Neuropsicología de la memoria

  • Begoña González Rodríguez

    Begoña González Rodríguez

    Licenciada en Psicología por la Universidad Autónoma de Madrid y máster en Neuropsicología por la Universidad Complutense de Madrid. Desempeña su labor profesional como neuropsicóloga en la Unidad de Daño Cerebral del Hospital Beata María Ana de Madrid, y es profesora colaboradora en la UOC desde el año 2007.

  • Mercè Jodar Vicente

    Licenciada en Psicología y doctora en Neuropsicología. Pertenece al Servicio de Neurología del Hospital de Sabadell (Parc Taulí). Es profesora asociada en la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB), donde dirige la maestría de Neuropsicología Clínica Infantil y de Adultos desde 1999. Su interés se ha centrado en los procesos relacionados con el envejecimiento y las demencias, y fue miembro del Comitè d’Experts per a l’Elaboració del Pla Integral de la Gent Gran en Cataluña y del Consell Assessor en Psicogeriatria de la Generalitat de Cataluña. Ha participado en varios proyectos de investigación en el ámbito de las demencias y es autora de numerosas publicaciones en revistas científicas. Durante los últimos años, ha centrado su interés investigador en la aplicación de las nuevas tecnologías y la innovación en rehabilitación cognitiva.

  • Elena Muñoz Marrón

    Elena Muñoz Marrón

    Doctora en Psicología por la Universidad Complutense de Madrid y máster en Neuropsicología Cognitiva por la Universidad Complutense de Madrid. A lo largo de su carrera profesional ha combinado investigación, docencia e intervención neuropsicológica clínica en pacientes con daño cerebral. En la actualidades profesora de los Estudios de Ciencias de la Salud de la UOC (Universitat Oberta de Catalunya) y directora del máster Universitario en Neuropsicología. Su actividad investigadora está centrada en el estudio de las bases neurales de los procesos cognitivos, sus alteraciones y su recuperación mediante la técnica de estimulación magnética transcraneal. Actualmente es codirectora del grupo de investigación reconocido por la AGAUR Neurociencia Cognitiva y Tecnologías de la Información (2014 SGR 1483) y codirectora y cofundadora del laboratorio Cognitive Neurolab (www.cognitiveneurolab.org).

PID_00241631
Los textos e imágenes publicados en esta obra están sujetos –excepto que se indique lo contrario– a una licencia de Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada (BY-NC-ND) v.3.0 España de Creative Commons. Podéis copiarlos, distribuirlos y transmitirlos públicamente siempre que citéis el autor y la fuente (FUOC. Fundación para la Universitat Oberta de Catalunya), no hagáis de ellos un uso comercial y ni obra derivada. La licencia completa se puede consultar en http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/es/legalcode.es

1.Los procesos mnésicos y sus alteraciones

1.1.Concepto de memoria y fases de la memoria

La memoria es el proceso cognitivo a través del cual se codifica, almacena y recupera una información determinada o un suceso concreto. Es el proceso psicológico que nos permite aprender. A lo largo de los años, el estudio de la memoria y el aprendizaje ha sido abordado desde diferentes aproximaciones teóricas y a través de diversos métodos de investigación, lo que ha posibilitado un gran aumento en el conocimiento de su funcionamiento tanto normal como patológico.
El procesamiento y posterior almacenamiento de información no se produce en un único momento, sino que requiere de una serie de pasos previos al almacenamiento permanente. Además, para conocer qué material ha sido memorizado, es necesaria una tercera fase en el proceso: la recuperación. Así, las fases fundamentales en el proceso de memoria son la codificación, el almacenamiento o consolidación y la recuperación:

  • Codificación. Implica el procesamiento, consciente o inconsciente, de la información a la que se atiende, con el fin de que sea almacenada posteriormente. Consiste en la transformación de los estímulos sensoriales en diferentes códigos de almacenamiento. La codificación constituye un proceso imprescindible para que la información sea almacenada y puede producirse a partir de diferentes modalidades sensoriales, siendo más eficaz la codificación que se realiza basándose en más de una modalidad.

  • Almacenamiento o consolidación. En esta fase se crea y se mantiene un registro temporal o permanente de la información. El material almacenado posee en este momento una alta organización, lo que facilita el aumento en la cantidad de información que puede ser almacenada. Posteriormente, la información almacenada puede perderse por diferentes motivos, como por ejemplo el olvido.

  • Recuperación. Hace referencia al acceso y evocación de la información almacenada a partir de la cual se crea una representación consciente o se ejecuta un comportamiento aprendido.

1.2.Sistemas de memoria: definición y bases neurales

La memoria es un proceso cognitivo complejo, lo que hace muy difícil su clasificación: no es un concepto unitario, sino que existen diferentes tipos o clases de memoria que han sido descritas a través de las diversas clasificaciones que de ella se han realizado a partir de la investigación básica y experimental. A lo largo de los años, se han ido proponiendo diferentes criterios para la taxonomía de la memoria, que puede realizarse a partir de diferentes vertientes. Si tomamos como base criterios cualitativos, podemos diferenciar entre:

  • Procesos de aprendizaje y memoria explícitos (también denominados conscientes o declarativos). Su principal característica es que la información es accesible a la conciencia y es susceptible de ser verbalizada. La información aquí contenida es modificable, de manera que puede cambiar a lo largo del tiempo.

  • Procesos de aprendizaje y memoria implícitos (no declarativos o inconscientes). El aprendizaje implícito es difícilmente expresable a través del lenguaje y posee un alto grado de rigidez, lo que dificulta su modificación.

Existen otras grandes diferencias entre los procesos explícitos e implícitos. Una de ellas hace referencia al grado de vulnerabilidad frente al envejecimiento normal y a la afectación en diversos estados patológicos. La memoria explícita es muy vulnerable a ambos, mientras que la memoria implícita es más resistente al deterioro, pudiendo permanecer preservada incluso en estadios avanzados de enfermedades neurodegenerativas. En cuanto al efecto que imprime el paso del tiempo en la memoria, es importante señalar que el aumento en el intervalo de tiempo transcurrido entre la presentación de la información y el momento en el cual debe recordarse afecta notablemente a la memoria explícita, siendo peor el rendimiento cuanto mayor es el intervalo temporal. Por el contrario, la memoria implícita no se ve afectada por esta demora en la misma medida. En el cuadro siguiente podéis observar las principales diferencias entre ambos sistemas de memoria.
Diferencias entre memoria explícita e implícita

Memoria explícita

Memoria implícita

Carácter voluntario e intencional de la retención y la recuperación de la información.

Carácter involuntario y no intencional de la retención y la recuperación de la información.

Evaluación mediante medidas directas de memoria.

Evaluación mediante medidas indirectas de memoria. Efecto priming.

Estructuras neuroanatómicas más recientes filogenéticamente.

Estructuras neuroanatómicas más antiguas filogenéticamente.

Muy vulnerable al deterioro.

Poco vulnerable al deterioro.

Fuente: B. González Rodríguez y E. Muñoz-Marrón (2008). Estimulación de la memoria en personas mayores. Madrid: Síntesis.

A pesar de tratarse de dos procesos bien diferenciados y con características muy dispares, están íntimamente relacionados y se apoyan mutuamente. Muchos aprendizajes y memorias comienzan siendo procesos conscientes –es decir, explícitos– pero con el tiempo, con la evocación o con la práctica repetida de su contenido, acaban convirtiéndose en procesos implícitos, inconscientes. Además, en muchas ocasiones el conocimiento puede adquirirse de manera implícita o explícita, requiriendo cada una de ellas regiones cerebrales diferentes y originando memorias con propiedades también diferentes. Pero lo que ocurre con mayor frecuencia es que el aprendizaje o la adquisición de nueva información se lleven a cabo gracias a la intervención de ambos tipos de procesos, los cuales interactúan y se proporcionan ayuda mutua. Esto hace que sea sumamente difícil separar completamente ambos tipos de memoria, ya que son procesos que interactúan y se influyen mutuamente para formar memorias y aprendizajes coherentes y significativos.
Por otro lado, si atendemos a criterios temporales, podemos clasificar la memoria en:

  • Memoria inmediata.

  • Memoria a corto plazo.

  • Memoria a largo plazo.

Esta clasificación es muy útil a la hora de comprender el proceso de consolidación del aprendizaje y la memoria.
Intentando aunar estos dos criterios, proponemos la clasificación que aparece en la figura siguiente, donde también se pueden ver las principales áreas cerebrales implicadas en los diferentes aprendizajes y memorias. Es posible que en el futuro se generen nuevos conocimientos que den lugar a otras categorías o a denominaciones más acordes con los nuevos hallazgos experimentales y clínicos.
Clasificación de la memoria teniendo en cuenta criterios temporales y cualitativos.
Ampliación
Clasificación de la memoria teniendo en cuenta criterios temporales y cualitativos.
1.2.1.Memoria implícita
La memoria implícita constituye un proceso inconsciente, en el cual el sujeto no recuerda conscientemente haber adquirido un determinado conocimiento o destreza, pero demuestra con su conducta que sí que lo ha aprendido. Es un aprendizaje difícil de expresar verbalmente, pero que puede mostrarse conductualmente de manera bastante automática. Su adquisición suele ser gradual y se aprende y perfecciona a través del modelado y la práctica. El aprendizaje implícito, también denominado no declarativo o inconsciente, no depende de la voluntad ni de la conciencia del sujeto, aunque en alguna de las fases del aprendizaje sea necesaria la intervención de procesos conscientes, y su adquisición suele ser gradual. La memoria implícita es más rígida y difícilmente modificable que la memoria explícita, y tiene un carácter más duradero que esta, siendo más resistente a las alteraciones que implica el déficit de memoria o al envejecimiento normal.
La memoria implícita constituye una categoría muy heterogénea dentro de la cual se incluyen diferentes formas de aprendizaje que son independientes de la conciencia y de la integridad del lóbulo temporal medial (área cerebral fundamental para la memoria explícita, como veremos más adelante), y que podemos agrupar en:

  • Aprendizaje no asociativo: habituación y sensibilización.

  • Priming.

  • Aprendizaje asociativo: condicionamiento clásico y condicionamiento instrumental.

  • Memoria procedimental.

La memoria implícita se apoya en estructuras y circuitos cerebrales diferentes a los que subyacen a la memoria explícita y que son más antiguos filogenéticamente hablando, por lo que el daño en las estructuras relevantes para la memoria declarativa (hipocampo, corteza parahipocámpica, etc.) deja intacta la capacidad de aprender de modo inconsciente. Numerosos estudios han puesto de manifiesto esta independencia entre procesos de memoria implícita y explícita en lo que a neuroanatomía se refiere.
Aprendizaje no asociativo: habituación y sensibilización
El aprendizaje no asociativo engloba las formas más sencillas de aprendizaje: la habituación y la sensibilización. Ambas cambian nuestro comportamiento tras la simple exposición a estímulos, y se considera que el aprendizaje es no asociativo porque no es necesario realizar una asociación entre las acciones y las consecuencias para que se produzcan. La habituación y la sensibilización modifican nuestra sensibilidad a los estímulos, aunque en direcciones opuestas.
La habituación consiste en la reducción de la magnitud de nuestra respuesta conductual ante un estímulo –o conjunto de estímulos– inocuo que se repite con frecuencia en un breve periodo de tiempo.
Imaginaos que os encontráis en clase y salta la alarma de un coche en la calle. En los primeros momentos, este hecho llamará vuestra atención, pero si se mantiene en el tiempo y el volumen os permite seguir las explicaciones del profesor, dejaréis de prestar atención al sonido de la alarma y os centraréis en atender al docente.
La habituación es el aprendizaje que hace que dejemos de sobrecogernos cuando oímos ruidos intensos con los que ya estamos familiarizados.
Por el contrario, la sensibilización es el proceso que provoca que la respuesta a un estímulo, normalmente intenso, nocivo o que provoca miedo, sea más intensa de lo normal por haberse presentado anteriormente un estímulo que ha causado un sobresalto inicial normal.
Vas andando por un callejón oscuro y de repente oyes un ruido extraño y te sobresaltas porque piensas que puede haber alguien escondido que pretende robarte o hacerte daño; al final descubres que era un gato, pero al salir del callejón una persona te toca el hombro y te pregunta la hora. En este caso, tu sobresalto estará muy por encima de lo normal, ya que el miedo que pasaste en el callejón ante el ruido provocado por el gato te ha sensibilizado.
Aunque en los dos ejemplos que hemos presentado se trata de aprendizaje no asociativo, existen grandes diferencias entre ambos procesos. La habituación es específica tanto de los estímulos que la originaron como de la respuesta comportamental que se vio reducida; por el contrario, la sensibilización tiene un carácter inespecífico, es general a una gran variedad de estímulos y respuestas. Además, la habituación se produce tras la exposición repetida al estímulo, mientras que la sensibilización ocurre tras la aparición única de un estímulo con un gran impacto emocional. Por último, ambos procesos difieren en su duración, ya que la habituación puede prolongarse en el tiempo y la sensibilización, normalmente, se limita a un corto periodo temporal.
Gran parte del conocimiento que tenemos sobre los mecanismos fisiológicos asociados a la habituación y la sensibilización derivan de experimentos realizados con la Aplysia californica, realizados, principalmente, por el premio Nobel Eric Kandel y sus colaboradores. La elección de este modelo invertebrado radica en la simplicidad de su sistema nervioso, que cuenta con apenas 20.000 neuronas centrales y de gran tamaño. Este hecho facilita el estudio de células individuales y permite seguir sus modificaciones durante el curso de la adquisición de nuevos aprendizajes y de la consolidación de la memoria.
El sistema más estudiado en este invertebrado marino es el reflejo de retirada de la branquia. Esta se halla conectada con el sifón (tubo carnoso derivado del manto empleado para expulsar el exceso de agua marina) por un circuito sencillo que implica neuronas sensoriales que intervienen en procesar la estimulación del sifón y conectan con interneuronas, que hacen de estación de paso para conducir la información sensitiva hasta las motoneuronas, que controlan el movimiento de la branquia. Una breve estimulación táctil del sifón provoca la retracción refleja de la branquia. Si el mismo estímulo se presenta de forma repetida, la respuesta de retirada de la branquia disminuye, produciéndose habituación. Por otro lado, el reflejo de retirada de la branquia puede volverse más intenso por un proceso de sensibilización. Toda vez que se experimenta que un estímulo es nocivo, se produce un aumento de las respuestas reflejas defensivas que se puede generalizar a otros estímulos inocuos o igualmente nocivos. Así, por ejemplo, basta con aplicar una descarga eléctrica en la cola de aplysia emparejada con una estimulación no nociva y moderada del sifón para observar un incremento en la respuesta de contracción de la branquia, que se presentará en la misma forma ante una repetición de la estimulación no nociva del sifón.
Representación de la fisiología de la Aplysia californica. Fuente: Adaptado de Squire y Kandel, 2009
Representación de la fisiología de la Aplysia californica. Fuente: Adaptado de Squire y Kandel, 2009
Vídeo recomendado
Para profundizar en el estudio de los mecanismos fisiológicos de la habituación y la sensibilización, podéis ver el siguiente vídeo.
Priming
El priming es un tipo de aprendizaje implícito que facilita el procesamiento de un material específico al cual hemos sido expuestos anteriormente. Es decir, mejora el rendimiento en una tarea, ya sea en precisión, en velocidad o en ambos aspectos, cuando se ha tenido una experiencia previa con estímulos relacionados de alguna manera con los presentados en la tarea que se debe desempeñar. Por lo tanto, el priming facilita la detección o identificación de estímulos iguales o similares a los anteriormente presentados, debido únicamente a dicha presentación previa.
Para ejemplificar el efecto de priming, os presentamos una tarea clásica con material verbal. Podéis realizar el ejercicio vosotros mismos o pedirle a alguien que lo haga.
Instrucciones: A continuación vas a leer una lista de palabras. La tarea consiste simplemente en leer esta lista:
Casa, rosa, abeja, libro, sofá, teléfono, cámara, tortilla, lápiz, mesa, hueso, timbre, ventana, guitarra, carpeta, ratón.
Ahora, completa las siguientes sílabas con la primera palabra que te venga a la cabeza:

Ab

To

Me

La

Ca

Hu

Gu

Ra

Ti

Ca

Ve

Li

Ro

So

Te

Ca

¿Cómo se debería evidenciar el efecto de priming?
¿Se ha hecho patente en tu caso?
Este tipo de aprendizaje se forma y se evoca automáticamente, sin que sea necesaria la intervención de procesos conscientes como en el aprendizaje explícito. Es un aprendizaje muy efectivo y duradero, que hace más rápida y precisa nuestra percepción y comprensión de determinados estímulos. La percepción de nuestro entorno y de los estímulos que lo componen hace que se genere una huella mnésica de dicho entorno y, posteriormente, esta huella es activada por estímulos iguales o similares a los procesados, lo que hace que la información previa sea recuperada facilitando el procesamiento tanto de la información nueva como de la ya familiar.
El priming perceptual refleja el procesamiento previo de los aspectos perceptuales del estímulo y es fácilmente observable en pruebas de memoria indirectas, en las que el procesamiento de la información está guiado por las propiedades físicas del entorno y no por su significado. Este tipo de pruebas suelen consistir en la presentación de una serie de estímulos de determinada modalidad de categoría (palabras, dibujos de objetos, fotografías de caras, etc.), para posteriormente volver a presentar dichos estímulos de forma muy breve o presentar solo fragmentos de dichos estímulos y comprobar la mejora en la eficacia del sujeto en la detección de los ítems en esta segunda exposición. La tarea de Gollins o los test de completamiento de palabras (word-stem completion test) constituyen pruebas paradigmáticas para el estudio del priming perceptual.
Ejemplo de figuras de la tarea de Gollins.
Ejemplo de figuras de la tarea de Gollins.
Por su parte, el priming semántico se pone de manifiesto en tareas de memoria también indirectas, en las cuales es necesario llevar a cabo un procesamiento conceptual de los estímulos, teniendo en cuenta la organización semántica de los mismos y sin que tengan una especial relevancia los aspectos físicos de los estímulos. Por ejemplo, si una persona lee una lista de palabras en la que se incluye la palabra león, esta provocará el efecto de priming sobre el procesamiento posterior de la palabra tigre, al pertenecer ambas a la misma categoría semántica.
El aprendizaje por priming genera cambios neurales en el neocórtex, siendo independiente del lóbulo temporal medial. La intervención de diferentes áreas corticales en el priming depende del tipo de estímulos con los cuales se esté generando, tal y como ponen de manifiesto diferentes investigaciones llevadas a cabo con diferentes tipos de priming y con distinto material estimular. Estudios realizados con técnicas de neuroimagen han mostrado que el priming produce, bien un aumento (ante estímulos nuevos), bien una disminución (ante estímulos familiares) de la actividad neural de la región implicada en el procesamiento de los estímulos presentados. Esta disminución de la actividad cerebral ante estímulos familiares puede deberse al hecho de que la nueva entrada de información enriquece la representación creada en el neocórtex la primera vez que se procesó la información, lo que haría que se activara únicamente un grupo selectivo de neuronas más reducido pero más eficaz funcionalmente. Por el contrario, cuando no existe una representación previa de la información entrante en la neocorteza, la actividad neural en la región implicada en el procesamiento es más alta, ya que no se produce una activación selectiva eficaz.
La activación cerebral en el priming semántico involucra regiones diferentes a las del priming perceptual. En términos generales, el priming perceptual está controlado por las áreas posteriores de la corteza anterior, mientras que el priming semántico tiene una mayor implicación.
En una tarea de identificación de palabras a partir de la presentación de un fragmento de las mismas (tarea típicamente empleada para la evaluación del priming semántico), se ha observado que son las regiones cerebrales posteriores las que se encuentran más implicadas. Más concretamente, se produce una activación occipitotemporal cuando los estímulos son presentados visualmente, e inferotemporal si la presentación es auditiva.
En una tarea de clasificación semántica en la que se deben clasificar los estímulos en función de su relación semántica con otros, se ha comprobado que se produce una activación temporal anterior izquierda. En tareas de carácter más conceptual (que reflejan lo que algunos autores denominan priming conceptual), en las que se deben juzgar aspectos conceptuales del estímulo –como decidir si una palabra es abstracta o no–, es el córtex prefrontal inferior izquierdo el que tiene una mayor implicación. En esta región, al igual que en las áreas implicadas en el priming perceptual, se observa el mismo patrón de activación-desactivación descrito anteriormente.
Aprendizaje asociativo: Condicionamiento clásico y condicionamiento instrumental
Una forma más compleja de aprendizaje y memoria es aquella que requiere el establecimiento de una asociación entre dos estímulos o entre la respuesta emitida ante un estímulo y las consecuencias de dicha respuesta. El primer caso es el denominado condicionamiento clásico y el segundo es conocido como condicionamiento instrumental u operante.
En el condicionamiento clásico la asociación entre un estímulo neutro, es decir, que no provoca por sí mismo ninguna reacción en el individuo, y un estímulo que si es capaz de provocar una respuesta determinada en el sujeto por sí solo, hace que el primero provoque la respuesta generada por el primero tras la presentación conjunta repetida de ambos. Ivan Pavlov, fisiólogo ruso y premio Nobel, es la figura más importante en el condicionamiento clásico. En sus experimentos clásicos con perros demostró que estos eran capaces de asociar el sonido de un metrónomo con la presentación de comida tras la presentación conjunta de ambos (ya sea simultánea o secuencialmente) en numerosas ocasiones, produciéndose salivación solo con oír la campana, sin necesidad de que la comida estuviera presente. En este caso, la comida es el estímulo incondicionado (EI), ya que la salivación se produce ante su mera presencia, siendo la salivación la respuesta incondicionada (RI). El sonido del metrónomo es el estímulo condicionado (EC), inicialmente neutro, pero que por asociación con la comida acaba provocando la misma respuesta, es decir, la salivación, que en este caso es la respuesta condicionada (RC).
Vídeo recomendado
En el siguiente enlace podéis ver un vídeo de la BBC que ilustra los experimentos llevados a cabo por Pavlov con sus perros.
El condicionamiento palpebral es uno de los diseños experimentales más empleados para estudiar las bases neurales del condicionamiento. En este caso, el EI es una ráfaga de aire dirigida al ojo, lo que hace que se produzca el parpadeo del sujeto. El EI puede presentarse, o bien después de la aparición del EC (un sonido) pero terminando ambos al mismo tiempo (condicionamiento de demora), o bien tras la finalización del EC (condicionamiento de huella). La distinción entre estos dos tipos de procedimientos no es irrelevante, ya que son diferentes áreas cerebrales las que subyacen a ambos procesos. Tanto los estudios experimentales lesionales como las técnicas de neuroimagen han puesto de manifiesto que es el cerebelo la estructura principal en el condicionamiento de retraso, mientras que en el condicionamiento marcado, además de la implicación del cerebelo es fundamental la participación de la formación hipocampal, la cual sustenta la relación temporal entre el EC y el EI. La implicación del hipocampo en el condicionamiento marcado parece explicarse por el hecho de que es necesario que exista una huella mnésica del sonido, ya que cuando aparece el EI, el sonido ya ha desaparecido, mientras que en el caso del condicionamiento de retraso, ambos estímulos están presentes al mismo tiempo.
El condicionamiento instrumental u operante, cuyo máximo representante es el conductista americano B. F. Skinner, es un tipo de aprendizaje en el que la consecuencia de una respuesta dada por el sujeto determina la probabilidad de que dicha respuesta vuelva a producirse. En este caso, la asociación se produce entre una acción y sus consecuencias, y no entre dos estímulos como en el caso del condicionamiento pavloviano. Skinner llevó a cabo sus investigaciones fundamentalmente con palomas (también con ratas) a las que introdujo hambrientas en la llamada caja de Skinner.
Representación gráfica de una caja de Skinner.
Representación gráfica de una caja de Skinner.
La caja dispone de una palanca que al ser presionada hace que aparezca comida en el comedero situado junto a ella. El animal aprende que al pulsar la palanca tiene comida disponible, lo que hace que la tasa de presión de la palanca sea mucho más elevada que si no existiera la recompensa de la comida. Una vez que el animal ha aprendido esta asociación, es posible modificar su conducta; así, es posible reducir, e incluso eliminar, la conducta de pulsar la palanca si deja de aparecer comida tras la presión de la palanca. El condicionamiento instrumental permite aumentar la probabilidad de que aparezca una determinada respuesta cuando va seguida de un reforzador, o disminuirla si va seguida de un castigo.
Vídeo recomendado
En el siguiente enlace podéis ver un vídeo que ilustra los experimentos llevados a cabo por Skinner.
Diferentes estructuras cerebrales sustentan el condicionamiento instrumental, entre las cuales el cuerpo estriado parece jugar un papel muy destacado. Diferentes investigaciones han demostrado que la asociación entre la conducta y sus consecuencias, y el establecimiento de la relación causal entre ambas dependen de la actividad del estriado dorsomedial (que incluye el núcleo causado y el putamen; ver la figura siguiente). Además de estas estructuras, también están implicados en este tipo de aprendizaje los circuitos corticoestriado talamocorticales, dentro de los cuales el córtex prefrontal juega un papel muy relevante. Esta implicación prefrontal es lógica, ya que es precisamente el córtex prefrontal el que orienta y dirige nuestra conducta hacia los objetivos. En el caso del condicionamiento instrumental, facilita la automatización de nuestras acciones en función de las consecuencias que ya hemos vivido, de modo que al encontrarnos de nuevo ante la situación vivida o ante una situación similar, no agotamos recursos razonando cómo deberíamos actuar, sino que ya tenemos una respuesta automatizada ante ella.
Estructuras cerebrales que forman los ganglios basales. Entre ellas, el núcleo caudado y el putamen forman el estriado, implicado en el aprendizaje y la memoria procedimental.
Estructuras cerebrales que forman los ganglios basales. Entre ellas, el núcleo caudado y el putamen forman el estriado, implicado en el aprendizaje y la memoria procedimental.
Aprendizaje y memoria procedimental
El aprendizaje y la memoria procedimental hacen referencia a la adquisición de destrezas, repertorios conductuales o procedimientos con un alto componente motor. Es la memoria de cómo se hacen las cosas y gracias a ella somos capaces de aprender cómo se monta en bicicleta, cómo se conduce un coche, cómo se hace una cama o cómo se prepara un té. Los procedimientos o repertorios conductuales son adquiridos fundamentalmente a través de la ejecución repetida acompañada de una adecuada retroalimentación, por lo que su aprendizaje suele ser lento y gradual. Si la práctica va acompañada de instrucciones adecuadas, o de la observación e imitación de un modelo, la adquisición de destrezas se potencia en gran medida. Existen diferentes variables que influyen en el aprendizaje procedimental, como son, entre otras, la cantidad de tiempo empleado en practicar los repertorios, el tipo de entrenamiento realizado, las instrucciones recibidas o la presencia de modelos; estas variables modulan la velocidad y la precisión del aprendizaje.
Desde un punto de vista aplicado, entre las tareas clásicas que han sido diseñadas para valoración de las habilidades procedimentales se encuentran las siguientes:

  • Tareas de dibujo en espejo. En esta tarea se valora la capacidad para aprender una habilidad motora específica, la cual requiere una gran coordinación oculomanual. El objetivo es que el participante sea capaz de repasar el contorno de una estrella, pero las referencias visuales de las que dispone son el reflejo de dicha imagen en un espejo. Al principio se cometen muchos errores, pero progresivamente aprendemos el control visual de los movimientos manuales a través del espejo. Mediante la repetición, el número de errores en una ejecución normal se va reduciendo progresivamente. Se ha comprobado cómo participantes con Alzheimer no son capaces de recordar la tarea ni tan siquiera las instrucciones para ello, pero la mejora en las habilidades de ejecución se mantienen a largo plazo.

