Assessorament genètic

Per a poder decidir amb autonomia, és fonamental que el subjecte disposi de la informació prèvia necessària sobre què implicaria per a ell i/o per als seus familiars aquesta informació, i així, prendre la decisió de manera informada. Grups d'experts recomanen que aquesta decisió quedi reflectida per escrit, igual que la informació proporcionada, almenys de manera succinta, en un document de consentiment informat que haurà de firmar el pacient.

En els casos en què un diagnòstic genètic pugui derivar en un tractament profilàctic o curatiu, el possible benefici de la realització d'un estudi genètic és evident. Quan no existeix aquest tractament, el possible benefici d'un diagnòstic genètic no és tan evident i els possibles efectes negatius adquireixen més protagonisme.

En l'assessorament genètic, el principi de beneficència-no-maleficència implica que abans de facilitar una informació o fer una anàlisi genètica a un individu s'han de valorar i contrastar tots els possibles efectes, tant positius com negatius, que poguessin resultar d'aquest procés. Tanmateix, la concepció actual de l'acte mèdic supedita aquest principi al d'autonomia. Així, el metge ha de valorar, i informar-ne l'individu en qüestió, totes les conseqüències derivades de l'estudi, però amb la finalitat que aquest pugui prendre lliurement, és a dir, d'una manera informada i sense coaccions, una decisió.

De vegades, aquests principis poden entrar en conflicte entre ells en un mateix subjecte, o bé entre diversos membres de la família. Així, per exemple, l'aplicació del principi d'autonomia pot presentar dubtes sobre els límits dels pares per a prendre decisions en representació dels seus fills. En general, per a aquelles malalties que debuten en l'edat adulta i per a les quals no hi ha un tractament preventiu, es recomana posposar l'estudi genètic fins que els subjectes en risc hagin assolit la majoria d'edat i puguin decidir per ells mateixos, és a dir, s'afavoreix el principi d'autonomia del subjecte fill, el dret a "no saber" del fill davant el dret "a saber" sobre un subjecte que no és ell mateix, del progenitor. L'estudi genètic estaria només indicat a un menor d'edat si aquest fos ja simptomàtic o, si sent asimptomàtic, es tractés d'una malaltia que es pogués beneficiar d'un tractament preventiu. Tanmateix, hi ha una consideració diferent per a dur a terme el diagnòstic prenatal en malalties greus. En aquests casos és la mare qui pren la decisió de fer o no fer l'estudi genètic al fetus; en cas que el fetus fos afecte, es procediria a la interrupció de l'embaràs.

D'altres vegades, el principi de confidencialitat es pot oposar al principi d'autonomia. La negativa de l'individu a oferir aquesta informació a altres membres de la família en risc pot suposar un dilema ètic per al metge. Quan hi hagi danys seriosos i previsibles per l'omissió d'aquesta informació, o quan la malaltia es pugui prevenir o tractar, el principi "del deure de protegir" ha de prevaler. Al contrari, en altres situacions, mantenir la confidencialitat pot ser estrictament necessari per a preservar el principi d'autonomia, com quan un subjecte en risc d'una malaltia genètica autosòmica dominant vol conèixer el seu risc real i el seu progenitor o algun dels seus germans no vol conèixer el seu propi risc. El respecte al principi d'autonomia del fill recomanarà fer-li l'estudi genètic, si la resta de condicions són adequades, però en cas que l'estudi demostri que el fill presenta la mutació patogènica, s'haurà de promoure la confidencialitat d'aquest resultat respecte al progenitor i/o els seus germans, ja que el fet que el fill sigui portador implica que ell també ho és i els germans ho poden ser, però oferir-li aquesta informació quan ell/ells no la volia/ien saber, vulneraria el seu dret d'autonomia.

D'una manera general, l'assessor genètic ha d'intentar intervenir en aquest sentit en els possibles conflictes que puguin sorgir, que, d'altra banda, no solen ser gaire freqüents en la pràctica diària.

