también para entrenar la atención alternante. Un ejemplo de instrucción podría ser el siguiente: “Tacha todas las letras R y las letras S pero de forma alterna. Empieza por la letra R; cuando oigas la palabra «cambio» tendrás que dejar de buscar las R y empezar a tachar las S y así sucesivamente.”

Las tareas de cancelación pueden constituir también parte de un ejercicio dirigido principalmente a entrenar la atención dividida: se puede, por ejemplo, pedir al sujeto que tache todos los números cuatro que aparezcan en una hoja y, al mismo tiempo, que atienda a una serie de estímulos verbales, por ejemplo, respondiendo con un golpe en la mesa todas las veces que oiga la palabra “casa”.

La dificultad de la tarea puede aumentar en función de la semejanza entre los símbolos o dibujos, lo que puede requerir en mayor o menor medida la implicación, la presencia o no de un intervalo de tiempo para completar la ejecución de la tarea, etc.

Los estímulos a los que debe atender pueden ser de diferente naturaleza (objetos cotidianos y números, colores y letras, etc.) siempre y cuando se produzca un emparejamiento.

Modificando ligeramente las instrucciones es posible aumentar la implicación en la tarea de los procesos de memoria de trabajo. Se puede pedir al sujeto que proceda en la tarea de asignación de los números correspondientes a los símbolos o dibujos considerando dos o más estímulos simultáneamente, en lugar de por separado.

Se facilita la tarea si se le dan las palabras que debe buscar escritas (ajedrez, atletismo, baloncesto, balonmano, boxeo, ciclismo, escalada, esquí, fútbol, judo, golf, natación, pelota, remo, rugby, tenis, vela, waterpolo).

Las sopas de letras son tareas a las que se puede acceder fácilmente, ya que aparecen en numerosas publicaciones, tanto en las específicas de pasatiempos como en las que recogen los ejercicios de rehabilitación neuropsicológica. Sin embargo, existen programas de ordenador que ofrecen una serie de ventajas, puesto que permiten crear sopas de letras personalizadas, con la posibilidad de elegir las palabras que se quieren buscar. De tal forma, se puede implicar al paciente en la preparación de la tarea, pidiéndole que genere cierto número de palabras relacionadas con un tema determinado, como por ejemplo el deporte (ved la figura 6). Así, se implicaría en la tarea, además de en los procesos atencionales, la capacidad de fluidez verbal y de generación de ideas.

La dificultad de la tarea puede aumentarse o disminuirse variando el número de estímulos que aparezcan, el tamaño de los mismos, la similitud de los distractores con el estímulo objetivo, la limitación en el tiempo de presentación, el modo de responder (diciendo sí o no, o pulsando un botón), etc.

Un modo de dificultar las tareas y poder así estimular la atención selectiva y mejorar la capacidad a la hora de inhibir estímulos distractores, es mediante la adicción de estímulos distractores durante la ejecución de tareas simples. Por ejemplo, se puede introducir una emisora de radio, que podéis encontrar en diferentes páginas web.

Para agilizar la búsqueda y el rastreo visual, resulta útil proporcionar al sujeto las imágenes a confrontar divididas en cuadrículas numeradas. La instrucción que se proporciona al paciente es que vaya procediendo de forma ordenada en la comparación, empezando por detectar las diferencias entre las secciones n.º 1 (arriba a la izquierda) de las dos figuras, pasando luego a considerar las secciones n.º 2 y así sucesivamente.

En lugar de pedir al sujeto que encuentre las diferencias entre dos imágenes, se le puede requerir que busque, entre una serie de figuras diferentes pero parecidas, la o las que son exactamente iguales a una imagen modelo. La figura 11 muestra un ejemplo de este tipo de tarea. La complejidad del ejercicio dependerá de la cantidad y del grado de semejanza entre las imágenes a confrontar.

El estímulo al que debe prestar atención el paciente puede ser visual o auditivo, de la misma manera que la respuesta que debe dar puede ser motora (dar un golpe sobre la mesa) o verbal (decir el número o alguna otra palabra).

Esta tarea también puede ser considerada para la estimulación de la atención focalizada, y si se incluyen distractores se convertiría en una prueba de atención selectiva.

Empleando la misma cuadrícula descrita anteriormente, se puede modificar la tarea de modo que los círculos rojos aparezcan en posiciones aleatorias en lugar que obedecer al orden de las filas y de las columnas. El paciente tendrá que rastrear la cuadrícula, identificar la posición del estímulo y nombrar la letra correspondiente.

Otra variante posible es pedir al sujeto que, una vez que hay localizado el círculo rojo, vaya encontrando en la cuadrícula todos los círculos blancos que contienen la misma letra.

Es posible añadir otra variable que puede incrementar las demandas de la tarea desde el punto de vista de la capacidad de memoria operativa: a diferencia de lo que ocurre en los ejercicios anteriores, se puede modificar la tarea de modo que los círculos se puedan volver de cualquier color. El paciente, además de localizar los estímulos y de nombrar la letra correspondiente, tendrá que identificar sus colores.

Escucha de noticias a través de la radio que posteriormente el paciente debe comentar con el fin de comprobar que ha atendido a ellas.

Supervisión del reloj para avisar, por ejemplo, cada dos minutos.

Supervisión y detección del final de una tarea secundaria (cuando acaba de caer la arena de un reloj de arena, cuando termina de moverse un objeto con cuerda, etc.)

Son numerosas las variantes que se pueden idear a partir de este tipo de tarea. La dificultad puede aumentar en función del número de secuencias que hay que alternar y de la longitud de las mismas. En el ejemplo que se representa en la figura 16 se pide al sujeto que alterne entre dos tipos de figuras, círculos y cuadrados. La figura 17 representa una tarea en la que se requiere al sujeto que vaya alternando dos tipos de secuencias: número y círculo, color rojo y azul del círculo. Así la secuencia final sería: número uno, círculo rojo, número dos, círculo azul, número tres, círculo rojo, etc.

La complejidad aumenta si se añade una tercera secuencia a alternar: círculo y cuadrado. En este caso el número uno se uniría al círculo rojo; el dos, al cuadrado azul; el tres, al círculo rojo, etc. (ved la figura 18).

También se puede jugar con la longitud de las secuencias, aumentando la implicación de la memoria de trabajo en la ejecución de la tarea: una posibilidad sería alternar entre número y círculo, pero respetando siempre un orden determinado en cuanto al color de los segundos, por ejemplo rojo, azul y verde (la secuencia sería: número uno, círculo rojo, número dos, círculo azul, número tres, círculo verde, número cuatro, círculo rojo etc.).