Ejemplo de tarea de dibujo en espejo.
Ejemplo de tarea de dibujo en espejo.

  • Tareas de escritura en espejo. Similar a la tarea anterior, pero el objetivo de la actividad consiste en la escritura de palabras, siendo el reflejo de las letras que se van escribiendo en un espejo, las cuales aparecen rotadas, el único feedback recibido acerca de la ejecución. Al igual que en la tarea anterior, las habilidades de ejecución van mejorando progresivamente.

  • Tarea de persecución rotatoria. En este caso, la tarea se compone de un plato giradiscos, con un punto de metal en él, y una varilla metálica. El objetivo consiste en intentar situar la varilla de metal en el punto durante la mayor cantidad de tiempo posible, teniendo en cuenta que la pieza giratoria realiza un movimiento circular que es necesario seguir.

Figura ilustrativa de la tarea de persecución rotatoria.
Figura ilustrativa de la tarea de persecución rotatoria.
Para llevar a cabo cualquier acto motor es necesario, en primer lugar, elaborar un programa motor, y es el córtex prefrontal el que realiza esta tarea contando con la información que le proporcionan las diferentes áreas asociativas corticales. Una vez desencadenado el acto motor, va recibiendo el feedback acerca de la adecuación de su desarrollo, a partir del cual puede ir corrigiendo los posibles errores.
Dentro de las áreas cerebrales implicadas en el aprendizaje y la memoria procedimental, las conexiones corticoestriocorticales y corticocerebelocorticales juegan un papel determinante. Los ganglios basales están compuestos por diferentes elementos, de los cuales el núcleo caudado y el putamen forman el estriado. El estriado es una estructura cerebral clave para el aprendizaje motor, puesto que recibe aferencias de la corteza frontal y parietal y posee eferencias a los núcleos del tálamo y a las áreas corticales implicadas en el movimiento. Además del estriado, el cerebelo es fundamental para el aprendizaje motor. Ambas estructuras son consideradas los centros moduladores del control motor; controlan y modulan la actividad motora que se inicia en la corteza, facilitando los movimientos voluntarios desde su planificación hasta su terminación, pasando por la ejecución y coordinación.
Existe una gran evidencia empírica, tanto en animales como en humanos, de la implicación del estriado en la memoria procedimental y, por lo tanto, en la formación de hábitos de comportamiento. En humanos, los estudios con pacientes con lesiones cerebrales son los que han proporcionado más información acerca de las funciones de las diferentes áreas cerebrales. La enfermedad de Huntington aporta mucha información en este sentido. Esta enfermedad afecta de modo especial a las neuronas del estriado y las personas que la sufren muestran grandes dificultades a la hora de aprender conductas motoras asociadas a un estímulo, lo que pone de manifiesto la importancia de dicha estructura en el aprendizaje procedimental y en la adquisición de hábitos. Las lesiones que provocan alteraciones en la memoria procedimental (como las lesiones del estriado) suelen hacer que permanezca inalterada la memoria declarativa, lo que parece indicar que la memoria procedimental se apoya en circuitos cerebrales diferentes a los de la memoria explícita.
Por su parte, el cerebelo, estructura situada en la fosa posterior del cráneo, desempeña un papel crítico en el aprendizaje y la ejecución de hábitos motores. Su función principal es la coordinación del movimiento y el aprendizaje motor. Estudios animales han demostrado que tras el entrenamiento para desarrollar habilidades motoras complejas se evidencian modificaciones cerebelosas de carácter morfológico, hallazgos que están en la misma línea que los resultados encontrados con técnicas de neuroimagen funcional que ponen de manifiesto modificaciones de la actividad del cerebelo durante el aprendizaje de destrezas motoras (por ejemplo, tareas de dibujo, aprendizaje de secuencias motoras, etc.). Igual que en el caso de las lesiones en los ganglios basales, pacientes con lesiones cerebelosas muestran un marcado deterioro en el aprendizaje procedimental.
Estos dos circuitos, el que involucra a los ganglios basales y el circuito cerebeloso, subyacen tanto al aprendizaje como al recuerdo de las destrezas motoras, aunque no tienen la misma implicación durante todo el proceso de adquisición y mejora de una nueva destreza. Cuando aprendemos, las áreas cerebrales que se activan son el cerebelo, el córtex cingulado anterior y las áreas premotoras, pero su participación es menor según se va mejorando y automatizando la ejecución de la tarea. Por el contrario, la activación de los ganglios basales, el área motora suplementaria y la corteza prefrontal ventrolateral permanece a lo largo de todo el proceso de aprendizaje, estando involucradas estas áreas en la adaptación motora.
1.2.2.Memoria explícita
La memoria explícita o declarativa hace referencia al conocimiento general y personal que poseemos cada uno de nosotros. Está formada por contenidos adquiridos de manera consciente que pueden ser fácilmente expresados y evaluados en humanos mediante el lenguaje, por lo que también se le denomina memoria declarativa. Qué es un caballo, cuál es la capital de China, qué hice el domingo pasado o cómo fue el día de mi boda son ejemplos de conocimientos declarativos.
La memoria explícita puede dividirse en dos categorías separadas pero en interacción:

  • La memoria semántica, que incluye información de carácter general desligada del contexto (como qué es un caballo o cuál es la capital china).

  • La memoria episódica, que está sujeta a parámetros espaciotemporales (como el recuerdo de lo que hice el domingo pasado o el día de mi boda).

La memoria declarativa constituye un aprendizaje de gran cantidad de información de muy diversa índole, la cual puede ser adquirida de manera muy rápida –incluso a partir de una única experiencia, sobre todo si esta tiene una alta carga emocional– o de forma gradual. La representación de la información de la memoria explícita es abstracta y posee un alto grado de flexibilidad, por lo que puede expresarse en situaciones y maneras diferentes a como fue aprendida.
Fue Endel Tulving, en 1972, el autor que estableció por primera vez la distinción entre memoria episódica y memoria semántica, y a partir de ese momento la evidencia experimental de la existencia de estos dos tipos de memoria explícita no ha hecho más que aumentar. El lóbulo temporal medial es la estructura cerebral que subyace al aprendizaje explícito, y este sistema también media el aprendizaje espacial, es decir, el aprendizaje de las relaciones entre los diferentes estímulos que se encuentran en un contexto espacial determinado. Esto ha hecho que se haya propuesto un nuevo marco explicativo dentro del estudio de la memoria: la memoria relacional dependiente del hipocampo. Bajo esta nomenclatura se pueden incluir tanto las memorias basadas en el establecimiento de relaciones entre acontecimientos temporalmente relacionados (memoria episódica), entre conceptos (memoria semántica) y entre elementos de un contexto espacial (memoria espacial).
Diferencias entre memoria semántica y episódica

Memoria semántica

Memoria episódica

Los contenidos incluyen significados conceptuales y su relación. Son conocimientos de carácter general cuya validez resulta independiente del suceso particular donde se apliquen.

Los contenidos son eventos, sucesos o episodios, entendiendo estos términos en sentido amplio.

La organización de los contenidos sigue una pauta conceptual.

La organización de los contenidos es de tipo espaciotemporal.

Puede manejar información que nunca haya aprendido explícitamente pero que está implícita en sus contenidos.

Contiene eventos que han sido explícitamente codificados.

Es poco vulnerable al olvido.

Es vulnerable al olvido.

Fuente: B. González Rodríguez y E. Muñoz-Marrón (2008). Estimulación de la memoria en personas mayores. Madrid: Síntesis.

Actividad
Desde un punto de vista clínico, existen diversos modos de analizar la afectación de ambos sistemas de memoria explícita con preguntas cotidianas. A continuación se exponen una serie de preguntas empleadas para ello. Intentad indicar el sistema de memoria responsable de su almacenamiento, atendiendo a las características distintivas de ambos sistemas descritas previamente:
1. ¿Qué es un altavoz?
2. ¿Dónde compraste tu primer coche?
3. ¿Cuál es tu número de teléfono?
4. ¿Dónde compraste tu teléfono móvil?
5. ¿Quién inventó la imprenta?
6. ¿Qué película pusieron ayer por la noche en la televisión?
7. ¿Cómo se llama el dictador que gobernó España?
8. ¿Cuántos estados forman los Estados Unidos de América?
9. ¿Qué es una neurona?
10. ¿Cuándo fue la última vez que fuiste al cine?
11. ¿Cómo fue tu último día de colegio en primaria?
Solución
E: Episódica/S: Semántica
Solución: 1. S, 2. E, 3. S, 4. E, 5. S, 6. E, 7. S, 8. S, 9. S, 10. E, 11. E
Notad que algunos de los conocimientos almacenados en la memoria semántica previamente han pasado por la memoria episódica, hasta perder sus referentes espacio-temporales y pasar a ser un conocimiento semántico. Tal es el caso de conceptos académicos como quién inventó la imprenta o qué es una neurona, los cuales en algún momento pudimos indicar cuándo y cómo fueron aprendidos.
El hipocampo es la estructura cerebral más directamente relacionada con el aprendizaje y la memoria. Esta estructura, localizada en la cara medial del lóbulo temporal, juega un papel determinante en la adquisición de nueva información, interviniendo tanto en la codificación como en la consolidación de material nuevo y posibilitando la transferencia de dicho material de la memoria a corto plazo a la memoria a largo plazo. Por lo tanto, el almacenamiento a largo plazo de la información es muy improbable sin la intervención del hipocampo. Además, las cortezas entorrinal, perririnal y parahipocámpica se encuentran estrechamente ligadas al hipocampo gracias a la existencia tanto de aferencias como de eferencias con el mismo.
La mayor parte de las estructuras implicadas en el aprendizaje y la memoria pueden observarse en un corte medial del cerebro.
Corte medial del cerebro. Fuente: adaptado de B. González Rodríguez y E. Muñoz-Marrón (2008). Estimulación de la memoria en personas mayores. Madrid: Síntesis.
Corte medial del cerebro. Fuente: adaptado de B. González Rodríguez y E. Muñoz-Marrón (2008). Estimulación de la memoria en personas mayores. Madrid: Síntesis.
Para comprender cómo funciona el proceso de memoria es necesario poseer una visión global de la implicación de cada una de estas estructuras y de las relaciones que existen entre ellas.
El proceso de adquisición y consolidación de la memoria comienza con el registro y procesamiento de los estímulos que nos llegan del exterior en una o más de las áreas de asociación heteromodal del córtex cerebral, las cuales codifican e integran información de todas las modalidades sensoriales. La información aquí sintetizada es enviada al córtex parahipocámpico y al córtex perirrinal a través de rutas descendentes corticohipocampales, llegando posteriormente a la corteza entorrinal, la puerta de entrada al hipocampo más importante. Desde aquí se proyecta, a través de la vía perforante, a la circunvolución dentada, para llegar finalmente al hipocampo. Además, el hipocampo también recibe información procedente de la amígdala, la cual posee un papel modulador sobre el aprendizaje, potenciando los aprendizajes declarativos de los estímulos y las situaciones con carga emocional.
Una vez que el proceso de codificación llevado a cabo por el hipocampo ha finalizado, la información es enviada de nuevo a la corteza cerebral. Son el campo CA 1 del hipocampo y el subículo las principales estructuras encargadas de generar dichas eferencias. Por un lado, envían la información al córtex a través de la corteza entorrinal, desde donde se dirige, en un viaje de vuelta, a la corteza parahipocampal y a la corteza perirrinal, y finaliza en las áreas de asociación polimodal del córtex cerebral en las que se originó el proceso. Además, desde la formación hipocámpica también se envía información, a través del fórnix, a los cuerpos mamilares del hipotálamo. Posteriormente, la información es remitida al tálamo posterior, desde donde viaja a las áreas de asociación de la corteza cerebral para ser almacenada finalmente. Así pues, las estructuras temporales mediales resultan imprescindibles para la consolidación y el almacenamiento de la información a largo plazo, pero es en las regiones de la corteza de asociación, en las que la información se procesó por primera vez, en donde se almacenará de forma definitiva.
Esquema general del proceso de memoria. Fuente: modificado de B. González Rodríguez y E. Muñoz-Marrón (2008). Estimulación de la memoria en personas mayores. Madrid: Síntesis.
Esquema general del proceso de memoria. Fuente: modificado de B. González Rodríguez y E. Muñoz-Marrón (2008). Estimulación de la memoria en personas mayores. Madrid: Síntesis.
Todas las estructuras estudiadas hasta ahora son fundamentales en la formación de nuevos conocimientos, pero el papel de cada una de ellas difiere tanto a nivel funcional como en importancia. Gracias al estudio de casos de pacientes con daño cerebral y a la investigación con técnicas modernas de neuroimagen, ha sido posible profundizar en la función de cada una de las estructuras implicadas en el aprendizaje y la memoria. Entre los estudios realizados con pacientes con daño cerebral, el caso más paradigmático es el de un paciente conocido como H. M., que sufrió graves alteraciones de memoria tras una operación y que fue estudiado en profundidad desde el origen de sus déficits mnésicos, a finales de 1957, hasta su muerte en el año 2009.
H. M. padecía una grave epilepsia y con el fin de intentar poner freno a las severas crisis que sufría, le practicaron una resección quirúrgica del lóbulo temporal medial de ambos lados de su cerebro, que implicó aproximadamente la pérdida de dos tercios de su hipocampo y la amígdala. Tras la intervención se consiguió con éxito controlar las crisis epilépticas, pero apareció una severa amnesia anterógrada y una amnesia retrógrada, mucho más leve, que afectaba a los recuerdos de los sucesos ocurridos uno o dos años antes de la cirugía, pero que mantenía intactos recuerdos de su infancia y otros recuerdos previos a la intervención quirúrgica. Su memoria procedimental no estaba afectada, por lo que pudo llevar a cabo determinados aprendizajes de habilidades motoras, si bien era incapaz de recordar su aprendizaje de modo explícito.
Bibliografía complementaria
Aquellos que quieran profundizar en el caso H. M. pueden consultar los siguientes recursos:
Página web del Brain Observatory de la Universidad de San Diego, donde se conserva el cerebro de H. M.
W. B. Scoville y B. Milner (1957). Loss of recent memory after bilateral hipocampal lesions. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 20 (1), 11-21. También en: (2000). J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci., 12(1), 103-13.
S. Corkin, D. G. Amaral, R. G. González, K. A. Johnson y B. T. Hyman (1997). HM's medial temporal lobe lesion: findings from magnetic resonance imaging. J. Neurosci., 17 (10), 3964-79.
O. Sacks (2007). The abyss. The New Yorker.
D. H. Salat, A. J. van der Kouwe, D. S. Tuch, B. T. Quinn, B. Fischl, A. M. Dale, y S. Corkin (2006). Neuroimaging H. M.: a 10-year follow-up examination. Hippocampus, 16 (11), 936-45.
L. R. Squire (2009). The legacy of patient H. M. for neuroscience. Neuron., 61 (1), 6-9.
Reportaje sobre Brenda Milner y sus estudios sobre la memoria.
Tradicionalmente se consideraba que el responsable de las alteraciones mnésicas era el hipocampo, pero a partir de casos como el de H. M. se observó que las lesiones limitadas al hipocampo únicamente afectaban al almacenamiento de recuerdos nuevos a largo plazo. A partir de ahí se dedujo que el hipocampo tiene un papel fundamental en el almacenamiento inicial de la memoria a largo plazo, pero que esta implicación es temporal y se produce al inicio de aprendizaje, ya que el almacenamiento de la información se transfiere posteriormente a otras regiones corticales.
Con respecto al papel que juega la corteza cerebral en el proceso de aprendizaje, es fundamental conocer que los recuerdos están formados por redes neuronales ampliamente distribuidas por todo el córtex. Estas redes forman las denominadas huellas mnésicas y se forman por la estimulación conjunta de diferentes neuronas a partir de un mismo acontecimiento (siguiendo el principio de Hebb), de manera que quedan interconectadas a través de sinapsis formando una red. Así, una neurona, o un grupo de ellas, puede formar parte de diferentes redes neuronales y, por lo tanto, puede estar implicada en diferentes recuerdos, lo que facilita que seamos capaces de cambiar de un recuerdo a otro de manera ágil, ya sea consciente o inconscientemente. Tal y como se ha descrito anteriormente, es en el lóbulo temporal medial donde se llevan a cabo los procesos de transferencia de la información para su posterior almacenamiento a largo plazo, pero es en la corteza cerebral donde se produce el almacenamiento permanente. Esta transferencia de información se hace de manera relativamente lenta, lo que permite que los datos nuevos se asimilen con la información ya existente.
Es importante señalar las diversas funciones en las que se centran las diferentes regiones de la corteza cerebral. El córtex posterior o postrolándico está principalmente dedicado al procesamiento perceptivo, jugando un papel determinante en el almacenamiento de los recuerdos que se adquieren por cualquiera de nuestros sentidos. Por su parte, el córtex frontal o prerrolándico tiene, entre otras funciones, el procesamiento y representación de las acciones motoras, el razonamiento y la producción del lenguaje. El córtex temporal (excluyendo las regiones mediales estudiadas anteriormente) parece ser determinante en el mantenimiento de la memoria a largo plazo, puesto que las lesiones que le comprometen se manifiestan con amnesia retrógrada. Asimismo, existe especialización hemisférica, estando el hemisferio derecho más relacionado con material no verbal y el izquierdo con material de carácter verbal. Además de su implicación en el almacenamiento del conocimiento semántico, el cortex parietal, sobre todo del hemisferio derecho, parece estar implicado en el recuerdo de la disposición espacial de objetos y personas.
Con respecto al lóbulo frontal, el área más estudiada y mejor conocida funcionalmente es el córtex prefrontal. Este está muy implicado en el mantenimiento temporal de la información explícita a lo largo del proceso de establecimiento y consolidación de la memoria, así como en la discriminación y organización temporal de los recuerdos. Los pacientes con patología prefrontal no muestran un síndrome amnésico clásico, si no que presentan una dificultad o incapacidad para manejar temporalmente los recuerdos de manera eficaz, para ordenarlos cronológicamente y para recordar cómo y cuándo adquirieron una determinada información (amnesia de la fuente). Otra de las implicaciones de estas lesiones es la dificultad que pueden tener estos pacientes a la hora de realizar tareas o actividades que impliquen una secuencia de respuestas en un orden determinado. Además, es determinante para la memoria de trabajo, que estudiaremos más adelante.
Como conclusión general, y tal y como defiende Eichenbaum (2008), el sustrato neural del aprendizaje explícito se encuentra principalmente en el lóbulo temporal medial, mientras que la memoria explícita es almacenada en diferentes áreas de asociación cortical.
Memoria episódica y memoria semántica
Tal y como se ha señalado anteriormente, la memoria episódica hace referencia a la capacidad para recordar conscientemente experiencias pasadas, ya que es un sistema en el cual se almacena información relacionada con eventos marcados temporal y espacialmente. Responde a las preguntas de qué ocurrió, cuándo y dónde. Por lo tanto, este sistema almacena información sobre experiencias registrando el orden en el que suceden, de modo que la información aquí contenida posee una organización temporal. Es un tipo de memoria altamente dependiente del contexto y está muy influida por el estado emocional presente en el momento en el que sucedió el acontecimiento. Debido a esta exigencia de referencias espaciales y temporales, la información episódica es más vulnerable a la interferencia y al olvido que la información de carácter semántico. El aprendizaje episódico se produce con una única experiencia y la información adquirida a través de diferentes episodios vividos puede ir descontextualizándose y generalizándose, dando lugar a conocimientos semánticos, los cuales se irán enriqueciendo progresivamente con experiencias posteriores.
Por su parte, la memoria semántica constituye un extenso almacén de conocimiento general sobre un gran número de áreas de conocimiento. Es la memoria que nos permite saber cuál es la capital de Austria, cómo se llaman nuestros sobrinos, quién era Cervantes, qué características tiene un perro o cuál es la neuroanatomía de la memoria. Se trata, por lo tanto, de una información que hace referencia al conocimiento compartido con otros y que nos proporciona una sensación de conocimiento más que de recuerdo. Esta información carece de referencias espaciotemporales específicas –por lo que es muy improbable que se recuerde el momento y el lugar donde fue adquirida–, es de fácil acceso y está organizada conceptualmente, más que por el orden temporal de su adquisición. Esta organización de carácter conceptual hace que los contenidos aquí almacenados se relacionen unos con otros en función de su significado, formando una inmensa red de conocimiento con estructura jerárquica. Además, este sistema de memoria es capaz de generar nueva información a través de inferencias, es decir, crea nuevos conceptos que no han sido aprendidos explícitamente a partir de la información de la que dispone. El aprendizaje y la integración de información semántica suele producirse de forma gradual, ya que a partir de experiencias concretas vamos generando conocimiento acerca de las constancias y regularidades sobre el mundo que nos rodea.
El conocimiento semántico está representado en redes neuronales que implican a toda la corteza cerebral. Es de nuevo a partir del estudio de casos de sujetos con alteraciones en la memoria semántica y con las modernas técnicas de neuroimagen como se han podido identificar las áreas cerebrales más implicadas en la memoria semántica. Gracias a estos estudios se han identificado diferentes áreas corticales con papeles diferentes en el procesamiento de información de categorías específicas.
En estudios con pacientes afásicos se ha visto que muchos de ellos presentan dificultades a la hora de nombrar colores, partes del cuerpo, comidas o diferentes utensilios. Estas observaciones llevaron a la hipótesis de que diferentes áreas corticales representan distintas categorías semánticas, una idea que fue sistemáticamente investigada por Warrington y Shallice, ya en 1984. En estudios más recientes, Damasio y sus colaboradores (1996) estudiaron pacientes afásicos y sujetos sanos con técnicas de neuroimagen para profundizar en esta idea. Estos autores encontraron que los pacientes que tenían problemas a la hora de nombrar personas mostraban alteraciones en el polo temporal izquierdo, mientras que en aquellos cuya dificultad residía en nombrar animales la lesión se encontraba en el córtex temporal anteroinferior izquierdo. Además, las personas con dificultad a la hora de nombrar herramientas presentaban daño en el córtex parietal y temporal posterior izquierdo. Estos resultados fueron corroborados mediante estudios de neuroimagen con sujetos sanos, los cuales mostraban activación en las mismas áreas cuando debían nombrar los ítems de las diferentes categorías semánticas.
Alteración cortical de pacientes con alteraciones en la a) denominación de personas, b) denominación de animales, c) denominación de herramientas y d) en las tres categorías.Adaptado de Eichenbaum (2008). Learning and memory. Nueva York: WW Norton & Company Inc.Imagen procedente de BrainVoyager Brain Tutor Software con permiso de Rainer Goebel, Brain Innovation, Holanda.
Alteración cortical de pacientes con alteraciones en la a) denominación de personas, b) denominación de animales, c) denominación de herramientas y d) en las tres categorías.
Adaptado de Eichenbaum (2008). Learning and memory. Nueva York: WW Norton & Company Inc.
Imagen procedente de BrainVoyager Brain Tutor Software con permiso de Rainer Goebel, Brain Innovation, Holanda.
Por su parte, el grupo de Kanwisher ha identificado un área en el córtex temporal ventral que se activa con el procesamiento de caras, que es precisamente el área que tienen dañada los pacientes que padecen prosopagnosia.
En otro estudio dedicado a conocer las áreas específicas de la corteza implicadas en determinada información semántica, se encontró que es el córtex occipital lateral derecho el área encargada del procesamiento de la información de las partes del cuerpo. Esta área se mostraba más activada cuando los sujetos veían o dibujaban partes del cuerpo que cuando los estímulos eran objetos inanimados o partes de estos.
Esta especialización funcional hace que una amplia red cortical participe en el procesamiento de la información que adquirimos a lo largo de nuestras vidas.
El hipocampo, por su parte, juega un papel esencial en el proceso de aprendizaje semántico, ya que permite la integración de la información almacenada en diferentes redes semánticas, lo que a su vez permite que el conocimiento que se va adquiriendo a lo largo de diferentes experiencias pueda ser empleado para solucionar problemas nuevos.
En conclusión, parece que el córtex cerebral puede mediar en la adquisición del conocimiento semántico mientras que el hipocampo lleva a cabo un procesamiento adicional que contribuye a la construcción de redes de memoria cortical, estableciendo relaciones entre las diferentes huellas mnésicas de acuerdo a sus características comunes. Por lo tanto, parece posible la existencia de memoria semántica sin la intervención del hipocampo, hecho que se ha podido constatar en personas con graves amnesias debidas a lesiones hipocampales que son capaces de adquirir algunos conocimientos semánticos.
El paciente K.C.
El caso del paciente K.C. fue descrito por Tulving y sus colaboradores en 1991. K.C., tras sufrir un accidente de motocicleta a los 30 años, desarrolló una severa amnesia anterógrada y retrógrada que abarcaba todos los episodios anteriores de su vida. Su cociente intelectual era normal y también lo eran el rendimiento en MCP (mostrando capacidad para retener 8-9 dígitos) y en memoria procedimental. La memoria semántica también reflejaba un rendimiento normalizado asociado al uso de instrumentos habituales en su vida o a conceptos generales asociados al conocimiento general del mundo adquirido antes de la lesión. K.C. era capaz de aprender nueva información pero no podía recordar cómo la había aprendido. En este sentido, durante la valoración no fue capaz de recordar ni un solo suceso de los ocurridos en su vida, a pesar de reconocer que sí pertenecían a acontecimientos de su vida. Las pruebas de neuroimagen realizadas mostraron lesiones en diversas áreas cerebrales, incluyendo la región medial del lóbulo temporal, el lóbulo frontal, el lóbulo parietal y la corteza occipital. El daño fue mayor en el hemisferio izquierdo.
El paciente recordaba que su familia tenía una casa de campo, pero no recordaba haber estado en ella; reconocí que sabía jugar al ajedrez, pero no recordaba haberlo hecho nunca, y sabía que tenía coche, pero no era capaz de recordar haberlo conducido. K.C. representa un claro ejemplo de la disociación entre memoria episódica y memoria semántica. Como refleja su caso, ambos sistemas implican estructuras cerebrales diferentes y pueden verse afectadas de forma selectiva.
Podéis ampliar el estudio de este caso en el artículo original:
E. Tulving y D. L. Schacter (1990). Priming and human memory systems. Science, 247, 301-306.
1.2.3.Memoria de trabajo
La memoria de trabajo constituye una forma particular de memoria explícita, y por lo tanto consciente, pero que no se engloba dentro de la memoria a largo plazo. La memoria de trabajo, también denominada memoria operativa, se define como el mantenimiento temporal y la manipulación de información recién percibida o recuperada de la memoria a largo plazo cuando ya no está disponible para los sentidos, pero que es necesaria para dirigir nuestra conducta a la consecución de un objetivo. Este mantenimiento y manipulación es fundamental para llevar a cabo procesos cognitivos complejos, como son la resolución de problemas, la planificación de tareas, el razonamiento o la toma de decisiones.
Actividad
Para ejemplificar cómo funciona la memoria de trabajo con material verbal, exponemos la siguiente tarea.
Instrucciones: A continuación diré una palabra, la tarea consiste en deletrear de modo inverso las letras de la palabra:

