Projectes d’intervenció de la persona en la comunitat

  • Cristina Rimbau i Andreu

    Diplomada en Treball Social, llicenciada en Psicologia i màster en Recerca Sociològica per la Universitat de Barcelona. Ha estat directora de l’Escola Universitària de Treball Social de la Universitat de Barcelona i posteriorment, cap d’estudis de la diplomatura i del grau universitari de Treball Social de la mateixa universitat. Directora d’Eurocat i del Departament de Política Social de la Fundació CIREM. Investigadora social, especialment en l’àrea de serveis socials i polítiques de benestar social. Articulista en revistes especialitzades del sector. Membre de l’equip de SIPOSO i del Fòrum de Debat Social de l’Ateneu Barcelonès. Membre del grup europeu de recerca interuniversitària COST-Action.

PID_00213265
Cap part d'aquesta publicació, incloent-hi el disseny general i la coberta, no pot ser copiada, reproduïda, emmagatzemada o transmesa de cap manera ni per cap mitjà, tant si és elèctric com químic, mecànic, òptic, de gravació, de fotocòpia o per altres mètodes, sense l'autorització prèvia per escrit dels titulars del copyright.

Índex

Introducció

La salut és un element estructural dels éssers humans en el decurs de la seva trajectòria vital, fruit de la intersecció i de les relacions de l’individu amb les característiques i els condicionants del seu entorn. Una intersecció i relació diària, contínua, que acompanya la vida quotidiana i construeix aquest concepte complex i polifacètic, sintetitzat en frases comuns com: “estar bé”, “sentir-se bé”, o altres expressions similars, de fàcil comprensió, però de difícil anàlisi i resposta. Expressions que inclouen un conjunt de factors de naturalesa diversa que construeixen la percepció de salut personal.
Els conceptes de salut focalitzats en la malaltia, interpretada com un element independent de la persona i de la relació amb el seu ecosistema, van deixar pas a un nou paradigma de salut que, des de la meitat del segle XX, posa l’accent en:
Una concepció holística i dinàmica, integrada per diversitat de variables de naturalesa plural, entre les quals s’accentuen, al costat de les genètiques i fisiològiques, les de naturalesa social, econòmica i mediambiental, així com les psicològiques i relacionals.
Els determinants de la salut són nombrosos i complexos, i mostren les desigualtats que hi ha en la salut de les poblacions i en l’accés al serveis d’atenció sanitària i sociosanitària.
En aquest context, on se situa aquest mòdul de l’assignatura, es tracta del treball social sanitari en la comunitat, i s’orienta a la personalització de l’atenció sociosanitària, a les potencialitats de l’entorn i de l’ecosistema del pacient i del nucli familiar, així com a la disciplina i pràctica del treball social amb profundes arrels en l’atenció psicosocial a les persones, des de la pluricausalitat dels fenòmens i de les necessitats que tracta.
L’objectiu d’aquest mòdul és múltiple. Tres són els focus principals d’aquest mòdul:

  • La reflexió sobre el vincle del treball social amb els determinants socials de la salut i la intervenció del treball social sanitari a la comunitat i amb la mateixa.

  • Emmarcar i reflexionar sobre què és el TS sanitari comunitari, el seu desenvolupament i presència en la societat.

  • En aquest marc, el tercer objectiu pretén aportar informació que permeti avançar en el desenvolupament del treball social en la salut en la comunitat, especialment en la seva vessant d’intervenció per a garantir el contínuum assistencial, en situacions de fragilitat constant, i aportar plans i programes de salut en la comunitat, amb la participació dels actors socials del territori.

El text següent està composat per dos blocs, el primer dels quals tracta precisament del vincle entre la dimensió comunitària i el contínuum assistencial.
El segon tracta del treball social sanitari, i presenta primer el que es denomina binomi treball social sanitari i comunitat i després planteja què és, què s’entén per TS sanitari en la comunitat, la seva prevalença, objectius i funcions. El tercer i quart apartats d’aquest bloc estan destinats a presentar primer les característiques de la gestió de casos observant les grans similituds amb el treball social i, a continuació, quatre experiències de promoció de la salut en la comunitat, impulsades des de serveis socials o serveis sanitaris, amb l’orientació d’acció integral comunitària.

Objectius

Els objectius d’aquest mòdul didàctic són múltiples:

  1. Reflexionar sobre el vincle del treball social amb els determinants socials de la salut i la intervenció del treball social sanitari a la comunitat i amb aquesta.

  2. Emmarcar i reflexionar sobre què és el TS sanitari comunitari, el seu desenvolupament i presència en la societat.

  3. Aportar informació que permeti avançar en el desenvolupament del treball social en la salut en la comunitat, especialment en la seva vessant d’intervenció per a garantir el contínuum assistencial, en situacions de fragilitat constant, i aportar plans i programes de salut en la comunitat, amb la participació dels actors socials del territori.

1.La dimensió comunitària i el contínuum assistencial en la salut

1.1.Els conceptes de salut i la inclusió de la dimensió comunitària

Una primera pregunta que ens podem formular consisteix en si els conceptes de salut, construïts i reconeguts per la comunitat científica internacional, inclouen –explícita o implícitament– la dimensió comunitària.
L’anàlisi d’algunes de les principals definicions, declaracions internacionals i postulats socials, poden ajudar a respondre aquesta primera incògnita.
1) L’Organització Mundial de la Salut (OMS) en la Conferència Internacional de Salut, celebrada a Nova York el mes de juny de l’any 1946 (1) , definia un nou concepte de salut, que va ser incorporat a la Constitució de l’Organització Internacional. Signat per 61 estats, va conceptuar la salut com:

“L’estat complet de benestar físic, mental i social i no només com l’absència de malaltia o desafecció.”

La nova definició significa un trencament amb el concepte anterior, que situava la salut en el marc de la relació causa-efecte de la cura mèdica. El nou concepte de la salut entén que les causes de la salut són heterogènies, nombroses i complexes, obrint així les portes al reconeixement, entre altres, dels factors socials i psicosocials en la construcció de la salut.
La Conferència va establir el dret inalienable a la salut per a tots els individus, independentment de la seva raça, religió, idees polítiques i condicions socials i econòmiques, i va reconèixer les desigualtats en l’atenció sanitària i definir l’objectiu de combatre els determinants causants de les desigualtats de salut, així com promoure l’accés als sistemes d’atenció sanitària de la comunitat.
L’OMS reconeix i defensa en aquest document el dret de tothom de gaudir dels més alts estàndards de salut que la seva societat pugui aconseguir.
2) Informe Labonde
Aquest informe, formalment denominat “Una nova perspectiva de la salut dels canadencs”, de l’any 1974, es considera el primer document governamental –Ministeri de Salut i Benestar Social– del món occidental, que reconeix que l’èmfasi en relacionar la salut amb l’eficàcia del sistema sanitari, i una orientació biomèdica, no són suficients si es vol millorar la salut de la població. Cal mirar més enllà del sistema i de l’enfocament tradicional (atenció als malalts) i proposa la incorporació de dues noves àrees de salut a l’anterior: la promoció de la salut i la prevenció. Va posar de relleu la importància dels factors externs al sistema sanitari, els determinants de la salut, i els va agrupar en quatre àrees: a) l’entorn, l’ambient físic i social en què viu la persona; b) l’estil de vida; c) la biologia humana, i d) els sistemes sanitaris. Impulsà la promoció de la salut i la responsabilitat de la població, en els seus hàbits i comportaments, per a millorar la seva pròpia salut.
3) En l’àmbit català, l’any 1976, el X Congrés de Metges i Biòlegs de Llengua Catalana, celebrat a Perpinyà, basant-se en la definició de l’Organització Mundial de la Salut de 1946, va elaborar i aprovar una nova definició posant l’accent en la vida, l’autonomia, la solidaritat i la dialèctica. Proposada pel Dr. Jordi Gol, formula que:
Diversos congressos de metges i biòlegs de llengua catalana
El primer Congrés, celebrat a Barcelona, data de 1913. S’han celebrat ininterrompudament cada quatre anys, llevat dels 40 anys del període franquista (1936 -1975). Posteriorment, s’han anat celebrant amb la periodicitat indicada en diferents ciutats. El darrer fou el XVIII Congrés celebrat a Girona l’any 2008. Per a més informació: www.academia.cat.

“La salut és una qualitat de vida o una manera de viure autònoma, solidaria i joiosa. És la recerca entre dimensions antinòmiques: entre el món interior i el món exterior, entre la individualitat i la comunitat, entre el pensament i el sentiment” (J. Gol, 1976).

Tanmateix, quin és el sentit d’aquests conceptes? La veu del Dr. Gol l’explica sintèticament.

  • Una manera de viure autònoma: la salut és esdevenir protagonistes conscients i actius del propi desenvolupament. És comprendre’s a un mateix amb una visió integral de la persona i d’autoestima.

  • Solidària: la salut és, alhora, un afer individual, col·lectiu i ambiental, del qual tots en som responsables. El que nosaltres fem amb la nostra salut repercuteix en els altres. Si fumem, si mengem inadequadament, si ens posem en risc, o si perjudiquem les persones que ens envolten, les posem en risc, o els compliquem la vida.

  • Joiosa: la salut és també una actitud bàsica de vitalitat, d’optimisme per a afrontar dificultats i els problemes. Es tracta d’una actitud que ens motiva a veure el cantó positiu de les coses i ens empeny a fruir de la vida, i cercar la plenitud, a partir de l’acceptació de la corporeïtat i les seves limitacions.

4) La Conferència Internacional sobre Atenció Primària, celebrada a Alma-Ata, el setembre de 1978, i referendada per la 32.ª Assemblea Mundial de Salud (AMS) (WHA), posà l’accent en les grans desigualtats en la salut de les poblacions que es produeixen entre les societats desenvolupades i les de menor grau de desenvolupament, així com entre els diferents estats d’una mateixa regió socioeconòmica, i va considerar inacceptables aquestes desigualtats des d’una perspectiva social, econòmica i política (D-II).
La Conferència va defensar que la promoció i la protecció de la salut de les poblacions són essencials per al desenvolupament econòmic i social sostenible, i contribueixen a la millor qualitat de vida i a la pau mundial (D-III).
Es pronuncià a favor del desenvolupament de l’atenció primària sanitària, com a primer nivell de contacte dels individus i familiars, que treballa en un nivell local, en la comunitat dels pacients (D-VI), i va detallar les funcions de promoció, prevenció curativa i rehabilitadora de l’APS en la comunitat. (D-VII-2).
Considera necessari treballar la salut en un nivell local, col·laborant i incidint en l’educació, la nutrició, la cura materno-infantil, el planning familiar, infeccions, endèmies locals, així com en la provisió de les medecines essencials (D-VII-3). Des de la perspectiva pluridisciplinar de l’atenció sanitària, cita diversos perfils participants en la salut, entre els quals es troben els treballadors comunitaris, sense especificar un determinat perfil disciplinar (D- VII-7).
5) La Carta d’ Ottawa
La Carta d'Ottawa (1986) fomentava la promoció de la salut, i la considerava un procés que permetia a les persones incrementar el coneixement i el control de la seva salut amb la finalitat de millorar-la. Un procés global, social i polític, que abraça actuacions dirigides a modificar les condicions socials, ambientals i econòmiques per tal de reduir el seu impacte en la salut individual i col·lectiva. Considera la promoció de la salut com el procés que permet els usuaris augmentar el control sobre els determinants de la salut i, per tant, millorar-la. Les àrees d'actuació proposades per la Carta d'Ottawa són: construir una política de salut pública, crear ambients que afavoreixin la salut, desenvolupar habilitats personals, reorientar els serveis de salut i impulsar l'acció comunitària com una estratègia per a millorar la salut.
6) Els objectius de salut per a tothom
Amb la finalitat de reduir les desigualtats i millorar la salut i la qualitat de vida de les poblacions, així com fer front a la crisi econòmica del sistema sanitari tradicional, l’any 1987, l’OMS va definir una nova estratègia denominada Salut per a Tothom, que potenciava clarament la promoció de la salut, l’atenció primària, la participació de la població i l’atenció en la comunitat (A. Hervás, 2010, págs. 150-51).
Hervás indica que en el nou plantejament van influir tres qüestions interrelacionades, la segona de les quals fa èmfasi en la participació ciutadana en la salut i l’atenció comunitària. Són les següents:
a) Un nou concepte de salut basat en un concepte polifacètic de la salut, en el qual incideixen els estils de vida, les condicions dels mateixos i la dinàmica de l’organització social.
b) Els pacients són considerats protagonistes de la salut, i es requereix la seva participació per a resoldre els problemes, la prevenció de les malalties i la millora de la salut.
c) Nous mètodes de treball basats en un enfocament integral i comunitari, que són considerats orientacions i instruments professionals.
7) Declaració Mundial de la Salut (1998)
La 51.ª Assemblea Mundial de la Salut, celebrada el maig de 1998, va aprovar la Declaració Mundial de la Salut, anomenada Salut 21. Aquesta declaració reconeix la salut com un dret fonamental de tots els sers humans, i reafirma l’objectiu de l’OMS de treballar per a aconseguir el màxim grau de salut de la persona i de les comunitats. Proposa 21 objectius estratègics i considera

“[...] la salut com una condició prèvia del benestar i de la qualitat de vida. També com un criteri (un indicador) per a mesurar els progressos portats a terme a favor de reduir la pobresa, la promoció de la cohesió social i l’eliminació de la discriminació” (OMS, 1998, pàg. 6).

