1) Trastornos del movimiento
Los movimientos anormales o trastornos del movimiento son alteraciones neurológicas
caracterizadas, generalmente, por una pobreza o un exceso de los movimientos. A nivel
neuroanatómico, alteraciones en los ganglios basales y en el cerebelo son las causantes
de dichas patologías. Resulta igual de importante hablar de las afectaciones de síntomas
no motores que se darán en cada una de las diferentes enfermedades; la conducta y
la cognición se verán afectadas de distinta manera según el circuito que se encuentre
dañado; puede ser de especial relevancia para el diagnóstico diferencial entre patologías.
Dentro de los trastornos del movimiento hipocinéticos, encontramos diversas enfermedades;
la enfermedad de Parkinson es la más importante por su elevada frecuencia. Existen
asimismo, los llamados parkinsonimos secundarios, entre los que encontramos la parálisis
supranuclear progresiva, la atrofia multisistémica, la degeneración corticobasal y
otros. En cuanto a los trastornos del movimiento hipercinéticos, encontramos el temblor
esencial, las distonías, los tics, la corea, las mioclonías y el síndrome de piernas
inquietas, entre otros.
A continuación explicaremos de manera muy resumida las principales enfermedades en
las que profundizaremos a lo largo de la asignatura.
a) Enfermedad de Parkinson: es una enfermedad de curso progresivo y degenerativo que se caracterizada por bradicinesia,
rigidez, temblor e inestabilidad postural. Es una enfermedad común; es el segundo
trastorno neurodegenerativo por detrás de la enfermedad de Alzheimer y que afecta
aproximadamente a 150 personas de cada 100.000; en mayor medida, en edades avanzadas.
No se conoce la causa que la provoca, aunque se cree que puede ser debida a una combinación
de factores genéticos y ambientales que afectan a la degeneración de las neuronas
del sistema dopaminérgico. Diversos estudios han demostrado que la enfermedad se acompaña
de deterioro cognitivo leve incluso en fases muy iniciales, que progresa a demencia
en aproximadamente un 30%de los pacientes. Las afectaciones conductuales son muy comunes;
depresión, ansiedad, apatía, trastornos del sueño y psicosis son las más frecuentes,
lo cual provoca un gran impacto en la vida del afectado.
b) Enfermedad de Huntington: la enfermedad de Huntington es una enfermedad neurodegenerativa de carácter genético
con una herencia autosómica dominante debida a la expansión inestable de un triplete
CAG en el gen de la huntingtina (IT!%) que se encuentra en el brazo corto del cromosoma
4. La enfermedad se caracteriza por una triada clásica de alteraciones motoras, cognitivas
y psiquiátricas. La corea es el síntoma más frecuente de la EH; el deterioro cognitivo
progresivo es una característica clínica inherente de la EH que puede ser muy heterogénea
y avanza hacia la demencia en la enfermedad e impacta sobre el grado de independencia
en las actividades de la vida diaria. Los síntomas conductuales también son un síntoma
central en la EH; la disforia, la agitación, la irritabilidad, la apatía, la ansiedad,
la desinhibición y la euforia son los más frecuentes.
c) Degeneración corticobasal: es una enfermedad neurodegenerativa de curso progresivo que se presenta con alteración
del movimiento y disfunción cognitiva. Los síntomas son característicamente asimétricos
desde el inicio, donde el trastorno cognitivo y su topografía dependerá de la topografía
del área degenerativa, marcada por las regiones frontales-parietales.
d) Atrofia multisistémica: es una enfermedad neurodegenerativa con afectación en el control del movimiento
y que puede dar síntomas similares a los que se dan en la enfermedad de Parkinson,
como son el temblor, la rigidez y la pérdida de coordinación muscular. Hay varios
fenotipos de atrofia multisistémica de los que hablaremos en la asignatura.
e) Parálisis supranuclear progresiva: es una enfermedad con múltiples fenotipos parecidos a los que se dan en la enfermedad
de Parkinson; en ocasiones, complica el diagnóstico diferencial. La parálisis supranuclear
progresiva presenta una triada clínica de paresia oculomotora supranuclear, inestabilidad
postural y demencia. Es una tapatía; se considera que la diferente acumulación de
proteína tau en el cerebro da lugar a fenómenos clínicos diferentes. Hasta un 85%
de las personas con la enfermedad cursan con demencia subcortical, caracterizada por
déficits atencionales y ejecutivos, así como de fluencia verbal y de memoria. En cuanto
a la sintomatología neuropsiquiátrica, la apatía es el síntoma más presente.