  • CASA: A-S-A-C

  • COMER: R-E-M-O-C

  • PASTEL: L-E-T-S-A-P

  • COLEGIO: O-I-G-E-L-O-C

Notad que para realizar de modo correcto esta tarea no basta con retener la palabra que se debe deletrear (memoria a corto plazo), sino que también es necesario manipular la información mentalmente con el fin de deletrear la palabra en el orden inverso.
Por lo tanto, la memoria de trabajo es más que una simple memoria; es un sistema de control cognitivo y de procesamiento ejecutivo que tiene como fin guiar adecuadamente nuestro comportamiento. Además, la memoria de trabajo está estrechamente relacionada con otras funciones cognitivas y se solapa en gran medida, tanto funcional como neuroanatómicamente, con las denominadas funciones ejecutivas.
A lo largo de los años se han ido desarrollando diferentes modelos teóricos sobre la memoria de trabajo. Una de las aportaciones de mayor relevancia en la neurociencia cognitiva es la de Alan Baddeley y Graham Hitch en 1974, quienes propusieron la existencia de este tipo de memoria, ya que la concepción de memoria a corto plazo que existía no era capaz de explicar la actuación de los humanos en muchas tareas mnésicas.
A pesar de la disparidad de teorías sobre este tipo de memoria, los diversos autores están de acuerdo en muchas de las propiedades de la memoria de trabajo. Una de las cuestiones compartidas más relevantes es el hecho de considerar que la función principal de la memoria de trabajo es el mantenimiento y manipulación de la información en estado activo durante un determinado periodo de tiempo. Además, existe acuerdo en considerar que su capacidad es limitada, tanto temporalmente (pasados unos segundos la información debe ser actualizada y no puede mantenerse durante más de unos minutos), como en amplitud de almacenamiento (en torno a siete unidades de información).
La implicación cerebral en la memoria de trabajo es muy extensa, ya que esta función compromete diferentes áreas del cerebro, tanto anteriores como posteriores. De hecho, cada vez está más claro que son las regiones posteriores las que se encargan del mantenimiento temporal de la información, mientras que el control de la memoria de trabajo es llevado a cabo por áreas anteriores. Además del interés suscitado por el conocimiento del sustrato neural en función del tipo de proceso llevado a cabo (mantenimiento o manipulación), el conocimiento de las áreas cerebrales implicadas en la memoria de trabajo en función del tipo de información ha constituido una importante fuente de investigación.
Con el objetivo de facilitar la comprensión, en el presente apartado se trata de forma separada la implicación de las áreas anteriores y posteriores del cerebro, y dentro de las segundas se aborda de manera diferenciada la memoria de trabajo verbal y visual.
Papel del córtex prefrontal en la memoria de trabajo
El córtex prefrontal dorsolateral (la parte más evolucionada del cerebro humano) es la región que asume el control general sobre las operaciones de memoria de trabajo en todas las modalidades sensoriales, y su implicación ha sido demostrada tanto en estudios lesionales (en animales y en humanos) como en investigación realizada con diversas técnicas de neuroimagen en sujetos sanos.
Córtex prefrontal dorsolateral izquierdo (áreas 9 y 46 de Brodmann, en verde y azul respectivamente). Imagen procedente de BrainVoyager Brain Tutor Software con permiso de Rainer Goebel, Brain Innovation, Holanda.
Córtex prefrontal dorsolateral izquierdo (áreas 9 y 46 de Brodmann, en verde y azul respectivamente). Imagen procedente de BrainVoyager Brain Tutor Software con permiso de Rainer Goebel, Brain Innovation, Holanda.
En la investigación con humanos sanos, uno de los paradigmas más empleados en el estudio de la memoria de trabajo son las tareas de respuesta demorada (delayed response tasks, en inglés), en las que se debe memorizar temporalmente una información determinada que permitirá responder adecuadamente más tarde. Gracias a la resolución espacial de las técnicas de neuroimagen modernas, es posible distinguir la actividad cerebral a lo largo del proceso completo de memoria a corto plazo, es decir, durante la codificación de la información, el mantenimiento de la misma (periodo de delay, del que se encargaría la memoria de trabajo) y la respuesta dada por el sujeto.
En diferentes estudios se ha encontrado actividad neural en diferentes regiones cerebrales durante el periodo de delay, entre las que parece de especial relevancia el córtex prefrontal dorsolateral. Pero también se produce actividad en regiones cerebrales posteriores. Dicha actividad cerebral parece subyacer al mantenimiento activo de la información dentro de la memoria de trabajo, y parece prolongarse a lo largo de todo el periodo de delay, es decir, durante todo el tiempo que la memoria operativa está trabajando. El nivel de actividad cerebral durante este periodo aumenta cuando la cantidad de información que se debe manipular es abundante y, además, correlaciona positivamente con el rendimiento en tareas de memoria de trabajo.
Entre los trabajos más relevantes con animales es importante conocer los estudios pioneros que realizaron Joaquim Fuster y Gene Alexander en los años setenta con primates que debían llevar a cabo tareas de respuesta demorada. Sus hallazgos han sido corroborados posteriormente en humanos en estudios con resonancia magnética funcional (fMRI, del inglés functional magnetic resonance image), en los que también se emplearon tareas de respuesta demorada. En ambos casos se observó que es la región lateral de la corteza prefrontal la que muestra una mayor activación durante el período de mantenimiento de la información en la memoria de trabajo, independientemente del tipo de material con el que se trabaje.
Por su parte, la investigación con pacientes con daño cerebral ha mostrado que los pacientes con lesión prefrontal muestran un mejor rendimiento que los pacientes con lesiones temporales en tareas simples de memoria, tales como recordar una lista de palabras o de objetos presentados. Pero cuando deben enfrentarse a una tarea de memoria más compleja en la que es necesario mantener cierta información activa mientras se lleva a cabo, como en el caso de las tareas de respuesta demorada, los pacientes con lesiones frontales muestran un marcado deterioro, especialmente cuando durante el tiempo de espera existe algún distractor, ya que esto implica una mayor demanda de recursos.
Regiones cerebrales posteriores y memoria de trabajo
La investigación realizada hasta la fecha ofrece evidencias que indican que la memoria de trabajo depende de una red neural que engloba diferentes regiones cerebrales, tal y como se ha señalado, por lo que el córtex prefrontal no es la única región cerebral implicada en la memoria de trabajo. La corteza prefrontal funciona como un director de orquesta mental, con un papel fundamental en la organización de la información en curso de procesamiento, pero existen otras muchas estructuras que intervienen en este proceso, las cuales dependen del tipo de información que se debe mantener y manipular. Las áreas implicadas cuando trabajamos con material verbal implican áreas temporales, parietales y frontales, y suelen estar lateralizadas en el hemisferio izquierdo. En el caso de material visual, la implicación cortical implica tanto a regiones frontales como parietales, occipitales y temporales del hemisferio derecho, e involucra regiones diferentes en el caso de la memoria espacial o memoria de objetos.
Memoria de trabajo verbal
La memoria de trabajo verbal ha sido ampliamente estudiada debido a la importancia que posee para la comprensión y producción del lenguaje, una capacidad tan relevante para el ser humano. La investigación se ha centrado en los diferentes aspectos del lenguaje, profundizando en el estudio de los componentes fonológico, grafémico y semántico del mismo.
El modelo de Baddeley mencionado anteriormente propone la existencia de un subsistema en la memoria de trabajo, que él denomina bucle fonológico, que sería el encargado del mantenimiento y manipulación de la información fonológica y articulatoria. El estudio de pacientes con lesiones cerebrales ha permitido conocer la base neuroanatómica de este mecanismo, mostrando la implicación de la corteza parietal inferior izquierda (área 40 de Brodmann, denominada área de Wernicke) en el almacenamiento fonológico y de la parte posterior del giro frontal inferior izquierdo (área 44 de Brodmann) en la manipulación articulatoria. Esta última región es conocida como área de Broca, por Paul Pierre Broca, médico anatomista francés del siglo XIX que identificó esta área como el centro del habla mediante el estudio de pacientes afásicos.
Corteza parietal inferior izquierda, en marrón, (área de Wernicke, área 40 de Brodmann) y giro frontal inferior izquierdo, en azul, (área de Broca, área 44 de Brodmann), implicadas en el mantenimiento y manipulación de la información fonológica.
Corteza parietal inferior izquierda, en marrón, (área de Wernicke, área 40 de Brodmann) y giro frontal inferior izquierdo, en azul, (área de Broca, área 44 de Brodmann), implicadas en el mantenimiento y manipulación de la información fonológica.
Por otro lado, son otras regiones cerebrales las que sustentan el mantenimiento y manipulación de las propiedades gráficas del lenguaje. Gracias a estudios realizados con técnicas de neuroimagen funcional, se ha llegado a la conclusión de que es la región temporal inferior izquierda (área 20 de Brodmann) la que sustenta esta actividad.
Área temporal inferior izquierda (área 20 de Brodmann), que sustenta la memoria de trabajo a nivel grafémico. Imagen procedente de BrainVoyager Brain Tutor Software con permiso de Rainer Goebel, Brain Innovation, Holanda.
Área temporal inferior izquierda (área 20 de Brodmann), que sustenta la memoria de trabajo a nivel grafémico. Imagen procedente de BrainVoyager Brain Tutor Software con permiso de Rainer Goebel, Brain Innovation, Holanda.
Por último, las propiedades semánticas del lenguaje son procesadas por regiones frontales y temporales, que incluyen la porción anterior del giro frontal inferior izquierdo (áreas 45 y 47 de Brodmann) y el córtex temporal lateral izquierdo (área 21 de Brodmann). Parece que el primero está más implicado en la manipulación de la información, mientras que el área temporal sustenta el almacenamiento de la misma.
Giro frontal inferior izquierdo (en granate), cuya parte anterior está implicada en la memoria de trabajo semántica, junto con el córtex temporal lateral izquierdo (en azul). Imagen procedente de BrainVoyager Brain Tutor Software con permiso de Rainer Goebel, Brain Innovation, Holanda.
Giro frontal inferior izquierdo (en granate), cuya parte anterior está implicada en la memoria de trabajo semántica, junto con el córtex temporal lateral izquierdo (en azul). Imagen procedente de BrainVoyager Brain Tutor Software con permiso de Rainer Goebel, Brain Innovation, Holanda.
Memoria de trabajo visual
El sustrato neural de la memoria operativa con material visual es diferente cuando trabajamos con información espacial que cuando lo hacemos con las características visuales de los objetos. En el primer caso, además de la implicación del córtex prefrontal dorsal, existe el compromiso de una red neural del hemisferio derecho que incluye el surco intraparietal (área 7 de Brodmann), relacionado con la representación de la localización espacial, y el campo ocular frontal (área 8 de Brodmann), asociado con la coordinación oculomotora. Del mismo modo que en el caso de material verbal las áreas frontales (área de Broca) se encargaban de la manipulación de la información mantenida en las áreas posteriores (corteza parietal inferior), cuando el material es de carácter visual el campo ocular frontal (área frontal) lleva a cabo las funciones de manipulación, mientras que el surco intraparietal (área posterior) subyace al mantenimiento de la información espacial.
Surco intraparietal derecho (en amarillo) y campo ocular frontal derechos (en azul), implicados en la memoria de trabajo cuando se trabaja con material visual. Imagen procedente de BrainVoyager Brain Tutor Software con permiso de Rainer Goebel, Brain Innovation, Holanda.
Surco intraparietal derecho (en amarillo) y campo ocular frontal derechos (en azul), implicados en la memoria de trabajo cuando se trabaja con material visual. Imagen procedente de BrainVoyager Brain Tutor Software con permiso de Rainer Goebel, Brain Innovation, Holanda.
Cuando la información con la que trabajamos se centra en las características de los objetos, son las áreas corticales occipitotemporales las que subyacen al mantenimiento de la información. Además, parece que la corteza temporal tiene regiones que soportan el mantenimiento de las diferentes categorías. Por ejemplo, el giro fusiforme medial parece estar más implicado en la información relacionada con casas, mientras que el giro fusiforme lateral lo está en rostros. En ambos casos, el control de dicha información la ejercen regiones frontales inferiores derechas.
Actividad
Para analizar el modo en que podemos valorar la memoria operativa visual, un ejemplo clásico es la reproducción de secuencias de movimientos inversos a los realizados por un evaluador.
Instrucciones: A continuación voy a tocar algunos de los siguientes cuadrados. La tarea consiste en que deberás repetir los movimientos en orden inverso a los realizados por mí. La numeración de los cubos se muestra con fines didácticos y para ejemplificar el ejercicio, para valorar este sistema de memoria no deben aparecer dichos números ya que la información podría ser codificada a partir de la información verbal administrada, es decir, los números.
80541_m2_020.gif

  • Secuencia 1: 7-2

  • Secuencia 2: 2-5-1

  • Secuencia 3: 7-4-5-3

  • Secuencia 4: 5-7-2-6-4

  • Secuencia 5: 3-5-8-1-4-8

  • Secuencia 6: 3-5-3-2-5-1-7

  • Secuencia 7:4-6-1-7-8-2-4-1

  • Secuencia 8: 5-2-7-8-4-6-1-4-3

Ejemplo de secuencias de movimientos:
La técnica de estimulación magnética transcraneal (TMS, siglas del inglés transcranial magnetic stimulation) aplicada a personas sanas ha permitido, junto con técnicas de neuroimagen funcional y estudios clínicos, mostrar la disociación de la memoria de trabajo visual espacial y de objetos. En un estudio en el que se aplicó TMS sobre las cortezas parietal y temporal con el fin de interrumpir la actividad en dichas áreas, se mostró que cuando la estimulación dificultaba la actividad de las áreas parietales el rendimiento en tareas de memoria de trabajo espacial empeoraba. Por el contrario, cuando la interrupción se producía en las áreas temporales, eran las tareas que implicaban objetos las que veían mermada su ejecución. Esta disociación está en concordancia con el hecho de que existan dos vías diferenciadas en el procesamiento visual, las conocidas como vía de qué (ventral) y vía del dónde (dorsal), que procesan la información de objetos y espacial, respectivamente.
TMS
La estimulación magnética transcraneal (TMS) es una técnica de uso reciente en el campo de la neurofisiología que permite la inducción, de forma segura y no invasiva, de una corriente en el cerebro. El aparato de estimulación produce un campo magnético que penetra fácilmente a través del cráneo y que induce una corriente eléctrica en el área del cerebro sobre la que se encuentre la bobina de estimulación.
Esta técnica ocupa una posición privilegiada para la investigación en el campo de las funciones cerebrales gracias a la combinación de su capacidad de resolución espacial y temporal, así como por el hecho de ser capaz de activar o de interferir con determinadas funciones cerebrales de una forma muy específica. Estos argumentos la posicionan como una técnica clave en el campo de la neurociencia cognitiva, dado que permite establecer relaciones causales entre conducta, cognición y actividad cerebral, y no únicamente aproximaciones correlacionales como sucede con otras técnicas neurofisiológicas o de neuroimagen. Asimismo, esta técnica puede modular la actividad cerebral a largo plazo, lo que la convierte en una técnica con prometedoras aplicaciones terapéuticas en aquellas alteraciones donde se busque generar modificaciones de la actividad cerebral.
Por último, es importante señalar que la memoria de trabajo en otras modalidades sensoriales tiende a implicar al córtex prefrontal dorsolateral y a las regiones sensoriales unimodales implicadas en el procesamiento de la información de cada modalidad, como el córtex auditivo en el caso de la audición, o el córtex somatosensorial en el tacto.
En la figura siguiente se puede ver una representación que muestra las principales áreas cerebrales implicadas en la memoria de trabajo, tanto visual como verbal.
Principales áreas cerebrales implicadas en la memoria de trabajo a) verbal y b) visual. Imagen procedente de BrainVoyager Brain Tutor Software con permiso de Rainer Goebel, Brain Innovation, Holanda.
Principales áreas cerebrales implicadas en la memoria de trabajo a) verbal y b) visual. Imagen procedente de BrainVoyager Brain Tutor Software con permiso de Rainer Goebel, Brain Innovation, Holanda.

1.3.Las amnesias

En términos generales, el término amnesia se refiere a una alteración o pérdida de memoria que incluye tanto aquellos trastornos que se producen como consecuencia de una lesión en el sistema nervioso central, como aquellos otros que tienen un origen traumático o psicológico.
La amnesia consiste en una alteración de la memoria que se produce de forma aislada o que se acompaña de otros déficits comparativamente menores al trastorno de memoria. Puede estar presente junto con algún otro déficit congitivo focal, pero cuando el trastorno de memoria se produce en el contexto de un deterioro intelectual o cognitivo generalizado, no utilizamos el término amnesia.
Como acabamos de decir, entendemos por amnesia tanto la alteración de memoria que tiene un origen neurológico, es decir, la que es causada por daño o disfunción cerebral en las estructuras que nos permiten el aprendizaje y la retención de información, como la alteración de memoria que tiene un origen traumático o psicológico, como es el caso de la fuga psicógena o de la amnesia que se asocia a un trauma psicológico. En este apartado, nos centraremos, sobre todo, en los trastornos de la memoria que se producen como consecuencia de una lesión cerebral.
Para referirse al trastorno secundario a daño cerebral en las estructuras que permiten el aprendizaje y la retención de información, se suele utilizar el término síndrome amnésico. Los síndromes amnésicos están muy presentes en la patología neurológica, aunque podemos encontrar diferentes niveles de gravedad en la alteración que presentan los pacientes; en general, las amnesias graves en las que se pierde prácticamente toda la posibilidad de aprendizaje son, afortunadamente, poco frecuentes. En el trabajo clínico, resulta especialmente importante saber diferenciar un síndrome amnésico propiamente dicho de un déficit de memoria, que a menudo está asociado a determinadas patologías (como algunas enfermedades psiquiátricas), a otras alteraciones cognitivas (como el déficit de atención o de planificación), o de la pérdida de memoria propia de la edad.
El síndrome amnésico puede definirse como la alteración en la capacidad para realizar nuevos aprendizajes y en la retención a largo plazo de la información, con una memoria inmediata, en principio, preservada, y una memoria remota que también está intacta, excepto en los casos graves en los que el paciente presenta una pérdida de información previa al momento de la amnesia, pérdida que puede llegar a extenderse hasta algunos años anteriores al momento en que se produce la lesión.
En el caso de amnesia más famoso de la literatura científica, el llamado caso H. M., el paciente, tras la resección de sus lóbulos temporales, presentó una alteración grave en la capacidad para aprender nueva información y además perdió la información correspondiente a varios años inmediatamente anteriores a la aparición de la amnesia.
1.3.1.Clasificación
Las amnesias pueden clasificarse siguiendo diversos parámetros. Podemos establecer una clasificación en función de su duración en el tiempo o de su posibilidad de recuperación, en función de cuál es su forma de presentación o según la localización cerebral que las produce.
En función de su duración en el tiempo podemos establecer una diferenciación entre:

  • Amnesias transitorias. El déficit de memoria se recupera por completo en un periodo variable de tiempo, que habitualmente suele ser de horas, días o semanas.