Entre les línies d’acció, els redactors de l’informe destaquen quatre estratègies principals. Les tres primeres són d’especial rellevància per al treball social sanitari comunitari. Són les següents:

  • Promoure estratègies multisectorials per a fer front als determinants de la salut, tenint en compte les perspectives culturals, socials, econòmiques, físiques i de gènere, i garantir l’avaluació de l’impacte sanitari.

  • Promoure l’atenció primària de salut, orientada a la comunitat i a la família, amb caràcter integrat, amb l’assistència d’un sistema hospitalari flexible i amb capacitat de resposta a les necessitats canviants del pacient.

  • Promoure un procés de desenvolupament sanitari de caràcter participatiu, amb la implicació dels actors rellevants de la comunitat en matèria de salut a la llar, a l’escola i el treball, així com estimular la salut tant comunitària com nacional, i promoure la presa de decisions amb responsabilitat conjunta.

  • Promoure programes i inversions adreçats als resultats sanitaris i al desenvolupament de la salut i l’atenció sanitària.

8) Amartya Seen: la salut com a llibertat transformadora
En l’obra Desenvolupament com a llibertat (2000), l’economista hindú i premi Nobel d’Economia (1998) Amartya Sen, conegut mundialment pels seus treballs sobre la pobresa i la fam, va elaborar i desenvolupar una metodologia alternativa als indicadors emprats per a mesurar les desigualtats entre les societats: l’ índex de desenvolupament humà (IDH), utilitzat en els programes pel desenvolupament de les Nacions Unides. És un índex constituït per tres indicadors: la salut, l’educació i la riquesa, com a determinants de la salut.
Va desenvolupar el concepte human agency, relatiu a “les capacitats de transformació social” dels individus, enteses aquestes com les oportunitats (personals i de la societat) de què la persona disposa, en una determinada societat, per a transformar els seus drets en situacions reals de vida. A aquestes oportunitats les anomena llibertats.
Des d’aquesta perspectiva, defineix el desenvolupament com l’expansió de les llibertats personals i col·lectives, o bé com l’eliminació de diversos tipus de no-llibertats.
Entre aquestes, fa referència explícita a la desnutrició, la manca d’accés a la cura sanitària o la mortalitat prematura, i considera la salut un camí per a promoure la llibertat dels individus i les societats.
Proposà l’avaluació del desenvolupament socioeconòmic, focalitzat en la llibertat, entenent-la com la forma que posseeixen les capacitats individuals de fer les coses, així com el seu valor de produir canvis en les comunitats de pertinença.
9) Informe sobre els determinants socials de la salut
L’informe final elaborat per l’OMS l’any 2008 definia com a objectius de futur resoldre les desigualtats de salut en una generació, i aconseguir l’equitat sanitària mitjançant l’actuació sobre els determinants socials de la salut.
Tres són les recomanacions generals:

  • Millorar les condicions de vida quotidianes

  • Lluitar contra la distribució desigual del poder, els diners i els recursos

  • Mesurar i analitzar el problema de la desigualtat en la salut.

Els determinants socials de la salut sorgeixen d’una orientació holística i dinàmica de la salut, entenent-la com el resultat de la interacció de múltiples factors, que el gràfic de Dalhgren i Whitehead (1991) mostra de manera clara i sintètica.
m9206_m1_001.gif
Per a finalitzar aquest primer apartat, podríem preguntar-nos:

  • Quins són els aprenentatges que es desprenen de les orientacions, estratègies, objectius i propostes de les manifestacions presentades en relació amb la salut?

  • Quins elements es poden identificar que estableixin vincles entre salut i societat, entre salut i comunitat local?

1.2.El contínuum assistencial. Les fragilitats dels sistemes sanitari i social

1.2.1.Els nous postulats de salut i el contínuum de l’atenció sanitària
El paradigma dels nous postulats de salut i les propostes per a la seva millora presentats en l’apartat anterior implicaren canvis en les orientacions sanitàries i noves estratègies en l’atenció, promoció i prevenció de la salut que progressivament, i amb velocitats diverses segons els països, les institucions sanitàries han anat incorporant (reformes i innovacions) en les seves organitzacions.
Un aspecte d’aquests postulats és especialment important per a l’objecte d’aquest mòdul, i pel treball social sanitari en la comunitat. Ens referim a l’orientació holística de la salut, que comporta contemplar, en la prevenció, la promoció i l’atenció sanitària, així com en la recerca i en la formació, variables de l’entorn social i mediambientals, que influeixen en la resultant de la salut personal i col·lectiva, i que han de ser considerades de manera integral i integrada en l’acció sanitària.
Els determinants socials de la salut impliquen tots els processos de l’atenció sanitària, i especialment en l’atenció sociosanitària, com són les valoracions diagnòstiques, les intervencions i l’avaluació. Els treballadors socials intervenen en totes les fases del procés, no com una professió subordinada, sinó aportant els seus sabers teòrics i metodològics en cada moment del procés, en la mesura en què forma part dels equips professionals i que la metodologia del treball social coincideix plenament amb la descrita.
La mateixa orientació holística i integral comporta l’atenció sociosanitària simultània i contínua, del pacient i del nucli familiar, amb la participació dels serveis i mesures de diversa naturalesa que contribueixen a la millora de la seva salut. L’atenció a la salut no es pot dipositar només en un únic sistema de benestar –el sanitari– sinó que, amb la focalitat d’aquest, ha d’incloure altres sistemes de benestar que formen part de la construcció d’una manera de viure autònoma, d’una vida saludable.
El contínuum de l’atenció sanitària és una necessitat per a la qualitat de vida dels pacients, i mostra, en la seva vessant d’indicador d’avaluació, la qualitat de l’atenció sanitària, social i sociosanitària d’una societat. Treballar per aquest objectiu comporta necessàriament el vincle amb els dispositius i els actors socials, més enllà de la institució sanitària o social: significa treballar amb i en la comunitat com a agent real i simbòlic durant el procés d’atenció.
1.2.2.Necessitat i fragilitat del contínuum assistencial
La conveniència i necessitat de proveir l’atenció a la salut de manera integral, multisectorial, simultània i contínua constitueix una proposta defensada i acceptada actualment arreu, tant pel reconeixement de les seves avantatges finalistes –la millora de la salut individual, familiars i col·lectiva– com des de la perspectiva d’eficiència i eficàcia dels recursos. Però malgrat aquesta acceptació i evidencia en els àmbits professionals i polítics, molts són els obstacles i les disfuncions dels sistemes de benestar a l’hora d’oferir i garantir un contínuum assistencial a la població, especialment en els casos complexos i de necessitat de cura de llarga durada, com són per exemple, la salut mental, la dependència, les persones amb discapacitat i els malalts crònics.
Tres veus, la dels professionals i dels experts, la veu del marc legislatiu i la veu d’un sector de la població especialment afectada per les barreres que bloquegen/impedeixen l’atenció continuada, com són els professionals de la salut mental, ens parlen de la dimensió del tema a l’Estat espanyol.
1) La veu dels professionals i dels experts
Arizcun, Casado, Egea, Fontova, Guillen, Martínez, Monreal, Sanz i Vilà (2008, págs. 14-19), en el llibre Coordinación (gruesa y fina) en y entre los Servicios sanitarios y sociales, ofereixen entre altres reflexions deu factors que, com diuen els autors, “demanen la necessitat de la coordinació de l’acció sociosanitària a fi de garantir una bona qualitat assistencial”. En síntesi, són les següents:

  • Divisió funcional i orgànica en les administracions públiques, amb la divisió de funcions segons carteres ministerials i departamentals.

  • Verticalitat organitzativa de les branques tècniques: sanitària, educativa, d’ocupació, rendes personals, habitatge i serveis socials.

  • Verticalitat i fragmentació a l’interior d’un sistema de benestar.

  • Circuits de recursos parcials que requereixen connexió.

  • Forta pressió de descàrrega de funcions en els serveis socials (no desconcentració o descentralització).

  • Increment dels processos crònics i dels tractaments de mitjana durada.

  • Disparitat en el règim institucional de garantia de protecció dels serveis sanitaris i dels socials.

  • Divisió territorial de competències complexa, amb difícils problemes de coordinació.

  • Descentralització de competències socials a l’interior de les CC. AA.

  • Zonificació diferent dels àmbits sanitari i social, que dificulta la coordinació.

Aquests factors, amb intensitat i variabilitat diversa, són comuns en l’organització dels sistemes de benestar dels països occidentals, i organismes internacionals com l’OCDE (1996), l’OMS (2008) i diversos autors, com Leichsenring (2005), posen de manifest la necessitat de prendre mesures, potenciar la coordinació de serveis i integrar o fusionar recursos.
2) La veu del marc legal. La Lei de cohesió i de qualitat del sistema nacional de salut
La Llei 16/2003, de 28 de maig recull, entre altres aspectes, la preocupació per les barreres que suposa el complex entramat de serveis –el laberint assistencial– que limiten i arriben a impedir el contínuum assistencial.
La Llei recull el principi d’integralitat de l’atenció i la garantia de la continuïtat dels serveis sanitaris i socials, i prioritza l’atenció en serveis de caràcter diürn (atenció primària de salut i altres) en el territori.
Així, en descriure les prestacions de l’atenció sociosanitària, estableix el següent:

“La continuïtat del servei serà garantida pels serveis sanitaris i socials, mitjançant l’adequada coordinació entre les administracions públiques corresponents” (arts.14-3). “L’atenció sociosanitària comprèn un conjunt divers de serveis de cura, perquè els pacients puguin beneficiar-se, de manera simultània i sinèrgica, dels serveis sanitaris i socials amb la finalitat d’incrementar la seva autonomia, pal·liar les limitacions o sofriments i facilitar la seva reinserció social” (art.14-1).