El primer nivell d'actuació se situaria en el subjecte afecte. En la primera etapa d'aquest nivell es tractaria d'establir el paper que correspon al component genètic en la malaltia que pateix el subjecte, si aquesta pot ser una malaltia hereditària, quin n'és el patró d'herència, si és possible determinar el tipus d'alteració genètica subjacent i els estudis genètics pertinents en el cas concret.

Per a això, en primer lloc es necessita un diagnòstic clínic tan precís com sigui possible de la malaltia que pateix el pacient, que si no és conegut, s'intentarà establir mitjançant l'anamnesi, exploració i revisió de proves complementàries. Si el pacient és el primer d'una família en ser estudiat s'anomena pacient índex o propòsitus. Si la malaltia ja havia estat diagnosticada en altres membres de la mateixa família, només haurem de comprovar si les característiques de la malaltia en el nostre pacient coincideixen amb les referides en la família. Una vegada establert un diagnòstic clínic i estudiada la història familiar per mitjà de l'elaboració d'un arbre genealògic tan detallat com sigui possible, es tractarà d'establir si és una malaltia hereditària d'aparició familiar i el patró de transmissió de la malaltia en aquesta família.

El component genètic pot estar implicat en la gènesi de malalties i trets biològics de tres maneres diferents i, així, els caracteritzem com a monogènics, quan una malaltia o tret es produeix per un únic canvi a escala gènica; poligènics o multifactorials, quan el tret o malaltia sorgeixen de la confluència de diverses característiques genètiques, habitualment de manera combinada amb factors ambientals, i cromosomopaties, quan l'alteració genètica determinant es troba en l'àmbit cromosòmic.

Quant a l'assessorament genètic, es consideren heretables, és a dir, de transmissió probable a generacions successives, fonamentalment les malalties o trets monogènics. Les malalties o trets monogènics es transmeten, de manera resumida, amb quatre formes d'herència fonamentals: autosòmica dominant, autosòmica recessiva, lligada al sexe i herència mitocondrial (Solari, 2004; Strachan i Read, 2004).

1) Herència autosòmica dominant: l'alteració genètica produeix manifestacions clíniques en heterozigosi i, per tant, la probabilitat de transmissió de la malaltia als descendents és d'un 50%.

2) Herència autosòmica recessiva: l'alteració genètica produeix les manifestacions clíniques només en homozigosi, per la qual cosa la malaltia només es transmetrà als fills si ambdós pares són portadors de l'alteració genètica. El risc concret de transmissió als fills dependrà del nombre de còpies defectuoses que tingui cada progenitor. En els casos més típics en els quals els pares estiguin sans però ambdós siguin portadors en heterozigosi, els descendents tindran un risc d'un 25% d'heretar ambdues còpies afectes i, per tant, la malaltia. A més, els descendents podran ser portadors de l'alteració genètica sense presentar la malaltia amb un risc del 50%. Un 25% de la descendència seria sana i no portadora de cap alteració genètica.

3) Herència lligada al sexe: l'alteració genètica se situa en el material gènic contingut en els cromosomes sexuals, X, de manera dominant o recessiva, o Y. El sexe del progenitor portador i del descendent modificaran el risc de ser portador de l'alteració i també de patir la malaltia.

4) Herència mitocondrial: de manera general, és l'ADN mitocondrial matern el que es transmet als descendents, per la qual cosa, si hi hagués una malaltia de genètica mitocondrial, aquesta es transmetria fonamentalment de la mare als fills. Tanmateix, l'ADN mitocondrial no és tan homogeni (heteroplàsmia) com el nuclear i el percentatge d'ADN mitocondrial afecte transmès modificarà el risc real d'aparició de la clínica en els descendents.