f) Distonía: es una alteración del movimiento que se debe a contracciones musculares mantenidas
que producen posturas anormales y movimientos involuntarios que pueden llegar a ser
dolorosas y que afectan a aspectos de la vida de los pacientes. Su causa exacta es
desconocida, aunque se considera que existe una disfunción de los ganglios basales
y/o alteraciones del cerebelo. La afectación cognitiva no es un rasgo característico
de las distonías, aunque pueden estar presentes en algunos subtipos. Es frecuente
encontrar trastornos psiquiátricos en las distonías; continúa siendo tema de debate,
si preceden a la aparición de la distonía o se dan como consecuencia de la afectación
distónica.
g) Temblor esencial: es el trastorno del movimiento más prevalente en la población general; su prevalencia
es del 1% en la población general y del 4,6% para la población mayor de sesenta y
cinco años. La mitad de los casos son de herencia genética; su etiología aún se desconoce
con exactitud. Existen evidencias de que se debe a una disfunción cerebelosa. Diversos
estudios demuestran que existe afectación cognitiva en gran número de pacientes; predomina
la afectación de sistemas ejecutivos y atencionales, aunque por los resultados no
se puede establecer un perfil cognitivo de afectación específico por el temblor. Se
acompaña en mayor frecuencia que en la población general de ansiedad y depresión.
2) Enfermedades desmielinizantes: esclerosis múltiple
Las enfermedades desmielinizantes son un grupo importante dentro de las afecciones
neurodegenerativas del sistema nervioso central, tanto por su frecuencia como por
su tendencia a afectar a un grupo poblacional más joven que el habitual en las enfermedades
neurodegenerativas. Esto causa un importante impacto en lo sanitario, económico y
social.
En términos generales, las enfermedades desmielinizantes son aquellas en las que se
produce una afectación, generalmente de carácter autoinmune, de la mielina (proteína
que recubre los axones y asegura un correcto funcionamiento de los mismos).
La enfermedad desmielinizante más frecuente y conocida es la esclerosis múltiple (EM).
Las enfermedades desmielinizantes pueden cursar en forma de un único brote (como la
encefalomielitis aguda diseminada) o en varios brotes (como la EM) que producen un
grado progresivo de incapacidad en función de la capacidad de recuperación y secuelas
secundarias a cada uno de los brotes. Existe un gran número de enfermedades desmielinizantes
del sistema nervioso central; su complejo estudio queda más allá de las pretensiones
de este módulo. Por talrazón, nos centraremos en la EM por su alta frecuencia y por
la importancia de los trastornos neuropsicológicos asociados a ella.
La esclerosis múltiple es la enfermedad neurológica crónica más frecuente en jóvenes
tanto en Europa como en Estados Unidos, aunque existe característicamente un aumento
de prevalencia en sujetos de raza blanca de países nórdicos, y afecta especialmente
al sexo femenino. La edad de aparición suele estar entre los veinticinco y los treinta
años. Se presume un origen autoinmune de la esclerosis múltiple, con participación
e interacción de factores genéticos y ambientales. La marca distintiva de la EM es
la presencia de placas desmielinizantes e infiltrados inflamatorios enel cerebro y
en la médula espinal. Los mecanismos a través de los cuales se produce la desmielinización
y el daño tisular no están completamente establecidos, pero se piensa que una afectación
primaria del sistema inmunitario junto con la interacción de determinados factores
ambientales, como la infección por ciertos virus, podrían explicar la etiopatogenia
de la enfermedad.
Clínicamente se caracteriza por los llamados «brotes», esto es, la aparición de signos
o síntomas neurológicos de duración superior a veinticuatro horas o deterioro significativo
de síntomas preexistentes. En estos brotes subyace la actividad inflamatoria recurrente
en cuanto a la sustancia blanca del sistema nervioso central, y que generalmente se
puede detectar mediante resonancia magnética. Los brotes suelen ser de curso subagudo
y progresivo durante días y remite en 2-8 semanas con o sin síntomas neurológicos
residuales. Se denomina fase remitente al periodo de tiempo libre de síntomas neurológicos
entre brotes. Existen cuatro fenotipos distintos de esclerosis múltiple:
-
Remitente-recurrente: caracterizado por la presencia de brotes cada cierto tiempo que van produciendo
diferentes grados de síntomas residuales. Es la forma más común al inicio.
-
Primariamente progresiva: caracterizado por la presencia de síntomas progresivos desde el inicio, sin exacerbaciones.
Generalmente aparece en edad más tardía e implica mayor discapacidad. Representa el
10% de los casos al inicio.