Aquesta mateixa orientació és present en el legislador, en establir les prestacions de l’atenció especialitzada (art. 13). Així, per exemple, l’article 13-1 recull explícitament que “es garantirà la continuïtat de l’atenció integral del pacient en l’atenció especialitzada” i que aquesta inclou, conjuntament amb les activitats assistencials, diagnòstiques, terapèutiques i de rehabilitació i cura, les de promoció de la salut, l’educació sanitària i la prevenció, segons quines siguin la naturalesa i l’especialització.
En relació amb l’atenció primària de salut, estableix que conjuntament amb les activitats de prevenció i promoció de la salut, es garanteixi “l’atenció familiar i l’atenció comunitària” (arts. 12-2c). Així mateix, inclou en aquest primer nivell el desenvolupament d’activitats especialitzades en relació amb grups d’edat i/o de gènere (dona, infància, adolescència, adults i persones grans) així com amb grups de risc i malalts crònics (arts. 12-2f), i l’atenció a malalts terminals (arts. 12-2g). En el cas de l’atenció a la salut mental, menciona explícitament la coordinació amb els serveis d’atenció especialitzada (arts. 12-2h).
El marc legal, aprovat l’any 2003, obria les portes per a desenvolupar accions correctores de la fragmentació i verticalitat dels sistemes de benestar. Transcorreguda més d’una dècada, en la pràctica no es constaten els efectes positius de la voluntat enunciada, i malgrat això s’observen experiències innovadores i pilot de coordinació i de col·laboració.
3) Un exemple de les barreres en el circuit d’atenció en l’àmbit de la salut mental
El document “Modelo de atención a las persones con enfermedad mental grave”, elaborat per l’Associació Espanyola de Neuropsiquiatria (AEN), la Federació Espanyola d’Associacions de Rehabilitació Psicosocial (FEARP), la Confederació Espanyola d’Agrupacions de Familiars i Persones amb Malaltia Mental (FEAFES) i les Hermanas Hospitalarias, publicat per l’IMSERSO l’any 2007, posava en relleu, en la seva introducció, “la necessitat d’atenció simultània i continuada del sistema sanitari i del sistema de serveis socials per a l’atenció de les persones amb greus problemes de salut, limitacions funcionals i/o risc d’exclusió social”.
Aquesta necessitat no resolta –com defensa l’informe citat– provoca greus situacions de desatenció als pacients i a les famílies, i causa malestar, angoixa i increment del risc d’afectació de la salut, resultants de la desatenció, o de retard d’atenció, en el recorregut assistencial. En definitiva, la ruptura de la continuïtat assistencial, o la impossibilitat de construir-la, amb la lesió dels drets sociosanitaris de la població afectada que això comporta.
Els professionals, en la pràctica diària, també es troben atrapats i lesionats en aquest entramat de recursos, i pateixen la manca de coordinació i d’articulació entre els sistemes de benestar, o a l’interioe del propi sistema sanitari o dels serveis socials. En la mateixa línia que Casado (2008), el document descriu i diagnostica la fragmentació dels serveis, la manca de coordinació i de programes conjunts entre estructures socials i sanitàries, hospitalàries i extra hospitalàries, entre serveis públics i privats. L’informe destaca el fenomen de la “porta giratòria” (reingressos freqüents per manca de recursos comunitaris) com a exponent de mala pràctica i de la fragmentació i descoordinació citada, subratllant el desconcert i desemparament dels malalts i familiars, que arriba a produir un recorregut “sense sentit” ni objectiu, a llarg termini.
La proposta d’actuació va més enllà de la mera coordinació sanitària. Apunta la necessitat d’una gestió conjunta, en l’orientació de la gestió de casos.
En concret, proposa:

“[...] que es garanteixi l’existència de sistemes de continuïtat de la cura en la comunitat que asseguri a cada pacient el seguiment de forma pròxima i activa, que controli el tractament i la cobertura necessària per a la vida en la comunitat” (IMSERSO, 2007, pàg. 103).

1.2.3.La coordinació i la col·laboració en l’atenció sociosanitària comunitària
Per què aprofundir breument en la coordinació i la col·laboració en l’atenció sociosanitària comunitària? Entre les moltes causes existents, cal destacar ara que una i altra acció es porten a terme en l’espai comunitari. Tant si el treballador social atén el pacient en una institució residencial, o de caràcter ambulatori, o de règim diürn, o en atenció a domicili, ho fa treballant amb els actors socials i sanitaris de la comunitat. Talment succeeix en el treball de promoció, sensibilització i prevenció.
També cal pensar-hi perquè sovint són dos termes emprats de manera equivalent, però en realitat signifiquen el mateix coordinació i col·laboració? En el marc professional, cal dir que no. Tenen accepcions diferents que cal conèixer i emprar adequadament.
Ambdós termes formen part de la idea de connexió entre els actors socials, d’intercanviar informació i sabers, d’actuar conjuntament en relació amb un objectiu comú. Les diferències es troben en el grau i en el com fer de la relació entre els actors socials en el decurs del procés del compromís de treball conjunt.
1) La coordinació en l’atenció sociosanitària
En la literatura especialitzada de salut, de serveis socials i especialment la que tracta de qüestions sociosanitàries, el terme coordinació té una presència gairebé permanent, constant. Per què? Possiblement perquè és l’expressió d’una necessitat estructural, i també de les tensions d’accés als serveis. Es pot observar el seu ús quan es parla de contactar amb un servei, amb un professional o amb algun altre recurs necessari en el procés d’atenció personal, o bé en parlar de treball entre serveis, en el treball en xarxa, o en desenvolupar un programa social.
El terme coordinació remet al concepte de contacte, de connexió entre dos o més ens (individuals o organitzacions) amb la finalitat de desenvolupar una acció conjunta, puntual o perllongada en el temps, que requereix un cert grau de coneixement mutu i la transmissió d’un cert grau d’informació, que serà compartida entre els actors en contacte. La coordinació implica la individualitat i l’autonomia de cada ens que decideix actuar de manera temporal i conjunta amb un altre.
En l’àmbit del benestar social, la coordinació és un principi rector del sistema públic de serveis socials. El Diccionari de Serveis Socials (2010, veu 283) defineix la coordinació com:

“[...] la combinació harmònica dels diversos sistemes de benestar social amb la finalitat d’establir actuacions coherents i programes d’actuació conjunta.”

Combinació harmònica o inharmònica, aquesta definició situa la coordinació en un nivell intersistemes de benestar social, i caldria suposar que també és extensiva a la coordinació interna d’un mateix sistema.
Demetrio Casado (2008), atenent les diverses pràctiques de coordinació en els serveis socials, i en especial en els serveis sociosanitaris, ofereix el concepte de “coordinació (gruixuda i fina), en i entre els serveis sanitaris i socials”. A què es refereix amb aquesta doble expressió?
L’autor, en la publicació que porta el mateix títol que el concepte enunciat, aporta, conjuntament amb altres experts, una àmplia reflexió sobre la coordinació sociosanitària i, en referir-se a la coordinació gruixuda o grossa al·ludeix a la coordinació que requereix “mesures jurídiques, organitzatives i financeres diverses” entre dos o més sistemes, i també a l’interior d’un dels mateixos.
Assenyala que la inexistència, o els errors, d’aquest nivell de coordinació, conjuntament amb els costos personals que ocasionen, poden potenciar que, tant els professionals com els familiars i els planificadors tècnics o polítics, optin pels serveis de tipologia total, de cost humà i econòmic elevat.
La coordinació fina es situa en el nivell de l’acció professional directa, en l’atenció personal als pacients i familiars, o en les accions de prevenció, promoció, sensibilització i altres en la comunitat. El treball social de cas, i en especial l’enfocament i la metodologia de la gestió de casos, són exemple clars de la coordinació fina.
Casado remarca la necessitat i complementarietat d’ambdues formes de coordinació per a una “bona connexió”. A manca de desenvolupar mesures operatives per a potenciar la coordinació grossa, sovint el legislador o el planificador recorren a la coordinació fina i l’inclouen en la proposta legislativa o en el disseny de l’estratègia i l’acció. Això, per exemple, ha succeït actualment en la Llei de promoció de l’autonomia personal i atenció a les persones en situació de dependència (llei 39/2006, de 14 de desembre) que, si bé enuncia retòricament establir coordinacions entre els sistemes de benestar (coordinació grossa), no estableix l’operatiu que la garanteixi, i recorre a la coordinació fina, incorporant la gestió de casos en l’oferta de serveis i prestacions.
La coordinació és també un instrument estratègic per a la qualitat de les polítiques socials. Així, per exemple, l’informe de la Fundació FOESSA i Cáritas, sobre el perfeccionament dels serveis socials a l’Estat espanyol de l’any 2007, incloïa la coordinació sociosanitària en les seves propostes de millora (2007, pàgs. 33-34), i establia la necessitat de promoure fórmules que possibilitin les connexions dels serveis socials amb altres “branques“ quan ho exigeixi el bon servei, tant en els casos individuals com en les accions col·lectives (branques, traducció del terme ramas emprat en el text, es refereix a tot allò que en una societat es concebeix com els dispositius i actors de l’acció social, sanitària, o d’altres àmbits, estiguin formalment inclosos o no en un determinat sistema, social o sanitari).
Referència bibliogràfica

Per a saber-ne més:

D. Colom; P. Serano; M. de Tena; R. Graells; F. Fantova (2007). Perfeccionamiento de los servicios sociales en España. IV Coordinación de las ramas de servicios sanitarios y sociales. Madrid: Fundación Foessa y Cáritas.

2) La col·laboració en l’atenció sociosanitària comunitària
La col·laboració incorpora la noció de treballar conjuntament per a aconseguir objectius i idees comuns. Hellen Gorman (2005) considera que la col·laboració és un procés entre els actors socials, un procés emergent de caràcter multidimensional, de desenvolupament interactiu i cíclic, que forma part de la pràctica actual de l’atenció social, sanitària i sociosanitària en la comunitat.
El concepte de col·laboració es pot diferenciar d’altres termes com coordinació o consulta, freqüentment emprats de manera equivalent. Tots tres poden ser considerats com a part d’un contínuum comunicatiu i participatiu dels actors socials en el decurs d’un procés, en el qual es produeixen diferents estadis, que van des de l’aïllament (inexistència de contacte) a la plena col·laboració com a líders participants en un objectiu comú.
Gorman considera que coordinació i consulta poden ser fases precursores de relació de col·laboració, a partir de les quals els actors socials exploren i valoren les possibilitats de compartir un objectiu final comú. Coordinació es refereix a desenvolupar, portar a terme, vàries idees o activitats acordades entre els actors, que no impliquen compartir valors ni els compromisos bàsics d’un objectiu final comú. Consulta és l’acció, actitud i capacitat d’escoltar altres punts de vista de la població a fi d’incorporar-los en les accions socials que cal portar a terme. En aquesta perspectiva, la col·laboració pot ser interpretada com l’etapa més sòlida en el lideratge del procés associatiu, que significa un ple acord en els objectius finals. La col·laboració pot operar en tres nivells:

  • Individual, en la pràctica diària del treball conjunt.

  • Institucional, mitjançant les entitats públiques i privades que treballen conjuntament en un nivell local.

  • Com a estratègia d’influència en les polítiques socials governamentals, a partir del treball conjunt de les entitats, en un nivell local.

Altres autors assenyalen el valor de la consulta i de l’escolta en la col·laboració. Així, per exemple, S. Hornby (1993, citat per Gordon) destaca la necessitat del coneixement de quins són els valors, sabers i habilitats propis dels professionals i de l’organització, així com els dels altres. En el mateix sentit, però en la perspectiva institucional, J. Ovretveit (1993) citat per Gordon, destaca el caràcter multidisciplinar de la col·laboració i subratlla que treballar mitjançant i amb les entitats de provisió de serveis significa comprendre les diferents perspectives de les organitzacions. La mateixa orientació d’empatia professional és defensada per S. Trevillon (1993) en parlar del treball de col·laboració amb els usuaris dels serveis: “treballar col·laborativament amb els usuaris dels serveis significa ser conscients dels valors, coneixements i habilitats que la gent posseeix per a elegir i aconseguir els seus propis objectius”.
Cal assenyalar que la col·laboració té, en general i a priori, una interpretació positiva, però en la pràctica presenta també aspectes negatius que interfereixen amb els objectius de l’acció col·laborativa, i són identificables en les relacions interprofessionals i interinstitucionals. Ambdues interpretacions poden aplicar-se també en la col·laboració entre les agències i entre els individus que treballen conjuntament per a oferir serveis socials i serveis de salut en la comunitat.
La col·laboració i el conflicte constitueixen dues cares d’una mateixa moneda. Gorman considera que el conflicte ha de ser conceptualitzat com una part del procés de col·laboració, i fins i tot, està present en els contactes preliminars de les organitzacions per a aconseguir la col·laboració, en la mesura en què, sovint, es tracta de compartir informació i estratègies amb “un enemic”, un competidor. El procés de treballar conjuntament pot conduir en última instància a una relació que acabi en col·laboració o conflicte.