  • Amnesias permanentes. El déficit de memoria queda como secuela permanente a consecuencia de una lesión irreversible de los circuitos cerebrales implicados en la memoria.

En función de su forma de aparición en el tiempo, podemos distinguir:

  • Amnesias de inicio abrupto. Alteraciones de la memoria que aparecen de forma repentina, como consecuencia de daño cerebral agudo, un accidente vascular cerebral, por ejemplo.

  • Amnesias de inicio subagudo. Amnesias que se instauran rápidamente, pero no de forma repentina, como las que son consecuencia de la afectación de un virus o como en el síndrome de Korsakoff.

  • Amnesias de inicio insidioso. Alteraciones de aparición progresiva, como las que se observan secundariamente a un tumor cerebral o a una enfermedad degenerativa.

En función de las áreas cerebrales que están más implicadas en la aparición de la amnesia:

  • Amnesias bitemporales. Producidas habitualmente por lesión en las áreas mediales del lóbulo temporal, incluyendo el área CA1 del hipocampo. Las más frecuentes son las amnesias secundarias a anoxia cerebral.

  • Amnesias diencefálicas. Producidas por lesiones en estructuras del diencéfalo, sobre todo en el núcleo dorsomedial del tálamo. La más frecuente es la amnesia que se observa en el síndrome de Korsakoff.

  • Amnesias por lesión en el cerebro basal anterior. Afectan a los núcleos basales de Meynert, la región septal medial, el núcleo accumbens y su desconexión del córtex prefrontal basal. La más frecuente es la amnesia secundaria a una lesión vascular por rotura de la arteria comunicante anterior.

Adams y Victor, en 1993, establecieron una clasificación de las amnesias, contemplando los parámetros de reversibilidad y el tiempo de aparición, que todavía continúa siendo esclarecedora en la diferenciación clínica de los diferentes tipos de amnesia:

  • Síndromes amnésicos de aparición abrupta y recuperación incompleta:

    • Infarto bilateral del hipocampo.

    • Infarto del cerebro basal anterior.

    • TCE.

    • Hemorragia subaracnoidea.

    • Intoxicación por monóxido de carbono y otras anoxias.

  • Amnesia de inicio abrupto y duración breve:

    • Epilepsia del lóbulo temporal.

    • Estados post-contusionales (amnesia postraumática).

    • Amnesia global transitoria.

  • Amnesia de inicio subagudo y recuperación variable, con déficits residuales:

    • Síndrome de Korsakoff.

    • Encefalitis herpética.

    • Tuberculosis y otras meningitis granulomatosas (afectación basal).

  • Amnesias progresivas:

    • Enfermedad de Alzheimer.

    • Otras enfermedades degenerativas que afectan a los lóbulos temporales.

1.3.2.Principales síndromes amnésicos
El síndrome de Wernicke-Korsakoff
Karl Wernicke describió en 1881 la encefalopatía de Wernicke. Seis años más tarde, el psiquiatra ruso Sergei Korsakoff publicaba las características de las secuelas de estos pacientes bajo la denominación de psicosis de Korsakoff. Actualmente utilizamos el término síndrome de Wernicke-Korsakoff para referirnos a un cuadro compuesto por una fase aguda, que se correspondería con la descripción de Wernicke, y unas secuelas posteriores cognitivas y conductuales, a las que nos referimos como síndrome de Korsakoff.
Los índices de prevalencia obtenidos de estudios postmortem aportan cifras de aproximadamente un 1-2% de la población general, y de entre un 12 y un 14% de las personas alcohólicas. Muchos estudios coinciden en el hecho de que las secuelas cognitivas secundarias al abuso del alcohol de muchos pacientes pasan desapercibidas a lo largo de sus vidas, detectándose solo en estudios anatómicos. Estos casos coinciden con formas de inicio, en las cuales no se refiere una fase aguda o encefalopatía de Wernicke. Estos pacientes, que no han experimentado un trastorno agudo, han convivido toda su vida con el trastorno de memoria.
Se trata de una de las causas de amnesia severa más frecuentes que se produce como consecuencia de un déficit de vitamina B1, o tiamina. Esta vitamina es necesaria para el metabolismo de la glucosa y contribuye a la oxigenación cerebral, en particular de áreas como el hipotálamo, el tálamo y los cuerpos mamilares. La reducción abrupta de tiamina puede producir una lesión en estas áreas y, como consecuencia, un trastorno severo de la capacidad de aprendizaje y de la retención a largo plazo.
Aunque la mayoría de las veces este síndrome se presenta en pacientes con alcoholismo crónico, puede observarse también en pacientes en estados de malnutrición, con vómitos muy frecuentes o en personas que padecen enfermedades que afecten a la absorción de la tiamina. El alcoholismo, sin embargo, contribuye al déficit de absorción de esta vitamina y por ello aparece con mucha frecuencia asociado a él.
Algunos estudios han demostrado que los pacientes alcohólicos que presentan este síndrome están sujetos a una predisposición genética, concretamente a un defecto en la enzima transketolasa, que los hace especialmente vulnerables al déficit de tiamina.
El síndrome, que se desarrolla en unos pocos días, consta de una fase aguda o encefalopatía de Wernicke, donde predominan los síntomas neurológicos, y de una fase crónica denominada síndrome de Korsakoff, donde podremos observar las secuelas amnésicas que pueden mantenerse a largo plazo.
Fase 1. Encefalopatía de Wernicke
La encefalopatía de Wernicke, o fase aguda del cuadro clínico, presenta las siguientes características clínicas:

  • Inicio agudo, habitualmente entre unas horas y dos días.

  • Alteración del nivel de conciencia, con confusión, que puede acompañarse de agitación y agresividad.

  • Posibles alucinaciones, con más frecuencia de tipo somatosensorial o visual.

  • Presencia de alteraciones neurológicas, tales como nistagmus (85% de los casos), oftalmoplejia (44%), ataxia (87%) y/o neuropatía periférica (82%).

Cuando este cuadro clínico se presenta de forma aguda, es motivo de ingreso en las unidades de urgencias, y los pacientes deben recibir un tratamiento rápido con tiamina. Aunque la mayoría de pacientes pueden revertir el cuadro, se trata de un síndrome grave, con una mortalidad del 10% aproximadamente. El diagnóstico es estrictamente médico y además de la clínica, en la actualidad resulta de gran utilidad la realización de una resonancia magnética, que suele mostrar una hiperintensidad característica en las secuencias T2 y Flair que bordean el tercer ventrículo, así como en el tálamo, el fórnix y los cuerpos mamilares. Estudios de neuroimagen han puesto de manifiesto que aunque esta técnica no tiene una alta sensibilidad, su especificidad es de aproximadamente un 95%, con lo que en la actualidad se ha convertido en una herramienta diagnóstica imprescindible.
Resonancia magnética de una paciente con síndrome de Wernicke-Korsakoff en fase aguda. Puede observarse la hiperintensidad alrededor del tercer ventrículo cerebral que afecta al tálamo, el fórnix y los cuerpos mamilares, estructuras todas ellas que están implicadas en la capacidad de aprendizaje.
Resonancia magnética de una paciente con síndrome de Wernicke-Korsakoff en fase aguda. Puede observarse la hiperintensidad alrededor del tercer ventrículo cerebral que afecta al tálamo, el fórnix y los cuerpos mamilares, estructuras todas ellas que están implicadas en la capacidad de aprendizaje.
Fase 2. Síndrome de Korsakoff
Una vez el paciente se ha recuperado de esta fase aguda y el síndrome confusional ha remitido, es cuando pueden observarse y explorarse correctamente las consecuencias cognitivas de las lesiones que el déficit de tiamina ha provocado. Dado que las áreas más afectadas son los cuerpos mamilares y el núcleo dorsomedial del tálamo, la consecuencia más destacable también será la alteración de la memoria reciente y, a veces, la instauración del síndrome amnésico grave. También se han descrito otras áreas alteradas, especialmente en el cerebelo, que además de explicar las alteraciones en el equilibrio que pueden presentar, también pueden relacionarse con la presencia de déficits en las funciones ejecutivas.
El síndrome de Korsakoff es una amnesia diencefálica que se produce por la afectación de los cuerpos mamilares del hipotálamo y del núcleo dorsomedial del tálamo como consecuencia de un déficit de tiamina.
En cuanto a las características de la amnesia en el síndrome de Korsakoff, los pacientes que lo padecen suelen mostrarse desorientados en el tiempo y presentan una alteración grave de la memoria anterógrada, siendo incapaces de aprender nueva información y de recordar aquello que han realizado tan solo hace unas pocas horas o el día anterior. La alteración en la memoria episódica, que afecta tanto a la capacidad para establecer nuevos aprendizajes como a la retención a largo plazo de esa información, es la característica más destacada de estos pacientes.
La memoria retrógrada también está alterada con un gradiente temporal, es decir, con mayor dificultad para recordar la información almacenada cuanto más cerca en el tiempo se halla del comienzo del trastorno. Este componente retrógrado puede abarcar periodos de 20 o 30 años previos de la biografía del paciente. Muchos autores han correlacionado positivamente la gravedad de la amnesia anterógrada con el tiempo de amnesia retrógrada. Es decir, los individuos que muestran una amnesia anterógrada más grave también tienen dificultades en recuperar un periodo más amplio de eventos previos a la aparición de la enfermedad.
Existe todavía una cierta controversia respecto al hecho de observar un gradiente temporal en la alteración de la memoria retrógrada en el síndrome de Korsakoff. Algunos autores explican el gradiente temporal argumentando que las memorias se han ido consolidando, precisamente a lo largo del tiempo, hasta que son independientes de las estructuras del lóbulo temporal medial, de forma que quedan protegidas de las lesiones en estas áreas. Una segunda teoría defiende que a lo largo del tiempo, las memorias episódicas adoptan una forma menos vívida y más semántica, hecho que igualmente actuaría de protector. Para otros autores, el circuito talamicohipocampal siempre está implicado en la recuperación y la reactivación de las memorias, y cada vez que se recupera una información se establece una nueva huella, de forma que el resultado son múltiples huellas que actúan de protectoras de la información más antigua contra las lesiones cerebrales.
Los pacientes con síndrome de Korsakoff pueden realizar correctamente tareas de memoria a corto plazo, pero son muy sensibles al uso de tareas de interferencia y, sobre todo, se observa efecto de interferencia proactiva, es decir, añaden información que acaban de aprender hace un momento al aprendizaje actual.
La interferencia proactiva
El Sr. Juan, afectado de un síndrome de Korsakoff, fue sometido a unas pruebas de memoria a corto plazo, entre las que se utilizó el subtest de memoria lógica de la escala de memoria de Wechsler (WMS). Consiste en leer dos historias breves al paciente, quien debe recordar inmediatamente todo lo que se le ha explicado en cada una de ellas. Primero se lee la primera y el paciente contesta, y posteriormente se repite el mismo procedimiento con la segunda. A continuación, mostramos el contenido de las dos historias y las respuestas de un paciente a cada una de ellas para que podáis ver el efecto de interferencia proactiva al responder a la segunda historia:
Historia 1: Ana López, de Sevilla la Nueva, empleada como cocinera en la cafetería de una empresa, denunció en la comisaría de policía que había sido asaltada la noche anterior, frente al número 56 de la calle Mayor, y que le habían robado su dinero. Tenía cuatro hijos pequeños, no había podido pagar el alquiler y llevaban dos días sin comer. La policía, conmovida por la historia de la mujer, organizó una colecta para ayudarla.
Recuerdo del paciente de la historia 1: "Ana López, de Sevilla, trabajaba de cocinera y al salir del trabajo le robaron el dinero. Fue a la policía a denunciarlo y los policías hicieron una recolecta para ayudarle porque se conmovieron. Tenía dos hijos pequeños y también tenía problemas para pagar el alquiler. ¡Ah! Y le robaron en el número 56 de la calle".
Historia 2: A las 8 de la tarde del viernes, Juan Francisco Rodríguez escuchaba la radio mientras preparaba su maleta para viajar. Una noticia llamó su atención: se había producido un accidente en la pista número 2 del aeropuerto de su ciudad. El locutor informaba de que no se habían producido víctimas, aunque al menos 15 personas estaban siendo atendidas. El incidente estaba provocando entre tres y cuatro horas de retraso en todos los vuelos internacionales. Juan decidió aplazar su viaje. Llamó a la compañía y reservó un vuelo para la mañana siguiente.
Recuerdo del paciente de la historia 2: "El viernes por la tarde, Juan Rodríguez escuchaba la radio antes de irse de viaje. El locutor explicaba que había habido un robo a una mujer en el aeropuerto. Durante el incidente hubo 15 personas heridas. La compañía aplazó el viaje y Juan llamó a la policía, que organizó una recolecta para ayudarle".
En la exploración cognitiva de los pacientes con síndrome de Korsakoff se observa una clara discrepancia entre el cociente de inteligencia y el cociente de memoria, con una diferencia que puede ser superior a los 20 puntos. Las funciones intelectuales pueden estar, en general, preservadas, aunque en muchos casos las habilidades cognitivas que implican velocidad o visuoespacialidad pueden estar alteradas; este hecho, probablemente, está más relacionado con el alcoholismo que ha originado el trastorno y que por sí solo provoca este tipo de alteraciones.
La confabulación es un trastorno muy característico en el síndrome de Korsakoff, aunque es más frecuente durante la fase más aguda, tendiendo a desaparecer con el tiempo en muchos de los pacientes. La confabulación se refiere a la representación inventada de experiencias pasadas, que a menudo incluye un acontecimiento real distorsionado o incluso intenciones futuras trasladadas al pasado. Los pacientes confabulan rellenando los contenidos que no pueden recuperar. La confabulación puede presentarse de forma espontánea, cuando el paciente fabula sin necesidad de ser interrogado o de que el interlocutor demande información concreta. También puede presentarse de forma provocada, cuando se somete al paciente a pruebas específicas de memoria o se le pregunta por aspectos concretos de información episódica. La fabulación espontánea es más propia de la fase aguda, mientras que durante la etapa de cronicidad de la amnesia, las fabulaciones suelen ser provocadas. La presencia de confabulación espontánea durante la fase crónica se ha relacionado con la presencia de daño permanente en el córtex frontal, concretamente en las regiones ventromedial y orbital. Aunque la fabulación es una característica presente en la fase aguda del trastorno, puede no observarse durante la fase crónica y no es un síntoma imprescindible para establecer el diagnóstico de síndrome de Korsakoff.
Los pacientes con amnesia de Korsakoff suelen presentar anosognosia de su trastorno de memoria: no son conscientes de ella o, incluso, algunos pueden llegar a negarla.
Además de los déficits de memoria, como la mayoría de estos pacientes son dependientes del alcohol, suelen presentar otras alteraciones conductuales o cognitivas asociadas, que complican el cuadro y que, en la mayoría de los casos, no se explican tanto como una secuela del síndrome de Korsakoff, sino del alcoholismo crónico. Entre las alteraciones más frecuentemente observadas destacan la presencia de apatía, irritabilidad y alteración de las funciones ejecutivas. En cualquier caso, se trata de alteraciones secundarias a la disfunción del córtex frontal.
A pesar de la gravedad de la amnesia, los pacientes con síndrome de Korsakoff mantienen preservada la memoria implícita.
El ejemplo más conocido es el relatado por el doctor Claparede en 1911. El doctor Claparede, después de visitar a uno de sus pacientes amnésicos, le dio la mano para saludarlo tras haberse colocado una chincheta en ella. Al estrecharle la mano, el paciente, lógicamente, se pinchó. Al día siguiente, cuando el doctor volvió a visitar al mismo paciente, este no recordaba haberle visto antes, pero, al acabar la visita, cuando le tendió la mano para saludarle, este la apartó instantáneamente.
No todos los pacientes que ingresan en los hospitales con una encefalopatía de Wernicke presentan un síndrome de Korsakoff posterior. Aproximadamente un 50% de los pacientes presentan un cuadro que es reversible y que puede causar exclusivamente alteraciones neurológicas leves sin afectación específica de la memoria (o no más de la que ya padecían como consecuencia de su posible alcoholismo). Un 25% presentan un síndrome amnésico pero con capacidad de mejora respecto a la gravedad del déficit que se observa en el momento del alta hospitalaria. El 25% restante, en el que el daño cerebral ha sido mayor, presentan un síndrome amnésico que es irreversible y no susceptible de mejora.
Amnesia secundaria a encefalitis herpética
Una causa de síndrome amnésico grave es la encefalitis herpética, una enfermedad vírica que puede afectar al sistema nervioso central. La incidencia es de un caso cada 250.000-500.000 habitantes. Afecta a ambos sexos por igual y se puede presentar en cualquier época de la vida, aunque es más frecuente entre los 20 y los 50 años. El virus del herpes lesiona principalmente los lóbulos temporales mediales, tanto unilateral como bilateralmente, produciendo en algunos casos una amnesia total que afecta a la memoria anterógrada tanto verbal como visual.
Durante un tiempo se creyó que el virus del herpes (Herpes simplex) podía penetrar en el sistema nervioso central por la vía auditiva, dada la proximidad de esta con el lóbulo temporal, que es la región donde comienza siempre la sintomatología. Pero en la actualidad la hipótesis más aceptada defiende que la encefalitis se produce por una activación del virus que permanece latente durante tiempo en los ganglios del nervio trigémino. Como consecuencia de factores todavía no conocidos (probablemente inmunitarios), el virus se activa y podría acceder al interior del encéfalo a través del tracto olfatorio, lo que explicaría su localización inicial en el lóbulo temporal. Otra hipótesis vigente sitúa el transporte del virus a través de las fibras nerviosas del quinto par craneal, que inervan las leptomeninges de las fosas anterior y media.
La presentación clínica más frecuente es de inicio subagudo en horas o en días, en que el paciente puede presentar unos síntomas variados que incluyen alteración del nivel de conciencia (95%), fiebre (90%) y alteraciones neurológicas focales tales como cefalea, afasia, hemiparesia o hemianopsia (80%). Son frecuentes también las crisis epilépticas (70%) y aproximadamente un 50% de los pacientes pueden presentar alucinaciones transitorias de tipo olfativo y gustativo. Se trata de una urgencia neurológica cuyo pronóstico es variable y cuya clínica puede oscilar desde unos síntomas leves a un cuadro mortal fulminante. La mortalidad se sitúa en un 25%, y entre un 20-40% de los pacientes que sobreviven presentan secuelas graves; aproximadamente un 70% presentaran alteraciones de memoria reciente.
Mediante resonancia magnética se puede observar la extensión de las lesiones en forma de imágenes hipodensas en las regiones orbitales frontales y en el córtex cingular, en los lóbulos temporales anteriores y mediales.
Corte axial y coronal de resonancia magnética cerebral, donde se aprecia una hiperintensidad en el córtex temporal del hemisferio izquierdo y parte del derecho correspondiente al virus del herpes. La afectación abarca tanto al córtex temporal como a estructuras límbicas subcorticales.
Corte axial y coronal de resonancia magnética cerebral, donde se aprecia una hiperintensidad en el córtex temporal del hemisferio izquierdo y parte del derecho correspondiente al virus del herpes. La afectación abarca tanto al córtex temporal como a estructuras límbicas subcorticales.
Dado que el virus del herpes tiene siempre predilección por los lóbulos temporales, y afecta desde la corteza hasta las estructuras más profundas del sistema límbico, la amnesia puede acompañarse de alteraciones emocionales y conductuales. Una posibilidad es observar la presencia del síndrome de Klüver-Bucy, en el que los pacientes presentan conductas de hiperoralidad y desinhibición sexual.
El síndrome de Klüver-Bucy
Heinrich Klüver y Paul Bucy describieron en 1939 el síndrome que lleva su nombre, cuando, al realizar lobectomías bitemporales a monos rhesus, observaron que los animales mostraban alteraciones de la conducta sexual en forma de un aumento de los comportamientos de carácter sexual y de una tendencia a explorar con la boca todos los objetos. En humanos, las lesiones temporales bilaterales pueden dar cuadros parecidos, en los que se observa un aumento de la libido y de conductas masturbatorias, una tendencia a la hiperoralidad y bulimia.
La amnesia secundaria a una encefalitis herpética produce un síndrome amnésico con grave alteración de la memoria anterógrada y también un déficit en la memoria retrógrada, en la que el paciente puede llegar a perder la información de hasta varios años previos al inicio de su enfermedad, que en muchos casos ya no volverá a recuperar. Dada la localización en los lóbulos temporales, los pacientes con amnesia secundaria a encefalitis herpética pueden presentar también anomia por afectación del polo temporal anterior, o incluso afasia si se ven afectados los circuitos lingüísticos del lóbulo temporal.
El caso de Clive Wearing
Uno de los casos más conocidos de amnesia causada por el virus del herpes es el de Clive Wearing, un inglés de 47 años, compositor y realizador de un programa de radio, que padeció una de las amnesias más graves que se han descrito. La capacidad de retención se redujo a un tiempo de latencia de unos 6-7 minutos, tiempo a partir del cual borraba toda información. Y la memoria retrógrada estaba gravemente alterada hasta el punto de no recordar la mayor parte de su biografía. Aunque los aspectos emocionales mejoraron a lo largo del tiempo, la amnesia se mantuvo a lo largo de su vida.
Podéis ver un documental sobre este personaje en el siguiente enlace.
Amnesia secundaria a hipoxia
El término hipoxia cerebral se refiere a la falta de oxigenación cerebral, que puede llegar a ser total (anoxia) y que, consecuentemente, produce la muerte del tejido neuronal. Las causas más frecuentes de hipoxia suelen ser un paro cardíaco, un bloqueo respiratorio, la inhalación por monóxido de carbono o la asfixia por aspiración de humo.
La falta de oxigenación debida a cualquiera de estas causas produce lesiones irreversibles que suelen afectar a estructuras subcorticales y al cerebelo aunque en casos graves puede llegar a afectar globalmente a todo el cerebro. Las consecuencias cognitivas y neurológicas varían en función del tiempo de hipoxia que ha experimentado el individuo, y puede oscilar desde un trastorno de memoria, pasando por una demencia generalizada, hasta la muerte cerebral.
El hipocampo es una estructura especialmente sensible a la hipoxia, especialmente las neuronas del área C1, y por ese motivo la hipoxia suele producir en esta área lesiones que son irreversibles y que pueden desencadenar un síndrome amnésico o la pérdida masiva de neuronas en este núcleo.
Las neuronas del área C1 del hipocampo son selectivamente afectadas cuando se produce un episodio de anoxia cerebral.
Las neuronas del área C1 del hipocampo son selectivamente afectadas cuando se produce un episodio de anoxia cerebral.
Cuando la hipoxia es severa o prolongada, es esperable que el trastorno de memoria se acompañe de otras alteraciones cognitivas y conductuales, entre las que destacan la de apatía y el déficit atencional. En los casos muy graves, en los cuales la falta de oxigenación llega a afectar al córtex, los pacientes podrán presentar, junto con el trastorno de memoria, un cuadro de demencia generalizada.
Los individuos que padecen enfermedades pulmonares crónicas también pueden presentar a largo plazo un déficit de memoria secundario al estado de permanente baja oxigenación. Del mismo modo, son frecuentes las quejas de pérdida de memoria en pacientes con apneas del sueño, en las que los estudios con neuroimagen estructural ya han descrito reducciones del volumen del hipocampo.
Otro grupo de pacientes que suelen presentar frecuentes déficits de memoria por hipoxia son aquellos que son sometidos a cirugía cardiaca, sobre todo las personas a quienes se coloca un bypass o quienes son sometidos a un trasplante cardíaco. Algunos estudios han encontrado un porcentaje del 70% de pacientes postquirúrgicos que muestran alteraciones cognitivas leves, entre ellas, un déficit de memoria. Este porcentaje se reduce entre el 10 y el 40% a partir de las seis primeras semanas. Estos pacientes suelen mostrar un déficit de memoria reciente, que se acompaña de trastornos de la atención y de una reducción en la velocidad de procesamiento de la información. Aunque en la mayoría de estos casos se ha atribuido la causa de los déficits cognitivos a la posible hipoxia durante la intervención, en la actualidad todavía se discute acerca de un posible origen multifactorial en el que otras variables pueden también estar en la base de los síntomas cognitivos. De hecho, los últimos metaanálisis publicados concluyen que variables como la presencia de ansiedad y depresión, o la propia medicación postoperatoria, pueden estar influyendo de forma determinante en la presencia de estos síntomas.
Amnesia global transitoria
La amnesia global transitoria (AGT) es un tipo de amnesia que, como su nombre indica, tiene un carácter transitorio. Es un trastorno poco frecuente, que se observa en personas mayores de 50 años y que se caracteriza por una instauración abrupta en la que el paciente presenta una amnesia anterógrada severa. Esta pérdida de memoria tiene una duración media de tres o cuatro horas, aunque se puede alargar, como máximo, durante un periodo de 24 horas. Pasado este periodo de tiempo, el paciente vuelve a recuperar su capacidad mnésica normal y no recuerda nada del episodio. En algunos casos, cuando el cuadro se presenta en lugares poco habituales para el paciente, puede llegar a generar gran ansiedad, puesto que el paciente no suele recordar hacia dónde estaba dirigiéndose en ese momento ni reconocer el lugar en que se encuentra.
Los criterios diagnósticos para la amnesia global transitoria según Caplan y Hodges son los siguientes:

  • Presencia de amnesia anterógrada, la cual es referida por un observador.