-
Secundariamente progresiva: se trata de una forma remitente-recurrente que durante el curso de la enfermedad
se vuelve progresiva. Es la responsable del mayor grado de incapacidad.
-
Progresiva-recurrente: se da en pacientes que presentan exacerbaciones en el contexto de un curso progresivo.
Los síntomas neurológicos propios de la esclerosis múltiple son variados, y dependen,
como es lógico, del territorio afectado por el brote. El síntoma de inicio más frecuente
es la alteración de la sensibilidad, seguido de la alteración motora y los brotes
a nivel troncoencefálico. Durante el curso de la enfermedad es muy frecuente la presencia
de síntomas oculares, pero estos no son tan frecuentes como síntoma de inicio. Del
mismo modo, la alteración cerebelosa, la afectación cognitiva y esfinteriana rara
vez se producen en estadios iniciales. En el caso de la EM de curso primariamente
progresivo, es muy característica la afectación de la marcha como primer síntoma (en
forma de paraparesia o hemiparesia espástica progresiva).
El deterioro cognitivo está presente hasta en un 10-30% de los casos, aunque la demencia
franca es infrecuente (<5%). No obstante, alteraciones cognitivas detectables por
test neuropsicológicos se encuentran en porcentajes tan elevados como 34-65%, y pueden
aparecer desde el inicio de la enfermedad. Las alteraciones más frecuentes aparecen
en la memoria, la atención y la abstracción. Existe fatiga cognitiva que dificulta
la ejecución de pruebas neuropsicológicas mantenidas. Lo más común es que se produzca
un deterioro cognitivo subcortical, aunque en casos severos podríamos llegar a encontrar
otras alteraciones cognitivas como la afasia, la apraxia o la negligencia. No se ha
encontrado una relación entre el deterioro cognitivo y la duración de la enfermedad,
fenotipo o tratamiento empleado. Sí se ha relacionado con el grado de afectación de
sustancia gris detectado con nuevas técnicas de resonancia magnética.
Los síntomas afectivos son muy frecuentes en la esclerosis múltiple, especialmente
la depresión, aunque también se ha reportado la asociación con síntomas como euforia
o labilidad emocional.
Conocer el pronóstico que tendrá un paciente con esclerosis múltiple es el interés
primordial de los afectados y todo un reto para el especialista responsable. Hasta
el 80% de las formas inicialmente remitente-recurrentes acaban evolucionando a una
forma progresiva, que conlleva una discapacidad creciente y un alto grado de dependencia
con el tiempo. En cambio, el 10-15% de los pacientes con formas remitente-recurrentes
evolucionarán a formas de esclerosis múltiple «benignas», y se mantendrán libres de
discapacidad a lo largo del tiempo.
En general, se calcula que el tiempo en el que una persona con una forma remitente-recurrente
necesitará un apoyo para caminar es de entre quince y veinte años; este período es
de únicamente siete años en pacientes con formas primariamente progresivas.
Se han encontrado varios factores que influyen significativamente en el pronóstico,
como son: género (mejor pronóstico en el sexo femenino), edad (mejor en debuts más
tempranos), clínica del primer brote (un solo síntoma vs varios síntomas), frecuencia
de brotes en los primeros cinco años, tiempo entre brotes, etc.
En esta segunda parte de la asignatura,Trastornos neurológicos II, por tanto, revisaremos todos estos aspectos de la esclerosis múltiple y nos centraremos
más en los aspectos clínicos y diagnósticos del deterioro cognitivo y los trastornos
afectivos asociados a esta.
3) Epilepsia
La epilepsia es una enfermedad neurológica crónica que responde a múltiples causas
(generalmente de carácter no neurodegenerativo). Aunque puede darse en cualquier grupo
de edad, afecta característicamente a individuos jóvenes o a población envejecida.
Históricamente, estos pacientes han sido objeto de rechazo social, y aún existe en
la población cierto desconocimiento de la patología. No obstante, su alta prevalencia
ha ayudado a que la aversión social se disuelva cada vez más.
Debemos tener en cuenta que una crisis epiléptica es un síntoma que puede estar provocado
por múltiples causas (fiebre, fármacos, infección del sistema nervioso central, traumatismo
craneoencefálico) y, por tanto, sufrir una crisis NO significa tener epilepsia.
Para entender esto, podemos recurrir a las cifras: cuarenta millones de personas en
Europa han tenido alguna vez una crisis epiléptica, pero solo seis millones padecen
epilepsia activa.