2.El treball social sanitari i el treball social sanitari comunitari

2.1.El binomi treball social sanitari i comunitat. La inclusió dels factors socials

2.1.1.La inclusió dels factors socials i de la comunitat en el TS sanitari (TSS)
La perspectiva comunitària del treball social ha estat present des dels inicis de la professió. Així, per exemple, Jane Adams, treballadora social de l’escola de Chicago, i premi Nobel de la Pau 1931, va impulsar el TS de grups i el TS comunitari, entenent que els problemes socials eren generats per la societat i per a solucionar-los calia intervenir en la mateixa, des de l’interior, a fi de canviar la seva estructura i condicions (D. Colom, 2009).
La mateixa autora (2008, págs. 17-19) ens comunica també el valor dels factors socials en l’atenció sanitària, atorgat pel pioner del TS sanitari, Richard C. Cabot, el qual, a principis del segle XX (1905) al Massachusetts General Hospital de Boston, va determinar el següent:

“[...] la necessitat de comptar amb un professional, els treballadors socials, que estudiaran els aspectes socials dels malalts i els ajudaran a resoldre’ls.”

Destaca com el Dr. Cabot va comprendre l’autèntic potencial de l’especialista del camp sanitari que entrava a la llar del pacient (per extensió, cal entendre en l’ethos de la persona malalta) i que defensava que la intervenció del TSS era clau per a què el pacient pogués seguir a casa seva, sense problemes i amb l’accés als tractaments mèdics prescrits.
Fent un salt en el temps, el valor dels factors socials continua present, fins i tot amb més intensitat en el TS sanitari. Així, per exemple, M. José Monrós (2012, pàg. 62), en precisar el TSS, destaca la concepció holística i ecosocial d’aquesta especialitat i, cercant els seus orígens, assenyala que sorgeix:

“[...] per la necessitat de tractar no només les circumstàncies clíniques que presenta un pacient, sinó també les condicions socials que poden agreujar o alleugerir la seua malaltia.”

Des d’una perspectiva pròxima de la intervenció del TSS, Monrós identifica com a condicions socials: les condicions familiars, econòmiques, higièniques, d’habitabilitat, equilibri psicològic, etc.
Arribats a aquest punt, és convenient aturar un moment la lectura i preguntar-nos i reflexionar sobre el contingut de l’expressió condicions socials.
Les condicions socials, freqüentment citades i emprades en el context professional del treball social, constitueixen un concepte opac, en el qual s’inclouen un conjunt de variables estructurals de gran dimensió i potència. Per a això, cal no passar per alt aquest concepte, i descobrir el seu contingut. Especialment perquè les variables que el composen identifiquen els espais socials i psicosocials que influeixen en la salut i en la qualitat de vida dels pacients i les seves persones properes. Si obrim la caixa de les condicions socials, veurem que conté el sistema de relacions psicosocials del pacient, l’habitatge i les seves condicions (inclòs el no-habitatge), l’accés als aliments, l’ocupació, la formació, la disponibilitat i sosteniment econòmic, la relació amb la justícia, els factors culturals, així com condicionants ideològics i de creences religioses. Com es pot apreciar, això correspon als determinants de salut del pacient, així com a les àrees clàssiques d’anàlisi en la metodologia del TS, tant en la fase de l’estudi que sostindrà el diagnòstic social individual-familiar, com en el pla de treball, seguiment i avaluacions. En conseqüència, formen part dels escenaris de la intervenció del TS sanitari.
2.1.2.L’atenció comunitària de la salut en el marc legal
Des de l’any 2003, a l’Estat espanyol es disposa del marc legal sanitari que inclou i permet desenvolupar des de l’atenció primària en salut fins a l’atenció comunitària. La Llei 16/2003, de cohesió i qualitat del sistema nacional de salut, així ho informa en l’exposició de motius (III) quan indica els tipus d’atenció inclosos en l’atenció primària. La primera modalitat d’atenció citada en l’atenció primària és la comunitària, conjuntament amb altres com la salut mental i l’atenció pal·liativa als malalts terminals. Aquesta orientació està repetida en els articles següents destinats a les prestacions de serveis (arts., 12, 13 i 14), com ha estat comentat en l’apartat 2.2 anterior.
Cal considerar aquesta inclusió en la Llei com una oportunitat per a desenvolupar accions i programes sociosanitaris en la comunitat, impulsar formes d’atenció social properes a les persones, en un àmbit local, amb mètodes centrats en la persona i una gestió de les necessitats holística i flexible. Mètodes que, com els propis del treball social, afavoreixin la participació de les persones com a subjectes actius de la seva salut, en contraposició a la recepció de prestacions, pròpia dels models residuals assistencials de base paternalista.
Un dels aspectes assenyalats en la Llei és la coordinació dels serveis que, com s’ha exposat, forma part de l’estratègia necessària per a trencar les barreres existents en l’accés als serveis. En aquest sentit, el coneixement i la coordinació entre els serveis necessaris per a l’atenció de les necessitats dels pacients i familiars és un element important de la formació i de la pràctica professional del treball social, com ho posen de manifest les associacions professionals americanes i britàniques de gestió de casos i és reconegut entre les professions d’atenció i cura a les persones.
2.1.3.El concepte de comunitat en la metodologia i la pràctica professional
Complementàriament als postulats i pràctiques dels orígens del TSS, actualment es possible identificar altres elements que informen de la presència del binomi treball social sanitari i comunitat. En concret, es poden destacar els següents:
1) La orientació teòrica i la metodologia del treball social
La presència de la dimensió “comunitat” en el treball social sanitari és identificable, en primer lloc, per l’orientació holística que caracteritza l’estudi social i el diagnòstic social individual-familiar del mètode de treball social, així com també en el seguiment i en la gestió de cada cas (casework). El treballador social sanitari aporta el coneixement de les condicions socials del pacient i del nucli familiar, de manera integral, i treballa amb l’ecosistema relacional personal-familiar.
En aquest sentit, el treballador social sanitari d’una institució –pública o privada– constitueix el vincle conceptual i relacional de la comunitat de pertinença del pacient amb l’equip i la institució sociosanitària.
Conceptual, per la pròpia orientació integral de la disciplina de treball social, present en les fases d’estudi, diagnòstic, pronòstic, pla de treball i seguiment i avaluació. Relacional, en la praxis, en la pràctica professional. Pel contacte i coordinació amb els actors sociosanitaris i/o socials necessaris i adequats a les característiques de cada cas, amb la doble finalitat de mantenir i/o potenciar la integritat relacional de la persona en situació de malaltia i assegurar la continuïtat assistencial.
a) La creació de dos mètodes propis de la disciplina i de la praxis professional del treball social: el TS grupal i el TS comunitari. Tots dos accentuen la perspectiva outwalls, i estableixen paradigmes terapèutics basats en les interaccions entre els membres del grup i/o de la comunitat. Així mateix desenvolupen diverses modalitats metodològiques i tècniques en cada un dels mètodes.
b) La creació i desenvolupament de diversos mètodes de TS individual i familiar en la comunitat, com són, dins l’especialitat del TS sanitari, la gestió de cas (case management), el consell (counseling), l’assessorament (assessor), el defensor (advocacy), mediador (mediator), etc., identificats tots ells com especialitats del TS en diversos àmbits, també en el sanitari.
c) L’organització comunitària, com a una tècnica ideada pels treballadors socials per a desenvolupar accions comunitàries de diversos àmbits, inclòs el sociosanitari.
d) Creació i gestió de programes sociosanitaris de promoció de la salut i de prevenció, en la comunitat
e) El desenvolupament de perfils professionals de treball en la comunitat, desenvolupats pels treballadors socials. Per exemple: promoció de la salut comunitària (community health developer), dissenyador i gestor de programes preventius i de promoció de la salut en la comunitat (program developer), investigador (research) o el d’analista de polítiques de salut (policy health analyst). Tots aquests mètodes i perfils treballen “en i amb” els actors de la comunitat.
Però aquestes figures, professionals i metodològiques, tenen una presència diversa en les societats dels estats occidentals. Estan més desenvolupades a l’àrea anglosaxona europea i americana, així com també als països nòrdics, i en canvi són gairebé desconegudes en els estats del sud europeu. Aquesta diversitat es deu a factors estructurals de cada societat i al desenvolupament de les polítiques socials de cada Estat, com per exemple:

  • El major o menor desenvolupament del sistema de serveis socials.

  • L’estatus i la incidència social del treball social com a professió en cada societat.

  • El model de cura sociosanitària de cada Estat.

  • La path dependency dels models d’atenció sociosanitària anteriors.

  • Les orientacions pròpies del treball social en les diverses societats. Per exemple, en l’àrea anglosaxona, bressol del treball social, i amb ampli desenvolupament al Regne Unit, Estats Units d’Amèrica, Canadà, Austràlia i altres estats d’influència anglosaxona, hi ha un ampli conjunt de modalitats d’intervenció en el case-work, del treball de grups i múltiples programes de treball en i amb la comunitat, molts d’aquests vinculats amb la salut. En canvi, als estats amb una orientació històrica assistencialista, les diverses modalitats dels mètodes de TS anteriorment citades acostumen a ser testimonials, i és molt difícil identificar el consell, l’assessorament o la gestió de casos, com a especialitats pròpies del treball social.

  • El major o menor grau de les estratègies polítiques en l’àrea sanitària, concretament en la promoció de l’atenció sociosanitària a la comunitat, i l’impuls real del discurs de multitransdisciplinarietat en l’àrea sociosanitària.

2.2.El treball social sanitari comunitari (TSSC)