  • No alteración de la conciencia ni pérdida de la identidad personal.

  • No signos neurológicos ni epilépticos.

  • Síntomas reversibles en 24 horas.

  • Síntomas vegetativos leves (cefalea, nausea, discinesia), que pueden estar presentes durante la fase aguda.

La AGT solamente puede diagnosticarse cuando se descarta que la persona haya padecido un accidente cerebral vascular, una crisis epiléptica, un paro cardíaco o un traumatismo craneal. Es decir, su diagnóstico requiere descartar una causa médica que sea susceptible de provocar la amnesia. Las pruebas de neuroimagen cerebral como el TAC o la resonancia magnética también descartan la presencia de lesión estructural.
Principales trastornos con los que debe realizarse un diagnóstico diferencial

  • Accidente isquémico en la circulación cerebral posterior.

  • Intoxicación o efectos secundarios de fármacos.

  • Crisis parciales complejas, amnesia transitoria epiléptica, efectos post-ictales.

  • Fuga psicógena, trastornos disociativos.

  • Amnesia post traumática.

  • Hipoglicemia.

Suele ser más frecuente en hombres que en mujeres y solamente un 10% de los pacientes vuelven a presentar un nuevo episodio en el futuro.
La etiología de este trastorno es desconocida, suele presentarse en pacientes que padecen patología vascular de pequeño vaso o epilepsia, y también es más frecuente en personas con migraña. De hecho, las dos hipótesis que se han propuesto para su origen son la hipótesis vascular y la epiléptica. La hipótesis epiléptica es la más discutida, por la edad de comienzo inusual y porque existe una amnesia epiléptica que es distinta en sus características clínicas a la que presentan los pacientes con AGT. La hipótesis más factible sería la vascular, dado que los episodios de la AGT son muy similares a los que se observan en los accidentes vasculares transitorios, pero lo cierto es que no se ha encontrado una relación clara con los factores de riesgo vascular ni con posteriores lesiones vasculares. Otra posible causa que defienden diversos clínicos es la existencia de vasoespasmos migrañosos que podrían producir una isquemia temporal transitoria del hipocampo.
Recientemente, algunos estudios realizados con resonancia magnética han sugerido una implicación de los circuitos de memoria en la región temporal mesial, al haber detectado lesiones hiperintensas en el área C1 del hipocampo durante la fase aguda. Estas imágenes características en el hipocampo se relacionan con las características de la amnesia descritas por estudios neuropsicológicos, entre las que destaca una amnesia anterógrada similar a la que presentan los pacientes con lesiones en esta estructura. Posteriores hallazgos con neuroimagen han llegado a implicar incluso mecanismos celulares en el desarrollo de estas lesiones, sugiriendo que la vulnerabilidad selectiva de las neuronas CA1 al estrés metabólico juega un papel crucial en la cascada patológica que desencadena la alteración transitoria de los circuitos de memoria en la AGT.
Lesiones en ambos hipocampos observadas con resonancia magnética durante la fase aguda de la amnesia global transitoria. Fuente: T. Bartsch y G. Deuschl (2010). Transient global amnesia: functional anatomy and clinical implications. Lancet Neurol., 9, 205-14.
Lesiones en ambos hipocampos observadas con resonancia magnética durante la fase aguda de la amnesia global transitoria. Fuente: T. Bartsch y G. Deuschl (2010). Transient global amnesia: functional anatomy and clinical implications. Lancet Neurol., 9, 205-14.
Juan es un hombre de 63 años que viaja a Madrid para acudir a una reunión de trabajo. Por la mañana, cuando sale del hotel para dirigirse al lugar de la reunión, de pronto se sienta en un banco en el paseo de la Castellana, sin saber dónde está ni a dónde va. Tras más de una hora sentado, comienza a caminar y vaga por las calles con mucha ansiedad puesto que no sabe lo que está haciendo allí y, además, tampoco reconoce las calles y, por tanto, no sabe dónde está. Alguien se da cuenta de que su actitud no es normal y se le acerca, con lo que observa claramente que no está bien, que no sabe muy bien dónde está, ni hacia dónde se estaba dirigiendo. Aunque la persona que trata de ayudarle le explica que están en el famoso paseo de Madrid, Juan le vuelve a preguntar mil veces dónde están, porque no es capaz de grabar nada. Al final, esta persona le acompaña hasta la policía y esta le traslada al hospital. Tras 6 horas en este estado, Juan volvió a la normalidad. Volvió a su hotel donde tenía la maleta y regresó a su ciudad. En el hospital, todas las pruebas realizadas fueron normales, y aunque no había ningún acompañante que observara la manera como había comenzado el proceso, el diagnóstico más probable fue el de amnesia global transitoria
Vídeo recomendado
En el siguiente enlace podéis ver un cortometraje donde se simula una amnesia global transitoria en una situación doméstica.
1.3.3.Otras patologías que cursan con síndrome amnésico
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son una causa frecuente de amnesia permanente. Las lesiones que se producen pueden ser focales o difusas y, generalmente, el déficit de memoria no suele presentarse aislado, excepto en los casos leves. Muchos TCE tienen como secuelas otras alteraciones cognitivas y conductuales, además de la amnesia. Las más frecuentes son las alteraciones secundarias a disfunción en el lóbulo frontal, la región que habitualmente recibe el mayor número de contusiones y lesiones cerebrales postraumáticas.
Los accidentes vasculares cerebrales, bien sean de tipo isquémico –es decir, por falta de irrigación en una región concreta–, bien de tipo hemorrágico –por rotura de una arteria cerebral–, producen amnesias cuando afectan a estructuras o a parte de la red que conforma el circuito de memoria reciente. La arteria cerebral posterior irriga el hipocampo, con lo que una causa de amnesia suele ser la que producen los accidentes vasculares en el territorio de esta arteria. Las arterias perforantes que irrigan el tálamo también pueden producir graves trastornos de memoria, así como las hemorragias en la arteria paramedial, que pueden lesionar el tálamo de forma bilateral. Otra lesión vascular que causa amnesia acompañada de trastornos conductuales es la que se produce como consecuencia de rotura de aneurismas en la arteria comunicante anterior, que lesionan el córtex frontal basal e incluso pueden afectar directamente a los núcleos de Meynert, el núcleo accumbens y el septum, e impedir las conexiones y la inervación colinérgica del hipocampo, o destruir las conexiones hipocampoamigdalinas. Además de los déficits secundarios a la lesión, debe añadirse también el posible daño secundario a la cirugía, aunque durante los últimos años este daño se ha reducido considerablemente gracias a la tendencia a utilizar técnicas de radiología intervencionista, en las que no es necesaria la intervención de un cirujano.
Los tumores cerebrales localizados en el lóbulo temporal, o aquellos que comprimen el sistema límbico, pueden producir amnesia. De hecho, la amnesia, junto con las alteraciones conductuales, puede presentarse como los primeros signos clínicos que revelen la presencia de un tumor cerebral. Por otro lado, la extracción de tumores ubicados en la hipófisis (como el adenoma hipofisario), puede provocar síndromes amnésicos por su cercana ubicación con estructuras como el fórnix o los cuerpos mamilares, que pueden lesionarse o pueden ver afectadas sus vías de conexión. La resección del quiste coloide, por su localización en el tercer ventrículo, requiere a veces la sección del fórnix, con lo que la secuela más probable será una alteración mnésica. En general, todos los tumores que se ubican alrededor del sistema ventricular pueden producir amnesia, por disrupción o compresión sobre los circuitos subcorticales.
Los déficits de memoria son una queja frecuente en los pacientes con epilepsia, sobre todo en aquellos pacientes en los que el foco epileptógeno se ubica en el lóbulo temporal. La exploración neuropsicológica suele poner de manifiesto estos déficits, aunque habitualmente no aparecen aislados, sino acompañados de otras dificultades tales como una alteración en la denominación o el enlentecimiento de la velocidad de procesamiento de la información. En la epilepsia del lóbulo temporal se observa esclerosis y atrofia del hipocampo, es decir, una pérdida significativa del volumen del hipocampo por la pérdida neuronal, aunque no está claro si las crisis repetidas en esta área producen esta lesión o, a la inversa, la esclerosis –ya existente desde el nacimiento (por un episodio de anoxia pre o perinatal)– es justamente el origen de las crisis.
80541_m2_028.gif
La epilepsia es causa de síndrome amnésico transitorio y de trastorno de memoria a largo plazo. Inmediatamente después de las crisis, los pacientes pueden presentar una amnesia anterógrada que puede durar varios días e incluso semanas. Se trata de un cuadro reversible a corto plazo, cuyas características son las de un síndrome amnésico como tal. Una de las explicaciones que se ha dado a este fenómeno es que la actividad eléctrica epileptiforme interrumpe directamente el proceso de codificación de la información e impide el almacenamiento de nueva información.
A lo largo del tiempo, independientemente de las amnesias transitorias observables en los periodos post-críticos, los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal presentan déficit de memoria. Para estos déficits a largo plazo se han propuesto también varias explicaciones; una de ellas es que el tejido neuronal, ante las lesiones intermitentes, acaba perdiendo su plasticidad y no puede adaptarse a los cambios que son necesarios para realizar nuevos aprendizajes. Aunque las últimas generaciones de fármacos antiepilépticos han reducido considerablemente sus efectos secundarios sobre la memoria, los tratamientos tradicionales para paliar las crisis, como la fenitoína o el fenobarbital, tenían un potente efecto anticolinérgico y contribuían al déficit de memoria en estos pacientes.
La cirugía de la epilepsia es otra causa de síndrome amnésico. Algunos pacientes epilépticos no consiguen controlar sus crisis con fármacos y son sometidos a cirugía para seccionar la zona epileptógena, que habitualmente se encuentra localizada en el lóbulo temporal e incluso en el propio hipocampo. Estos pacientes con focalidad temporal de su epilepsia son los candidatos a cirugía que tienen mejor pronóstico; pero, a menudo, la reducción o control de las crisis epilépticas se acompañará de un trastorno de la memoria secundario a la cirugía. El papel del neuropsicólogo en la cirugía de la epilepsia es importante para valorar el estado de la memoria prequirúrgico y postquirúrgico, y puede contribuir a predecir el tipo y grado de secuelas posteriores a la cirugía.
Por otro lado, ubicar la localización del lenguaje y de la memoria verbal o visual en un hemisferio u otro puede ser fundamental en las decisiones de intervenir a determinados pacientes. El test de Wada requiere de una exploración rápida del lenguaje y/o la memoria mientras se anestesia uno de los hemisferios cerebrales. Es una técnica invasiva, que se utiliza desde los años cincuenta y que poco a poco irá sustituyéndose por otras alternativas, como la neuroimagen funcional. El test de Wada consiste en la inyección de un anestésico (amital sódico) en un hemisferio a través de un catéter que se introduce vía femoral y penetra en el encéfalo a través de la arteria carotídea, de manera que puede conseguirse "anestesiar" las funciones de ese hemisferio. Durante los pocos minutos que dura el efecto, se realiza una exploración muy rápida del lenguaje o de la memoria, que permite determinar dónde tiene lateralizadas estas funciones. A pesar de ser una técnica invasiva, las estadísticas de secuelas son inexistentes y los beneficios son elevados, puesto que permite evitar amnesias graves tras la cirugía.
La cirugía de la epilepsia produce amnesias unilaterales. Habitualmente, las resecciones en el lóbulo temporal izquierdo producen trastorno de la memoria verbal, pero el individuo puede entrenarse a utilizar estrategias visuales que pueden compensar el trastorno auditivo. Por el contrario, la cirugía en el hemisferio derecho produce trastornos de la memoria visual y espacial, con dificultad para aprender caras y lugares nuevos, así como localizaciones espaciales de los objetos.
La terapia electroconvulsiva (TEC) produce una amnesia anterógrada y retrógrada inmediatamente después del tratamiento, que normalmente se normalizan alrededor de unas 24 horas después. La TEC consiste en provocar una crisis epiléptica en el paciente de forma controlada, de manera que los posibles efectos sobre la memoria son los resultantes de la crisis, más que los de la técnica en sí. La confusión posterior y la amnesia son reversibles a corto plazo, aunque algunos pacientes pueden mantener déficits durante algunas semanas, o incluso se han descrito casos con amnesias que han durado meses. La duración y gravedad de la amnesia dependerá de variables como la edad, el número de sesiones de TEC, el tiempo entre las diferentes sesiones o el número de tratamientos que se han recibido.
1.3.4.Síndrome amnésico y amnesia psicógena
La amnesia psicógena es un trastorno que consiste en la pérdida abrupta de memorias autobiográficas que puede afectar incluso a la propia identidad personal. Es frecuente que el paciente tienda a la deambulación como consecuencia de la ausencia de información personal. Normalmente, la memoria se recupera totalmente, excepto la información relacionada con el periodo mismo de amnesia, del cual los pacientes no pueden recordar nada. También se le ha denominado fuga psicógena y suele durar unos pocos días, aunque en algunos casos puede alargarse más tiempo.
La amnesia psicógena no tiene causa neurológica, sino psicológica, y normalmente está relacionada con un acontecimiento estresante que desencadena el cuadro de forma abrupta.
Además de la pérdida súbita de la memoria, la amnesia psicógena presenta las siguientes características:

  • El olvido se refiere a acontecimientos personales (autobiografía).

  • La capacidad de aprendizaje de nueva información se mantiene intacta y el paciente no tiene dificultad en funcionar correctamente en sus actividades cotidianas.

  • La pérdida de memoria suele englobar periodos limitados de tiempo.

  • La amnesia se experimenta a partir de un acontecimiento estresante.

  • Los recuerdos que están ausentes se relacionan con un evento traumático o estresante para la persona.

  • No existe evidencia alguna de lesión cerebral que pueda justificar la presencia de los síntomas, y la pérdida de información tampoco puede explicarse como consecuencia de la edad o como un fenómeno normal.

  • Es reversible y suele durar desde unos pocos minutos hasta días.

Detallamos las principales diferencias entre la amnesia psicógena y la amnesia causada por alteración neurológica en el cuadro siguiente:
Diferencias entre la amnesia psicógena y la amnesia causada por alteración neurológica.

Amnesia psicógena

Amnesia no psicógena

Causa física o enfermedad médica

No

Sí

Historia de trauma psicológico

Sí

No

Peor con estrés

Sí

No

Preferentemente alterada información personal

Sí

No

Amnesia retrógrada sin temporalidad

Sí

No

Reversible con amital sódico

Sí

No

Reversible con hipnosis

Sí

No
En el cuadro siguiente podemos ver las principales diferencias entre la amnesia psicógena y la amnesia global transitoria:
Diferencias entre la amnesia psicógena y la amnesia global transitoria.

Amnesia psicógena

Amnesia global transitoria

Pérdida de la identidad personal.

Identidad conservada.

Memoria anterógrada preservada.

Memoria anterógrada alterada.

Amnesia selectiva.

Amnesia no selectiva.

No hay gradiente temporal.

Gradiente temporal.

Afecta a todas las edades.

Afecta a personas mayores de 50 años.

Acontecimiento traumático cercano.

Independiente de acontecimiento traumático.

Actitud de indiferencia hacia la amnesia.

Ansiedad ante la amnesia.
La amnesia específica para delitos es un tipo de amnesia psicógena que suele observarse en el marco de la psiquiatría forense. En estos casos, se produce una amnesia con relación a un delito que los pacientes han cometido. Uno de los factores que habitualmente se han asociado a este tipo de amnesia es la presencia de estados de activación emocional extrema, en los que el delito no se comete de forma premeditada y en los que la víctima suele ser la esposa, la amante o algún miembro de la familia. Es el caso más común de amnesia en los delitos por homicidio.
La intoxicación alcohólica aguda puede producir también una forma de amnesia denominada desmayos alcohólicos, en la cual los pacientes, cuando están sobrios, son incapaces de recordar los acontecimientos que han sucedido durante el estado de embriaguez. Algunas veces los pacientes sufren una amnesia parcial de estos acontecimientos, mostrándose conscientes de que no son capaces de recuperar toda la información que sucedió durante el periodo de embriaguez. Esta amnesia parece estar más relacionada con la velocidad en la que aumenta el alcohol en sangre que con la cantidad en sí, aunque algunos estudios han encontrado una predisposición en algunos individuos a padecer este tipo de amnesia.

2.Evaluación neuropsicológica de la memoria

El principal objetivo de la evaluación de la memoria es analizar y describir el funcionamiento de cada uno de los sistemas de memoria descritos en apartados previos. Para poder hacer una valoración objetiva y exhaustiva de todos ellos es importante tener un conocimiento de la organización de estos sistemas y de las estructuras implicadas para poder seleccionar los instrumentos de valoración más adecuados.
Es importante recordar que, de forma previa a una valoración neuropsicológica, se deberá haber realizado un examen exhaustivo de la historia clínica del paciente y de los datos de neuroimagen que existan, ya que pueden ofrecernos una valiosa información sobre el curso de la enfermedad, diagnósticos previos, inicio del proceso, evolución, complicaciones y tratamientos recibidos hasta el momento. Además, es fundamental realizar una entrevista con el propio paciente y sus familiares, que pueden informarnos de la naturaleza e inicio de las quejas y las manifestaciones cotidianas problemáticas existentes, así como sobre la conciencia del problema que tiene el paciente.
El principal objetivo de la evaluación de la memoria es analizar y describir el funcionamiento de cada uno de los sistemas de memoria, la experiencia subjetiva de la persona afectada en relación a los déficits y el modo en que interfiere en su funcionamiento diario.
Para el estudio de los instrumentos de valoración disponibles, hemos organizado todos estos instrumentos en función de su grado de profundización de análisis, para lo que hemos establecido las siguientes categorías: escalas breves de rastreo cognitivo, pruebas específicas de evaluación de los diferentes tipos de memoria, baterías generales de evaluación de la memoria y cuestionarios de valoración subjetiva de quejas de memoria.
Para realizar una valoración neuropsicológica de la memoria disponemos varios tipos de pruebas organizadas en: escalas breves de rastreo cognitivo, pruebas específicas de evaluación de los diferentes tipos de memoria, baterías generales de evaluación de la memoria y cuestionarios de valoración subjetiva de quejas de memoria.

2.1.Escalas breves de rastreo cognitivo

Son test de aplicación breve (entre 5 y 30 minutos), formados por una variedad de ítems relacionados con diferentes funciones intelectuales. Este tipo de escalas hace un rastreo rápido de todas las funciones cognitivas, quedándose escaso en la mayoría de ellas. De forma específica no se dispone de este tipo de test para el rendimiento mnésico, sin embargo todos ellos incluyen pruebas relacionadas con esta capacidad. Lo más habitual es, en función de los resultados, optar por realizar una valoración más exhaustiva. Entre las principales escalas de rastreo cognitivo podemos citar las siguientes:

  • Mini mental state examination (MMSE) (Folstein, Folstein, y Mchugh, 1975)

  • Miniexamen cognitivo (adaptación española de MMSE; Lobo, Escolar y Seva-Díaz, 1979).

  • Short portable mental status questionnaire (Pfeiffer, 1975).

  • East Boston memory test (Albert y Scherr, 1991).

  • Mental state questionnaire (Kahn y otros, 1960).

  • Information-concentration-memory test (Blessed y Roth, 1968).

  • Test breve para la evaluación del estado cognitivo (BCSE) (Wechsler, 2013).

2.2.Baterías generales de evaluación de la memoria

Las baterías generales están compuestas por un conjunto de pruebas agrupadas con la finalidad de conseguir una valoración completa de la función mnésica.
Escala de memoria de Weschler IV (Weschler, 2008; última adaptación española 2013)
La Escala de memoria de Weschler (WMS-IV) es una batería compuesta por 7 pruebas (6 principales y 1 opcional) que permite valorar la memoria de manera global tanto en la modalidad verbal como visual.

  • Memoria lógica (I y II): incluye el recuerdo inmediato de una historia y reconocimiento de información a partir de claves.

  • Pares de palabras (I y II): incluye recuerdo inmediato de pares de palabras y recuerdo demorado tras 20 minutos.

  • Diseños (I y II): evalúa la memoria espacial inmediata y demorada con estímulos visuales no familiares. Esta prueba no está incluida en la batería para los más mayores.

  • Reproducción visual (I y II): evalúa el recuerdo no verbal inmediato y demorado.

  • Suma espacial: evalúa la memoria de trabajo visuoespacial. La batería para mayores no la incluye.

  • Amplitud de símbolos: valora la memoria de trabajo.

  • Incluye como opcional la prueba BCSE.

A través de esta prueba se pueden valorar: la memoria a corto plazo (verbal y visual), la memoria de trabajo, la memoria a largo plazo episódica verbal y visual (codificación y recuperación) y la recuperación por reconocimiento y capacidad de aprendizaje (verbal y visual). Las pruebas están clasificadas en diferentes índices de memoria:
m0354_m3_01.gif
Se aplica de manera individual, siendo la duración de la misma en torno a los 60 minutos. Está destinada a la evaluación de la memoria en adultos entre los 16 y los 89 años de edad, existiendo dos baterías diferenciadas: una para personas de 16 a 69 años y otra, para la evaluación de los más mayores (65-89).
Test conductual de memoria de Rivermead – III (Wilson, Cockburn y Baddeley, 1985; 2003; 2010)
El Test conductual de memoria de Rivermead (RBMT) fue desarrollado en 1985 por Wilson, Cockburn y Baddeley, siendo la última versión disponible la RBMT-III, del año 2010. El test incluye un conjunto de pruebas diseñadas para valorar el rendimiento mnésico a partir de tareas ecológicas, es decir, intentando simular actividades de la vida diaria del paciente. A través del RBMT es posible evaluar la memoria a corto y largo plazo, el reconocimiento inmediato y diferido, la memoria prospectiva y la capacidad de aprendizaje a través de doce pruebas:

  • Recuerdo de un nombre

  • Recuerdo de un apellido

  • Recuerdo de un objeto

  • Recuerdo del clínico en la próxima visita

  • Reconocimiento de dibujos

  • Recuerdo de una noticia inmediata y diferida

  • Reconocimiento de caras

  • Recuerdo inmediato de un trayecto de cinco pasos

  • Recuerdo diferido de un trayecto de cinco pasos

  • Recuerdo prospectivo de depositar un sobre

  • Orientación temporal, espacial, personal y semántica

  • Recuerdo de la fecha actual

Diseñada para evaluar la memoria en personas a partir de 16 años, su aplicación es individual y la administración de la prueba completa es de aproximadamente 40 minutos. La última versión incluye baremos organizados en diferentes grupos de edad: de 16 a 19, de 20 a 39, de 40 a 59, de 60 a 79 y de más de 79 años.
Es una prueba de gran valor en el contexto de la rehabilitación neuropsicológica, puesto que permite realizar un seguimiento de los cambios que se hayan podido producir en la memoria del paciente, ya sean mejoras debidas al tratamiento o empeoramiento de la función causada por la progresión de la enfermedad gracias a la incorporación de formas paralelas que permiten hacer diferentes valoraciones eliminando los efectos del aprendizaje.
Existe una versión infantil de esta prueba, el Test conductual de memoria Rivermead para niños (RBMT-C) de Alrich y Wilson (1991) para evaluar a niños entre 5 y 11 años, cuyas tareas también están basadas en actividades de la vida diaria:

  • Recuerdo de un mensaje

  • Recuerdo de una cita

  • Recuerdo del sitio en el que se escondió un objeto

  • Recuerdo de un itinerario

  • Recuerdo del nombre de una persona

  • Recuerdo e identificación de dibujos

  • Recuerdo de una historia

Test de memoria y aprendizaje (TOMAL; Reynolds y Bigler, 1994)
El TOMAL es una batería de evaluación que permite valorar, en personas entre 5 y 19 años, tanto la memoria verbal como la no verbal a través de 14 test estructurados en 10 test principales, 4 complementarios y 5 índices de memoria:

  • Memoria verbal

  • Memoria no verbal

  • Memoria compuesta

  • Recuerdo demorado

  • Aprendizaje

El tiempo de aplicación es de aproximadamente 45 minutos.
Otras baterías para la evaluación de la memoria

  • The Camden memory test (Warrington, 1996).