Una crisis epiléptica no es más que la descarga anormal y sincrónica de un grupo de
neuronas corticales, que puede ser más o menos extensa. La clínica será consecuencia
de la localización topográfica de este grupo neuronal. De esta manera, las crisis
tendrán sintomatología motora si afectan a zonas frontales, sensitivas si afectan
a zonas parietales, visuales si se afecta el córtex occipital, y psíquicas o emocionales
cuando afectan al lóbulo temporal mesial. Las crisis pueden propagarse de un sitio
a otro del córtex cerebral; puede llegar a una descarga neuronal generalizada que
se traducirá, como expresión clínica más frecuente, en una convulsión tónico-clónica
con pérdida del nivel de conciencia. Las crisis epilépticas tienen un inicio brusco
y generalmente se autolimitan a los pocos minutos. No obstante, existen casos en que
las crisis son más prolongadas, lo que se conoce como «estatus epiléptico»: tal condición
se asocia a una alta morbi-mortalidad.
Clásicamente se ha dicho que para diagnosticar a un individuo de epilepsia ha de haber
padecido al menos dos crisis epilépticas sin una causa inmediata subyacente. Pero
dado que hoy en día se considera que una persona tiene epilepsia si presenta una condición
predisponente a tener crisis de repetición, la nueva definición habla de una «alteración
cerebral caracterizada por la predisposición permanente para generar crisis y por
las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales derivadas de
esta condición». Esto significa que en muchos casos se puede diagnosticar a una persona
de epilepsia tras la primera crisis, basándonos mayoritariamente en instrumentos de
neuroimagen y en el electroencefalograma.
Las crisis pueden ser clasificadas según:
-
Semiología: motoras, sensitivas, autonómicas o psíquicas.
-
Extensión: parciales (solo afectan a un área focal de la corteza cerebral), generalizadas (inicio
global, simétrico y sincrónico del córtex cerebral); secundariamente generalizadas
(si comienzan en un área focal y se propagan posteriormente al resto de la corteza
cerebral).
-
Afectación en la conciencia: simples (sin afectación del nivel de conciencia), complejas (con afectación del
nivel de conciencia);
-
Etiología: sintomáticas (provocadas por una noxa del sistema nervioso central), presuntamente
sintomáticas (si se infiere que existe una noxa, pero no hemos podido identificarla),
idiopáticas (se desconoce la causa, suponiéndose en la mayoría un mecanismo de susceptibilidad
genética).
Generalmente, los individuos epilépticos se mantienen asintomáticos entre las crisis,
su exploración neurológica es normal, existe buena respuesta al tratamiento y el pronóstico
es bueno. Incluso en algunos casos existe remisión completa de las crisis epilépticas.
No obstante, se dan casos menos frecuentes de refractariedad al tratamiento que hacen
del manejo clínico algo complejo; entonces, en muchos casos, se ha de recurrir a la
cirugía. Por último, existen síndromes epilépticos (conocidos en conjunto como «encefalopatía
epiléptica») en los que las crisis de repetición, mal controladas, contribuyen a un
deterioro progresivo de las funciones cerebrales que se añade a la causa subyacente.
Son siempre epilepsias graves de la infancia (síndrome de Lennox, síndrome de West,
síndrome de Dravet, etc.).
El mecanismo por el que se produce una crisis epiléptica es complejo y en gran parte
desconocido. Sí es importante comprender que la actividad neuronal aberrante propia
de una crisis epiléptica se produce sobre una neurona viva; es decir, a diferencia
de las patologías vistas anteriormente, el inicio de la clínica no es la muerte neuronal
o axonal, sino una disrregulación de los mecanismos excitatorios/inhibitorios que
conduce a una hiperexcitación de un grupo neuronal. Esta disregulación responde a
diferentes mecanismos que alteran la homeostasis iónica extracelular, el metabolismo
energético, las funciones de un receptor o el sistema de recaptación de un neurotransmisor.
Existe un gran número de neurotransmisores excitatorios, el más importante de los
cuales es el glutamato. En el caso de los mecanismos inhibitorios, el GABA sería el
neurotransmisor más relevante. Como hemos dicho, un disbalance de ambos mecanismos
a favor de los mecanismos excitatorios conduciría a una crisis epiléptica.
La etiología de la epilepsia es amplia. Será precisamente el proceso subyacente el
que marque mayoritariamente el inicio, curso y pronóstico de la epilepsia. A continuación
se adjunta una clasificación de la epilepsia en función de la etiología:
-
Epilepsias genéticamente determinadas: generalmente, la epilepsia no responde a una herencia monogénica, sino a la interacción
(no del todo conocida) de múltiples genes que siguen una herencia poligénica en la
que los factores ambientales desempeñan un papel determinante. Dentro de este grupo
se engloban diferentes síndromes epilépticos, como la epilepsia frontal nocturna familiar,
convulsiones neonatales familiares benignas, crisis febriles o la epilepsia temporal
familiar.