2.2.1.Què és el treball social sanitari comunitari?
Aquesta primera pregunta podria semblar complexa i requerir una explicació ad hoc, o bé es podria definir des de la comprensió dels conceptes que inclou i des de la pràctica professional. Des d’aquesta segona perspectiva, analitzarem el treball social sanitari comunitari com una disciplina, com una especialització i com una acció professional.
Dolors Colom (2008, pàgs. 155-56), en conceptualitzar el treball social sanitari com a disciplina, subratlla que “és la teoria que guia la pràctica i la instrucció professional, en la sanitat”, i destaca la importància del coneixement teòric com a cos fonamental i imprescindible per a la disciplina del treball social, com en totes les disciplines. Sense coneixement teòric no és possible desenvolupar una pràctica professional, ni desenvolupar la disciplina en sí mateixa.
En aquest cas, el treball social sanitari és una especialització de la disciplina del treball social, com també ho són el treball social en salut mental, el treball social amb malalts oncològics, en planificació familiar i el treball social sanitari comunitari, tots aquests vinculats al treball social sanitari.
Des de la perspectiva de la professió, Colom assenyala que la professió “és la praxis”, entenent-la com un procés dialèctic, d’aplicació del coneixement teòric que es retroalimenta mitjançant la pràctica professional i, sobre tot, amb els resultats de l’avaluació de la mateixa praxis.
La perspectiva disciplinar i la perspectiva professional ens permeten comprendre que el TS sanitari comunitari és la resultant de la intersecció de dues formes específiques de treball social: el treball social sanitari (especialització temàtica) i el treball social comunitari (especialització metodològica).
m9206_m1_002.gif
En aquest sentit, el TS sanitari comunitari és una especialització del treball social de doble dimensió, en la qual les dues especialitzacions constitueixen un eix indissoluble que s’alimenta dels coneixements teòrics de cada una d’aquestes de manera integrada.
Per això, cal un doble coneixement teòric i operacional perquè és en el treballador social i en la seva pràctica professional on es porta a terme la integració dels coneixements i pot ser rebuda així per la població atesa.
Les dues especialitzacions tenen a la vegada camps de sabers propis, i en el cas del treball social comunitari, metodologies diverses corresponents al tipus de treball comunitari que es faci. Així, per exemple, caldrà dotar-se de sabers en salut mental, en dependència, en el curs de les malalties cròniques, amb salut infantil, etc. en relació amb l’acció que cal fer, tal i com succeeix en el treball social sanitari des d’una institució, o unitat hospitalària especialitzada.
Per la part del treball social comunitari, la literatura i la pràctica professional presenten diversitat d’opcions, com per exemple l’organització comunitària, el desenvolupament comunitari, la promoció de serveis i l’impuls, direcció i gestió de plans, programes i projectes. També en la creació de grups (de sensibilització, terapèutics, d’ajuda mútua –GAM– i altres) i per poblacions específiques del barri, districte o municipi.
Totes aquestes formes comparteixen un denominador comú: la participació dels actors socials de la comunitat en el projecte i en les accions que cal desenvolupar. L’estímul de la participació, l’escolta professional a la població, la implicació en els projectes, etc. defineixen un objectiu comú del treball social comunitari d’increment de l’autonomia personal i col·lectiva.
Aquesta orientació estructural del treball social comunitari és plenament coincident amb les orientacions i recomanacions dels organismes internacionals en matèria de salut i amb les orientacions dels informes i orientacions de figures com per exemple Labonde i Amartya Sen, com sintèticament hem mostrat en el primer apartat, i proposa treballar la promoció i la prevenció de la salut, en la comunitat i amb la comunitat.
El concepte de participació de la comunitat, treballant conjuntament amb els serveis, els professionals i les institucions en un objectiu comú d’interès general, està lluny de la participació formal i de la participació representativa. En aquests casos, es tracta de la participació activa d’implicació dels veïns i de les organitzacions veïnals en temes que els són propis i que generen outputs per al conjunt de la comunitat.
El següent pas per a completar la pregunta seria preguntar-nos per la formació d’aquesta especialitat dual del treball social. Existeix formació específica? La resposta ens porta a l’afirmació i a la negació.
En l’àmbit de les universitats de l’Estat espanyol, la resposta és malauradament negativa, doncs actualment no hi ha cap màster oficial (a excepció d’aquest) en treball social sanitari i, en conseqüència, no es programen mòduls ni blocs, o matèries de TS sanitari comunitari.
En canvi, si observem la formació en altres països occidentals, l’oferta de màsters en treball social és copiosa, i en la mateixa els màsters en temes sanitaris, abundants. Per exemple, al Regne Unit, la Facultat de Salut i Atenció Social de la Universitat de Chester ofereix programes de màsters en treball social i salut, un d’aquests específic en salut mental; l’Escola de Salut i Treball Social de la Universitat de Herthfordshire ofereix estudis de màster de doble orientació per a la cura social i la salut; la Universitat de Portsmouth, en la mateixa línia de les anteriors, ofereix màsters de salut-treball social en els quals s’inclou la dimensió comunitària. Aquests tres màsters estan reconeguts pel consell regulador de carreres professionals de salut i cura (Health & Care Professions Council, HCPC), l’organisme que regula al Regne Unit un ampli grup de professions a l’entorn de la salut, entre les mateixes, el treball social. Als Estats Units d’Amèrica, l’oferta acadèmica de màsters duals en treball social i salut és àmplia, i inclouen en els seus programes mòduls vinculats amb l’acció social en la comunitat, com per exemple el de l’Escola de Treball Social de la Universitat de Boston, el de la Universitat de Texas, i el de la Universitat de Michigan, que inclouen cursos de doble recorregut sobre el treball social en la comunitat i la salut.
2.2.2.El desenvolupament del TS sanitari comunitari
Una segona pregunta que ens podem plantejar és la presència social del TS sanitari en la comunitat i el desenvolupament del treball social sanitari comunitari.
Com hem comentat en parlar de la formació acadèmica del TS en salut, en una perspectiva global, el desenvolupament del TSS com a professió presenta diferències entre els estats occidentals, i es pot apreciar que en l’àrea anglosaxona gaudeix de reconeixement social i ampli espai professional. Malauradament, aquesta no és la situació a l’Estat espanyol ni a Catalunya, doncs malgrat que hi ha experiències pioneres d’accions i programes de sensibilització, prevenció i promoció de la salut en la comunitat, el reconeixement disciplinar del treball social sanitari en la comunitat es troba en fases preliminars i pioneres.
Aquesta situació, de causalitat plural, correspon fonamentalment als models de cura sanitària i sociosanitària d’una societat, d’un Estat. Aquests models actuen a mode de path dependency dels possibles processos de transformació de les respostes adequades a les necessitats sociosanitàries actuals. En aquest sentit cal recordar breument el predomini, en la història recent, dels models d’atenció centrats en les institucions totals, en l’hospital o en el residencial centrisme, i el lent i complex caminar vers models de cura en la comunitat i amb la participació d’aquesta, articulant la cura en l’ethos del subjecte.
Bettio i Plantenga (2004) analitzen els models de cura de llarga durada (CLD) a la Unió Europea mostrant les desigualtats existents entre els estats de la Unió. Analitzen la prevalença de tres tipus de cura: la cura informal, la cura residencial i la cura comunitària. La fotografia resultant d’aquesta anàlisi mostra la relació inversa entre la cura informal i la cura comunitària, i situacions intermèdies entre la cura informal i la cura residencial. Tres models de cura emergeixen de l’anàlisi portat a terme.

  • Model avançat. Alt i mitjà nivell de cura en la comunitat. Correspon als països nòrdics europeus, inclosos els Països Baixos. En aquests països, la cura residencial és també mitjana i alta, i la cura informal baixa, o nul·la.

  • Model de transició. El nivell de cura en la comunitat adquireix valors baixos i al Regne Unit, mitjans. Geogràficament correspon a Àustria, Alemanya, Bèlgica, Irlanda, i França. La cura residencial és mitjana, i la cura informal oscil·la entre baixa i mitjana.

  • Model amb path dependency. Polaritza un alt nivell de cura informal i un baix desenvolupament de la cura institucional i la comunitària. Correspon als països del sud europeu.

La taula següent mostra la modalitat de cura en quinze estats membres de la UE.

Estat UE

Cura informal

Cura residencial

Cura comunitària

Itàlia

Alta

Baixa

Baixa

Grècia

Alta

Baixa

Baixa

Espanya

Alta

Baixa

Baixa

Portugal

Alta

Baixa

Baixa

Àustria

Baixa

Mitjana

Baixa

Alemanya

Mitjana

Mitjana

Baixa

Bèlgica

Mitjana

Mitjana

Baixa

França

Baixa

Mitjana

Baixa

Irlanda

Mitjana

Mitjana

Mitjana

Regne Unit

Alta

Alta

--

Països Baixos

Alta

Alta

Mitjana

Dinamarca

Baixa

Alta

Alta

Finlàndia

Baixa

Mitjana

Mitjana

Suècia

Nul·la

Mitjana

Alta

Font: August Österle. Adaptació de Bettio i Plantenga (2004). “Règims de benestar europeus i la cura de llarga durada” (2009).

L’estructura del model de cura a l’Estat espanyol (ABB: alta cura informal, baixa cura residencial i baixa –incipient– cura en la comunitat) mostra la debilitat de la provisió de serveis i reafirma el pes dels nuclis familiars que fan la cura amb limitat o nul suport de serveis externs a la xarxa familiar. Les famílies assumeixen la responsabilitat i també les tasques de cura quotidianes.
En canvi, en un model BAA o BMA, els serveis de cura en la comunitat estan àmpliament desenvolupats amb un elevat nombre de professionals i pluralitat de perfils professionals, entre aquests el de treball social, exercint en i amb la comunitat. Com que és conegut, i cal recordar que pels seus efectes en la societat, el model familiarista del sud europeu genera una alta pressió (esforç social, emocional i econòmic), que si bé és reconeguda en els espais professionals, en la literatura especialitzada i comentada a peu de carrer i en els àmbits laborals i familiars, continua sent socialment invisible, escassament reconeguda des de la perspectiva dels drets socials, i no avaluat ni reconegut el seu valor econòmic. Österle (2009, pàg. 52-54) considera que el model familiarista constitueix un recurs ocult de la societat, “un patrimoni social invisible, de perfil femení, que configura un Estat proveïdor a l’interior dels sistemes de benestar i en el qual aquests es fonamenten”.
Així doncs, en els països del sud europeu, amb les mateixes necessitats de cura de llarga durada que les societats del centre i el nord d’Europa, manca encara un llarg camí per a la transformació del model de cura, i amb aquest, l’oportunitat i necessitat per a la consolidació d’experiències d’intervenció professional innovadores, i d’alt valor qualitatiu, però mancades d’estructures organitzatives i jurídiques que les desenvolupin i consolidin.
2.2.3.Els objectius i les funcions
Els objectius del TS sanitari comunitari no difereixen dels objectius del treball social sanitari. Aquesta és una premissa fonamental que indica el vincle estructural amb el TS sanitari com a especialitat del treball social, i per tant amb els objectius amb el treball social. Els objectius del TS sanitari comunitari formen part d’aquest contínuum de les finalitats i els objectius del treball social.
m9206_m1_003.gif
Aquests s’han anat esmentant i estudiant al llarg del màster.
En relació amb l’especialitat del TS sanitari en la comunitat, quatre són els objectius bàsics, tots aquests situats en un nivell local del barri, districte, municipi o agrupacions municipals, i s’adeqüen operativament a les característiques de la comunitat d’aquestes àrees territorials. És en aquesta dimensió que cal interpretar l'apreciació “en i amb la comunitat”.

  • Millorar i garantir el contínuum assistencial dels pacients i família.

  • Promoció de la salut.

  • Prevenció dels determinants de la salut en la comunitat.

  • Potenciar la participació activa (cooperativa i col·laborativa) de la comunitat.

El darrer objectiu és susceptible de ser interpretat també des de la vessant metodològica (de la forma de fer per arribar als objectius) o bé estratègica (la línia-eix que defineix accions a mig-llarg termini per a aconseguir els objectius). Tanmateix, la dimensió de la participació ciutadana activa porta a situar la participació com un objectiu de l’acció social, com s’ha pogut apreciar en el primer punt tractat. També perquè la participació activa, amb espais compartits de decisió i acció, genera outputs qualitatius d’intensitat elevada, com són la creació de xarxes i sinergies entre els actors socials, inclosos els ciutadans de la comunitat a títol individual.
1) Les funcions del TS sanitari comunitari
Seguint la mateixa línia argumental dels objectius, les funcions d’aqueta especialitat corresponen a les funcions generals del treball social, i es cerca en la seva aplicació l’adequació a les característiques de la comunitat. Són les següents:

  • Assistencial.

  • Preventiva (podem ampliar amb promocional, sensibilitzadora).

  • Recerca.

  • Docència i generació de coneixement.

Amb l’aprovació de la Llei d’ordenació de les professions sanitàries (Llei 44/2003, de 21 de novembre) afegim:

  • Gestió clínica.

  • Informació i educació sanitària.

També ideació, planificació i implementació de plans, programes i projectes en la comunitat. La coordinació i la promoció de recursos i programes, així com nous serveis, són importants en la perspectiva comunitària i per a refermar l’espai professional.
Actualment, a l’Estat espanyol són recollides per la Llei d’ordenació de les professions sanitàries (Llei 44/2003, de 21 de novembre) que s’ha anat citant al llarg del màster.
Finalment, i en relació amb les funcions, cal recordar que tots els serveis que presta el treballador social sanitari vénen avalats pel diagnòstic social sanitari, o prediagnòstic, que inclou sempre els serveis que prestarem. Aquests serveis es recullen en el catàleg de prestacions i com els prestem (procediments i tècniques) a la cartera de serveis segons definicions de la Llei de cohesió i qualitat del sistema nacional de salut, 2003, citada anteriorment.
2.2.4.Els escenaris del treball social sanitari comunitari
Des d’on actua, on es produeix el treball social sanitari comunitari? Quins són el espais als quals es treballa amb aquesta especialització? La resposta a aquestes preguntes intenta visualitzar i concretar la presència de la dimensió comunitària en diferents escenaris sanitaris i socials.
Des d’una perspectiva general, es pot afirmar que el TSSC és present en tots els escenaris que inclouen la relació amb la comunitat, especialment amb els serveis, professionals i institucions dels sistemes de benestar, així com les organitzacions i grups de la comunitat. De fet, com hem exposat, el TS sempre ha tingut i té en el seu nucli bàsic (teòric i metodològic) el vincle amb la comunitat, tant en l’anàlisi de les situacions socials que envolten un pacient, l’organització comunitària o el desenvolupament comunitari.
Precisant aquest escenari general, i entrant en els escenaris territorials i institucionals, és possible identificar quatre escenaris.
1) Escenari des de les institucions sanitàries i socials d’atenció primària
Aquest és un escenari bàsic des del qual s’efectuen múltiples accions de coordinació amb els serveis i prestacions sociosanitàries ubicades en els processos d’atenció individual com a part substancial del treball social, amb la finalitat d’assegurar/millorar el contínuum assistencial. El treball de coordinació (en ocasions contacte o derivació acompanyada) requereix per la seva naturalesa coneixements profunds dels serveis comunitaris i tècniques específiques. Correspon, com s’exposa en l’apartat següent, a la gestió de casos i al seguiment del cas en el casework.
Així mateix, des d’aquest escenari, des dels serveis socials i/o serveis sanitaris de base, s’impulsen i efectuen múltiples accions, programes i projectes de caràcter sociosanitari, en i amb la comunitat, com mostren per exemple els casos de l’apartat sis següent.
2) Escenari des de plans, programes i projectes (PPP) sociosanitaris de, en i amb la comunitat
El treballador social, en aquest escenari, impulsa i participa en la:

  • Promoció de plans, programes i projectes.