Moltes de les malalties genètiques són produïdes per una única alteració genètica, amb un patró d'herència fix, per la qual cosa el diagnòstic clínic anirà lligat a un patró de transmissió característic. Tanmateix, hi ha algunes malalties que poden ser causades per alteracions en un dels grups de gens. En aquests casos, el patró de transmissió és determinat no per la síndrome clínica, sinó per l'alteració genètica concreta responsable de l'aparició de la malaltia en cada família i és l'estudi de la història familiar, i en la mesura possible del gen alterat, cosa que permetrà establir el patró de transmissió i, amb això, calcular-ne el risc.

D'altra banda, i amb relativa freqüència, l'estudi de l'arbre genealògic familiar presenta limitacions per a establir la manera de transmissió de la malaltia. No solament el patró d'herència amb què es transmeti teòricament l'alteració genètica determinarà el patró familiar de presentació de la malaltia. La penetrància i expressivitat d'aquesta alteració o fenòmens com el d'anticipació o impressió genètica (imprinting) parental també condicionaran la manifestació clínica de l'alteració genètica en la família. Amb penetrància ens referim al percentatge de subjectes que presentaran la malaltia clínica entre tots els que són portadors de l'alteració genètica. Diem que la penetrància és completa quan tots els subjectes que tenen l'alteració presenten la malaltia. Tanmateix, en malalties d'aparició tardana, amb freqüència, la penetrància s'expressa en funció de l'edat. És a dir, el percentatge de subjectes portadors que presentarà la malaltia dependrà de l'edat que considerem; així, per exemple, no serà el mateix el patró familiar d'una alteració genètica que presenti una penetrància completa als 20 anys (tots els subjectes portadors la patiran si assoleixen aquesta edat) que la que la presenti als 25 anys. En aquest últim exemple, la densitat de casos en la història familiar serà molt més petita, encara que en ambdós casos el patró d'herència serà autosòmic dominant, ja que hi haurà subjectes portadors que hauran mort per altres causes abans d'haver desenvolupat la malaltia.

L'expressivitat, és a dir, les diferents formes de presentació simptomàtica d'una alteració genètica i el rang de gravetat, quan és molt variable, també pot interferir en la interpretació de la història familiar, ja que casos lleus o paucisimptomàtics poden passar desapercebuts.

El fenomen d'anticipació consisteix en la tendència d'algunes condicions dominants a ser més severes o més precoces en generacions successives. El fenomen d'anticipació s'ha constatat, fonamentalment, en malalties genètiques lligades a expansió de trinucleòtids, en els quals la gravetat o precocitat de l'inici de la malaltia es correlaciona amb un nombre més gran de triplets expandits.

Un altre fenomen que pot dificultar la interpretació de la història familiar és l'anomenat imprinting o impressió genètica. Aquest és un fenomen, encara no ben explicat, que produeix que un tret autosòmic dominant que és transmès, per tant, per pares d'ambdós sexes es manifesti o ho faci amb diferent severitat segons que el progenitor afecte sigui d'un o de l'altre sexe.

A més dels factors referits anteriorment, a l'hora d'avaluar la història familiar, no hem d'oblidar tampoc que algunes malalties genètiques no es poden presentar sense història familiar, perquè la mutació responsable aparegui per vegada primera en el subjecte (de novo), o bé perquè no es disposi de dades fiables sobre els antecedents biològics del subjecte (paternitat no biològica o falsa paternitat).

Tots aquests factors fan que els criteris per a elaborar estudis genètics puguin variar d'una entitat a l'altra; per això, és important haver establert un diagnòstic correcte de la malaltia que pateix el pacient, i fins i tot dins d'una mateixa entitat del cas concret.

D'altra banda, encara que el nombre d'alteracions genètiques conegudes subjacents a malalties hereditàries és cada vegada més ampli, encara no es disposa d'un diagnòstic molecular en un gran nombre de malalties hereditàries. En aquest tipus de malalties, l'assessorament genètic també té el seu paper, ja que el càlcul de risc teòric pot i ha de poder ser calculat en funció de la història familiar, si bé tindrà el seu paper limitat en altres aspectes, com el diagnòstic presimptomàtic o prenatal.