-
Trastornos genéticos asociados a epilepsia: en estos casos, la epilepsia sería un síntoma más dentro de un cuadro clínicamente
más complejo. Sería el caso del síndrome de Angelman, enfermedades mitocondriales,
esclerosis tuberosa, síndrome de Rett, enfermedad de Niemann-Pick tipo C...
-
Causas vasculares: se trata de la causa más prevalente de epilepsia en población adulta. Como causas
vasculares tendríamos los infartos cerebrales isquémicos y hemorrágicos, así como
las malformaciones vasculares cerebrales. Las crisis se pueden producir en el momento
agudo, o bien de manera diferida.
-
Neoplasias del sistema nervioso central: la causa más frecuente entre los treinta y cinco y los cincuenta años.
-
Traumatismos craneoencefálicos: causa frecuente de crisis, sobre todo entre los doce y los treinta y cinco años.
Cuando se produce la crisis en la primera hora tras el traumatismo, no aumenta el
riesgo de epilepsia, pero sí cuando se produce de manera más tardía.
-
Infecciones del sistema nervioso central: las crisis que se producen en el contexto de una infección del sistema nervioso
central no necesariamente conllevarán una epilepsia posterior, aunque hasta en el
10% habrá recurrencias.
-
Alteraciones del desarrollo cortical: malformaciones ocurridas durante el proceso de proliferación y diferenciación neuronal
conllevan un riesgo aumentado de epilepsia en el área afecta.
-
Causas tóxico-metabólicas: por fármacos, abuso o abstinencia de drogas, alteraciones hepáticas o renales, hiperglucemia,
etc. Generalmente, las crisis desaparecen al controlar la causa subyacente, ya que
no existe lesión primaria sobre el sistema nervioso central.
El pronóstico de la epilepsia viene marcado en gran parte, como dijimos, por su etiología.
Se estima que el 70-80% de los pacientes responden bien al tratamiento, entendido
como un control satisfactorio de las crisis. Aproximadamente el 30% de los pacientes
bien controlados a los que se intenta retirar el fármaco presentan recurrencia de
crisis. Este aspecto también es altamente dependiente de la etiología. Así, desde
el punto de vista de control de las crisis, podemos hablar de:
-
Pronóstico excelente: crisis neonatales, epilepsias parciales benignas de la infancia, epilepsia benigna
mioclónica de la infancia. Alta probabilidad de remisión espontánea.
-
Pronóstico bueno: ausencias infantiles, epilepsias con crisis tónico-clónicas generalizadas, algunas
epilepsias focales. Buen control farmacológico y posibilidad de remisión espontánea.
-
Pronóstico variable, dependiente del control farmacológico: epilepsia mioclónica juvenil, epilepsias focales. Suelen responder bien, pero recurren
al retirar el tratamiento.
-
Mal pronóstico: son el 20% de las epilepsias, en las que las crisis persisten a pesar de un tratamiento
adecuado. Normalmente son epilepsias asociadas a déficits neurológicos congénitos,
enfermedades neurológicas progresivas y algunas epilepsias sintomáticas.
Paralelamente al pronóstico médico, que ha mejorado mucho en los últimos años gracias
al desarrollo de terapias farmacológicas y quirúrgicas, existe todavía un gran impacto
social del paciente con epilepsia, que se mantiene hoy en día incluso en países desarrollados.
Aún existe un estigma social que tiene sus raíces en las connotaciones que históricamente
se han atribuido a la epilepsia, y que van mucho más allá de la misma condición médica.
Un 50% de los adolescentes mantiene en secreto su enfermedad, y el 70% de ellos hablan
poco o nada de ella. El estigma social es el segundo factor más negativo desde el
punto de vista del paciente, solo por detrás de la incertidumbre de cuándo vendrá
la siguiente crisis, y por delante de la necesidad de tomar medicación crónica o las
limitaciones para conducir. Aunque la epilepsia no tiene una base neurodegenerativa
y los pacientes se mantienen asintomáticos la mayor parte del tiempo, existen problemas
en cuanto a la independencia, la educación y el empleo, que repercuten de manera relevante
en la calidad de vida del individuo.
En este módulo se realizará un repaso de todos estos aspectos, haciendo especial hincapié
en los aspectos neuropsicológicos y psicosociales de la enfermedad.