  • Estudi i diagnòstic previs a la proposta i l’acció.

  • Presa de decisions.

  • Ideació i disseny.

  • Gestió i seguiment.

  • Avaluació.

Potenciant el treball cooperatiu i/o col·laboratiu, formant part dels equips multiprofessionals propis d’aquestes accions.
3) Des d’organitzacions de recerca que treballen en temes sociosanitaris i en temes relacionats amb la comunitat (participació, governança, desigualtats, desenvolupament comunitari, etc.).
4) Des d’organitzacions docents de treball social i altres disciplines, de divers grau formatiu (universitari i altres graus formatius) i participant en les àrees sanitàries i en àrees relacionades amb la comunitat (per exemple, màsters duals).

2.3.El case management. Personalització de l’atenció sociosanitària en la comunitat

En els darrers anys, la gestió de casos (case management) és un concepte emprat cada vegada més a Catalunya i l’Estat espanyol, principalment en els àmbits sanitaris i socials, però molt especialment en l’atenció de situacions complexes que requereixen cura de llarga durada (CLD) i que s’estenen progressivament a altres sectors d’atenció a les persones, com per exemple en l’àmbit judicial civil o penal.
El terme gestió de cas està de moda i en general va acompanyat d’un sentit d’innovació i modernitat, i això pot ser un perill, pel que cal situar correctament el concepte i l’orientació d’aquest mètode.
La gestió de casos posa l’èmfasi en la cerca d’una atenció social i/o sanitària personalitzada i adequada a les característiques del pacient i del seu nucli familiar, així com en la cerca d’una major eficiència en la gestió i en la coordinació dels recursos socials necessaris. La proliferació d’accions i programes sota el paraigua del case management correspon sovint a pràctiques diverses que porten a interrogar-se sobre què és consubstancial a la gestió de casos, i preguntar-se pels límits de l’ús del concepte.
Aquest apartat està destinat a respondre alguns d’aquests interrogants, a través de precisar teòricament el concepte, la seva arrel teòrica i motivació històrica, així com conceptualitzar-lo com un mètode eficient i eficaç per a l’atenció sociosanitària en la comunitat. Actualment s’utilitza àmpliament en les societats occidentals europees i americanes.
2.3.1.El marc teòric de la gestió de casos i el context històric
La gestió de casos com a concepte i com a mètode s’emmarca clarament en la teoria de la desinstitucionalització (B. Nadau, 1998) iniciada als Estats Units en els anys cinquanta del segle XX, aproximadament un lustre després del final de la Segona Guerra Mundial. A Europa, concretament a Itàlia i a Gran Bretanya, en la dècada dels anys setanta, es fa de la ma de Franco Bassaglia (1927-1989) i de Ronald D. Laing (1924-1980), iniciadors de l’orientació teòrica i del moviment denominat antipsiquiatria en l’àmbit de la salut mental.
El concepte de desinstitucionalització, procedent de la crítica a les institucions totals efectuada per E. Goffman (1961 i 1999), M. Foucault (1975 i 1983) i R. Castel (1976 i 1981) als serveis psiquiàtrics i penals, es va estendre a altres sectors socials, en concret a les institucions sanitàries i socials d’atenció geriàtrica i gerontològica, a les d’atenció a la infància i les drogoaddiccions, i va donar pas a la promoció de l’orientació teòrica i als mètodes d’atenció-cura en i amb la comunitat.
La proposta bàsica de la desinstitucionalització postula l’apertura dels centres i la devolució de les persones internades a la comunitat, entenent aquesta com l’ethos de referència dels pacients i dels ciutadans i com l’escenari idoni per a l’atenció psicosocial, font del patrimoni relacional dels pacients i dels recursos disponibles (personals, materials o dels serveis).
Des de l’àmbit de la salut mental, J. Intagliata i F. Baker (1991) aporten una visió crítica de la desinstitucionalització, a partir de l’anàlisi dels efectes produïts en la pràctica, en els pacients i familiars, així com també en l’entorn comunitari. Si bé comparteixen la crítica a les institucions totals i són partidaris dels processos de desinstitucionalització i de l’atenció comunitària, presenten una visió crítica respecte a la “devolució a la comunitat sense suport”. Posen en relleu els greus problemes que comporta per al pacient (el subjecte principal necessitat d’ajuda) i per al nucli familiar. Constaten també problemes en la comunitat i identifiquen la creació de nous conflictes, així com freqüents situacions de desemparament, i la no eficàcia de la devolució a la comunitat sense els suports necessaris. Destaquen que aquesta manera de procedir no afavoreix la integració social, ni promou la creació de xarxes socials de suport ni l’acompanyament, i que així no s’aconsegueix l’objectiu d’integració en la comunitat subjacent en la “devolució a la comunitat”.
Aquesta visió crítica no va significar la proposta de retorn a les institucions, al contrari. Els autors defensen el model d’atenció en la comunitat i l’enfocament teòric de la desinstitucionalització i, precisament per això, proposen que cal inventar, crear noves formes d’atenció alternatives en la comunitat, estimulant les seves potencialitats d’ajuda terapèutica, creant nous serveis i programes adequats a les noves necessitats dels pacients, i garantint l’atenció necessària al pacient i al nucli familiar.
La gestió de casos va ser la proposta teòrica i metodològica per a garantir la cura psicosocial i sanitària en la comunitat als pacients desinstitucionalitzats, procurant l’atenció continuada dels serveis.
L’anàlisi d’Intagliata i de Baker posa en relleu els problemes derivats del laberint assistencial en què es troben els pacients i els familiars. En les societats modernes occidentals dels anys cinquanta als setanta, els anomenats “trenta gloriosos” (E. Hobsbawm, 1994; I. Wallerstein, 2006; M. Castells, 2001), es disposava d’un ampli i creixent nombre de recursos, mesures legals i serveis, que no oferien però garanties d’accés ni d’atenció pertinent als pacients. L’anàlisi de Intagliata i Baker destaca els següents problemes.
a) La multiplicitat de serveis i de funcions, i indiquen que la quantitat de serveis no és sinònim de garantia d’accés, ni d’adequació a les necessitats i característiques dels pacients.
b) La descoordinació entre serveis d’un mateix sistema de protecció (social o sanitari), així com la descoordinació entre sistemes de benestar competents en matèries i serveis necessaris per a una atenció integral de la persona malalta (per exemple, entre el sistema social, el sanitari i el d’habitatge públic).
c) El desconeixement de serveis i recursos per part de la població causat, en part, per l’opacitat dels serveis de cura psicosocial.
La constatació d’aquest panorama assistencial, descoordinat, amb múltiples barreres entre els recursos i serveis, intra i intersistemes de benestar, repeticions de serveis i mancança d’altres adequats a les noves necessitats derivades de la desinstitucionalització sense suport, feia evident la necessitat de canviar d’estratègia i crear un model alternatiu de suport als pacients i familiars per a caminar en l’entramat, sovint desconegut, dels recursos i serveis existents, així com l’impuls social per a la creació de nous programes i serveis.
La figura del gestor de casos inclou la funció de suport, de definició del paquet de serveis més adequat a les necessitats del pacient i la coordinació dels recursos comunitaris.
La gestió de casos va ser oficialment introduïda al Regne Unit, l’any 1980, a partir del Llibre Blanc Cuidant les persones (Caring for people), que va identificar la gestió de cas i l’ avaluació com les pedres angulars per a aconseguir una alta qualitat d’atenció. La implementació de la GC al Regne Unit comparteix punts comuns amb altres països, en particular la millor manera d’avaluar les necessitats i potencialitats del pacient i família, de cercar els millors serveis i prestacions i de revisar el procés de cura dels usuaris del servei, en relació amb el seu nivell de necessitats (Challis, 2005, págs. 38-40).
2.3.2.El concepte, i els conceptes, entorn de la GC
L’anàlisi de la literatura especialitzada ofereix diverses formulacions de què és la gestió de casos, en les quals són fàcilment identificables conceptes comuns compartits pels autors.
L’associació professional americana de gestors de casos (Case Management Society of America, CMSA) i l’associació de treballadors socials (National Association of Social Work, NASW) ofereixen dues definicions que presenten moltes similituds i algunes diferències de caràcter complementari.
Les dues consideren la gestió de casos com un procés, com un mètode que ofereix suport professional a les persones necessitades, a partir de la valoració de les necessitats, característiques i potencialitats de la persona atesa i del nucli familiar, a fi de trobar, amb la col·laboració del pacient, la millor proposta de mesures (care package) per a l’atenció-resolució de les seves necessitats, de manera eficient.
Són les següents:
1) Case Management Society of America (2009)
Un procés de col·laboració en l’assessorament, planificació, accés –o facilitació– i defensa de les opcions i serveis, per a trobar les millors opcions per a satisfer les necessitats de salut dels individus, mitjançant la comunicació i els recursos disponibles per a així promoure la qualitat i l’eficàcia de costos en els resultats.
2) National Association of Social Work (2009)
Un mètode de provisió de serveis per part d’un professional, que valora les necessitats del client i de la família, en col·laboració amb el mateix, qui aconsella, articula, coordina, monitoritza, avalua i defensa les necessitats i interessos dels seus clients i proposa un paquet de mesures i/o serveis apropiat a les necessitats variants del client.
La taula següent presenta la comparació dels principals elements de la definició d’ambdues associacions, en la qual es poden apreciar les similituds i algunes matisacions diferencials.

CaseMangementSociety

National Association of Social Work

Procés.

Mètode i acció professional.

Apropiat a les necessitats canviants.

Valoració, planificació, facilitar accés, promoció, etc.

Valora, aconsella, articula, coordina, monitoritza, avalua, promou, etc.

Mitjançant comunicació.

En col·laboració amb el client.

Cerca les millors opcions.

---

Centrat en l’individu/client.

Centrat en l’individu/client.

Recursos disponibles.

Proposa paquets de mesures.

Promoció de nous serveis.

Objectiu: qualitat de l’acció i eficàcia de costos en els resultats.

---
En la literatura especialitzada anglesa, el professor William Horder (2005) defineix la gestió de casos com:

“[...] una orientació centrada en el client (2) , que cerca la coordinació dels serveis apropiats a les necessitats dels individus vulnerables.”

(2) El terme client correspon a la denominació genèrica de la persona que tingui el suport professional d’un gestor de casos. S’empra fonamentalment al Regne Unit, Estats Units i en les àrees d’influència anglosaxona, tant si es tracta d’una pràctica en organitzacions públiques o privades, com d’un professional autònom.
En la pràctica, es focalitza principalment en les persones grans, en les persones amb problemes de salut mental o amb discapacitat, amb la finalitat de capacitar-les per a viure en la comunitat mitjançant l’accés a una ajuda apropiada. El seu objectiu és la continuïtat de la cura i la individualització del suport, mitjançant la valoració, planificació de la cura, intervenció, monitorització i avaluació professional.
El case management inclou l’avaluació de les necessitats del client, la compra i/o la coordinació de serveis, i mesura l’efectivitat del cost de les prestacions econòmiques i dels recursos. Promou l’elecció del client i la seva promoció personal, i en els casos de malaltia mental inclou supervisió obligada en els casos més complexos.
David Challis (2005) aporta una definició descriptiva, precisa i àmplia, que permet construir un coneixement més aprofundit del case management. Cal notar que empra el terme care management en el sentit equivalent al case management, d’utilització més freqüent en l’àrea britànica. El defineix com el procés que permet identificar i organitzar de manera personalitzada i apropiada packages of care (‘paquets de cura’) per a les persones vulnerables que requereixen cura de llarga durada, habitualment en les seves pròpies cases. Challis i altres (1995) identifiquen sis elements que, considerats de manera conjunta, detallen la definició anterior. Són els següents:

  • L’activació d’un conjunt de tasques importants, que inclouen des de la valoració a la revisió.