L'etapa següent, una vegada determinat que ens podem trobar davant d'una malaltia de causa genètica, i en cas que es disposi d'un diagnòstic genètic (és a dir, que els gens implicats en la malaltia hagin estat identificats i el seu estudi en el pacient sigui factible), és la proposta al subjecte i a la família de la realització de l'anàlisi genètica concreta en l'afecte. La confecció d'un estudi genètic ha de ser precedida per una sessió informativa pretest al pacient i a la seva família sobre les conseqüències de fer un estudi genètic i de les seves limitacions. En aquesta sessió prèvia a l'estudi genètic, s'indagarà sobre quina informació vol fer arribar el pacient i/o el seu representant legal a la resta dels membres de la família, i quins d'aquests es volen implicar en el procés d'assessorament genètic.

En els casos més típics, l'anàlisi genètica identificarà la mutació prèviament coneguda que causa el quadre clínic del malalt. Tanmateix, l'estudi genètic pot posar de manifest variacions en el codi genètic que no sempre són causants de malaltia encara que es presentin en el malalt (polimorfismes o mutacions no patogèniques). Perquè un canvi en el genoma es consideri la causa de la malaltia, de manera general, s'ha de demostrar la seva absència en població normal, la segregació d'aquest canvi amb la malaltia en la família i que aquest canvi provoqui una alteració funcional biològica que en justifiqui la implicació en la patogènia de la malaltia. En la majoria dels casos, les mutacions patogèniques són recurrents en diferents famílies, per la qual cosa la bibliografia existent ja és suficient per a confirmar el paper patogènic d'una mutació, sense que calgui demostrar aquests supòsits en cada cas, que sí que s'han de demostrar quan la mutació no hagi estat descrita prèviament. Altres vegades, l'estudi genètic no identificarà cap alteració patogènica, sense que això pugui descartar definitivament que el quadre sigui genètic.

Una vegada fetes les anàlisis genètiques corresponents, l'etapa següent consisteix en la comunicació dels resultats obtinguts i la seva interpretació a les persones implicades, que no inclouen només el malalt, sinó els familiars en risc que hagin manifestat el seu interès per a conèixer aquesta informació. El tipus i extensió de la comunicació de resultats dependrà molt de la informació obtinguda en l'entrevista prèvia a la realització de la prova. Si la informació facilitada en aquell moment va resultar clara i apropiada per a la família, i la relació establerta amb el professional en aquell moment va ser satisfactòria, el procés de comunicació de resultats, siguin en un sentit o en l'altre, serà molt més simple i satisfactori.

El segon nivell d'actuació es troba en el subjecte sa, familiar d'un pacient amb una malaltia determinada genèticament. Tant des del punt de vista psicològic, com social o legal, la confecció d'un estudi genètic resulta molt més complexa en el subjecte asimptomàtic que en el subjecte ja afecte, especialment quan no hi ha tractaments preventius. La disponibilitat de test predictius permet que els subjectes implicats prenguin la decisió de "saber" o de "no saber", decisió que tindrà implicacions a curt, mitjà i llarg termini. Per això, és molt important que el subjecte faci una elecció real: ben informada, meditada i sense rebre pressions externes.

En aquest cas, l'abordatge multidisciplinari requerirà la participació en l'assessorament genètic de psicòlegs i/o psiquiatres amb experiència en l'assumpte, tant en l'avaluació del risc-benefici del pacient de manera prèvia a fer la prova, com en el seguiment de les conseqüències psicològiques del resultat obtingut de manera posterior.

Els tests genètics en asimptomàtics o predictius proporcionen informació sobre el "futur estat de salut". Un test predictiu no és un diagnòstic precoç, per la qual cosa és essencial no oblidar que un asimptomàtic portador d'una mutació romandrà sa durant un nombre impredictible d'anys. És més, malgrat que el resultat del test proporcioni al subjecte informació sobre la seva situació de portador o no, és impossible predir de manera individual l'edat exacta de l'inici dels símptomes, la forma d'inici o l'evolució de la malaltia. És a dir, persistirà un cert grau d'incertesa encara després del test.