  • Randt memory yest (Randt y Brown, 1986).

  • Memory assessment scales (MAS; Williams, 1991).

  • Denman neuropsychology memory scale (Denman, 1984; 1987).

  • Learning and memory battery (LAMB; Tombaugh y Schmidt, 2001).

2.3.Pruebas específicas de evaluación de los diferentes sistemas de memoria

Con fines de organización didáctica, en este apartado se presentan las principales pruebas de evaluación de la memoria siguiendo la clasificación de la memoria basada en criterios temporales. Así, veremos las pruebas destinadas a valorar la memoria a corto plazo, la memoria de trabajo y la memoria a largo plazo.
2.3.1.Memoria a corto plazo y memoria de trabajo
Pruebas de la escala de inteligencia de Weschler IV (Wechsler, 2012)
Las pruebas diseñadas para valorar estos sistemas de memoria tratan de medir la amplitud máxima de memoria (también denominada span) que la persona es capaz de alcanzar. Para ello se utilizan unidades de información presentadas de forma serial, en las cuales el sujeto debe ser capaz de repetir con la mayor exactitud posible lo oído o visto previamente. Se utilizan diferentes tipos de materiales, tales como letras, números, dibujos, ubicaciones espaciales, etc. Entre los instrumentos de mayor utilidad se encuentran las pruebas de dígitos directos, dígitos inversos y letras y números de la Escala de inteligencia de Weschler IV (Wechsler, 2012), incluidas todas ellas en un índice específico a partir del cual podemos obtener una puntuación global denominada Índice de memoria de trabajo. Este índice también incluye la prueba opcional de aritmética, de esta misma escala, a través de la cual se evalúa la atención, la memoria a corto y largo plazo y el razonamiento numérico. Además, estas pruebas, aplicadas de manera individual y aislada, son capaces de proporcionarnos valiosa información, tanto dígitos directos para valorar la amplitud de memoria a corto plazo, como dígitos inversos y letras y números para la memoria de trabajo.
A continuación podéis ver dos ejemplos de tareas que valoran la memoria a corto plazo y la memoria de trabajo, respectivamente.
“A continuación voy a decir una secuencia de números que deberás repetir de forma inmediata y en el mismo orden que los has escuchado: 4-7-2-5-1.”
“A continuación voy a decir una secuencia de números que deberás repetir de forma inversa a como los has escuchado: por ejemplo si digo 1-4-2-7, la respuesta correcta sería: 7-2-4-1.”
Técnica Brown-Peterson (Peterson y Peterson, 1959; Peterson, 1966; Baddeley, 1986)
Diseñada para la evaluación de la memoria a corto plazo esta técnica consiste en intentar memorizar tres consonantes presentadas de manera auditiva o visual (una letra por segundo) a la vez que se cuenta hacia atrás desde un número determinado hasta que el examinador dé la señal de parar de contar, momento en el que el paciente debe decir cuáles eran las tres consonantes.
El examinador debe decir las tres consonantes y el número a partir del cual se debe comenzar a contar. Por ejemplo: “V - J - R. 186”.
Paced auditory serial addition test (PASAT; Gronwall, 1977)
El PASAT es un test diseñado para la valoración de la memoria de trabajo centrada en la velocidad del procesamiento de información auditiva y la flexibilidad cognitiva. El material incluye una grabación a través de la cual se presentan dígitos aislados cada 2 o 3 segundos y el paciente debe sumar cada nuevo dígito al anteriormente presentado.
    Por ejemplo:

  • 3

  • 5 (la respuesta correcta es 8)

  • 2 (la respuesta correcta es 7)

  • 3 (la respuesta correcta es 5)

  • 6 (la respuesta correcta es 9)

Incluye dos formas paralelas para evitar la familiaridad de la prueba en diferentes ensayos.
Otras tareas para la evaluación de la memoria a corto plazo y la memoria de trabajo:

  • Test del teléfono (Crook, Ferris y otros, 1980; Zappalá y otros, 1989)

  • Serial Digit Learning (Benton, Sivan, Hamsher y otros, 1994)

A las pruebas aquí descritas se deben añadir aquellas subescalas que se encuentran dentro de las baterías generales de memoria que hemos estudiado al inicio y que están encaminadas a valorar la memoria a corto plazo y la memoria de trabajo.
2.3.2.Memoria a largo plazo
Memoria a largo plazo verbal
Es importante tener en cuenta diferentes aspectos cuando nos dispongamos a valorar la memoria a largo plazo, siendo relevante la modalidad de presentación de la información (verbal o visual), las diferentes fases de la memoria (codificación, almacenamiento y recuperación) y las estrategias utilizadas. Cada uno de estos componentes puede alterarse de forma específica, dando lugar a manifestaciones clínicas diferentes, determinando esto los objetivos y estrategias utilizadas en el plan de rehabilitación.
Test de aprendizaje auditivo verbal de Rey (RAVLT; Rey, 1964; Schmidt, 1996)
Se trata de una prueba de corta duración (en torno a los 15 minutos) que valora la memoria a largo plazo de información verbal, incluyendo el recuerdo libre y el reconocimiento. Consiste en dos listas de 15 palabras que la persona evaluada debe intentar recordar. En un primer momento se le presenta la lista A, la cual debe intentar recordar tras cinco ensayos diciéndole al evaluador las palabras que recuerda tras cada uno de los ensayos. Tras el último ensayo se le presenta otra lista diferente (lista B de interferencia) y se le pide que intente recordar la mayor cantidad de palabras de esta nueva lista, tras lo cual se le vuelve a solicitar que diga todas las palabras que recuerde de la primera lista (lista A). Pasados 30 minutos se solicita de nuevo el recuerdo libre de la lista A y posteriormente el reconocimiento de las palabras de esta primera lista.
Esta prueba permite valorar la memoria a corto plazo mediante el recuerdo tras el primer ensayo, pero además hace posible establecer una curva de aprendizaje, conocer los efectos de primacía y recencia, la resistencia a la interferencia (tanto proactiva como retroactiva) y el momento del proceso mnésico que puede estar alterado (codificación, almacenamiento o recuperación).
California verbal learning test (CVLT; Delis, Kramer, Kaplan y Ober, 1987; CVLT-II; Delis, Kramer, Kaplan y Ober, 2000)
A través del CVLT podemos evaluar la codificación, el recuerdo y el reconocimiento de material verbal presentado de manera auditiva. Igual que el RAVLT, el California verbal learning test permite medir el recuerdo libre y con claves, además de comprobar los efectos de posición serial (efectos de primacía y recencia), la agrupación semántica, la interferencia y el reconocimiento.
Test de aprendizaje verbal España – Complutense (TAVEC; Benedet y Aleixandre, 1999)
Basado en los dos test descritos anteriormente (el RAVLT y el CVLT) el Test de aprendizaje verbal España – Complutense emplea listas de elementos verbales para evaluar la memoria y la capacidad de aprendizaje. El TAVEC está compuesto por tres listas diseñadas para valorar el aprendizaje, la interferencia y el reconocimiento.
Su aplicación es individual y la duración es de 40 minutos aproximadamente.
El Test de memoria de reconocimiento (WRMFT; Warrington, 1984)
El WRMFT es una prueba diseñada exclusivamente para la valoración del reconocimiento, incluyendo dos subtest: uno de reconocimiento de material verbal y otro visual.
El subtest verbal consiste en la presentación de 50 palabras impresas cada 3 segundos. Tras la presentación completa del material a recordar, se presentan al paciente pares de palabras, y él debe identificar cuál de las dos palabras aparecía en la lista inicial.
Otras pruebas para la evaluación de la memoria a largo plazo verbal

  • Hopkins verbal learning test (HVLT; Brandt, 1991; HVLT-R; Benedict, Schretlen y otros, 1998): lista de palabras agrupadas por categorías semánticas que se presentan tres veces para su reconocimiento.

  • Interference learning test (Schmidt y Coolidge, 1999): prueba diseñada para la evaluación de la interferencia en una lista de palabras aprendida.

  • CERAD word list memory (Rosen, Mohs y Davis, 1984): lista de palabras para evaluar la memoria que se encuentra dentro de la Escala para la evaluación de la demencia tipo Alzheimer (ADAS) (Rosen, Mohs y Davis, 1984).

Memoria a largo plazo visual
Figura compleja de Rey (Rey, 1941; Osterrieth, 1944; Corwin y Bylsma, 1993)
La prueba de Rey es una de las pruebas más extensamente utilizadas para la valoración de la memoria de visual, la integración perceptiva y las praxias en neuropsicología. En esta prueba se presenta al paciente una figura de estructura compleja, con una gran cantidad de detalles y carente de significado, que debe copiar en un primer momento para reproducir sin el modelo delante posteriormente (3 minutos y 30 minutos).
Figura 1
Figura 1
Es aplicable tanto en población infantil (de 5 a 15 años) como en población adulta. Su aplicación lleva aproximadamente 10 minutos y es individual.
A través de esta prueba podemos evaluar en niños el grado de desarrollo perceptivo-motor, la atención y la memoria visual, siendo en adultos muy útil para la valoración de las alteraciones visuoespacial, visuoperceptivas y visuoconstructivas, las apraxias y los problemas de memoria visual.
Test de retención visual de Benton (TRVB; Benton, 1946; 1988; Sivan, 1992)
El TRVB ha sido diseñado para la valoración de la percepción, la memoria visual y las habilidades visuoconstructivas, pudiéndose aplicar tanto en población infantil (a partir de los 8 años) como adulta. De aplicación rápida (10 minutos aproximadamente) está formado por 10 láminas en las que se presentan una serie de patrones visuales de dificultad creciente que el evaluado debe reproducir copiándolos o recordándolos sin el modelo presente.
Figura 2
Figura 2
Incluye tres formas paralelas y cuatro posibles modos de aplicación. La interpretación de la prueba tiene en cuenta tanto la corrección de las reproducciones como el tipo de errores cometidos en ellas, lo que posibilita llevar a cabo un análisis tanto cuantitativo como cualitativo de los resultados.
Brief visuospatial memory test – revised (Benedict)
El Brief visuospatial memory test - revised es una prueba encaminada a valorar la memoria visuoespacial en sus diferentes fases, ofreciendo medidas de memoria a corto plazo, a largo plazo, reconocimiento y aprendizaje.
La prueba está compuesta por tres ensayos (recuerdo inmediato, demorado y reconocimiento) en los cuales se presenta una lámina con diferentes figuras geométricas que el paciente debe mirar durante 10 segundos. Una vez retirada la lámina, el evaluado debe dibujar todas las figuras que recuerde en la posición correcta sin tener el modelo delante. Pasados 25 minutos se vuelve a realizar la tarea sin volver a mostrar el modelo. Por último, en el ensayo de reconocimiento, el evaluado debe identificar las 12 figuras que aparecían en el original. Además, se puede administrar un ensayo opcional de copia con el fin de evaluar los posibles problemas visuoconstructivos.
Su tiempo de aplicación es de 45 minutos, incluyendo los 25 minutos de recuerdo demorado y puede ser aplicada en adultos desde los 18 hasta los 79 años.
El Test de memoria de reconocimiento (WRMFT; Warrington, 1984)
Ya vimos esta prueba en el apartado de evaluación de la memoria a largo plazo verbal, puesto que incluye una tarea de identificación de palabras, pero Elisabeth Warrington también diseño un subtest para evaluar el reconocimiento de material visual.
Se trata de un test de reconocimiento de caras, en el cual se presentan una serie de rostros masculinos no familiares durante tres segundos cada uno. El paciente debe decir ante cada estímulo si le agrada o no (con el fin de ayudar al recuerdo) para posteriormente pasar a una fase de elección forzada. En esta fase, se presentan pares de caras al evaluado, que debe elegir una de ellas como anteriormente presentada.
Otras pruebas para la evaluación de la memoria a largo plazo verbal

  • Continuous recognition memory test (CRMT; Hannay, Levin y Grossman, 1979): incluye 120 dibujos de plantas y animales que el paciente debe ver durante tres segundos y debe decir si son nuevos o ya se han presentado anteriormente.

  • Continuous visual memory test (CVMT; Trahan y Larrabee, 1988): similar al CRMT, incluye una prueba de reconocimiento demorado pasados 30 minutos.

  • Biber figure learning test (Glosset, Goodglass y Biber, 1989): test compuesto por 10 ítems formados por dos figuras geométricas y 30 distractores que evalúa la memoria visual tras varios ensayos y pasados 20 minutos.

  • Visual spatial learning test (VSLT; Malec, Ivnik y Hinkeldey, 1991): tarea consistente en recordar y situar diferentes elementos presentados en una matriz de 6 x 4. Incluye cinco ensayos de aprendizaje y un recuerdo demorado de 30 minutos.

  • Test de caras y lugares (McCarthy y Hodges, 1996).

Autobiographical memory interview (Kopelman, Wilson y Baddeley, 1990)
La memoria autobiográfica construye en gran medida nuestra personalidad y nos hace quien somos. Esto la convierte en un tipo de memoria de especial relevancia en los procesos clínicos y sobre todo en aquellos de carácter degenerativo. Para poder intervenir en su mantenimiento y rehabilitación es muy importante llevar a cabo una valoración exhaustiva de ella.
Podemos valorarla de manera cualitativa a través de las diferentes entrevistas que mantendremos con el paciente y sus familiares y allegados, en las cuales debemos incluir preguntas sobre eventos biográficos significativos, valorando el grado de conocimiento que tiene de ellos, los detalles que recuerda, si es capaz de situarlos correctamente en el tiempo, etc.
Además, para una valoración más estandarizada, contamos con la Autobiographical memory interview (Kopelman, Wilson y Baddeley, 1989; 1990).
Memoria procedimental
Implicada en la ejecución de hábitos, tareas automáticas y aprendizajes implícitos, la memoria procedimental carece de referentes espacio-temporales de su adquisición y su ejecución. El aprendizaje de procedimientos suele ser adquirido de forma no consciente (aprendizaje implícito) y entre los ejemplos más cotidianos están conducir, montar en bici, escribir, lavarnos los dientes, atarnos los cordones, cortar un filete, etc. La valoración del aprendizaje implícito se puede realizar a partir de varios instrumentos que valoran el aprendizaje de una habilidad a través de sucesivos ensayos.
Algunas de estas pruebas son los Test de las torres (la torre de Hanói o la torre de Londres), la lectura repetida en espejo, los laberintos repetidos de Porteus (Conners, 1998), las secuencias de movimientos complejos de Luria (Christensen, Manga y Ramos, Luria-DNA), el aprendizaje de secuencias complejas o el rotor de persecución.
Se espera que tras la repetición de estas pruebas en varias ocasiones, se produzca un aprendizaje de las habilidades aplicadas en su ejecución, lo que se reflejará en un menor tiempo y mayor eficacia en la ejecución (menor número de ensayos).
80541_m2_010.gif
Otra alternativa para la valoración de los hábitos preservados y afectados en el paciente, es la administración de escalas funcionales relacionadas con actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Entre ellas podemos citar el Índice de Katz (Katz, Ford, Moskowitz, Jackson, y Jaffe, 1963), el Índice de Barthel (Malhoney y Barthel, 1965) y la Escala de valoración de incapacidad física y mental de la Cruz Roja (Salgado y Guillén, 1972). Todas ellas han sido diseñadas para valorar los cambios en las primeras fases de demencia, así como los beneficios terapéuticos alcanzados y que pueden reflejarse en una mejoría funcional. Para valorar las actividades instrumentales de la vida diaria disponemos del Índice de Lawton y Brody (Lawton y Brody, 1969), prueba que valora situaciones cotidianas de la vida diaria (uso de cubiertos, preparación de comidas, uso de dinero, uso de transporte público), cada uno puntuado desde 0 (dependencia máxima) hasta 8 (máxima independencia); la Functional assessment staging (FAST) (Reisberg, 1988), específica para valorar el estadio funcional dentro de un proceso demencial, y de forma específica en la demencia tipo Alzheimer; y la Rapid disability rating scale-2 (Monllau y otros, 2006), formado por 18 preguntas divididas en tres grupos: actividades cotidianas (8 ítems), grado de incapacidad (7 ítems) y grado de problemas especiales (3 ítems). La puntuación oscila entre 1 (nada dependiente) y 4 (totalmente dependiente).
Cuestionarios de valoración subjetiva de quejas de memoria
Para valorar la metamemoria, o percepción que la persona tiene sobre su propio funcionamiento mnésico, existen diferentes cuestionarios en los cuales se describen situaciones cotidianas de olvidos. Formado por un listado de preguntas administradas tanto a la persona afectada como a su familiar, permite analizar las quejas más frecuentes en su vida cotidiana. La administración complementaria de preguntas a un familiar cercano tiene como objetivo valorar la conciencia del problema que la persona afectada tiene, al considerar a su familiar como un informador “objetivo”.
Entre los cuestionarios más utilizados podemos citar el Cuestionario de fallos de memoria (Sunderland y Baddeley, 1983), el Cuestionario de olvidos cotidianos (Benedet y Seisdedos, 1996), el Cuestionario de funcionamiento de memoria (Gilewski y Schaie, 1990), el Cuestionario de metamemoria para adultos (Dixon y Hertzog, 1988). En el ejemplo siguiente podéis observar el tipo de problemas que se analiza a través de estos cuestionarios.
Señalar con una cruz con qué frecuencia le ocurren los siguientes fallos de memoria (0= Nunca o rara vez, 1= algunas o pocas veces, 2= muchas veces).

  • Olvidar dónde ha puesto alguna cosa. Perder cosas por la casa.

  • Tener dificultades para seguir una historia por televisión.

  • Olvidar detalles importantes de lo que hizo o le ocurrió el día anterior.

Fuente: Cuestionario de fallos de memoria (Sunderland y Baddeley, 1983)

3.Rehabilitación neuropsicológica de las alteraciones mnésicas

3.1.Estrategias generales para la estimulación de la memoria

3.1.1.Principios básicos
En este apartado intentaremos delimitar los principios más básicos, pero imprescindibles, de cara al diseño y establecimiento de un programa de estimulación de la memoria, así como las estrategias generales para lograr una mejora significativa. Para poder llevar a cabo un programa eficaz de estimulación y rehabilitación de la memoria es fundamental:

  • Conocer del funcionamiento mnésico normal sobre la base de los modelos teóricos más relevantes.

  • Analizar la historia clínica y la evolución de la sintomatología mediante entrevistas con la familia, el paciente y evaluaciones cognitivas previas.

  • Evaluar exhaustiva y objetivamente cada uno de los sistemas y subsistemas de memoria con el fin de establecer el rendimiento actual y poder compararlo con los cambios a lo largo del tiempo.

  • Realizar una valoración cognitiva general que permita analizar las capacidades alteradas y preservadas que pudieran influir en el rendimiento mnésico.

  • Llevar a cabo una evaluación de los aspectos emocionales y de la conciencia de la situación actual.

  • Analizar el tipo de intervención que se llevará a cabo en función de la severidad de los déficit y del pronóstico de recuperación (reestructuración, compensación, sustitución).

  • Establecer los objetivos iniciales de intervención y conseguir el compromiso paciente-terapeuta. Los objetivos de intervención deberán tener un componente funcional y ser consensuados con la persona afectada.

  • Valorar los progresos y la generalización obtenidos tras un tiempo variable de intervención con el fin de comprobar objetivamente las mejoras y renovar los objetivos de intervención.

3.1.2.Estrategias de memoria
Las estrategias de memoria engloban un conjunto de operaciones cognitivas utilizadas para facilitar y mejorar el rendimiento y eficacia en las distintas fases de la memoria (codificación, almacenamiento y recuperación).
Los déficit mnésicos pueden deberse al fallo en diferentes fases del proceso de memorización, es decir, durante la codificación, durante el almacenamiento o a la hora de la recuperación. Para estimular el funcionamiento de estas fases, diversos autores han diseñado estrategias de memoria que inciden en cada uno de los estadios que sigue el proceso de recuerdo. A pesar de existir diversas estrategias, la más extendida es aquella basada en el nivel de procesamiento de la información.
Tal como habéis visto, la hipótesis de los niveles de procesamiento, formulada por F. Craik y R. Lockahart en 1972, demostró la relevancia que los procesos de codificación tienen en la memoria humana (Craik y Lockhart, 1972).
Según estos autores los procesos realizados durante la codificación son los responsables de la creación de huellas más o menos estables y duraderas, por lo que el rendimiento en tareas de recuerdo y reconocimiento será significativamente mayor cuando, durante la codificación, se haya llevado a cabo un tipo de procesamiento profundo frente a uno de carácter superficial.
Basándonos en este modelo definiremos las principales estrategias utilizadas para mejorar los procesos de codificación y recuperación. Con tal fin, las presentaremos de menor a mayor grado de profundidad del procesamiento:

  • Estrategias de repetición: constituyen las estrategias de elaboración de información más superficial; mejoran el almacenamiento de información, aunque no son las estrategias más eficaces.

Están formadas por tareas como la copia, el repaso de algún tema, la repetición mental o el subrayado.

  • Estrategias de centralización: consisten en extraer la información fundamental con el fin de reducir el material que se debe almacenar. Suponen sintetizar la información que será almacenada definitivamente, lo que facilita el proceso de aprendizaje. Para ello es importante hacer una lectura global de la información general y, posteriormente, extraer los datos relevantes.

Ejemplos de estas estrategias son la realización de resúmenes y esquemas.

  • Estrategias de organización: se basan en la realización de una modificación o integración de la información que se debe recordar en unidades más pequeñas, pero con un significado que facilita la retención.

Entre las estrategias de organización podemos distinguir el agrupamiento, la categorización y la jerarquización.

  • Estrategias de elaboración: consisten en asociar la nueva información que se pretende almacenar con datos ya conocidos de los que dispone la persona. Con ello se favorece el aumento de significado de la información que se debe retener y, por lo tanto, su almacenamiento.

Ejemplos de este tipo de estrategias los constituyen la elaboración de analogías o metáforas que permitan comparar e integrar ambas informaciones.