  • La coordinació de la cura.

  • Objectius explícits de cura, així com ampliar la integració a la comunitat.

  • Un enfocament vers les persones grans necessitades de cura de llarga durada.

  • Un èmfasi en les característiques particulars del client, que és el que diferencia el care management d’altres activitats i d’altres professions que treballen en la comunitat, així com una llarga i intensiva implicació amb el client i amb els serveis del pla de cura.

  • Les funcions duals del CM, influenciant els serveis en funció dels clients i en un nivell superior, influenciant el model de serveis en general.

2.3.3.La gestió de casos i el treball social
Com es desprèn de la lectura del punt anterior:
L’orientació teòrica i la metodologia de la GC presenten múltiples similituds amb les del treball social en general, i en particular amb la del treball social sanitari, en persones vulnerables que requereixen sovint atenció sociosanitària de llarga durada.

  • Destacar en la orientació teòrica: a) l’enfocament de centralització en la persona; b) l’orientació integral i holística en totes les fases del procés (de l’estudi i la valoració de necessitats a la revisió dinàmica del procés; c) la valoració de les potencialitats dels clients; d) situar i respectar les decisions del client i, si s’escau, del nucli familiar; e) la promoció i defensa dels drets socials i humans de la persona atesa.

  • En la metodologia, l’esquema del procés metodològic guarda un paral·lelisme simètric amb la metodologia del treball social, amb la premissa compartida d’estudiar, analitzar i comprendre, abans d’actuar. L’estructura del procés metodològic guarda també aquesta simetria: estudi, diagnòstic, pronòstic, proposta de pla de treball, discussió amb el client, actuació, seguiment i avaluació. Amb l’avaluació durant el procés, per a incorporar els efectes i canvis produïts, en un procés dinàmic, dialèctic, en el qual el client/pacient/usuari, i els familiars referents, en són els protagonistes.

  • Una tercera similitud radica en l’expertesa en matèria del coneixement dels recursos socials (diversitat de mesures, prestacions i serveis) pròpia del treball social, i necessària en el gestor de casos; així com la formació, habilitats i experteses professionals en la comunicació i la coordinació dels serveis implicats en un cas.

  • La promoció de nous programes i serveis socials i sociosanitaris, alternatius als existents, que donin respostes adequades a les necessitats i característiques dels pacients, una de les funcions del treball social que també està present en el GC.

  • La proposta i la influència en les polítiques socials de cura.

Malgrat aquestes similituds, no hi ha avui dia un posicionament definit sobre el perfil formatiu del gestor de casos.
Alicia Sarabia (2009, pàgs. 193-204) analitza àmpliament aquest tema, i detalla les capacitats pròpies dels dos perfils, la formació, destreses, etc. en les quals es pot identificar l’àmplia coincidència entre el treball social i la gestió de cas, entre el treballador social i el gestor de casos.
Cita que M. Weil (1985) aprecia alguns problemes en aquesta qüestió, doncs considera que, si bé els estudis de diplomatura o de llicenciatura en treball social proporcionen aquesta formació, el nivell acadèmic assolit no és suficient per a l’exercici simultani de tots els rols del GC. Aquest podria ser el motiu pel qual moltes universitats dels Estats Units i d’Europa han posat en marxa mòduls de postgrau i màsters específics en la gestió de casos. En la mateixa orientació, l’Associació Nacional de Treballadors Socials d’Estats Units ha creat, a petició dels seus membres, el certificat oficial de treballador social de gestor de casos, que requereix el títol previ de diplomat en Treball Social i un mínim de 1.500 hores d’exercici professional en gestió de casos acompanyat de supervisió. Això mateix succeeix amb el certificat avançat de treballador social gestor de casos, en el cas dels llicenciats en Treball Social.

2.4.Plans i accions de salut comunitària

El treball social comunitari presenta diverses modalitats com són l’organització de la comunitat, el desenvolupament comunitari, la promoció d’accions grupals en el territori i, en particular, la promoció de projectes, plans i programes d’intervenció social en relació amb un objectiu de millora social i sociosanitària.
En aquesta darrera faceta, es presenten a continuació quatre experiències de programes en i amb la comunitat, de caràcter sociosanitari. El primer correspon a Béziers, i mostra sintèticament la inclusió dels temes sanitaris i sociosanitaris, en el conjunt de l’estructura de les polítiques de ciutat de l’Estat francès. El segon correspon al Pla de salut comunitària de Barcelona des de l’organització sanitària. El tercer és un exemple de prevenció i sensibilització ciutadana sobre el maltractament a la gent gran, impulsat pels serveis socials locals amb metodologia participativa col·laborativa. El quart exemple, situat en una àrea comarcal pròxima a la metròpoli, mostra les accions comunitàries impulsades des d’una àrea bàsica de salut amb la col·laboració dels PDC.
2.4.1.Contracte local de salut del territori de Béziers Méditerranée
El contracte local de salut (contrat local de santé, CLS) del territori de Béziers Mediterranée és un exemple de les polítiques públiques de millora del territori, denominades polítiques de ciutat (politiques de ville) de l’Estat francès.
Farem un breu apunt sobre les polítiques de ciutat per a emmarcar el tema. S’adrecen a la millora de les zones urbanes i àrees regionals denominades sensibles, actualment 751, amb l’objectiu de reduir les desigualtats urbanes, socials i econòmiques d’aquests territoris, a partir d’un ampli conjunt d’actors públics que participen de tot l’escalat governamental de l’Administració pública francesa: des de l’Administració local municipal fins els nivells ministerials, amb la presidència a la cúspide de la piràmide del Comitè Interministerial de Villes.
Els seus orígens daten dels anys 1975-1980, a partir del diagnòstic de l’existència de fortes desigualtats socioeconòmiques i en l’accés als drets socials en les zones amb majors dificultats i més desfavorides en relació amb els recursos socials disponibles i en l’accés als drets humans i socials. En el decurs d’aquests anys, les transformacions socials produïdes han mostrat noves necessitats, conflictes i la polarització de les desigualats socioeconòmiques en els territoris. L’estructura inicial de les polítiques de ciutat s’ha transformat, i s’han creat en el si del marc polític-administratiu anterior noves modalitats d’intervenció social prioritària, les ZUS (zona urbana sensible), les ZEP (zona d’educació prioritària), les ZSP (zona de seguretat prioritària), així com nous eixos estratègics d’acció com per exemple el de cohesió social, que es desenvolupen mitjançant el contracte de ciutat, l’instrument estratègic de participació institucional dels plans.
Lectures recomanades

Per saber-ne més:

E. Heyraud (2010). La politique de la ville- Maîtriser les dispositifs et les enjeux. París: Berger- Levrult. Collection Pratiques loales (ISBN 9782701317090).

Ministère de la Ville [disponible en línia]. <http://www.ville.gouv.fr>

Tornem ara al Pla de salut comunitària de Béziers que ens interessa. El Pla s’estructura mitjançant un contracte local de salut, una de les modalitats específiques dels contractes socials desenvolupades recentment en el marc de les polítiques públiques de ciutat esmentades. Formalment, es denomina contracte local de salut del territori de Béziers mediterrani, de manera que indica la seva dimensió territorial més enllà de la ciutat de Béziers.
Com és preceptiu, el pla es basa en un diagnòstic social regional, focalitzat en els indicadors de salut i en les prioritats detectades a partir del diagnòstic efectuat. L’orientació teòrica i metodològica d’aquests diagnòstics és la dels diagnòstics participatius.
S’estructura mitjançant la definició de tres estratègies, sis eixos que determinen l’àmbit i l’objectiu de la intervenció, i quinze accions, com mostra l’esquema següent:
Estratègia 1. Contribuir a optimitzar el conjunt dels serveis de proximitat

Eix 1

Cobertura de vacunació òptima

Eix 2

Orientació global de la nutrició

Eix 3

Millorar l’accés als drets, a la cura i a la prevenció per a la població en situació de precarietat

3 accions:

  • Desenvolupar els recursos existents per a una cobertura de vacunació òptima.

  • Reforçar la sensibilització als professionals.

  • Promoure suport pedagògic per a facilitar la vacunació.

3 accions:

  • Censar, analitzar i repensar les respostes existents.

  • Estendre l’acció a públics específics vulnerables.

  • Promoure una alimentació sana i suficient.

4 accions:

  • Assegurar la vigilància i aportar, mitjançant coordinació apropiada, l’accés real als drets i a la cura.

  • Accés als dispositius de prevenció del conjunt.

  • Establir un referent comú per als grups vulnerables, per a l’accés als drets de serveis.

  • Posar en funcionament accions de salut familiar.
Estratègia 2. Consolidar els recorreguts de salut sense ruptura de l’atenció

Eix 4

Suport a la salut mental sense ruptura en l’atenció

Eix 5

Orientació global i recorregut assistencial fluït per a la gent gran, entre autonomia i dependència

2 accions:

  • Prevenir ruptures en el procés assistencial, mitjançant millor coneixement de les necessitats, dels actors i l’articulació entre els mateixos.

  • Gestionar col·lectivament les situacions d’urgència/crisi.

3 accions:

  • Clarificar les missions respectives per a donar fluïdesa al recorregut assistencial de la GG.

  • Formació dels professionals d’ajuda domiciliària per a millorar la qualitat del servei.

  • Acció global per a les persones grans aïllades/soles.
Estratègia 3. Un tema específic: vigilància sanitària

Eix 6

Articulació clarificada i formalitzada entre el servei municipal de salut pública (SCSP) i l’agència regional de salut (ARS) sobre les malalties de declaració obligatòria i altres malalties transmissibles

2 accions:

  • Elaborar i signar una convenció ARS / municipi de Béziers.

  • Formalitzar una xarxa local de vigilància sanitària al territori.
Els actors socials participants en el contracte local de salut, signat entre l’Ajuntament de Béziers, l’Agència Regional de Salut (ARS) i la Comunitat de l’Aglomeració de Béziers mediterrani, són públics així com privats socials. Els primers corresponen a la Delegació del Govern civil de la Regió de l’Herault, el Departament de l’Herault, el centre hospitalari de Béziers, La Caixa de Prestacions Familiars (CNAF) de l’Herault i les assegurances de malaltia. Els privats socials participants són els professionals i els serveis de salut, els serveis sociosanitaris i socials i les associacions.
La gestió del Pla s’organitza en un esquema de governança local entre administracions públiques de caràcter multiescalar, amb la participació consultiva de les associacions, els professionals i els serveis socials i els sociosanitaris. Compta amb tres òrgans: el comitè directiu, el comitè consultiu i el comitè tècnic, i el cap del Pla local de salut. El comitè tècnic és el responsable de la gestió de portar a terme els objectius dels eixos i les accions assenyalades, amb la metodologia de participació i de coordinació entre els serveis i programes, pròpia del contractes de ciutat.
La ciutat de Bézier ha estat treballant des de fa més de dues dècades en programes de salut comunitària, i ha assolit un ampli nivell de coneixements en l’atenció comunitària de la salut. L’any 2013, el Pla local de salut, ara breument sintetitzat, va ser guardonat amb el premi Territoria en la línia cohesió social, que atorga la Divisió Interministerial de la ciutat, entre tots els plans dels contractes locals de salut a França.
El contracte local de salut es caracteritza per:

  • Partenariat multiescalar d’administracions públiques, locals, regionals i centrals.

  • El rol consultiu de les associacions locals.

  • Coordinació i col·laboració participativa en el sector salut.

  • En el nivell local municipal, participació de delegacions públiques socials (per exemple, CAF).

  • Serveis socials, però que no participen en el comitè de direcció del contracte local de salut.

  • Potencia la cooperació (federalista) de l’Administració pública.

  • Coordinació intersectorial en les accions.