D'altra banda, el resultat del test genètic proporcionarà al subjecte un nou estatus o identitat psicològica: passarà de ser un subjecte en risc de desenvolupar una malaltia a ser un subjecte que desenvoluparà o, al contrari, que no desenvoluparà la malaltia en un futur. En aquest sentit, les conseqüències d'un diagnòstic predictiu no seran les mateixes per a aquell subjecte que no ha estat conscient fins a l'edat adulta de la possibilitat de ser portador d'una malaltia genètica (per exemple, aquelles malalties genètiques que es presenten en el subjecte índex com a malalties esporàdiques) que les d'aquells que han crescut sabent-se pertanyents a una família malalta i convivint amb malalts. En el segon cas, amb freqüència, el subjecte ja té interioritzat el risc genètic des d'una edat primerenca, i veurà el test predictiu com la confirmació d'aquest risc o la possibilitat de saber-se lliure de la malaltia. En aquests casos, abans de l'existència de test predictius, els subjectes que coneixien el seu risc teòric de desenvolupar la mateixa malaltia que els seus familiars, havien de prendre decisions vitals (relatives a educació, feina, matrimoni, fills, etcètera) sense conèixer si realment desenvoluparien la malaltia. El test predictiu, de fet, els permet elegir si volen o no saber si de facto desenvoluparan o no la malaltia. En el primer cas, els subjectes no solament s'enfronten a la decisió de saber o no saber, sinó que, de manera pràcticament simultània, han d'assumir el mateix risc teòric de desenvolupar en un futur una malaltia de la qual fins al moment no eren conscients.

Un tercer nivell d'actuació de l'assessorament genètic correspon a l'assessorament prenatal. L'assessorament prenatal s'inicia amb una sessió d'informació teòrica als progenitors sobre les probabilitats teòriques de transmissió d'una malaltia genètica als seus descendents i de les possibilitats existents, en el seu cas concret, per a evitar aquesta transmissió, i ajudar-los, d'aquesta manera, a triar una forma d'actuació adequada a la seva visió del risc, als seus objectius familiars i a les seves normes ètiques i/o creences, i actuar d'acord amb aquesta decisió.

En la pràctica, hi ha bàsicament tres procediments perquè els fills d'una parella en la qual un membre o ambdós es troben afectes d'una malaltia genètica neixin sans: diagnòstic prenatal per anàlisi de líquid amniòtic i/o biòpsia coriònica; selecció preimplantacional d'embrions sans i, finalment, utilització de gàmetes de donant sa que substitueixin els gàmetes (òvuls o espermatozoides, segons el cas) del progenitor afecte (Solari, 2004; Strachan i Read, 2004). Cadascun d'aquests procediments té els seus avantatges i inconvenients que la parella ha de sospesar a l'hora de triar el mètode a què es volen sotmetre, juntament amb la disponibilitat del centre que els atengui.

Actualment, és possible detectar un nombre cada vegada més gran de trastorns genètics, tant de tipus cromosòmic com de tipus monogènic, en l'àmbit prenatal.

El procés de diagnòstic prenatal habitual, ben fet per anàlisi del cori (biòpsia coriònica) i/o del líquid amniòtic (amniocentesi), s'inicia després d'un procés d'embaràs natural, no intervingut. La biòpsia coriònica es fa entorn de les setmanes 10-13 i l'amniocentesi, habitualment, en setmanes posteriors. El procediment presenta un risc baix, però no nul, de causar danys a l'embrió i/o a la mare. D'aquesta manera, el diagnòstic prenatal permet descobrir de manera primerenca la presència d'alguna anomalia genètica. L'objectiu habitual final, però no l'únic, del diagnòstic prenatal sol ser evitar la transmissió d'una alteració genètica als descendents. En aquest sentit, el diagnòstic prenatal es faria amb la intenció d'interrompre l'embaràs en cas que es demostri l'alteració genètica en l'embrió. Els avantatges percebuts habitualment per les parelles que decideixen fer aquest procediment són que l'embaràs es produeix de manera natural i la disponibilitat d'aquestes tècniques als centres de referència habituals. El principal inconvenient percebut és la possibilitat que el procés acabi en una interrupció de l'embaràs, possibilitat que assoleix el 50% teòric en casos d'herència autosòmica dominant.