3.2.Ejercicios prácticos para la estimulación de la memoria

En este apartado ofrecemos una serie de tareas a través de las cuales pretendemos animaros a que diseñéis vosotros múltiples y variados ejercicios de utilidad en la estimulación y rehabilitación de la memoria. Es fundamental a la hora de elaborar las tareas conocer en profundidad las bases teóricas del funcionamiento de la memoria. Con estos conocimientos y la creatividad, la eficacia en el diseño de ejercicios de rehabilitación está plenamente garantizada.
1) Estimulación de la memoria inmediata
Identificar el número de elementos que forman una figura geométrica
Material: láminas en las que se representan figuras geométricas de diferente complejidad compuestas por cubos.
Instrucciones: se muestran al paciente las láminas de una en una durante un tiempo limitado (el tiempo variará en función de la dificultad y de las capacidades del sujeto) y se le dice como instrucciones "Te voy a enseñar unas láminas. En cada una de ellas hay una figura formada por varios cubos geométricos. Tu tarea consiste en decirme cuántos cubos forman la figura, teniendo en cuenta aquellos que no puedes ver directamente".
Ejemplos:
Figura 3. Forma geométrica sencilla
Figura 3. Forma geométrica sencilla
Figura 4. Forma geométrica compleja
Figura 4. Forma geométrica compleja
Variantes:
a) Las formas geométricas pueden variar en el grado de dificultad por el número de cubos que forman la figura, por el número de cubos que no son directamente visibles y se deben inferir y por el grado de rotación de las figuras.
Contar canicas
Material: canicas de colores y tablero cuyos laterales tengan una barrera para evitar la caída de las canicas al suelo.
Instrucciones: se tiran dentro del tablero un número determinado de canicas y en el instante en el que las canicas tocan el tablero el paciente debe decir cuántas cree que hay. Como instrucciones se le dice "Ahora voy a tirar unas canicas dentro de este tablero. En cuanto las tire quiero que me digas cuántas canicas crees que hay, sin esperar a que las canicas se paren". Hay que hacer hincapié en que se debe contestar en el periodo de tiempo más breve posible.
Ejemplo:
Figura 5. Fotografía de la tarea de contar canicas
Figura 5. Fotografía de la tarea de contar canicas
Variantes:
a) En lugar de tirar canicas se puede tirar cualquier otro objeto que al lanzarlo no tenga movimiento, como monedas, figuritas de objetos de plástico, caramelos o cerillas, lo que facilitará la tarea.
b) Se puede modificar el grado de complejidad de la tarea en función del número de elementos que se lanzan, el tamaño de los mismos o en función de si se quedan estáticos.
c) Podemos presentar una lámina en la que aparezcan diferentes puntos, dibujos, figuras geométricas o letras distribuidos por toda la lámina y que, en un golpe de vista, el sujeto diga cuántos elementos hay en la lámina. La dificultad de la tarea varía, de nuevo, en función del número, el tamaño y las características sensoriales de los estímulos, la distribución de los mismos, el tamaño de la lámina y el tiempo de presentación.
2) Estimulación de la memoria a corto plazo
Las tareas que proponemos para estimular la memoria a corto plazo pueden aplicarse para estimular la memoria a largo plazo si se aumenta el tiempo de demora entre la presentación de estímulos y el recuerdo.
Recuerdo serial de objetos
Material: objetos reales de tamaño pequeño (como unas llaves, un teléfono, un reloj o una cuchara).
Instrucciones: se colocan en fila diferentes objetos y se le dice al sujeto como instrucciones "Voy a mostrarte una serie de objetos. Debes intentar recordarlos en el mismo orden en el que los he colocado. Después los retiraré y debes repetir, en el mismo orden, los objetos que te he mostrado".
Ejemplo:
Figura 6. Presentación serial de objetos
Figura 6. Presentación serial de objetos
Variantes:
a) La tarea puede variar en dificultad en función del número de objetos que se presentan, la familiaridad de los mismos, el tiempo de presentación, si se colocan todos a la vez o de uno en uno retirando el anterior.
b) Pueden presentarse fotografías o dibujos de objetos en lugar de objetos reales.
c) Los estímulos no tienen por qué ser visuales; pueden ser olores, sonidos o colores.
d) Puede llevarse a cabo la tarea presentando todos los objetos para posteriormente extraer alguno y pedir al paciente que diga cuál es el que falta. Puede extraerse más de un objeto, lo que aumenta el grado de dificultad.
e) Otra opción es, tras la presentación de los objetos, dar los objetos desordenados al paciente para que los ordene tal y como se presentaron.
Recuerdo de los colores de diferentes dibujos de objetos o figuras geométricas
Material: lámina con diferentes figuras geométricas u objetos coloreados con diferentes colores.
Instrucciones: se presentan las láminas de una en una y se deja que el sujeto las examine durante un periodo de tiempo determinado. Se le dice como instrucciones "En esta lámina hay varios dibujos coloreados de diferentes colores. Intenta recordar de qué color están coloreados cada uno de ellos porque luego deberás decírmelo".
Ejemplo:
Figura 7. Lámina de figuras geométricas de diferentes colores
Figura 7. Lámina de figuras geométricas de diferentes colores
Variantes:
a) La dificultad de la tarea varía en función del número de objetos, de la familiaridad de los mismos o del tiempo de presentación. En el caso de que se presenten dibujos de objetos reales la dificultad de la tarea se ve influida por el grado de congruencia del color del objeto (por ejemplo, es más fácil recordar una manzana roja que una manzana azul).
Recuerdo visual de números
Material: programa informático de presentación de estímulos.
Instrucciones: “En la siguiente pantalla aparecerá una cuadrícula con varios números ubicados en diferentes lugares. Debes tratar de retener la ubicación de cada uno de ellos porque posteriormente aparecerá un punto en la misma cuadrícula y deberás decir cuál era el número que aparecía en aquel lugar”.
Figura 8. Cuadrícula con números
Figura 8. Cuadrícula con números
Recuerdo de figuras geométricas
Material: aplicación informática de recuerdo de figuras geométricas.
Instrucciones: “En la siguiente actividad deberás recordar una serie de sonidos y de figuras geométricas.El juego consiste en lo siguiente: en la pantalla aparecerán cuatro figuras geométricas; cada una de ellas tiene asociado un sonido. Verás cómo se amplía una de las figuras y oirás su sonido. Tú deberás pinchar con el ratón sobre esta figura. Después el ordenador señalará esta misma figura y otra más, y tú deberás pinchar sobre las dos en el mismo orden en el que el ordenador las señaló. Luego será una serie de tres, luego de cuatro, y así sucesivamente. Debes intentar recordar la serie que te muestra y realizarla tú cuando el ordenador la termine”.
Figura 9. Recuerdo de figuras geométricas
Fuente: http://juegossencilloseducacionespecial.blogspot.com.es
Fuente: http://juegossencilloseducacionespecial.blogspot.com.es
Lista de palabras
Material: programa informático de presentación de estímulos.
Instrucciones: “A continuación aparecerá una lista de palabras. Debes intentar recordarlas todas y decirlas en voz alta. Si no recuerdas alguna, podrás pedir ayuda para intentar recordarla”.
Figura 10. Lista de palabras
Figura 10. Lista de palabras
Variantes:
Otro tipo de pista que se puede dar es el número de letras que tiene la palabra,e incluso dar alguna letra.
Figura 11
Figura 11
Reconocimiento de estímulos visuales
Material: programa informático de presentación de estímulos.
Instrucciones: “En esta tarea aparecerán tres números o letras a los que se debe prestar mucha atención, porque posteriormente se mostrarán diferentes números o letras y deberás indicar si han aparecido previamente o no”.
m0354_m3_17.jpg
Figura 12
Figura 12
Descripción de una fotografía o dibujo
Material: fotografía o dibujo en el que aparezcan diferentes elementos.
Instrucciones: se presenta al paciente la fotografía o el dibujo durante un periodo de tiempo limitado (por ejemplo, un minuto) y posteriormente se retira. Se le dice como instrucciones "Voy a enseñarte una fotografía; quiero que la mires detenidamente durante un minuto. Luego la retiraré y deberás describírmela con la mayor cantidad de detalles posible".
Ejemplo:
Figura 13. Fotografía para su posterior descripción
Figura 13. Fotografía para su posterior descripción
Variantes:
a) En lugar de pedirle al paciente que describa la imagen se le pueden formular preguntas acerca del estímulo, como por ejemplo "¿En la fotografía había algún hombre? ¿Era una fotografía de un playa o de montaña? ¿Cuántas sillas aparecen en la fotografía?". Para facilitar la tarea se pueden realizar preguntas con diferentes alternativas en lugar de preguntas de respuesta abierta.
b) Se puede presentar la fotografía o dibujo, tras un tiempo de exposición se le retira y acto seguido se le presenta la misma fotografía o dibujo con algún elemento eliminado. El sujeto debe averiguar qué elemento o elementos han cambiado de una fotografía a otra.
c) Puede convertirse en una tarea de reconocimiento en la que el paciente deba decidir entre varias imágenes cuál era la que se le había mostrado con anterioridad.
Recuerdo de información ligada a una persona
Material: fotografía de una persona acompañada de información relacionada con ella.
Instrucciones: se muestra al paciente una fotografía de una persona y se le da, verbalmente, información acerca de ella, junto con las siguientes instrucciones, "Voy a enseñarte la fotografía de una persona y te voy a decir algunas cosas sobre ella; por ejemplo, cómo se llama, a qué se dedica, dónde ha nacido, qué edad tiene, etc. Cuando termine de darte la información, deberás repetirme todo lo recuerdes que te he dicho de esa persona".
Ejemplo:
Figura 14. Ejemplo de fotografía de una persona con información personal ligada
Figura 14. Ejemplo de fotografía de una persona con información personal ligada
Variantes:
a) En lugar de una persona, la fotografía puede mostrar un lugar al que se asocie información relevante. Por ejemplo, una fotografía de un jardín con información asociada de este tipo: "Éste es el jardín de la casa de la familia Bundo. La familia está compuesta por cuatro miembros, el padre, la madre y dos hijos, los dos mayores de treinta años, además de un perro negro. En este jardín organizan comidas al aire libre cuando hace buen tiempo, etc.".
b) Para reducir el grado de dificultad se pueden proporcionar pistas, formular preguntas a las que el paciente deba responder sí o no o preguntas de reconocimiento, en las que el sujeto tenga que elegir entre varias opciones de respuesta.
3) Estimulación de la memoria de trabajo
Recuerdo mental de diferentes propiedades de las letras del abecedario
Material: ninguno.
Instrucciones: antes de realizar esta tarea debemos estar seguros de que el paciente conoce el abecedario. El paciente debe imaginar las letras del abecedario mentalmente y responder a preguntas planteadas por el profesional. Se le dice como instrucciones "Me gustaría que imaginaras mentalmente las letras del abecedario porque voy a formularte algunas preguntas sobre ellas".
Ejemplos:
"¿Qué letras del abecedario tienen ángulos rectos?"
Respuesta correcta: E, F, H, L, etc.
"¿Qué letras del abecedario tienen medias lunas en su forma?"
Respuesta correcta: B, C, D, etc.
Variantes:
a) Si el paciente no conoce el abecedario pueden emplearse como estímulos los números del uno al veinte, los meses del año, los días de la semana o cualquier otro listado de cosas que el paciente tenga automatizado. Luego se deben adecuar las preguntas al tipo de información con la que se trabaje.
Ordenar correctamente refranes, frases o palabras
Material: láminas con refranes o frases cuyas palabras están desordenadas o palabras cuyas letras están desordenadas.
Instrucciones: se dan las láminas al sujeto (podrá tenerlas delante durante el tiempo que dure la tarea) junto con las siguientes instrucciones, "En esta lámina hay unos refranes desordenados. Tú debes ordenar correctamente las palabras para que el refrán tenga sentido y decirme cómo es el refrán realmente". La dificultad de la tarea puede variar en función de la familiaridad del refrán, el número de palabras que lo formen o su complejidad gramatical.
Ejemplos:
1. arrima buen a quien sombra árbol se buena cobija le
Respuesta correcta: a quien buen árbol se arrima buena sombra le cobija.
2. se sobrino mi Iván llama
Respuesta correcta: mi sobrino se llama Iván
Variantes:
a) En lugar de refranes o frases, el estímulo pueden ser palabras cuyas letras están desordenadas.
Por ejemplo:
CAOF → FOCA
AEMTNL → MANTEL
b) Se pueden presentar las palabras en cartulinas independientes para que el paciente pueda moverlas con libertad, lo que resta dificultad a la tarea.
Ordenar alfabéticamente palabras
Material: listado de frases ordenadas en función del grado de dificultad.
Instrucciones: el profesional leerá verbalmente cada una de las frases sin que el paciente pueda verlas. Se le dice como instrucciones "A continuación voy a leerte una frase y tu tarea consiste en ordenar alfabéticamente las palabras de la frase que te voy a decir. Así, la primera palabra será la que empiece por la primera letra del abecedario y así sucesivamente. Ten en cuenta que la frase resultante no tendrá ningún significado lógico". Es conveniente poner un ejemplo que permita una mejor comprensión del ejercicio. "Por ejemplo si yo te digo el vestido es azul, ¿qué deberás decir tú?". El paciente deberá responder verbalmente: azul el es vestido. Antes de comenzar la tarea debemos asegurarnos de que el paciente conoce perfectamente el abecedario.
Ejemplos:

  • El gato negro.

  • Vivo en una casa grande.

  • Mi hermano es muy guapo.

  • Cuando llueve hay que llevar paraguas.

  • Me voy de viaje a Roma hoy a las seis de la tarde.

Variantes:
a) La tarea puede consistir en ordenar mentalmente y por orden alfabético un listado de palabras.
b) Para facilitar la tarea se pueden dejar presentes las frases al paciente.
Deletrear palabras en orden directo e inverso
Material: listado de palabras ordenadas en función de la complejidad de las mismas.
Instrucciones:
Forma A:
Se dan al paciente las siguientes instrucciones: "Te voy decir una palabra y tu tarea será decirme de forma ordenada las letras de la palabra que yo he dicho, es decir, deletrear la palabra". Conviene hacer una prueba que permita una mejor comprensión del ejercicio, "por ejemplo, si yo te digo casa ¿qué tendrás que responderme?" El paciente deberá responder: c-a-s-a.
Forma B:
Se dan al paciente las siguientes instrucciones: "Ahora te voy decir una palabra también, pero esta vez tu tarea consiste en decirme las letras de la palabra que yo he dicho, pero al revés, es decir de la última a la primera". De nuevo, debemos ofrecer un ejemplo que permita una mejor comprensión del ejercicio. "Por ejemplo si yo te digo barco, ¿qué tendrás que responderme?" El paciente deberá responder o-c-r-a-b.
Ejemplos:
Palabras con diferente complejidad debido a su ortografía, número de letras que la componen familiaridad, etc., como suelo, manta, vasija, chorizo, avestruz, trabalenguas u horóscopo.
Realizar operaciones aritméticas mentalmente
Material: láminas para el profesional con diferentes operaciones aritméticas de diferente complejidad.
Instrucciones: el profesional lee al paciente en voz alta las operaciones aritméticas para que el paciente vaya realizando mentalmente dichas operaciones. Las instrucciones son las siguientes, "Voy a decirte una operación aritmética y tú debes hacerla mentalmente. No puedes tomar notas ni usar calculadora. Tienes que hacerla mentalmente".
Ejemplos:
4 + 8 = 11
2 x 15 = 30
12 + 4 – 6 = 10
Variantes:
a) En operaciones aritméticas con más de dos elementos, éstos se pueden presentar de forma secuencial, de modo que se van ofreciendo los números uno por uno y el paciente va realizando los cálculos oportunos.
b) En operaciones de gran dificultad para el paciente puede permitirse el uso de lápiz y papel, pero ir retirando progresivamente esta ayuda.
Formar palabras con letras
Material: programa informático para la presentación de estímulos.
Instrucciones: “A continuación verás una serie de letras en la pantalla del ordenador. Debes estar muy atento e intentar recordar las letras, porque todas juntas forman una palabra. Tienes que decirme esa palabra cuando aparezca una pantalla en negro.”
Figura 15. Ejemplo de formación de palabras
Figura 15. Ejemplo de formación de palabras
Variantes:
a) La dificultad de la tarea puede modularse en función de la velocidad de presentación de los estímulos, la longitud de la palabra, la familiaridad de la palabra, etc.
b) En lugar que letras, se pueden presentar palabras consecutivas que formen una frase.
Identificación de números
Material: programa informático para la presentación de estímulos.
Instrucciones: “A continuación van a aparecer diferentes números, uno detrás de otro. Presta mucha atención e intenta recordarlos, porque cuando aparezca la letra A deberás indicar el número que ha aparecido inmediatamente antes (paradigma 1-back).”
Figura 16. Ejemplo de identificación de números
Figura 16. Ejemplo de identificación de números
Variantes:
a) Se puede incrementar la demanda cognitiva de la tarea, sobre todo en cuanto a memoria de trabajo, pidiendo al sujeto que identifique los dos números anteriores a la letra A, o el número verde y el número rojo que aparezcan inmediatamente antes de la letra A.
b) Otra posibilidad es insertar la aparición, entre los números, de otra letra, como por ejemplo la B. Una posible instrucción sería la siguiente: “Di cuál es el número que aparece inmediatamente después de la letra B e inmediatamente antes de la letra A”.
c) Podemos aumentar la complejidad de la tarea si aceleramos el ritmo de presentación de los estímulos o introducimos más estímulos entre el que se ha de recordar y la señal; es decir, tareas 2-back (debe decir el penúltimo número que apareció antes de la letra A), 3-back, etc.
Cálculo
Material: aplicación informática de cálculo numérico.
Instrucciones: “Aquí tienes una pirámide formada por números. Como ves, solo tienes disponibles los números de un lateral de la pirámide. Tu tarea consiste en completar la pirámide, teniendo en cuenta que cada ladrillo se obtiene sumando los dos que tiene justamente debajo. Debes realizar los cálculos mentalmente, sin la ayuda del lápiz y el papel, recordándolos hasta el final, cuando comprobarás tu respuesta. Al terminar, y antes de comprobar la respuesta, supervisa la tuya.”
Figura 17. Imagen de la pirámide de números
Fuente: http://www.usaelcoco.com/
Fuente: http://www.usaelcoco.com/
Búsqueda de parejas
Material: aplicación informática de búsqueda de parejas idénticas.
Instrucciones: “A continuación aparecerán diferentes imágenes escondidas. Tu tarea consiste en ir descubriéndolas de dos en dos y conseguir emparejar las imágenes idénticas de dos en dos.”
Figura 18. Imagen de la búsqueda de parejas
Fuente: http://www.ciudad17.com
Fuente: http://www.ciudad17.com
4) Estimulación de la memoria a largo plazo
Estimulación de la memoria a largo plazo verbal
Identificar personajes famosos
Material: listado de personajes famosos.
Instrucciones: "Ahora yo voy a pensar en un personaje famoso que seguro que tú conoces. Puede ser, por ejemplo, un actor, un cantante o un político. Tú tendrás que adivinar en qué personaje estoy pensando a partir de preguntas a las que sólo podré responder SÍ o NO. Debes estar muy atento porque no puedes repetir las preguntas. Además, debes acordarte de todas mis respuestas porque te ayudarán a averiguar la respuesta".
Ejemplos:

  • Fidel Castro

  • Julio Iglesias

  • Javier Bardem

  • Woody Allen

Variantes:
a) El material que el paciente debe adivinar pueden ser objetos.
b) La tarea se facilitará presentando al paciente varios objetos o imágenes de personajes famosos para que el paciente adivine en cuál estamos pensando. Por ejemplo colocamos en la mesa un reloj, un rotulador, una libreta, un bolígrafo, unas llaves y un vaso. El profesional piensa en uno de esos objetos y el paciente debe averiguar de qué objeto se trata.
c) Se pueden establecer un número máximo de preguntas para adivinar el objeto o personaje.
Recordar pares asociados
Material: listado de palabras asociadas con colores.
Instrucciones: "Ahora voy a leerte una serie de palabras y cada una de ellas va asociada a un color. Tienes que memorizarlas porque, cuando termine de leerte la lista completa, te diré una palabra y me tendrás que decir el color con el que te dije que iba asociada dicha palabra". El profesional lee la lista en voz alta a un ritmo de un par por segundo. Cuando se ha terminado de leer por completo la lista se pregunta por los colores asociados a cada una de las palabras, por ejemplo "¿con qué color iba asociada la palabra xxx?".
Ejemplos:
mesa verde
sobrina rosa
coche blanco
barco azul
canción rojo
Variantes:
a) Se puede ofrecer al paciente la lista de los colores para que únicamente tenga que recordar con qué palabra iban asociados.
b) Los pares de palabras pueden presentarse como material escrito en lugar de oralmente.
c) Se pueden dar estrategias al sujeto para mejorar la memorización, como por ejemplo: "imagínate un coche de color blanco que va por la carretera".
d) Pueden presentarse dos listas por separado para que sea él quien decida cómo las asocia y luego las recuerde.
e) Las listas de palabras no tienen por qué ser de objetos y de colores, pueden ser de cualquier otra cosa (nombres propios, nombres de frutas, profesiones...).
Completar palabras de un texto leído previamente
Material: textos de diferente dificultad en función de la longitud, complejidad del contenido y temática. En la segunda parte de la tarea algunas palabras del mismo texto han sido borradas.
Instrucciones: se presenta el texto completo al paciente y se le dice, "Quiero que trates de leer este texto con mucha atención porque después yo voy a borrar algunas de las palabras que aparecen y tú deberás completar el texto con esas palabras".
Ejemplos:
Parte I
Quiero habitar en el amor, no buscarlo, no peregrinarlo, no comprarlo, lo quiero con llave que me permita entrar, no quiero inventármelo, ni crearlo, quiero vivir en él como en mi casa, que me arrope, que me cuide, que me dé cobijo, no quiero ir al mercado de ofertas y demandas, ni buscar en la basura ni en las estrellas, no quiero perseguirlo con anzuelos baratos ni caros, no quiero perseguirlo, ni siquiera quiero encontrarlo, lo que quiero es habitarlo, como habito mi cuerpo, mi alma, mi corazón.
(J. L. Blázquez Alisente)
Parte II
Quiero habitar en el ________, no buscarlo, no peregrinarlo, no __________, lo quiero con ________ que me permita entrar, no quiero ____________, ni crearlo, quiero _______ en él como en mi _________, que me arrope, que me cuide, que me dé _________, no quiero ir al mercado de __________ y demandas, ni ___________ en la basura ni en las ______________, no quiero perseguirlo con ___________ baratos ni caros, no quiero perseguirlo, ni siquiera quiero ________________, lo que quiero es _____________, como habito mi _________, mi alma, mi __________.
(J. L. Blázquez Alisente)
Solución: amor, comprarlo, llave, inventármelo, vivir, casa, cobijo, ofertas, buscar, estrellas, anzuelos, encontrarlo, habitarlo, cuerpo, corazón.
Variantes:
a) El material estimular no tiene por qué ser un texto de este tipo, pueden ser, por ejemplo, canciones populares o refranes poco conocidos.
b) La dificultad de la tarea varía en función de la longitud del texto y de la cantidad de palabras omitidas en la segunda parte.
Aprendizaje de palabras con relación semántica y categorización de las mismas
Material: listado de palabras pertenecientes a diferentes grupos semánticos.
Instrucciones: se dice al paciente "A continuación voy a decirte una serie de palabras y tú debes intentar recordar la mayor cantidad posible de ellas. Si no las recuerdas todas la primera vez no te preocupes porque volveré a repetírtelas cuantas veces necesites". Se lee la lista completa y se le dice, "Ahora dime todas aquellas palabras que recuerdes. ¿Preparado? Cuando quieras". El profesional registra la respuesta en una tabla similar a la que aparece en el ejemplo. Si el sujeto no ha sido capaz de retener toda la lista de palabras se le vuelve a leer y se repite el mismo procedimiento. El listado de palabras se repite tantas veces como sea necesario hasta que el paciente se la aprenda por completo o bien se haya repetido un máximo de seis ensayos. Una vez aquí, solicitamos al paciente que intente recordar la mayor cantidad posible de palabras en función de varios grupos semánticos. "Ahora vas a intentar recordar la mayor cantidad posible de palabras que pudiéramos incluir en el grupo profesiones. ¿Preparado? Cuando quieras". Las respuestas se registran en una tabla similar a la ofrecida en el ejemplo. Se repite el mismo procedimiento con el resto de categorías.
Transcurrido un tiempo variable entre veinte y treinta minutos volvemos a solicitar al paciente que nos repita la mayor cantidad posible de palabras. "¿Recuerdas las palabras que te has aprendido antes? Quiero que intentes recordar la mayor cantidad posible de ellas. ¿Preparado? Cuando quieras". Las palabras se registran en una tabla similar a la ofrecida en el ejemplo. En esta fase podremos observar si la estrategia de aprendizaje de categorización ha sido interiorizada y aplicada posteriormente para obtener un mayor rendimiento en el recuerdo.
Ejemplo:

psicólogo

fresa

barco

pera

médico

coche

geógrafo

moto

piña

manzana

profesor

camión

bicicleta

melón

albañil
Recuerdo a corto plazo

Intento 1

Intento 2

Intento 3

Intento 4

Intento 5

Intento 6

medios de transporte

frutas

profesiones

Recuerdo a largo plazo

Variantes:
a) La dificultad de la tarea varía en función del número de palabras que incluya el listado, la concreción o abstracción de las palabras.
a) En aquellos casos donde no existe una iniciativa espontánea de uso de estrategias de aprendizaje, se puede ofrecer la instrucción de la agrupación por categorías en el primer momento del proceso de codificación.
Recordar una lista de palabras tras escribir su antónimo
Material: listado de palabras de extensión y abstracción variable.
Instrucciones: se da al paciente una lista de palabras junto con las siguientes instrucciones, "En esta hoja tienes una lista de palabras. Tu tarea consiste en escribir al lado de cada una de ellas su antónimo, es decir, una palabra que signifique lo contrario". No se le advierte de que posteriormente se le preguntará el listado presentado porque se trata de una prueba de memoria implícita. Cuando termina de escribir los antónimos se le retira la lista y se le pregunta: "¿Recuerdas las palabras que aparecían en el listado? ¿Podrías decírmelas?".
Ejemplo:
gordo
guapo
alto
calor
Respuesta correcta:
El sujeto deberá escribir al lado de cada palabra: flaco, feo, bajo, frío.
Variantes:
a) Se puede advertir al paciente de que posteriormente se le preguntará la lista de palabras (memoria explícita).
b) Se puede solicitar al paciente que recuerde los antónimos que escribió, además de las palabras del listado.
c) Se puede pedir al sujeto que escriba un sinónimo en lugar de un antónimo.
Asociación de fechas y hechos históricos relevantes
Material: lámina en la cual aparecen diferentes hechos ocurridos a lo largo de la historia y las fechas en los que tuvieron lugar.
Instrucciones: se dan al paciente las fechas y los hechos históricos y se le dice, "Aquí tienes diferentes hechos históricos y diferentes fechas. Tu tarea consiste en emparejar las fechas y los acontecimientos. Si no recuerdas el año en el que ocurrieron, deberás intentar deducir de forma lógica las fechas en función de la comparación con el resto de episodios ¿Preparado?".
Ejemplos:
Listado de años: 1936, 1975, 1978, 1981, 2003.
Listado de hechos:

  • Inicio de la Guerra Civil española.