2.4.2.Pla de salut comunitària i promoció de la salut de Barcelona
El Pla de salut comunitària i promoció de la salut de la ciutat de Barcelona (2012), impulsat per l’Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB), es basa, seguint les recomanacions de l’OMS, en un model d’acció comunitària, amb la participació de la comunitat en la identificació i priorització de les necessitats, en la presa de decisions i en la planificació i implementació de les intervencions.
Actualment, es desenvolupa en les 68 àrees bàsiques de salut (ABS) de la ciutat. Aquesta dimensió en un àmbit micro-local permet el contacte i la coordinació, i en el seu cas la participació col·laborativa, amb els actors sanitaris i socials de l’àrea territorial (per exemple, les administracions dels districtes, els centres d’atenció primària de salut o APS, el plans de desenvolupament comunitari o PDC, escoles, serveis socials, etc.), i la coordinació a escala local ciutadana.
L’objectiu principal del pla, mitjançant la promoció, sensibilització i prevenció de la salut, és disminuir o eliminar les desigualtats en la salut en la ciutat de Barcelona i les àrees bàsiques de salut intramunicipals. Per a acomplir aquest objectiu, és fonamental la identificació dels factors socials, econòmics i ambientals subjacents que creen la salut i les desigualtats socials en la comunitat, i proporcionar a les comunitats el marc necessari per a adquirir les habilitats i els recursos per a planificar, implementar i avaluar les accions i polítiques relacionades amb la salut.
El model d’acció comunitària utilitzat es basa en els elements de la mapificació de la intervenció (intervention mapping) i de l’atenció primària orientada a la comunitat, que proposen la participació de la comunitat en el procés i que els problemes de salut siguin abordats des d’una perspectiva integral de la salut, tenint en compte els seus determinants. El gràfic següent il·lustra els actors, els escenaris i les dinàmiques del model.
En un nivell de coordinació, el Pla de salut compta amb serveis i programes preventius, com són el Servei de Salut Comunitària (SESAC), el Servei de Programes i Intervencions Preventives (SPIP), el Servei d’Avaluació i Mètodes d’Intervenció (SAMI) i el Servei de Prevenció i Atenció a les Drogodependències (SEPAD), i aquests es coordinen amb altres serveis de la comunitat.
S’han creat dos instruments de coordinació bàsics. El primer, un contracte-programa, facilita la coordinació de l’ASPB amb les accions dels districtes de la ciutat i el segon, creat l’any 2010 (els comitès operatius de promoció i salut comunitària), té la finalitat d’impulsar les accions de salut comunitària a la ciutat. Actualment, impulsen una coordinació intrasectorial entre els agents de salut del territori (atenció primària, salut pública, hospitals i farmàcies) amb la previsió de futur d’una coordinació intersectorial mitjançant la inclusió d’altres agents de sectors no sanitaris.
En un àmbit dels espais de participació territorial, l’ABSB participa en els plans de desenvolupament comunitari (PDC) de diferents barris de la ciutat (set l’any 2010), també amb la presència en el Consell de Benestar Social i els seus grups de treball, el Consell Assessor de Salut Laboral i en els consells de salut dels districtes.
Barcelona forma part de la xarxa europea de ciutats saludables, projecte impulsat per l’OMS en un àmbit global que es desenvolupa a escala local municipal, i que posa l’accent en: a) abordar la desigualtat en la salut i la pobresa urbana; b) les necessitats de salut dels grups vulnerables, i c) la governança participativa i els determinants socials, econòmics i ambientals de la salut.
El Pla de salut té cinc eixos d’acció:

  • L’abordatge territorial. Objectiu: disminuir les desigualtats de salut entre barris en situació desfavorida, principalment els que participen dels programes de la Llei de barris.

  • Els infants i adolescents. Objectiu: intervenció en i amb les escoles.

  • Les persones adultes. Objectiu: reduir les desigualtats en salut produïdes pel treball (remunerat extern a la llar, com domèstic i familiar) i promoure entorns de vida saludables.

  • Les persones grans. Objectiu: estratègies d’envelliment actiu i saludable.

  • Els col·lectius vulnerables. Objectiu: iImpulsar programes específics per a persones vulnerables.

Cada Eix es desenvolupa mitjançant una planificació determinada, fruit d’un estudi-diagnòstic previ, i dissenya les accions que cal desenvolupar i els indicadors d’avaluació de caràcter fonamentalment qualitatiu.
El Pla es caracteritza per:

  • La dimensió territorial i l’estructura descentralitzada de les estratègies i accions.

  • Potenciació i creació d’espais formals de participació col·laborativa a escala microlocal i coordinació a escala municipal.

  • Objectiu de salut equitativa intraciutat.

  • Planificació tècnica.

  • Multiplicitat i coordinació d’actors sociosanitaris.

  • Participació intersectorial.

2.4.3.La campanya “Tracta’m bé”
La campanya de sensibilització i prevenció dels maltractaments a la gent gran “Tracta’m bé”, de la comarca del Solsonès, és un exemple d’acció social participativa, en un àmbit local, a favor dels drets humans i de la salut integral de la població d’edat avançada del territori, impulsada des dels serveis socials municipals i comarcals del Solsonès.
Presentada públicament el 18 de juny del 2012, està precedida d’un procés de coneixement i de sensibilització sobre els maltractaments en la població de més de 70-75 anys i la seva prevalença, i les greus lesions que causa en les víctimes. Actualment, la campanya està en ple procés d ‘implementació i d’ampliació.
La iniciativa sorgeix de l’òrgan de participació municipal, el Consell de Serveis socials del Solsonès, concretament del grup de treball sobre violència familiar, sensibilitzat pel tema. Cal clarificar que l’interès pel tema i la resposta d’acció mitjançant la campanya no és una resposta reactiva enfront a situacions de maltractament, al seu increment detectat pels serveis socials, sanitaris o policials, maltracte, o a notícies aparegudes en els mitjans, sinó al coneixement de l’opacitat del tema i a una orientació professional de treball preventiu i de sensibilització sobre el tema.
L’objectiu de la campanya és la sensibilització i prevenció del maltractament a la gent gran. Està adreçada a tota la població de la comarca, amb la participació activa de la població civil, mitjançant un doble missatge: produir coneixement sobre el maltractament i les seves formes, i proposar missatges de situacions alternatives de bon tracte.
Els objectius es desenvolupen mitjançant cinc eixos d’acció, en cada un dels quals es treballen els objectius principals de prevenció i de sensibilització, adequant les accions al perfil de la població i als escenaris de cada eix. Són els següents:
Eix-1. Establiments amb tracte. Eix-2. Relats amb tracte. Eix-3. Escenes amb tracte. Eix-4. Aula amb tracte. Eix-5. Situacions amb tracte.
Cadascun dels cinc eixos correspon a uns objectius concrets en el marc dels objectius focals de la campanya. S’adrecen a una població diana determinada, i defineixen uns escenaris i actors socials d’acord amb els objectius de cada eix, amb una temporalitat i un procés específic que es corresponen amb la naturalesa de l’acció i l’evolució de la campanya. La taula següent presenta sintèticament aquestes variables, en cada eix.
Estructura de la CPSMGG. Eixos, objectius, població, accions i escenaris

Eix

Objectiu principal

Població diana

Acció i escenaris

1

Establiments amb tracte

Detecció de situacions de risc de maltractament a GG a peu de carrer.

Creació canal col·laboració entre petit comerç proximitat i els SSB.

GG

Botiguers

Familiars GG

Població general

Petit comerç de proximitat de Solsona i municipis comarca

Nombre de comerços adherits: 130

2

Relats amb tracte

Sensibilitzar població sobre diversos tipus de maltractament que pot patir la GG.

Població general

Publicació del llibre Relats amb Tracte. 13 narracions d’històries simulades de base real, relacionades amb maltractament a la GG

Difusió al bloc de la campanya, així com a revistes i ràdios locals

3

Escenes amb tracte

Visualitzar les moltes cares del maltractament a la GG.

Població general

Focus GG participant i familiars

Obra de teatre

Adaptació de 6 relats del llibre al teatre

Grup de teatre creat

4

Aula amb tracte

Promoure els bons tractes envers la GG en els infants (6-12 anys).

Infants (6-15)

Mestres primària

Familiars

GG participant

Escoles d’educació primària de Solsona i municipis comarca

Escoles primària adherides: 11. Totes les de la comarca

5

Situacions amb tracte

Promoure bons tractes envers la GG mitjançant imatges i missatges d’alt impacte, amb protagonistes reals.

Població general

Xarxes socials-web

Comerços

Serveis sanitaris

Casals de GG

Escoles

Institucions públiques
1) Els actors socials participants
Actualment, el perfil dels actors socials participants és plural i mostra la participació i la responsabilitat de la societat civil en els projectes socials, en particular en els d’elevada complexitat, com és aquest. El proper any està prevista la participació col·laborativa d’altres actors socials com els serveis de salut (actualment amb connexió i comunicació) i serveis jurídics.
Tres tipologies d’actors socials conformen la campanya:
a) La societat civil, i en particular la gent gran.
b) Les institucions públiques locals.
c) Els professionals dels sistemes de benestar (prioritàriament de serveis socials).
Respecte als actors de la societat civil, destaca la participació d’organitzacions formals, conegudes i socialment actives en el municipi i en la comarca, dedicades a: a) activitats comercials (Associació de Botiguers i Comerciants del Solsonès, i el petit comerç adherit a la campanya); b) culturals (grup de teatre local); c) de comunicació (ràdio, revistes, televisions locals; i d) organitzacions mixtes de participació social (Consell de Gent Gran del Solsonès). Cal destacar el caràcter civil associatiu d’aquestes entitats, així com la seva “no especialització” en temes clàssics de serveis socials i del tercer sector. La taula següent presenta la participació i funcions dels actors socials en els cinc eixos integrants de la campanya.
Els actors socials, eixos i funcions

Eix

Actors socials

Establiments amb tracte

Veïns gestors de petits comerços de proximitat adherits

Suport associació de botiguers i comerciants

Professionals SSP

Institucions públiques locals: Consell Comarcal i Ajuntament

Relats amb tracte

Professionals SSP

Col·laboracions no locals: d’autora literària i d’experta en tema

Institucions públiques locals: Consell Comarcal i Ajuntament

Institució local-provincial: Diputació de Lleida

Escenes amb tracte

Gent gran actors novells

Familiars GG

Grup de teatre local

Professionals SSB

Institucions públiques locals: Consell Comarcal i Ajuntament

Aula amb tracte

Mestres educació primària

Gent gran

Professionals SSB

Mestres escoles adherides

Institucions públiques locals: Consell Comarcal i Ajuntament

Escoles educació primària comarca

Situacions amb tracte

Gent gran

Professionals SSB

Professionals-veïns

Institucions públiques locals: Consell Comarcal i Ajuntament
La campanya es caracteritza per:

  • Una orientació i una pràctica de participació col·laborativa, representada en la responsabilitat de treball conjunt de les entitats, comerços i persones participants indicades.

  • L’acció social a escala local, urbana i rural, creant sinèrgies en el territori i a peu de carrer.

  • La promoció dels drets humans i la lluita contra la discriminació i exclusió que ocasionen els maltractes.

  • Una metodologia fluida i creativa de contacte permanent entre els serveis socials com a impulsors de l’acció i tots els actors participants.

Abreviatures


ABS: Àrea bàsica de salut

ASPB: Agència de Salut Pública de Barcelona

CC. AA.: comunitats autònomes

CLD: cura llarga durada

IDH: índex desenvolupament humà

OMS: Organització Mundial de la Salut

PDC: Pla de desenvolupament comunitari

SSB: serveis socials bàsics

TSS: treball social sanitari

Bibliografia

Challis (2005). The Blackwell enciclopèdia of Social Work. Blackwell publishing.
Gol, J. “Salut, un concepte dialèctic” [disponible en línia]. <www2.fundesplai.org/propostaeducativa/viureisomriure/02A.asp>
Horder, W. (2005). The Blackwell enciclopèdia of Social Work. Blackwell publishing.
Leichsenring, K. (2005). Proporcionar una asistencia sanitaria y social integrada a las personas mayores: perspectiva europea. Madrid: Observatorio de Personas Mayores. Imserso.
Màster en TS i salut a la Universitat de Boston [disponible en línia]. <www.bu.edu/.../social-work-and-public-health>
Màster en TS i salut a Universitat de Texas [disponible en línia]. <http://www.utexas.edu/ssw/mssw/dual-degree/mph/>
Màster en TS i salut a Universitat de Michigan [disponible en línia]. <http://www.sph.umich.edu>
OCDE (1996). Protéger les persones agées dependentes. París: Des polítiques en mutation.