La selecció preimplantacional d'embrions sans exigeix la realització de tècniques d'estimulació ovàrica i fecundació in vitro. Com el seu nom indica, després de la fecundació in vitro, se seleccionarà una mòrula o diverses que no presentin l'alteració genètica i aquestes seran les que s'implantaran a la mare (Robertson, 2003; Verlinsky et al., 2002). Els avantatges referits per les parelles que trien aquest mètode és el fet que, des d'un principi, se seleccionen embrions sans, per la qual cosa, llevat de problemes tècnics, s'elimina la necessitat teòrica de recórrer a una interrupció de l'embaràs. Els inconvenients referits són, d'una banda, el fet que es tracta d'embarassos intervinguts des d'abans de la concepció, que la seva accessibilitat tant des del punt de vista geogràfic com econòmic és limitada i que el percentatge d'èxits del procés és més baix (menys d'un 20% davant un 50% del procediment de diagnòstic prenatal convencional), considerat èxit del procés com a percentatges d'embarassos que acaben amb un nen sa en braços dels seus pares. Aquests desavantatges provoquen que el nombre de parelles que en la pràctica recorren a aquest mètode sigui bastant inferior al que inicialment es calculava.

En ambdós casos –el diagnòstic prenatal per anàlisi de biòpsia coriònica/líquid amniòtic i la selecció embrionària preimplantacional–, hi ha, a més, la possibilitat teòrica de dur a terme un estudi d'exclusió (linkage) de risc en el fill quan el pare afecte no vol conèixer directament el seu estatus de portador. Tanmateix, aquest procediment no és lliure de controvèrsies ètiques i tècniques que fan que no es dugui a terme en tots els centres.

El programa s'inicia amb una visita en la qual es recullen dades clíniques, l'arbre genealògic, la valoració del risc i s'informa, de manera general, del procés de diagnòstic. La família ha d'entendre que aquest resultat indicarà si som davant d'una demència determinada genèticament i, per tant, si la malaltia és hereditària.

Una vegada el pacient i/o la seva família expressa el desig de fer l'estudi genètic proposat, després de la firma del consentiment informat, es durà a terme l'extracció per a la realització de l'anàlisi genètica. El consentiment informat ha d'incloure la firma del pacient i del seu representant legal, si existís, o assistent principal en cas que no sigui capaç d'entendre la informació. El document de consentiment informat inclourà, així mateix, el nom dels subjectes a qui el pacient vol que s'informi del resultat.

Una vegada fetes les anàlisis genètiques pertinents, se citarà el pacient i/o el seu representant legal i els familiars que aquest hagi designat com a partícips en el resultat de l'estudi per a comunicar-los el resultat. Si l'estudi no ha objectivat cap mutació causant de la malaltia, així es comunicarà, i s'indicaran les possibles limitacions de l'estudi i s'oferirà la possibilitat que el cas romangui obert per a futures investigacions. Si es determina la presència d'una mutació patogènica, en la comunicació de resultats es recordaran les implicacions que això té per als familiars del malalt i s'informarà de la possibilitat que els familiars sans coneguin el seu estatus de portadors o no portadors, és a dir, d'accedir a un diagnòstic predictiu. En cas que algun dels familiars en risc expressi el desig de rebre informació addicional o de fer l'estudi predictiu, se citarà el subjecte a una visita d'assessorament individual pretest.