  • Atentado en el tren de Madrid el 11-M.

  • Aprobación de la Constitución española.

  • Intento de golpe de Estado por parte de Tejero.

  • Muere Francisco Franco.

Respuestas correctas:

  • Inicio de la Guerra Civil española (1936).

  • Atentado en el tren de Madrid el 11-M (2003).

  • Aprobación de la Constitución española (1978).

  • Intento de golpe de Estado por Tejero (1981).

  • Muere Francisco Franco (1975).

Recuerdo acumulativo de información producida por el sujeto
Material: ninguno.
Instrucciones: "Ahora voy a darte una consigna y tú deberás decirme todas las palabras que se te ocurran con ella. Debes decirme la primera que se te ocurra; luego debes decirme de nuevo ésta y otra más; luego la primera, la segunda y otra más, y así sucesivamente. Te voy a poner yo un ejemplo: tienes que decir todas las frutas que se te ocurran. Tú deberías decirme: pera; pera y manzana; pera, manzana y plátano, y así ir añadiendo cada vez una más".
Ejemplo:
Consigna: películas en blanco y negro.
Respuestas:
a) Casablanca.
b) Casablanca, El tercer hombre.
c) Casablanca, El tercer hombre, Con faldas y a lo loco.
d) etc.
Variantes:
a) La tarea la pueden realizar dos o más personas, de manera que cada uno diga las respuestas de los anteriores participantes, en orden, y añada al final una respuesta nueva. Esto permite hacerlo en grupo con varios pacientes o entre el paciente y el terapeuta.
b) El propio paciente puede ser quien elija la consigna, lo que asegura que elija un tema de interés para él.
Construir una historia a partir de unas palabras dadas y recuero posterior
Material: tarjetas con palabras o dibujos.
Instrucciones: se dan al paciente tres tarjetas con tres palabras escritas (o tres dibujos) y a partir de ellas debe construir una pequeña historia que deberá repetir después. Se le dice, "Voy a enseñarte tres palabras (tres dibujos) y tú debes inventarte una pequeña historia que contenga las tres. Además, debes intentar recordarla porque luego me la tendrás que explicar de nuevo". Se le muestran las tres palabras (o dibujos) y se le dejan visibles hasta que construya la historia. Después se le retiran las tarjetas y se le solicita que repita la historia que se inventó.
Ejemplo:
Figura 19. Ejemplo de dibujos a partir de los cuales se debe crear una historia
Figura 19. Ejemplo de dibujos a partir de los cuales se debe crear una historia
Variantes:
a) Además de pedir al paciente que recuerde la historia, se le puede pedir que recuerde cuáles eran las tres palabras que se le dijeron.
b) Para dificultar la tarea, el número de palabras debe ir en aumento.
c) Las palabras pueden proporcionarse oralmente, de modo que deba memorizarlas para construir la frase.
d) El sujeto puede escribir la historia en lugar de contarla verbalmente, lo que facilitará el recuerdo posterior.
Estimulación de la memoria a largo plazo visual
Recuerdo espacial de objetos
Material: lámina con diferente número de dibujos.
Instrucciones: se presenta al paciente la lámina con dibujos y se le dice, "En esta lámina aparecen unos dibujos en diferentes lugares. Debes tratar de retener dónde está cada uno de ellos porque luego te pediré que lo recuerdes. ¿Preparado?" Una vez administrada la parte de recuerdo, se retira la lámina con los dibujos y se sustituye por una lámina con una cuadrícula en la que el sujeto debe colocar los dibujos.
Ejemplo:
Figura 20. Lámina con dibujos y plantilla para el recuerdo espacial de los mismos
Figura 20. Lámina con dibujos y plantilla para el recuerdo espacial de los mismos
Variantes:
a) La dificultad varía en función del número de dibujos, la familiaridad de los mismos, el tiempo que se deje la lámina para memorizarla, etc.
Recuerdo de cortometrajes
Material: cortometraje y reproductor.
Instrucciones: se proyecta el cortometraje y se dan previamente al paciente como instrucciones "Voy a ponerte un cortometraje de cine para que lo veas. Quiero que prestes mucha atención e intentes recordar todo lo que puedas porque luego deberás hacerme un resumen". Tras la proyección del corto se pide al sujeto que haga un resumen de él verbalmente o por escrito.
Variantes:
a) En lugar de cortometrajes pueden ser anuncios, que son más breves, lo cual facilita la tarea. También puede realizarse la tarea con películas, de mayor extensión y que implican una mayor capacidad de memoria.
b) En lugar de un resumen del corto se pueden formular preguntas concretas acerca del mismo. Las preguntas pueden ser de respuesta abierta, con varias alternativas de respuesta o de verdadero/falso.
Asociación de rostros y datos personales
Material: lámina con rostros no familiares con información asociada a cada uno de ellos. Aparece el nombre y el lugar de nacimiento de cada uno.
Instrucciones:
Parte I: se presenta la lámina con los rostros y nombres. "Como ves en esta lámina aparecen las caras de varias personas, debajo de cada una de ellas aparece su nombre. Debes intentar recordar el nombre de cada uno de estos personajes. Para ello dispones de cinco minutos. ¿Preparado?". Una vez transcurrido el tiempo, se retiran las etiquetas donde se indican los nombres y se le dice al paciente, "Ahora quiero que intentes recordar el nombre de cada una de las personas. ¿Preparado?".
Parte II: se repite el mismo procedimiento que en la fase I pero utilizando las etiquetas de lugar del nacimiento.
Ejemplo:
Figura 21. Ejemplo de plantilla para el recuerdo inmediato de nombres y lugares de nacimiento
Figura 21. Ejemplo de plantilla para el recuerdo inmediato de nombres y lugares de nacimiento
Ampliación
Variantes:
a) En la fase de recuperación de información puede utilizarse la ayuda de las etiquetas y que el paciente las coloque en el lugar que corresponda. Con esto podremos comprobar si el recuerdo mejora a través del reconocimiento o si, por el contrario, no es suficiente para acceder al recuerdo.
Reconocimiento de rostros
Material: lámina en la que aparecen los rostros del ejercicio anterior junto con otros que no se han mostrado.
Instrucciones: se le da como instrucciones, "En la siguiente lámina podrás ver las caras de varias personas y quiero que me digas cuáles de ellas has visto antes y cuáles no. ¿Preparado?".
Ejemplo:
Figura 22. Tarea de reconocimiento de caras
Figura 22. Tarea de reconocimiento de caras
Variantes:
a) La dificultad del ejercicio puede graduarse en función del número de distractores en la prueba de reconocimiento.
b) Las características de los distractores pueden variar, de tal forma que guarden mayor o menor similitud con los rostros que se deben identificar.
c) Los rostros que se deben identificar pueden variar en alguna característica (peinado, ropa, expresión gestual) en la prueba de reconocimiento, de tal forma que aumente la dificultad en la identificación.
Reconocimiento de lugares conocidos
Material: fotografías de la casa del paciente, de su barrio, de su trabajo o de cualquier otro lugar familiar para el sujeto mezcladas con fotografías de casas, barrios o trabajos ajenos al paciente.
Instrucciones: se muestran varias fotografías de diferentes calles, por ejemplo, y se dan como instrucciones, "Voy a enseñarte varias fotografías de calles. Entre las fotos una es de la calle en la que tú vives y el resto no. Debes decirme cuál es la fotografía de tu calle". Se repite la misma operación con el resto de las fotografías.
Ejemplos:
Figura 23. Fotografía de una calle desconocida para el sujeto
Figura 23. Fotografía de una calle desconocida para el sujeto
Figura 24. Fotografía de una calle conocida para el sujeto
Figura 24. Fotografía de una calle conocida para el sujeto
Figura 25. Fotografía de una calle desconocida para el sujeto
Figura 25. Fotografía de una calle desconocida para el sujeto
Determinación de congruencia-incongruencia de un objeto y su color
Material: unas láminas con dibujos con colores (por ejemplo, una fresa roja) junto con dibujos cuyos colores sean incongruentes con el objeto que representan (por ejemplo, un plátano azul).
Instrucciones: se presentan las láminas con los dibujos al paciente para que diga cuáles tienen un color congruente y cuáles incongruente. Se le dice, "Te voy a enseñar unos dibujos. Algunos están coloreados con el color que les corresponde, pero otros tienen un color que no deberían tener. Debes decirme qué dibujos están coloreados correctamente y cuáles no".
Ejemplo:
Figura 26
Figura 26
Variantes:
a) Los estímulos no tienen por qué ser frutas, pueden ser animales u objetos de cualquier otra categoría cuyos elementos tengan un color característico.
b) Se pueden presentar los estímulos sin el color y pedir al paciente que los coloree con el color que considere adecuado.
Recorrido imaginario
Material: ninguno.
Instrucciones: se irán dando al paciente instrucciones para guiarle desde un lugar conocido hasta otro también conocido (por ejemplo, de su casa a la iglesia). El sujeto debe conocer el punto de partida, pero no el lugar al que debe llegar. "Imagínate mentalmente tu barrio. Voy a decirte cómo ir desde tu casa hasta otro sitio, pero no te voy a decir hasta qué sitio te voy a guiar. Debes seguir mentalmente las instrucciones que yo te vaya dando y cuando termine tienes que decirme a qué lugar has llegado."
Ejemplo:
"Nada más salir del portal gira a la izquierda, en dirección al kiosco de prensa. Una vez pasado el kiosco avanza dos manzanas y gira a la derecha, justo en la esquina en la que está la farmacia. Sigue por esa calle hasta el final y párate en la última esquina de la derecha. ¿Adónde has llegado? ¿Qué hay allí?"
Variantes:
a) Puede ser el paciente el que indique el recorrido para que el profesional adivine el lugar de llegada; debe tratarse de un recorrido por algún sitio conocido por ambos, por ejemplo el hospital donde se está tratando al paciente o la residencia en la que vive.
5) Estimulación de la memoria procedimental
Papiroflexia
Material: hojas de papel e instrucciones gráficas para formar figuras de papiroflexia.
Instrucciones: se dan al paciente las instrucciones gráficas para elaborar una figura de papiroflexia junto con las siguientes instrucciones "Aquí tienes una hoja y unas instrucciones para hacer un barco con esa hoja. Intenta hacerlo lo más rápido que puedas".
Ejemplo:
Figura 27. Instrucciones gráficas para hacer una figura de papel
Fuente: http://foro.latabernadelpuerto.com/showthread.php?t=26657
Fuente: http://foro.latabernadelpuerto.com/showthread.php?t=26657
Variantes:
a) Para facilitar la tarea, en lugar de proporcionar las instrucciones al paciente se puede hacer una demostración previa de cómo se debe formar la figurita.
Construcción de figuras a partir de diferentes piezas
Material: un conjunto de piezas y láminas con figuras que se pueden construir con ellas.
Instrucciones: se ponen las piezas encima de la mesa y se le muestra cómo formar una figura con ellas. Se le dice "Voy a hacer una figura con estas piezas. Quiero que te fijes bien cómo la hago porque luego tendrás que repetirla". Después de hacer la figura se desordenan de nuevo las piezas y se pasan al paciente, "Ahora debes hacerla tú tal y como la he hecho yo".
Ejemplo:
Figura 28. Instrucciones gráficas para hacer una figura de papel
Figura 28. Instrucciones gráficas para hacer una figura de papel
Variantes:
a) La dificultad de la tarea dependerá del número de fichas y de la complejidad de las figuras.
Recuerdo y reproducción de procedimientos deportivos
Material: ninguno.
Instrucciones: se pide al paciente que ejecute los procedimientos de diferentes actividades deportivas a través de las siguientes instrucciones "Quiero que te imagines que estás jugando al tenis y lo representes, como si tuvieras la raqueta en la mano y estuvieras jugando de verdad". Se repiten las instrucciones con todas las actividades deportivas que se quiera.
Variantes:
a) Se puede facilitar la tarea pidiendo al paciente que repita los procedimientos una vez ejecutados por el profesional.
Recuerdo de posiciones seriales de las manos
Material: ninguno.
Instrucciones: el profesional realiza con sus manos una serie de movimientos que impliquen posiciones diferentes de las manos. El paciente debe imitar dicha serie cuando el profesional la haya terminado. Se le dan como instrucciones "Voy a poner mis manos en diferentes posiciones y en un orden determinado. Quiero que te fijes muy bien en lo que hago porque después debes repetirlo tal cual lo he hecho yo".
Ejemplo:
Figura 29
Figura 29
Variantes:
a) La tarea puede simplificarse haciendo la secuencia con una sola mano en lugar de con las dos.
b) En lugar de posiciones con las manos, el profesional puede ejecutar una serie de gestos para que el paciente los repita en el mismo orden.

Bibliografía

Albert M., Scherr P. A.et al. (1991). Use of brief cognitive test to identify individuals in the community with clinically diagnosed Alzheimer's disease. Int J Neurosci, 57, 167-178.
Atkinson, R. C. y Shiffrin, R. M. (1968). Human memory. A proposed system and its control processes. En K. W. Spence (Ed.), The psychology of learning and motivation: advances in research and theory (vol. 2). New York: Academic Press.
Baddeley, A. (1999). Memoria humana. Teoría y práctica. Madrid: Mc Graw-Hill.
Baddeley, A. D. y Hitch, G. (1974). Working memory. En G. H. Bower (Ed.), The psychology of learning and motivation: Advances in research and theory (vol. 8). New York: Academic Press.
Bartsch, T. y Deuschl, G. (2010). Transient global amnesia: functional anatomy and clinical implications. Lancet Neurol., 9, 205-214.
Benedet M. J. y Alejandre, M. A. (1999). TAVEC: test de aprendizaje verbal España-Complutense. Madrid: TEA.
Benedet, M. J. y Seisdedos, N. (1996). Evaluación clínica de las quejas de memoria en la vida cotidiana. Madrid: Panamericana.
Benton, A. L. (1988). Test de retención visual. Madrid: TEA.
Blessed G., Tomlinson, B. E., y Roth M. (1968). The association between quantitative measures of dementia and of senile changes in the cerebral grey matter of elderly subject. Br J Psychiatry, 114, 797-811.
Conners, C. K. (1998). Rating scales in attention-deficit/hyperactivity disorder: use in assessment and treatment monitoring. J Clin Psychiatry, 59, 24-30.
Craik, F. I. M. y Lockhart, R. S. (1972). Levels of processing: a framework for memory research. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, 11, 671-684.
Dixon, R. A., Hultsch, D. F., y Hertzog C. (1988). The Metamemory in Adulthood (MIA) questionnaire. Psychopharmacol Bull, 24, 671-688.
Folstein, M. F., Folstein, S., y Mchugh, P. R. (1975). Mini-Mental State: A practical method for grading the cogntive state of patients for the clinicians. Journal Psychology Resource, 12 (3), 189-198.
Gilewski M. J., Zelinski, E. M., y Schaie K. W. (1990). The Memory Functioning Questionnaire for assessment of memory complaints in adulthood and old age. Psychol Aging, 5, 482-490.
González Rodríguez, B. y Muñoz Marrón, E. (2008). Estimulación de la memoria en personas mayores: principios básicos y ejercicios prácticos. Madrid: Síntesis.
Goodglass, H. y Kaplan, E. (1986). Test de Boston para el diagnóstico de la afasia. La evaluación de la afasia y de trastornos relacionados. Madrid: Panamericana.
High, W. M., Sander, A. M., Struchen, M. A., y Hart, K. A. (2005). Rehabilitation for traumatic brain injury. New York: Oxford University Press.
Hodges, J. R. y Warlow, C. P. (1990). Syndromes of transient amnesia: towards a classification. A study of 153 cases. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 53 (10), 834-843.
Jódar, M., Martos, P., Fernández, S., Canovas, D., y Rovira, A. (2011). Neuropsychological profile of bilteral paramedian infarctions: three cases. Neurocase, 17 (4), 345-352.
Junqué, C. y Barroso, J. (1994). Neuropsicología. Madrid: Síntesis.
Kahn R. L., Goldfarb, A. I., Pollack M.et al. (1960). Brief objective measures for the determination of mental status in the aged. Am J Psychiatry, 117, 326-328.
Katz, S., Ford, A. B., Moskowitz, R. W., Jackson, B. A., y Jaffe, M. A. (1963). The index of ADL: a standardized measure of biological and psychosocial function. JAMA, 185, 914-919.
Kopelman, M. D., Lasserson, D., Kingsley, D. et al. (2001). Structural MRI volumetric analysis in patients with organic amnesia: 2 Correlations with anterograde memory and executive tests in 40 patients. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, 71,23-28.
Kopelman, M. D, Thomson, A. D., Guerrini, I., y Marshall, J. (2009). The Korsakoff Syndrome: Clinical Aspects, Psychology and Treatment. Alcohol & Alcoholism, 44 (2), 148-154.
Korsakoff, S. S. (1955). Psychic disorder in conjunction with peripheral neuritis. Neurology, 5, 394-406. (Traducido por M. Victor y P. I. Yakovlev.)
Lawton, M. P. y Brody, E. M. (1969). Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities of daily living. Gerontologist, 9, 179-186.
Lezak, M. D. (1995). Neuropsychological assessment. New York: Oxford University Press.
Lobo A., Gómez Burgada, F., Escolar V., y Seva-Díaz, A. (1979). El mini-examen cognoscitivo en pacientes geriátricos. Folia Neuropsiquiátrica, 14, 244-251.
Malhoney, F. I. y Barthel, D. W. (1965). Functional evaluation: The Barthel Index. Md State med J, 14 (2), 61-65.
Markowitsch, H. J. (2000). Memory and amnesia. En M. Mesulam. Principles of behavioral and cognitive neurology, 257-283. Oxford University Press.
McCarthy R. A., Evans, J. J., y Hodges J. R. (1996). Topograhic amnesia: spatial memory impairment disorder, perceptual dysfunction or category specific memory impairment? J Neurol Neurosurg Psychiatry, 60, 318- 325.
Monllau, A., Aguilar, M., Peña Casanova, J., Böhm, P., Blesa, R., Sol, J. M.et al. (2006). Rapid Disability Rating Scale-2 in Alzheimer's disease: NORMACODEM project. Neurología, 20, 282-288.
Muñoz Céspedes, J. M. y Tirapu Ustárroz, J. (2001). Rehabilitación neuropsicológica.. Madrid: Síntesis.
Neylan, T. C. (2000). Memory and the Medial Temporal Lobe: Patient H. M. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci., 12 (1), 103-13.
Pfeiffer E. (1975). SPMQ: Short Portable Mental Status Questionnaire. J Am Geriatr Soc, 23, 433-441.
Prol., F. (2007). Un caso de amnesia y otro de hipermnesia [documento en línea]. [Fecha de consulta: 10 de diciembre de 2008]. <http://fatimaprol.blogspot.com/2007/06/un-caso-de-amnesia-y-otro-de.html>
Reisberg, B. (1988). Functional assessment staging (FAST). Psychopharmacol Bull, 24 (4), 653-659.
Rey, A. (1964). L'examen clinique en psychologie. Paris: Presses Universitareies de France.
Rey, A. (1975). Figura compleja de Rey. Test de copia de una figura compleja. Madrid: TEA.
Russell, W. R. (1932). Cerebral involvement in head injury. Brain, 55, 549-603.
Salgado, A. y Guillén, F. (1972). Escala de valoración de incapacidad del Servicio de Geriatría del Hospital Central de la Cruz Roja Española. Rev Esp Gerontol, 4-34.
Sohlberg, M. M. y Mateer, C. A. (2001). Cognitive Rehabilitation. An integrative neuropsychological approach. New York: Guilford Press.
Spence K. W. y Spence J. T. (1968). The psychology of learning and motivation: Advances in research and theory. New York: Academic Press.
Squire, L. R. (2006). Lost forever or temporarily misplaced? The long debate about the nature of memory impairment. Learn Mem., 13, 522-529.
Sullivan, E. V. y Pfefferbaum, A. (2009). Neuroimaging of the Wernicke–Korsakoff Syndrome. Alcohol & Alcoholism, 44 (2), 155-165.
Sunderland A., Harris, J. E., y Baddeley A. (1983). Do laboratory test predict everyday memory? A neuropsychological study. Journal of Verbal Learning and Verbal Behaviour, 22, 341-357.
Tirapu Ustárroz, J., Ríos Lago, M., y Maestú Unturbe, F. (2008). Manual de neuropsicología. Barcelona: Viguera.
Victor, M., Adams, R. D., y Collins, G. H. (1989). The Wernicke–Korsakoff Syndrome and Related Neurological Disorders due to Alcoholism and Malnutrition. Philadelphia, PA: F. A. Davis.
Wechsler, D. (1999). Escala de inteligencia de Wechsler para adultos-III (WAIS III). Madrid: TEA.
Wernicke, C. (1881). Die acute haemorrhagische poliencephalitis superior. En C. Wernicke (Ed.), Lehrbuch der Gehrinkrankheiten, 229-242. Berlín: Fischer. (Traducido al inglés y republicado por I. A. Brody y R. H. Wilkins (1968). Archives of Neurology, 19, 228-232.)
Weschler, D. (1997). Wechsler memory scale. Third edition, technical manual. San Antonio: Psychological corporation.
Wheeler, M. A. y McMillan, C. T. (2001). Focal retrograde amnesia and the episodic-semantic distinction. Cognitive, Affective, & Behavioral Neuroscience, 1 (1), 22-36.
Wilson B., Cockburn, J., y Baddeley A. (1985). The Rivermead Behavioural Memory Test. Reading: Thames Valley Test.
Ydewalle, G. d' y Damme, I. van (2007). Memory and the Korsakoff syndrome: not remembering what is remembered. Neuropsychologia, 45, 905-920.
Zola, S. (1997). Amnesia: neuroanatomic and clinical aspects. En T. E. Feinberg y M. J. Farah (Ed.), Behavioural Neurology and Neuropsychology, 447-461. Nueva York: McGraw-Hill.