L'objectiu principal de les sessions d'assessorament pretest és proporcionar al subjecte suficient temps de reflexió, visualitzar la seva possible vida tant després d'un resultat favorable com desfavorable, o bé sense fer el test i prendre una decisió informada sense pressions externes sobre la realització o no del test. Deixar un temps al subjecte perquè pugui prendre una decisió meditada és important, més quan no hi ha una urgència mèdica per a la confecció del test. Habitualment, es parla d'un període d'un a tres mesos perquè el subjecte decideixi si ho vol saber o no. Tanmateix, el temps necessari per a la decisió dependrà del moment en què aquest hagi estat conscient del seu risc de desenvolupar una malaltia genètica. Si després d'aquesta visita, el subjecte manifesta la seva voluntat de fer l'estudi presimptomàtic, que determinarà si és portador de la mutació patogènica coneguda, aquest passa a ser valorat i assessorat per un psicòleg i un psiquiatre. Posteriorment, els professionals implicats en el programa duen a terme una discussió conjunta del risc/benefici de la realització de la prova en l'individu concret. Si, especialment, el psiquiatre o psicòleg consideren que el subjecte no està en condicions d'afrontar un mal resultat, es recomana l'ajornament de la prova i reavaluació passat un període. Aquests casos, tanmateix, són en la pràctica una minoria. Si l'avaluació és positiva, es fa l'anàlisi després de la firma del consentiment informat. Aquest procediment dura com a mínim tres mesos, la qual cosa permet que el subjecte faci les consultes oportunes i donar-li l'oportunitat de canviar d'opinió. Els resultats es donen sempre directament al subjecte afecte, i s'aconsella la presència d'un acompanyant o familiar proper, si pot ser que no es trobi implicat en el risc genètic. El programa inclou el seguiment posttest fet per un neuròleg, un psicòleg i un psiquiatre, i inclou visites periòdiques, psicoteràpia i tractament farmacològic si cal. En cas que el resultat sigui desfavorable, l'objectiu del seguiment serà el de vetllar per l'estabilitat psíquica del subjecte i prestar-li el suport mèdic i/o psicològic necessari. En cas que el resultat sigui favorable, també s'ofereix seguiment psicològic al subjecte, ja que s'han vist reaccions psicològiques desfavorables relacionades amb possibles sentiments de culpabilitat per ser un subjecte sa en una família de malalts (survivor guilt).

L'estudi genètic en asimptomàtics s'ha demostrat com un procediment segur amb protocols d'actuació pretest i programes de seguiment adequats a curt i mitjà termini (Molinuevo, Pintor, Peri et al., 2005; Wiggins, Whyte i Huggins, 1992), si bé es disposa d'escasses dades de seguiments longitudinals a llarg termini. Malgrat la seguretat del procediment, en la pràctica només una minoria dels subjectes sans en risc (aproximadament d'un 5% a un 20% dels casos) decideix fer l'estudi (Decruyenaere, Evers-Kiebooms, Boogaerts et al., 1997). La percepció del risc, la gravetat, determinats trets de personalitat i diferents estratègies d'afrontament de problemes són factors que intervenen en la decisió d'un subjecte de fer o no fer el test predictiu. Estudis interfamiliars i intrafamiliars han posat de manifest dos tipus de subjectes que eviten la realització del test: un grup de subjectes que tolera bé la incertesa i no té cap problema de viure amb ella, i un altre que presenta conductes d'evitació respecte a la malaltia, el risc i el test (Evers-Kiebooms, Welkenhuysen, Claes, Decruyenaere i Denayer, 2000).

D'altra banda, com dèiem, són pocs els subjectes que volen conèixer el seu estatus a qui l'avaluació psicològica desaconsella la realització del test, cosa que, unida a les dades anteriors, suggereix que és probable que hi hagi una "autoselecció" correcta dels subjectes d'acord amb les seves característiques, la qual cosa reforça la importància de l'autonomia de decisió, és a dir, el dret a "saber" però també a "no saber".